Modifizierte Rankin-Skala-9Q (mRS-9Q)

Klinischer Hintergrund

Die modifizierte Rankin-Skala (mRS) ist das am häufigsten verwendete Ergebnismaß für die Funktion nach einem Schlaganfall, doch ihre Schwäche war lange die Variabilität zwischen den Beurteilenden. Das traditionelle mRS-Interview ist unstrukturiert: Die beurteilende Person stellt die Fragen in freier Reihenfolge und trifft eine Gesamteinschätzung. Dies führt dazu, dass zwei Beurteilende bei derselben Patientin oder demselben Patienten unterschiedliche Punktwerte vergeben können, insbesondere im Grenzbereich zwischen Grad 1 und 2 sowie zwischen Grad 2 und 3. In klinischen Schlaganfallstudien, in denen die mRS häufig der primäre Endpunkt ist, kann diese Variabilität tatsächliche Behandlungseffekte verwischen.

Der mRS-9Q wurde entwickelt, um dieses Problem zu lösen. Indem das freie Interview durch neun strukturierte Ja/Nein-Fragen und eine hierarchische Entscheidungslogik ersetzt wird, verringert das Instrument die Abhängigkeit von der Erfahrung und der klinischen Intuition der beurteilenden Person. Dadurch können auch Nicht-Spezialisten, Studienpflegekräfte und sogar Medizinstudierende einen zuverlässigen mRS-Grad vergeben, sowohl im persönlichen Kontakt als auch telefonisch. Letzteres ist besonders wertvoll, da Schlaganfallpatienten mit ausgeprägter Funktionseinschränkung häufig Schwierigkeiten haben, zu Nachsorgeterminen anzureisen.

Berechnung des mRS-9Q

Der mRS-9Q besteht aus neun Ja/Nein-Fragen, die eine Hierarchie der Funktion abdecken, von der Symptomatik bis zur vollständigen Pflegeabhängigkeit. Die Fragen und ihr Punktbeitrag sind:

Die hierarchische Logik stellt sicher, dass der höchste zutreffende Grad vergeben wird:

$$\text{mRS} = \begin{cases} 5 & \text{falls } Q_9 = \text{Ja} \ 4 & \text{falls } Q_7 = \text{Ja} \lor Q_8 = \text{Ja} \ 3 & \text{falls } Q_5 = \text{Ja} \lor Q_6 = \text{Ja} \ 2 & \text{falls } Q_2 = \text{Nein} \lor Q_3 = \text{Nein} \lor Q_4 = \text{Nein} \ 1 & \text{falls } Q_1 = \text{Ja} \ 0 & \text{sonst} \end{cases}$$

Das Instrument beruht auf dem vereinfachten mRS-Fragebogen (smRSq), der von Bruno und Mitarbeitern entwickelt wurde. Die ursprüngliche Version wurde 2010 veröffentlicht und an 50 ambulanten Schlaganfallpatienten getestet [1]. Eine leicht überarbeitete Version, die dem mRS-9Q in ihrer Gestaltung am nächsten kommt, wurde 2011 veröffentlicht und an 50 konsekutiven Schlaganfallpatienten im Mittel 4,8 Monate nach dem Schlaganfall validiert [2]. Die Ableitungskohorte bestand aus ambulanten Schlaganfallpatienten, die von drei unabhängigen Beurteilenden aus einem Pool von zehn mit unterschiedlicher klinischer Erfahrung bewertet wurden: Oberärzten der Schlaganfallmedizin, Assistenzärzten der Neurologie, Medizinstudierenden und einer Schlaganfall-Koordinationskraft.

