Pädiatrischer Trauma-Score (PTS)

Klinischer Hintergrund

Bei der präklinischen Beurteilung eines verletzten Kindes stellen sich zwei miteinander verflochtene Entscheidungen: Ist das Kind so schwer verletzt, dass ein Traumazentrum erforderlich ist, und wenn ja, welches? Auf Erwachsene ausgerichtete Traumascores wie der Revised Trauma Score beruhen auf physiologischen Variablen mit den Normbereichen Erwachsener und berücksichtigen die altersabhängige Physiologie von Kindern nicht. Der Pediatric Trauma Score (PTS) wurde entwickelt, um dem präklinischen Personal ein Instrument zu geben, das eine physiologische und anatomische Beurteilung kombiniert und an Kinder angepasst ist, und so die Entscheidung über die direkte Verlegung in ein ausgewiesenes pädiatrisches Traumazentrum statt in das nächstgelegene Krankenhaus zu unterstützen.

Berechnung des Pediatric Trauma Score

Der PTS ist die Summe von sechs Komponenten, die jeweils mit +2, +1 oder −1 bewertet werden:

$$\text{PTS} = S_{\text{Größe}} + S_{\text{Atemweg}} + S_{\text{SBP}} + S_{\text{ZNS}} + S_{\text{Wunde}} + S_{\text{Skelett}}$$

wobei:

• Größe / Gewicht: >20 kg = 2; 10-20 kg = 1; <10 kg = −1
• Atemweg: Normal = 2; Aufrechterhaltbar (oraler/nasaler Atemweg, Sauerstoff) = 1; Nicht aufrechterhaltbar (Intubation, Koniotomie) = −1
• Systolischer Blutdruck: >90 mmHg (oder gut tastbarer peripherer Puls) = 2; 50-90 mmHg (oder tastbarer zentraler Puls) = 1; <50 mmHg (oder schwacher/fehlender Puls) = −1
• Zentralnervensystem: Wach = 2; Somnolent / jede Bewusstseinsstörung = 1; Koma / nicht ansprechbar = −1
• Offene Wunde: Keine = 2; Kleinere = 1; Größere oder penetrierende = −1
• Skelettverletzung: Keine = 2; Einzelne geschlossene Fraktur = 1; Offene oder multiple Frakturen = −1

Der Punktebereich reicht von −6 bis +12, wobei niedrigere Werte eine schwerere Verletzung anzeigen.

Das Instrument wurde 1987 von Tepas et al. in einer Kohorte verletzter Kinder beschrieben, mit dem Ziel, den Verletzungsgrad und den Bedarf an spezialisierter Versorgung vorherzusagen [1]. Der Score wurde für Kinder bis zu 14 Jahren konstruiert und ursprünglich gegen den Injury Severity Score (ISS) als Referenzstandard für den Verletzungsgrad validiert.

Interpretation in der Praxis

Der konventionelle Schwellenwert ist PTS ≤ 8, der anzeigt, dass das Kind in ein ausgewiesenes pädiatrisches Traumazentrum verlegt werden sollte [2]. Der Score liefert eine grobe Einteilung in drei Handlungsebenen:

Ein Kind mit PTS 9-12 und einer einzelnen geschlossenen Fraktur bei normalen Vitalparametern kann in der Regel vor Ort versorgt werden. Ein Kind mit PTS 7 aufgrund von herabgesetztem Bewusstsein und Hypotonie sollte nicht in einem Krankenhaus ohne pädiatrische Traumakompetenz zurückgehalten werden, auch wenn die Verletzung selbst begrenzt erscheinen mag.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der bisher größten externen Validierung, einer retrospektiven kolumbianischen Kohorte mit 1.047 Kindern unter 18 Jahren (Alter im Median 12 Jahre, 74 % Jungen, 66 % stumpfe Verletzungen), zeigte der PTS eine AUROC von 0,93 für die Vorhersage der 30-Tage-Mortalität bei guter Kalibrierung (Hosmer-Lemeshow p = 0,33) [2]. Der Median-PTS in der Kohorte betrug 7 und die Mortalität 5,9 %. Verstorbene Kinder hatten einen Median-PTS von 0 und einen Median-ISS von 31. Die Studie bestätigt damit, dass der PTS auch in einer Population mit hohem Anteil penetrierender Gewalt, einem Verletzungsmechanismus, der sich von der ursprünglichen amerikanischen Ableitungskohorte unterscheidet, eine gute Diskrimination behält.

