Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Klinischer Hintergrund

Mangelernährung ist bei stationär behandelten Erwachsenen häufig und geht mit erhöhter Mortalität, verlängerter Krankenhausverweildauer, erhöhtem Infektionsrisiko und funktioneller Verschlechterung einher. Dennoch bleibt der Zustand häufig unentdeckt, wenn kein strukturiertes Screening durchgeführt wird. Das Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) wurde von der BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) entwickelt, um ein einheitliches, rasch anwendbares Screeninginstrument bereitzustellen, das in allen Versorgungsbereichen und bei allen Patientengruppen eingesetzt werden kann. Ziel ist nicht, eine definitive Diagnose einer Mangelernährung zu stellen, sondern Patientinnen und Patienten zu identifizieren, die eine weiterführende Ernährungsbeurteilung und gegebenenfalls eine Ernährungsunterstützung benötigen.

Berechnung des MUST

Der MUST beruht auf drei Komponenten, die jeweils 0, 1 oder 2 Punkte ergeben:

$$\text{MUST} = \text{BMI}$${\text{Punkte}} + \text{Gewichtsverlust}{\text{Punkte}} + \text{Akute Erkrankung}_{\text{Punkte}}

wobei

$$\text{BMI}_{\text{Punkte}} = \begin{cases} 0 & \text{wenn BMI} > 20 \text{ kg/m}^2 \ 1 & \text{wenn BMI } 18{,}5\text{-}20 \text{ kg/m}^2 \ 2 & \text{wenn BMI} < 18{,}5 \text{ kg/m}^2 \end{cases}$$

$$\text{Gewichtsverlust}_{\text{Punkte}} = \begin{cases} 0 & \text{wenn } < 5$$

$$\text{Akute Erkrankung}_{\text{Punkte}} = \begin{cases} 0 & \text{wenn Nein} \ 2 & \text{wenn Ja (akut erkrankt und keine Nahrungsaufnahme} > 5 \text{ Tage)} \end{cases}$$

Die Gesamtpunktzahl ergibt drei Risikokategorien: 0 Punkte entsprechen einem niedrigen Risiko, 1 Punkt einem mittleren Risiko und ≥2 Punkte einem hohen Risiko.

Die Ableitungsstudie wurde von Stratton und Mitarbeitenden durchgeführt und 2004 veröffentlicht [1]. Sie umfasste mehrere Patientengruppen: 50 gastroenterologische ambulante Patientinnen und Patienten, 75 internistische stationäre Patientinnen und Patienten, 86 geriatrische Patientinnen und Patienten, 85 chirurgische stationäre Patientinnen und Patienten, 50 internistische stationäre Patientinnen und Patienten, die mit der Subjective Global Assessment (SGA) beurteilt wurden, sowie 52 chirurgische stationäre Patientinnen und Patienten. Die Prävalenz eines Mangelernährungsrisikos nach MUST variierte zwischen 19 und 60 Prozent bei stationären und betrug 30 Prozent bei ambulanten Patientinnen und Patienten. Der MUST zeigte eine gute Übereinstimmung mit etablierten Instrumenten (Kappa 0,775 bis 0,893 gegenüber MEREC, NRS und SGA) und war schnell durchführbar (3 bis 5 Minuten) [1].

Interpretation in der Praxis

Patientinnen und Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko dürfen nicht ohne Maßnahmen bleiben. Der MUST ist ein Auslöser für das weitere Vorgehen, keine Diagnose. Bei hohem Risiko ist eine vollständige Ernährungsbeurteilung erforderlich, um den Schweregrad der Mangelernährung und die zugrunde liegenden Ursachen zu klären, bevor eine Behandlung eingeleitet wird.

Validierung und Testgüte

Ein systematischer Review mit Metaanalyse aus dem Jahr 2024 von Cortés-Aguilar und Mitarbeitenden, der 60 Validierungsstudien einschloss, davon 21 in der Metaanalyse, ergab, dass der MUST bei stationär behandelten Erwachsenen eine hohe diagnostische Genauigkeit für die Identifikation einer Mangelernährung aufwies, wenn die SGA als Referenzstandard diente [2]. Bei Verwendung der ESPEN-Kriterien als Referenz war die Sensitivität noch höher, allerdings mit breiten Konfidenzintervallen aufgrund der begrenzten Zahl an Studien [2].

In einer niederländischen Studie von van Dronkelaar und Mitarbeitenden wurde der MUST zusammen mit vier weiteren Screeninginstrumenten anhand der GLIM-Kriterien (Global Leadership Initiative on Malnutrition) als Referenzstandard bewertet [3]. Die Studie umfasste 356 Patientinnen und Patienten mit einem medianen Alter von 70 Jahren (IQR 63 bis 77), 54 Prozent Männer, die in fünf Krankenhäusern in Amsterdam rekrutiert wurden. Die Prävalenz der Mangelernährung nach GLIM betrug 42 Prozent. Mit dem konservativen Grenzwert des MUST (≥2 Punkte für Mangelernährung) war die Sensitivität über die fünf Instrumente hinweg niedrig bis moderat, was darauf hindeutet, dass ein erheblicher Anteil mangelernährter Patientinnen und Patienten übersehen wird. Mit einem liberaleren Grenzwert (≥1 Punkt für Risiko einer Mangelernährung) stieg die Sensitivität auf moderat bis hoch, allerdings zulasten einer geringeren Spezifität [3]. Die Übereinstimmung zwischen MUST und GLIM reichte je nach gewähltem Grenzwert von schlecht bis gut. Die Autoren folgerten, dass die derzeitigen Screeninginstrumente, einschließlich des MUST, nicht sensitiv genug sind, um Mangelernährung bei älteren stationären Patientinnen und Patienten zu identifizieren [3].

