Packungsjahre (Raucheranamnese)

Klinischer Hintergrund

Packungsjahre (Pack Years) sind die am besten etablierte Maßeinheit für die kumulative Zigarettenexposition und dienen als Schwellenwert, um zu entscheiden, wem ein Lungenkrebs-Screening mit Niedrigdosis-Computertomographie (LDCT) angeboten werden soll. Die Entscheidung für ein Screening ist nicht selbstverständlich: Die LDCT bedeutet Strahlenexposition, falsch positive Befunde und mitunter invasive Abklärungen von letztlich gutartigen Rundherden. Das Screening muss daher auf Personen ausgerichtet werden, deren Risiko hoch genug ist, damit der Nutzen den Schaden überwiegt. Packungsjahre erfüllen diese Aufgabe als einfaches, reproduzierbares und allgemein verständliches Expositionsmaß in klinischen Leitlinien, vor allem in der Empfehlung der US Preventive Services Task Force (USPSTF) von 2021 [1].

Packungsjahre sind jedoch ein Expositionsmaß und kein Risikoprädiktionsmodell. Sie erfassen nur zwei Dimensionen des Rauchens: Intensität und Dauer. Alter, Geschlecht, berufliche Exposition, familiäre Disposition und andere Risikofaktoren, die das individuelle Risiko beeinflussen, werden nicht berücksichtigt. Dies ist eine zentrale Einschränkung, die in den Validierungsstudien immer wieder zutage tritt.

Berechnung der Packungsjahre

$$\text{Packungsjahre} = \frac{\text{Zigaretten pro Tag}}{20} \times \text{Anzahl der Raucherjahre}$$

Die Formel beruht darauf, dass eine Standardpackung 20 Zigaretten enthält. Eine Person, die 30 Jahre lang 20 Zigaretten pro Tag raucht, kommt damit auf 30 Packungsjahre; wer 40 Jahre lang 10 Zigaretten pro Tag raucht, auf 20 Packungsjahre. Die Variablen sind selbstberichtet und beruhen auf der eigenen Schätzung der Patientin oder des Patienten zum durchschnittlichen Konsum über den gesamten Zeitraum des Rauchens.

Der Schwellenwert von 20 Packungsjahren stammt aus der überarbeiteten USPSTF-Leitlinie von 2021, die die Empfehlung von 2013 mit 30 Packungsjahren ablöste [1]. Die Leitlinie gilt für Erwachsene im Alter von 50 bis 80 Jahren, die derzeit rauchen oder innerhalb der letzten 15 Jahre mit dem Rauchen aufgehört haben und eine Rauchanamnese von insgesamt mindestens 20 Packungsjahren aufweisen. Die USPSTF kam mit moderater Sicherheit zu dem Schluss, dass ein jährliches LDCT-Screening in dieser Population einen moderaten Nettonutzen hat [1]. Die Senkung des Schwellenwerts von 30 auf 20 Packungsjahre und des Einstiegsalters von 55 auf 50 Jahre vergrößerte den Anteil der screeningberechtigten Personen in der Bevölkerung erheblich.

Hinweise zur Anwendung

Bei wechselndem Konsum werden die Packungsjahre abschnittsweise berechnet (Zigaretten pro Tag geteilt durch 20, multipliziert mit der Dauer des jeweiligen Abschnitts) und anschließend addiert. Zigarren, Pfeife, Wasserpfeife und E-Zigaretten werden von der Formel nicht abgebildet; bei Mischkonsum ist die Angabe daher nur eine Annäherung, und bei selbstgedrehten Zigaretten sollte die tatsächlich konsumierte Zahl so genau wie möglich erfragt werden.

Interpretation in der Praxis

Packungsjahre sind für sich genommen keine Risikoskala mit mehreren Stufen, sondern ein Expositionsmaß, dessen klinische Interpretation an Screening-Leitlinien gebunden ist. Die wichtigste Anwendung ist die USPSTF-Leitlinie von 2021, in der Packungsjahre mit Alter und Raucherstatus zu einer binären Entscheidung verknüpft werden.

Die USPSTF gibt zudem an, dass das Screening beendet werden soll, wenn die Patientin oder der Patient seit mehr als 15 Jahren nicht mehr raucht oder wenn eine Erkrankung hinzukommt, die die Lebenserwartung oder die Fähigkeit, sich einer kurativen Lungenoperation zu unterziehen, erheblich einschränkt [1].

Die frühere USPSTF-Leitlinie von 2013 verlangte 30 Packungsjahre und ein Alter von 55 bis 80 Jahren [1]. In der klinischen Praxis können Patientinnen und Patienten vorkommen, die unter den früheren, nicht aber unter den heutigen Schwellenwert fielen, insbesondere jüngere Rauchende mit 20 bis 29 Packungsjahren, die nun erstmals screeningberechtigt sind.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Packungsjahre als Schwellenwert wurden nicht im selben Sinne validiert wie ein Risikoprädiktionsmodell, aber ihre Fähigkeit, künftige Lungenkrebsfälle zu identifizieren, wurde prospektiv mit komplexeren Modellen verglichen.

