Klinische Grundlagen
Die CT des Thorax ist ein zentraler Bestandteil der Abklärung nach stumpfem Trauma, wird aber häufig reflexhaft eingesetzt, unabhängig von den klinischen Befunden. Nach einem unauffälligen Röntgen-Thorax deckt die CT des Thorax im Durchschnitt nur eine schwere Verletzung pro 67 Untersuchungen auf, bei erheblicher Strahlendosis und geringer diagnostischer Ausbeute [2]. Eine CT des Thorax entspricht einer effektiven Strahlendosis von etwa 8,9 mSv, was schätzungsweise bei einer von 650 exponierten 40-jährigen Frauen ein tödliches Malignom auslöst [2]. Traumapatientinnen und -patienten sind zudem überproportional jung, was das langfristige Krebsrisiko weiter erhöht.
Das NEXUS-Chest-CT-Entscheidungsinstrument wurde entwickelt, um die Subgruppe von Patienten zu identifizieren, bei der auf eine CT des Thorax sicher verzichtet werden kann, ohne dass eine schwere Thoraxverletzung übersehen wird. Das Instrument ist also ein Ausschlussinstrument: Ist kein Kriterium erfüllt, kann auf die CT des Thorax verzichtet werden; ist ein Kriterium erfüllt, ist die CT indiziert. Es dient weder der Bestätigung einer Diagnose noch der Priorisierung unter Patienten, die ohnehin untersucht werden sollen.
Berechnung des NEXUS-Chest-CT-Entscheidungsinstruments
Der Rechner implementiert die Regel Chest CT-All, eine von zwei Varianten, die von Rodriguez et al. abgeleitet wurden [1]. Die andere, Chest CT-Major, enthält das Kriterium des Mechanismus mit schneller Dezeleration nicht und hat eine etwas höhere Spezifität, aber eine geringere Sensitivität für leichtere Verletzungen. Chest CT-All ist die konservativere Variante und diejenige, die der Rechner verwendet.
Die Regel ist binär: Die CT des Thorax ist indiziert, wenn eines der folgenden sieben Kriterien erfüllt ist:
Die Kriterien sind wie folgt definiert:
- Auffälliger Röntgen-Thorax: jede Art von Thoraxverletzung (z. B. Pneumothorax, Hämatothorax, Rippen- oder Klavikulafraktur, Lungenkontusion) oder ein verbreitertes Mediastinum.
- Schneller Dezelerationsmechanismus: Sturz aus >6,1 m (20 Fuß) oder Kraftfahrzeugunfall mit >64 km/h und plötzlichem Abbremsen.
- Schmerzhafte ablenkende Verletzung: Verletzung, die so schmerzhaft ist, dass sie die Patientin oder den Patienten von der Palpation des Thorax ablenkt.
- Druckschmerz der Thoraxwand, Sternumdruckschmerz, Druckschmerz der Brustwirbelsäule, Skapuladruckschmerz: Palpationsschmerz über der jeweiligen Struktur.
Alle Kriterien außer dem Röntgen-Thorax bestehen aus einfachen anamnestischen und klinischen Befunden, die zur routinemäßigen Traumauntersuchung gehören [2].
Ableitungskohorte
Das Instrument wurde an acht US-amerikanischen Level-1-Traumazentren zwischen September 2011 und Mai 2014 prospektiv abgeleitet und validiert [1]. Insgesamt wurden 11.477 Patienten eingeschlossen: 6.002 in der Ableitungsphase und 5.475 in der Validierungsphase. Einschlusskriterien waren ein Alter >14 Jahre, ein stumpfes Trauma innerhalb von 6 Stunden vor Ankunft und eine im Rahmen der Traumaabklärung angeordnete bildgebende Diagnostik des Thorax. Die Behandelnden dokumentierten das Vorliegen oder Fehlen von 14 Kandidatenkriterien, bevor sie die Ergebnisse der Bildgebung kannten. Durch rekursive Partitionierung wurden Chest CT-All mit sieben Kriterien und Chest CT-Major mit sechs Kriterien (dieselben Kriterien ohne schnellen Dezelerationsmechanismus) abgeleitet.
Die Verletzungen wurden von einem Expertengremium vorab als schwer (major), leicht (minor) oder klinisch unbedeutend klassifiziert. Zu den schweren Verletzungen zählten z. B. Pneumothorax mit Drainagebedarf, Hämatothorax, Aortenverletzung, Lungenkontusion mit respiratorischer Beeinträchtigung und instabile Thoraxwandfrakturen. Leichte Verletzungen umfassten nichtoperative Befunde wie einzelne Rippenfrakturen, kleine Pneumothoraces ohne Drainagebedarf und nicht dislozierte Sternumfrakturen [1].
Interpretation in der Praxis
Das Instrument kennt nur zwei Ergebnisse:
| Ergebnis | Erfüllte Kriterien | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| CT kann unterbleiben | Keines der 7 Kriterien | Auf die CT des Thorax verzichten. Die Patientin oder der Patient hat ein sehr niedriges Risiko für eine schwere Thoraxverletzung. Klinische Beobachtung im üblichen Traumaverlauf fortsetzen. |
| CT indiziert | Mindestens ein Kriterium | CT des Thorax durchführen. Der Rechner gibt keinen Risikograd an, sondern nur, dass die Untersuchung gerechtfertigt ist. |
Ein Kriterium, das nicht beurteilt werden kann, beispielsweise wegen Bewusstseinsminderung bei einer Patientin oder einem Patienten, der die Einschlusskriterien dennoch erfüllt, gilt als erfüllt. Das Instrument ist damit konservativ: Unsicherheit spricht für die CT und nicht für den Verzicht darauf.