Interpretation in der Praxis

Der mRS-9Q ergibt einen Grad (0 bis 5) auf der Rankin-Skala (0 bis 6). In der klinischen Schlaganfallarbeit sind zwei Trennpunkte am wichtigsten:

mRS 0 bis 2 (funktionell unabhängig). Die Patientin oder der Patient kann die Aktivitäten des täglichen Lebens ohne Hilfe bewältigen, auch wenn gewisse Symptome oder Einschränkungen vorliegen können (Grad 1 und 2). Dies ist das am häufigsten verwendete Ziel für ein „gutes Ergebnis“ in Schlaganfallstudien. Diese Patienten können meist in der hausärztlichen oder ambulanten Versorgung ohne intensive Rehabilitationsmaßnahmen nachbeobachtet werden.

mRS 3 bis 5 (funktionell abhängig). Die Patientin oder der Patient benötigt Hilfe bei Alltagsaktivitäten, in schwereren Fällen beim Gehen und bei der persönlichen Pflege, oder ist bettlägerig. Dies weist auf einen Bedarf an fortgesetzter spezialisierter Rehabilitation, ambulanter Pflege oder stationärer Versorgung hin. In Studien ist mRS 0 bis 2 vs. 3 bis 5 der am häufigsten verwendete dichotome Trennpunkt.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der überarbeitete smRSq zeigte in der Ableitungsstudie eine ausgezeichnete Interrater-Reliabilität: Die Übereinstimmung zwischen zwei persönlich Beurteilenden betrug 78 Prozent (κ = 0,71; gewichtetes κ = 0,86) und zwischen persönlicher und telefonischer Beurteilung 82 Prozent (κ = 0,76; gewichtetes κ = 0,87) [2]. Die Durchführungsdauer betrug im Mittel 1,29 Minuten. Der Fragebogen korrelierte mäßig mit der Lebensqualität, gemessen mit dem Short-Form-12v2, stärker für die körperliche Komponente (r = -0,50) als für die psychische (r = -0,36) [2].

Eine externe Validierung wurde in mehreren Sprachen und in unterschiedlichen Kontexten durchgeführt. Eine deutsche Validierung eines strukturierten Telefoninterview-Formulars, angelehnt an den smRSq von Bruno, schloss 108 Schlaganfallpatienten ein, die nach 3 Monaten beurteilt wurden [3]. Die Übereinstimmung mit der persönlichen Beurteilung betrug 80,6 Prozent (gewichtetes κ = 0,82). Für die klinisch zentrale Dichotomisierung mRS 0 bis 2 vs. 3 bis 6 betrug κ = 0,97, also nahezu perfekt. Eine spanische Validierung der Telefonversion an 50 Patienten 3 Monate nach ischämischem Schlaganfall ergab eine Interrater-Reliabilität von κ = 0,810 und eine Kriteriumsvalidität von κ = 0,759 [4].

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse aus dem Jahr 2025 schloss 46 Studien mit 8.608 Teilnehmenden ein und stellte fest, dass die gepoolte Interrater-Reliabilität für die mRS substanziell war (κ = 0,65; 95-%-KI 0,58 bis 0,71) [5]. Neuartige Ansätze, einschließlich strukturierter Fragebögen, schnitten besser ab als die Standard-mRS (κ = 0,55; 95-%-KI 0,46 bis 0,64). Die Übereinstimmung zwischen persönlicher und telefonischer Durchführung war substanziell (gewichtetes κ = 0,80; 95-%-KI 0,74 bis 0,87) [5].

Eine weitere systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2025 identifizierte 13 Validierungsstudien zu strukturierten mRS-Fragebögen und fand ein gewichtetes κ im Bereich von 0,56 bis 0,90, während das ungewichtete κ niedriger lag, bei 0,27 bis 0,68 [6]. Abweichungen traten tendenziell an den Extremen der Skala auf: Patienten mit guten Ergebnissen (mRS ≤ 2) schätzten sich in strukturierten Fragebögen besser ein, als Kliniker es bei unstrukturierter Beurteilung taten, während Patienten mit schlechten Ergebnissen (mRS ≥ 3) dazu neigten, sich schlechter einzuschätzen [6].

Eine interessante moderne Perspektive bietet eine Studie aus dem Jahr 2024, in der der smRSq als automatisierte Textnachrichten an 250 Schlaganfallpatienten nach etwa 90 Tagen umgesetzt wurde [7]. Bei denjenigen, die die Studie abschlossen (142 von 250), war die Übereinstimmung mit dem traditionellen Interview substanziell (quadratisch gewichtetes κ = 0,87; 95-%-KI 0,83 bis 0,89).