In der International Lung Screening Trial (ILST), einer prospektiven Kohortenstudie mit 5.819 Teilnehmenden aus Kanada, Australien, Hongkong und Großbritannien, wurden die USPSTF-Kriterien von 2013 (basierend auf Packungsjahren und Alter) mit dem Risikomodell PLCOm2012 verglichen, das 11 Prädiktoren umfasst, darunter Rauchintensität und Rauchdauer, aber auch Alter, COPD, familiäre Disposition und BMI [2]. Nach einer mittleren Nachbeobachtung von 2,3 Jahren wurden 135 Lungenkrebsfälle unter den USPSTF-positiven Teilnehmenden und 162 unter den mit dem PLCOm2012-Schwellenwert $\geq 1{,}70$ über 6 Jahre ausgewählten Teilnehmenden entdeckt. Der absolute Überschuss an entdeckten Karzinomen betrug 15,8 Prozentpunkte (95% KI 10,7 bis 22,1; p < 0,0001) zugunsten von PLCOm2012 [2]. Die per PLCOm2012 ausgewählten Teilnehmenden waren jedoch älter (mittleres Alter 65,7 vs. 63,3 Jahre), hatten mehr Komorbiditäten und eine kürzere erwartete Lebenserwartung. Dennoch war die kumulative Lebenszeit der diagnostizierten Lungenkrebsfälle in der PLCOm2012-Gruppe höher (2.248,6 vs. 2.000,7 Jahre; Differenz 247,9 Jahre; p = 0,015) [2].

Die Yorkshire Lung Screening Trial bestätigte dies in einer bevölkerungsbasierten britischen Kohorte mit 22.814 Antwortenden [3]. Davon waren 28,0% nach PLCOm2012 $\geq 1{,}51$, 20,5% nach LLPv2 $\geq 5$ und 18,9% nach USPSTF 2013 screeningberechtigt. Der Anteil aller entdeckten Karzinome betrug 91,1%, 77,0% bzw. 62,8% (p $\leq$ 0,0002 für jeden Vergleich) [3]. Wurden die Risikoschwellen so angepasst, dass gleich viele Personen screeningberechtigt waren, entdeckten beide Risikomodelle signifikant mehr Karzinome als die USPSTF-Kriterien, unterschieden sich aber nicht voneinander [3]. Insgesamt zeigen beide Studien, dass auf Packungsjahren basierende Kriterien weniger sensitiv sind, um Personen zu identifizieren, die an Lungenkrebs erkranken, als multivariable Risikomodelle.

Eine retrospektive Analyse von 728 Patientinnen und Patienten mit Lungenkrebs ergab, dass die USPSTF-Kriterien von 2021 im Vergleich zum Schwellenwert von 2013 eine zusätzliche Gruppe mit geringerer Atemwegsobstruktion und besserer Lungenreserve identifizierten, was für eine bessere chirurgische Eignung, aber möglicherweise auch für mehr Überdiagnosen spricht [4]. PLCOm2012 validierte im selben Material eine ältere Gruppe mit COPD, aber relativ erhaltener Lungenfunktion.

Einschränkungen

Packungsjahre erfassen nur die kumulative Gesamtexposition und übersehen mehrere klinisch relevante Dimensionen:

• Intensitätsmuster. Die Formel setzt einen durchschnittlichen Tageskonsum voraus. Wer phasenweise sehr viel raucht und dann reduziert, erhält dieselben Packungsjahre wie jemand mit gleichmäßigem Konsum, obwohl die Dosis-Wirkungs-Beziehung nichtlinear sein kann.
• Inhalationstiefe und Zigarettentyp. Tiefes Inhalieren und ein höherer Teergehalt führen bei gleicher Zigarettenzahl zu einer höheren tatsächlichen Exposition, doch keiner dieser Parameter geht in die Berechnung ein.
• Fehler bei der Selbstangabe. Zigaretten pro Tag und Anzahl der Jahre beruhen auf der eigenen Schätzung der Patientin oder des Patienten und sind anfällig für Recall-Bias. Patientinnen und Patienten neigen dazu, über die Zeit einen gleichmäßigeren Konsum anzugeben, als er tatsächlich bestand.
• Übrige Risikofaktoren. Packungsjahre berücksichtigen weder Passivrauchen noch berufliche Exposition (Asbest, Radon), familiäre Disposition, COPD oder BMI, die alle in Risikomodelle wie PLCOm2012 eingehen.
• Niedrigrisikopopulationen. Personen mit < 20 Packungsjahren können bei zusätzlichen Risikofaktoren ein erhebliches Risiko haben, und Packungsjahre allein sollten bei klinischem Verdacht nicht dazu verwendet werden, sie von der weiteren Abklärung auszuschließen.
• Niemals Rauchende. Die Formel gilt nicht für Niemals-Rauchende; Lungenkrebs bei Niemals-Rauchenden ist eine andere klinische Entität, bei der Packungsjahre keine sinnvolle Interpretation haben.

Packungsjahre sollen nicht als alleinige Grundlage der Risikobeurteilung in Populationen verwendet werden, in denen multivariable Risikomodelle verfügbar sind, insbesondere nicht, wenn die Entscheidung erweiterte Screeningverfahren, invasive Diagnostik oder Kontrollintervalle betrifft. Modelle wie PLCOm2012 und LLPv2 haben prospektiv eine höhere Sensitivität für die Karzinomdetektion gezeigt [2, 3].

Quellen

1. Krist AH et al. Screening for Lung Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021. PMID: 33687470
2. Tammemägi MC et al. USPSTF2013 versus PLCOm2012 lung cancer screening eligibility criteria (International Lung Screening Trial): interim analysis of a prospective cohort study. Lancet Oncol 2022. PMID: 34902336
3. Gabe R et al. Prospective Evaluation of Lung Cancer Screening Eligibility Criteria and Lung Cancer Detection in the Yorkshire Lung Screening Trial. J Thorac Oncol 2025. PMID: 39709114
4. Pu CY et al. Lung Cancer Screening Criteria and Cardiopulmonary Comorbidities. JTO Clin Res Rep 2022. PMID: 35880085