NEXUS-Kriterien für die Bildgebung der Halswirbelsäule

Klinischer Hintergrund

Eine Verletzung der Halswirbelsäule nach stumpfem Trauma ist selten, kann aber verheerende Folgen haben. Die Angst, eine instabile Verletzung zu übersehen, hat historisch zu einer sehr hohen Bildgebungsrate geführt. In der ursprünglichen Derivationskohorte hatten nur etwa 2,4 % der Patientinnen und Patienten, bei denen eine Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule angefertigt wurde, tatsächlich eine Verletzung [1]. Die Überdiagnostik verursacht nicht nur Kosten und Überlastung in der Notaufnahme, sondern setzt die Betroffenen auch unnötiger Strahlung aus, nicht zuletzt der strahlenempfindlichen Schilddrüse.

Die NEXUS-Kriterien wurden entwickelt, um jene Untergruppe wachsamer, stabiler Traumapatienten zu identifizieren, bei der die Wahrscheinlichkeit einer klinisch relevanten Halswirbelsäulenverletzung so gering ist, dass auf eine Bildgebung sicher verzichtet werden kann. Das Instrument ist somit ein Ausschlusswerkzeug: Es ist auf hohe Sensitivität auf Kosten einer niedrigen Spezifität ausgelegt, und sein Wert liegt im negativen prädiktiven Wert.

Berechnung von NEXUS

NEXUS ist kein Punktescore, sondern eine Ja/Nein-Entscheidung. Die Halswirbelsäule kann klinisch freigegeben werden, wenn alle fünf der folgenden Kriterien bei der Patientin oder dem Patienten fehlen:

$$\text{Freigabe} \iff \neg,\text{Druckschmerz} ;\wedge; \neg,\text{Intoxikation} ;\wedge; \neg,\text{Vigilanzminderung} ;\wedge; \neg,\text{Neurologisches Defizit} ;\wedge; \neg,\text{Ablenkende Verletzung}$$

Die Variablen sind wie folgt definiert:

• Druckschmerz über der dorsalen Mittellinie der Halswirbelsäule: Palpationsschmerz entlang der Processus spinosi vom Nacken bis zum Übergang C7-T1.
• Zeichen einer Intoxikation: Die Patientin oder der Patient zeigt klinische Zeichen einer Alkohol- oder Drogenwirkung oder gibt einen Konsum an.
• Vigilanzminderung / reduzierte Bewusstseinslage: GCS unter 15 oder eine anderweitig verminderte Wachheit, die die klinische Beurteilung erschwert.
• Fokales neurologisches Defizit: Fokale Befunde bei der neurologischen Untersuchung, die einer Läsion auf Höhe der Halswirbelsäule zugeordnet werden können.
• Ablenkende schmerzhafte Verletzung: Eine schmerzhafte Verletzung von solcher Intensität, dass sie die Patientin oder den Patienten voraussichtlich vom Halswirbelsäulenschmerz ablenkt, zum Beispiel eine Fraktur eines langen Röhrenknochens, eine Verbrennung oder ein Bauchtrauma.

Die Derivationsstudie war eine prospektive Beobachtungsstudie an 21 Zentren in den USA und wurde im Jahr 2000 veröffentlicht [1]. Insgesamt wurden 34.069 Patientinnen und Patienten eingeschlossen, bei denen nach stumpfem Trauma eine Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule angefertigt wurde. Davon hatten 818 (2,4 %) eine Halswirbelsäulenverletzung. Als Zielgröße wurde jede im Röntgenbild erkennbare Halswirbelsäulenverletzung modelliert, mit einer Sekundäranalyse, die auf klinisch relevante Verletzungen beschränkt war.

Interpretation in der Praxis

NEXUS kennt nur zwei Ergebnisse:

Die Regel ist von ihrer Konstruktion her binär. Der Versuch, die Anzahl positiver Kriterien als Maß für das Verletzungsrisiko zu deuten, ist eine Fehlanwendung, die vom Instrument nicht gestützt wird.

Validierung und Testgüte

In der Derivationskohorte erreichte NEXUS eine Sensitivität von 99,0 % (95 %-KI 98,0 bis 99,6 %) für alle Halswirbelsäulenverletzungen und 99,6 % (95 %-KI 98,6 bis 100 %) für klinisch relevante Verletzungen [1]. Der negative prädiktive Wert betrug 99,8 % bzw. 99,9 %. Die Spezifität lag jedoch nur bei 12,9 %, sodass bei lediglich 12,6 % der Patientinnen und Patienten auf eine Bildgebung hätte verzichtet werden können.

Bei der externen Validierung sinkt die Sensitivität deutlich. Ein systematischer Review aus dem Jahr 2012 mit 15 Studien unterschiedlicher methodischer Qualität fand für die Sensitivität von NEXUS in externen Kohorten Werte zwischen 0,83 und 1,00 und für die Spezifität zwischen 0,02 und 0,46 [2]. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2023, beschränkt auf fünf Studien mit direktem Vergleich von NEXUS und der Canadian C-spine Rule (CCR) in derselben Population (insgesamt 14.253 Patientinnen und Patienten), ergab für NEXUS eine gepoolte Sensitivität von 0,899 (95 %-KI 0,845 bis 0,936) und eine gepoolte Spezifität von 0,398 (95 %-KI 0,315 bis 0,488) [3]. Die AUC für NEXUS betrug 0,708 (95 %-KI 0,647 bis 0,762). Die entsprechenden Werte für die CCR waren Sensitivität 0,987, Spezifität 0,167 und AUC 0,793. Die CCR zeigte somit in direkten Vergleichen sowohl eine höhere Sensitivität als auch eine höhere diagnostische Genauigkeit.