Einschränkungen

Der mRS-9Q wurde für erwachsene Schlaganfallpatienten entwickelt und validiert. Für andere neurologische Erkrankungen, bei denen die mRS gelegentlich ad hoc verwendet wird, etwa bei traumatischer Hirnverletzung oder multipler Sklerose, fehlt eine Validierung. Eine Anwendung außerhalb der Schlaganfallpopulation erfolgt auf eigene Verantwortung.

Das Instrument beruht auf der Selbstauskunft der Patientin oder des Patienten bzw. der Angehörigen. Bei Aphasie oder kognitiver Beeinträchtigung, die das Verständnis der Fragen verhindert, kann der Fragebogen nicht direkt mit der Patientin oder dem Patienten durchgeführt werden. In diesen Fällen können Angehörige antworten, doch die Validität der Fremdbeurteilung ist weniger gut untersucht.

Die hierarchische Logik bedeutet, dass einzelne falsche Antworten die Patientin oder den Patienten um einen ganzen Grad verschieben können. Beispiel: Antwortet jemand auf die Frage, ob dieselbe Arbeit wie zuvor ausgeführt werden kann, mit „Nein“, hat aber ansonsten keine Einschränkungen, wird Grad 2 vergeben. Dies kann die Funktionseinschränkung übertreiben, wenn die Arbeitsfähigkeit aus anderen Gründen als dem Schlaganfall herabgesetzt ist, zum Beispiel durch eine altersbedingte Arthrose. Die beurteilende Person sollte die Antworten daher kontextualisieren und die Punktzahl nicht mechanisch und ohne klinische Überlegung übernehmen.

Die systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2025 zeigt, dass strukturierte Fragebögen an den Extremen der Skala am schlechtesten abschneiden [6]. Patienten mit sehr leichten Symptomen neigen dazu, sich zu gut einzuschätzen, und Patienten mit schwerer Funktionseinschränkung neigen dazu, sich schlechter einzuschätzen, als ein Kliniker es tun würde. Dies ist zu berücksichtigen, wenn der mRS-9Q in Studien zur Dichotomisierung der Ergebnisse verwendet wird.

Schließlich weisen die meisten Validierungsstudien eine Verzerrung zugunsten leichterer Fälle auf, da Patienten mit schwerer Funktionseinschränkung bei der Nachbeobachtung häufiger fehlen. Die deutsche Validierung schloss keine Patientin und keinen Patienten mit mRS 5 ein [3], und die ursprüngliche Kohorte war ambulant mit relativ leichten Schlaganfallpatienten [2]. Die Leistungsfähigkeit bei den schwersten Graden ist daher schlechter belegt.

Quellen

1. Bruno A, Shah N, Lin C, et al. Improving modified Rankin Scale assessment with a simplified questionnaire. Stroke. 2010;41(5):1048-50. PMID: 20224060
2. Bruno A, Akinwuntan AE, Lin C, et al. Simplified modified Rankin Scale questionnaire: reproducibility over the telephone and validation with quality of life. Stroke. 2011;42(8):2276-9. PMID: 21680905
3. Milles LS, Pommeranz D, Chae WH, et al. Validation of a German-language modified Rankin Scale structured telephone interview at 3 months in a real-life stroke cohort. Neurol Res Pract. 2023;5(1):59. PMID: 38031129
4. Fernández Sanz A, Ruíz Serrano J, Tejada Meza H, et al. Validation of the Spanish-language version of the simplified modified Rankin Scale telephone questionnaire. Neurologia (Engl Ed). 2022;37(4):271-276. PMID: 35595403
5. Tvrda L, Mavromati K, Taylor-Rowan M, et al. Comparing the properties of traditional and novel approaches to the modified Rankin scale: Systematic review and meta-analysis. Eur Stroke J. 2025;10(2):362-370. PMID: 39474736
6. Nair S, Hurly J, Saylor D. Evaluating the strengths and limitations of structured modified Rankin scale validation studies: A systematic review. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2025;34(5):108242. PMID: 39922249
7. Abbasi MH, Yuan K, Kasner SE, et al. Text Message-Based Assessment of 90-Day Modified Rankin Scale After Stroke. J Am Heart Assoc. 2024;13(10):e033301. PMID: 38686866