Ein von der norwegischen Gesundheitsdirektion in Auftrag gegebener systematischer Review von Totland und Mitarbeitenden bewertete 105 Artikel zur Validität und Reliabilität von Screeninginstrumenten [4]. MUST, MST, MNA und NRS-2002 waren die am besten validierten Instrumente. Der MUST zeigte insgesamt eine niedrige Validität, während MST und NRS-2002 eine moderate Validität aufwiesen. Alle vier Instrumente zeigten eine geringe Übereinstimmung mit den Referenzstandards. MST und MUST waren die Instrumente, die über die meisten Versorgungsbereiche und Altersgruppen hinweg validiert wurden [4].

In einer Studie aus Kenia von Auma und Mitarbeitenden wurden 214 ambulante onkologische Patientinnen und Patienten sowohl mit dem MUST als auch mit der PG-SGA gescreent [5]. Mit einem Grenzwert von ≥1 Punkt ergab der MUST die beste Kombination aus Sensitivität und Spezifität. Beide Instrumente erreichten statistisch gleichwertige Ergebnisse, und die wahre Prävalenz der tumorassoziierten Mangelernährung wurde auf über 54 Prozent geschätzt [5].

Einschränkungen

Der MUST weist mehrere wichtige Einschränkungen auf, die Klinikerinnen und Klinikern bewusst sein sollten:

Der BMI kann eine Mangelernährung maskieren. Patientinnen und Patienten mit Aszites, Ödemen oder großen Tumoren können trotz erheblichen Verlusts fettfreier Körpermasse einen normalen oder erhöhten BMI aufweisen. Dies ist besonders relevant bei Leberzirrhose, Niereninsuffizienz und fortgeschrittener Krebserkrankung. In diesen Fällen kann der MUST das Risiko unterschätzen [6].

Ältere Patientinnen und Patienten. Bei geriatrischen Patientinnen und Patienten ist die Sensitivität mit dem konservativen Grenzwert (≥2) unzureichend. Ein erheblicher Anteil mangelernährter älterer Menschen wird fälschlicherweise als niedriges Risiko klassifiziert. Bei älteren stationären Patientinnen und Patienten kann eine niedrigere Schwelle (≥1) erwogen werden, was jedoch die Zahl falsch positiver Befunde erhöht [3].

Gewichtsverlust schwer zu beurteilen. Die Komponente des ungeplanten Gewichtsverlusts setzt frühere Gewichtsmessungen voraus. In akuten Versorgungssituationen fehlen häufig verlässliche Ausgangswerte, sodass diese Komponente entweder ausgelassen oder grob geschätzt wird.

Die Komponente akute Erkrankung. Sie ergibt 2 Punkte, wenn die Patientin oder der Patient seit mehr als 5 Tagen keine Nahrung aufgenommen hat oder dies voraussichtlich der Fall sein wird. Die Komponente ist binär und erfasst nicht den Grad der verminderten Nahrungsaufnahme, sodass Patientinnen und Patienten mit teilweise verminderter Aufnahme, aber erheblichem Gewichtsverlust unterschätzt werden können.

Kein diagnostisches Instrument. Der MUST screent auf das Risiko, nicht auf Mangelernährung. Ein hoher Wert erfordert die Bestätigung durch eine vollständige Ernährungsbeurteilung, beispielsweise mit der SGA oder den GLIM-Kriterien, bevor eine Diagnose gestellt und eine Behandlung eingeleitet wird.

Adipositas. Bei ausgeprägtem Übergewicht können Gewichtsverlust und geringe Nahrungsaufnahme vorliegen, ohne dass der BMI die Grenzwerte erreicht. Die BMI-Komponente ergibt dann null Punkte, und das Risiko wird unterschätzt.

Quellen

1. Stratton RJ m.fl. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool' ('MUST') for adults. Br J Nutr 2004. PMID: 15533269
2. Cortés-Aguilar R m.fl. Validity of nutrition screening tools for risk of malnutrition among hospitalized adult patients: A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr 2024. PMID: 38582013
3. van Dronkelaar C m.fl. Malnutrition Screening Tools Are Not Sensitive Enough to Identify Older Hospital Patients with Malnutrition. Nutrients 2023. PMID: 38140387
4. Totland TH m.fl. Harmonization and standardization of malnutrition screening for all adults: A systematic review initiated by the Norwegian Directorate of Health. Clin Nutr ESPEN 2022. PMID: 36513471
5. Auma CMN m.fl. Performance of Malnutrition Universal Screening Tool and Patient-Generated Subjective Global Assessment in screening for cancer-related malnutrition in Nairobi, Kenya. F1000Research 2022. PMID: 40574929
6. Dent E m.fl. Malnutrition Screening and Assessment in Hospitalised Older People: a Review. J Nutr Health Aging 2019. PMID: 31021360