Der häufig zitierte direkte Vergleich stammt von Stiell et al. aus dem Jahr 2003, einer prospektiven Kohortenstudie an neun kanadischen Notaufnahmen mit 8.283 wachen, stabilen Traumapatientinnen und -patienten [4]. In dieser Studie übersah NEXUS 16 von 169 klinisch relevanten Verletzungen, die CCR dagegen eine. Der Unterschied in der Sensitivität war statistisch signifikant zugunsten der CCR.

Zusammenfassend: Die Sensitivität von NEXUS lag in der Derivation nahe 100 %, fällt aber in externen Kohorten, insbesondere bei direkten Vergleichen mit der CCR, auf etwa 90 %. Das bedeutet, dass bei alleiniger Anwendung von NEXUS etwa eine von zehn klinisch relevanten Halswirbelsäulenverletzungen übersehen werden könnte, ein höherer Anteil, als die Derivationsstudie vermuten lässt.

Einschränkungen

NEXUS gilt nur für wache, stabile Patientinnen und Patienten mit stumpfem Trauma. Patientinnen und Patienten mit Vigilanzminderung (GCS unter 15) sind per Definition nicht beurteilbar und sollten unabhängig von den übrigen Befunden bildgebend untersucht werden. Dies ist keine Schwäche des Instruments, sondern ein integraler Bestandteil seiner Konzeption, schränkt jedoch den Anteil der Patientinnen und Patienten in der Notaufnahme ein, bei denen die Regel überhaupt anwendbar ist.

Ältere Patientinnen und Patienten sind eine vulnerable Gruppe. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Sensitivität von NEXUS mit zunehmendem Alter sinkt, teils weil ältere Menschen trotz erheblicher Verletzung keinen typischen Palpationsschmerz aufweisen müssen, teils weil Stürze aus dem Stand Verletzungen verursachen können, die von den Kriterien nicht erfasst werden. Ein systematischer Review pädiatrischer Studien, 2024 als Cochrane-Review veröffentlicht, kam zu dem Ergebnis, dass die Evidenz für NEXUS bei Kindern unzureichend ist, insbesondere bei Kindern unter acht Jahren [5]. In einer Studie mit 3.065 Kindern lag die Sensitivität bei 1,00, die Spezifität jedoch nur bei 0,20, und die Zahl tatsächlicher Verletzungen war gering, was zu breiten Konfidenzintervallen führt.

Die ablenkende schmerzhafte Verletzung ist das subjektivste Kriterium und die häufigste Quelle für Interrater-Variabilität. Es gibt keine strikte Definition, welcher Schmerz als ablenkend gilt, und die Beurteilung variiert zwischen den Untersuchenden. Dies senkt die Spezifität in der Praxis zusätzlich.

NEXUS enthält auch nicht die mechanismusbasierte Beurteilung der CCR (gefährlicher Unfallmechanismus) und verwendet keine Prüfung der Beweglichkeit. Dies ist eine Erklärung dafür, dass die CCR in direkten Vergleichen durchgängig besser abschneidet. In der klinischen Praxis, in der beide Instrumente zur Verfügung stehen, sollte bei wachen, stabilen Erwachsenen die CCR bevorzugt werden, während NEXUS verwendet werden kann, wenn die Beweglichkeitsprüfung der CCR nicht durchführbar ist.

Ergänzende Hinweise zur Anwendung

• Bildgebungsverfahren: Die NEXUS-Derivationsstudie bezog sich auf die konventionelle Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule. Ist bei Erwachsenen eine Bildgebung indiziert, wird heute in der Regel eine Computertomographie der Halswirbelsäule bevorzugt, da sie eine höhere Sensitivität für knöcherne Verletzungen hat als das konventionelle Röntgen.
• Intoxikation: Das Kriterium bezieht sich auf den aktuellen Zustand. Bei Patientinnen und Patienten, die lediglich intoxikiert sind, kann eine erneute klinische Beurteilung nach Abklingen der Wirkung erwogen werden, sofern die Halswirbelsäule bis dahin angemessen geschützt bleibt.
• Klinische Beurteilung: Die Regel ersetzt weder die vollständige klinische Untersuchung noch die ärztliche Gesamtbeurteilung. Bei starkem Verdacht auf eine Verletzung, etwa aufgrund eines hochenergetischen Unfallmechanismus, kann auch bei formal erfüllter Freigabe eine Bildgebung gerechtfertigt sein.

Quellen

1. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. N Engl J Med. 2000;343(2):94-9. PMID: 10891516
2. Michaleff ZA, Maher CG, Verhagen AP, Rebbeck T, Lin CW. Accuracy of the Canadian C-spine rule and NEXUS to screen for clinically important cervical spine injury in patients following blunt trauma: a systematic review. CMAJ. 2012;184(16):E867-76. PMID: 23048086
3. Vazirizadeh-Mahabadi M, Yarahmadi M. Canadian C-spine Rule versus NEXUS in Screening of Clinically Important Traumatic Cervical Spine Injuries; a systematic review and meta-analysis. Arch Acad Emerg Med. 2023;11(1):e5. PMID: 36620739
4. Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, et al. The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med. 2003;349(26):2510-8. PMID: 14695411
5. Tavender E, Eapen N, Wang J, et al. Triage tools for detecting cervical spine injury in paediatric trauma patients. Cochrane Database Syst Rev. 2024;3:CD011686. PMID: 38517085