Der praktische Nutzen liegt im Anteil der vermeidbaren CT-Untersuchungen. Bei einer Spezifität von 20,8 % für jede Thoraxverletzung in der Validierungskohorte könnten bei konsequenter Anwendung der Regel etwa 20-25 % der CT-Untersuchungen des Thorax vermieden werden [1]. Das bedeutet eine erhebliche Reduktion von Strahlenexposition und Kosten in einer Population, die häufig jung ist.
Validierung und Leistungsfähigkeit
In der Validierungskohorte (5.475 Patienten, davon 2.628 mit Röntgen-Thorax und CT des Thorax) zeigte Chest CT-All folgende Ergebnisse [1]:
- Schwere Verletzung (major injury): Sensitivität 99,2 % (95 %-KI 95,4-100), Spezifität 20,8 % (95 %-KI 19,2-22,4), negativer prädiktiver Wert 99,8 % (95 %-KI 98,9-100).
- Jede Thoraxverletzung (major oder minor): Sensitivität 95,4 % (95 %-KI 93,6-96,9), Spezifität 25,5 % (95 %-KI 23,5-27,5), negativer prädiktiver Wert 93,9 % (95 %-KI 91,5-95,8).
Für Verletzungen der Aorta oder der großen Gefäße, die kritischste Diagnose, betrug die Sensitivität 100 %: Alle 38 Patienten mit einer solchen Verletzung wurden von der Regel erfasst [2].
Die Regel übersah in der Validierungskohorte nur einen einzigen Patienten mit schwerer Verletzung: einen 80-jährigen Mann, der sieben Treppenstufen hinabgestürzt war, eine Subarachnoidalblutung und einen isolierten Pneumothorax hatte, der mit einer Pleuradrainage behandelt wurde [1]. Von den 65 falsch negativen Patienten (mit leichten Verletzungen) wurde keiner operativ behandelt, alle überlebten bis zur Entlassung, und keiner der neun, die direkt aus der Notaufnahme nach Hause entlassen wurden, kehrte innerhalb von zwei Wochen in dasselbe Krankenhaus zurück [1].
Für die Regel Chest CT-All liegt keine unabhängige externe Validierung vor. Die berichtete Validierung stammt aus einer separaten prospektiven Kohorte derselben Forschungsgruppe und derselben Art von US-amerikanischen Level-1-Traumazentren [1, 2]. Dies ist eine wichtige Einschränkung: Die Leistung in anderen Versorgungsformen, in niedrigeren Traumastufen oder in Systemen mit anderer Patientenmischung ist nicht belegt.
Einschränkungen
Das Instrument gilt nur für wache, nicht intubierte, hämodynamisch stabile Patienten mit stumpfem Trauma [2]. Bei intubierten, bewusstseinsgeminderten oder hämodynamisch instabilen Patienten ist die klinische Untersuchung nicht verlässlich, und die CT des Thorax sollte unabhängig vom Ergebnis durchgeführt werden. Kinder unter 15 Jahren sind von der Regel nicht erfasst.
Die Spezifität ist niedrig, was eine bewusste Designentscheidung ist: Die Regel priorisiert die Sensitivität, um als sicheres Ausschlussinstrument zu dienen. Das bedeutet, dass viele Patienten, die ein Kriterium erfüllen, keine Verletzung haben, und dass die Regel nicht zur Priorisierung unter Patienten verwendet werden kann, die untersucht werden sollen.
Der Mechanismus mit schneller Dezeleration ist das einzige Kriterium, das Chest CT-All von Chest CT-Major unterscheidet. Wer der Ansicht ist, dass leichte Verletzungen nicht erkannt werden müssen, kann Chest CT-Major erwägen, die eine höhere Spezifität (37,9 %), aber eine geringere Sensitivität für jede Thoraxverletzung (90,7 %) aufweist [1, 2]. Der Rechner verwendet jedoch Chest CT-All, die konservativere Variante.
Beim Einschluss wurde eine Gelegenheitsstichprobe (tagsüber) verwendet, doch die Autoren stellten fest, dass außerhalb der Tageszeit eingeschlossene Patienten der eingeschlossenen Population ähnelten [2]. Alle Studienzentren waren akademische Level-1-Traumazentren, und die Übertragbarkeit auf nichtakademische Zentren oder niedrigere Traumastufen ist nicht untersucht.
Eine grundlegende Frage für die Interpretation ist die Klassifikation der Verletzungen als schwer beziehungsweise leicht. Die Autoren halten fest, dass die Meinungen darüber auseinandergehen, ob leichte, nichtoperative Verletzungen erkannt werden müssen [2]. Das Expertengremium war zwischen Notfallmedizinern und Traumachirurgen ausgewogen besetzt, doch die Klassifikation ist nicht allgemein akzeptiert.
Quellen
- Rodriguez RM, Langdorf MI, Nishijima D, et al. Derivation and validation of two decision instruments for selective chest CT in blunt trauma: a multicenter prospective observational study (NEXUS Chest CT). PLoS Med. 2015;12(10):e1001883. PMID: 26440607
- Rodriguez RM, Hendey GW, Mower WR. Selective chest imaging for blunt trauma patients: The National Emergency X-radiography Utilization Studies (NEXUS-chest algorithm). Am J Emerg Med. 2017;35(1):164-170. PMID: 27838036