In einer frühen Vergleichsstudie von Eichelberger et al. wurden PTS, Trauma Score (TS) und Revised Trauma Score (RTS) an 1.334 Kindern im Alter von 0-14 Jahren untersucht [3]. Ein PTS < 9 war ebenso sensitiv und spezifisch wie ein TS < 15 und ein RTS < 12, um Kinder mit ISS > 15 zu identifizieren. Zwischen den Instrumenten wurden keine signifikanten Unterschiede nachgewiesen, und die Autoren folgerten, dass die Wahl des Triageinstruments eher auf der praktischen Anwendbarkeit als auf der Diskriminationsfähigkeit beruhen sollte.

Was die einzelnen Vitalparameter im Score betrifft, hat eine große amerikanische Studie an 70.748 Kindern gezeigt, dass konventionelle Vitalparametergrenzen nur begrenzt geeignet sind, ein schweres Trauma bei Kindern zu identifizieren [4]. Die ATLS-Kriterien hatten eine Sensitivität von 54,5 % und eine Spezifität von 72,9 %, während die PALS-Kriterien eine Sensitivität von 88,4 %, aber eine Spezifität von nur 25,1 % hatten. Empirisch abgeleitete altersadaptierte Grenzen ergaben eine AUROC von 70,9 %, vergleichbar mit PALS (69,6 %) und besser als ATLS (65,4 %). Dies weist darauf hin, dass die im PTS enthaltenen festen Blutdruckkategorien je nach Alter des Kindes einen unterschiedlichen prädiktiven Wert haben können, insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern, bei denen der normale systolische Blutdruck deutlich unter 90 mmHg liegt.

Einschränkungen

Der PTS ist nicht für Verbrennungen, Beinahe-Ertrinken, Fremdkörper oder Intoxikationen validiert, und diese Patienten wurden bereits in der kolumbianischen Validierungskohorte ausgeschlossen [2]. Der Score berücksichtigt den Verletzungsmechanismus nicht; in Studien zur Aktivierung pädiatrischer Traumateams führte der Mechanismus als alleiniges Kriterium zu einer hohen Übertriage, ohne die Sensitivität zu erhöhen [5]. Gleichzeitig kann das Fehlen des Mechanismus dazu führen, dass Kinder mit einer bedeutsamen inneren Verletzung, aber zunächst normalen Vitalparametern, zum Beispiel bei einer Hochenergieverletzung ohne unmittelbare physiologische Auswirkung, fälschlich als Niedrigrisiko klassifiziert werden.

Die Gewichtskomponente kann präklinisch schwer abzuschätzen sein, insbesondere für Kinder im Grenzbereich von 10-20 kg. Die Blutdruckkategorien sind nicht altersadaptiert: Ein systolischer Blutdruck von 85 mmHg ist für einen 6 Monate alten Säugling normal, aber Ausdruck eines Schocks bei einem 10-Jährigen. Dies ist eine systematische Schwäche, die mit anderen pädiatrischen Traumascores geteilt wird und die rechtfertigt, empirisch abgeleitete altersspezifische Vitalparametergrenzen ergänzend zu erwägen [4].

Der Score ist für eine einmalige Beurteilung bei Aufnahme gedacht und erfasst keine klinische Verschlechterung. Ein Kind, das initial mit PTS 10 vorgestellt wird, kann innerhalb einer Stunde dekompensieren, und der Score sollte daher nicht als statisches Maß über die gesamte Behandlungsdauer verwendet werden.

Quellen

1. Tepas JJ et al. The pediatric trauma score as a predictor of injury severity in the injured child. J Pediatr Surg 1987. PMID: 3819993
2. De Los Ríos-Pérez A et al. Performance of the Paediatric Trauma Score on survival prediction of injured children at a major trauma centre: A retrospective Colombian cohort, 2011-2019. Lancet Reg Health Am 2022. PMID: 36777320
3. Eichelberger MR et al. A comparison of the trauma score, the revised trauma score, and the pediatric trauma score. Ann Emerg Med 1989. PMID: 2802280
4. Gorski JK et al. Comparison of vital sign cutoffs to identify children with major trauma. JAMA Netw Open 2024. PMID: 38363566
5. Dowd MD et al. Maximizing the sensitivity and specificity of pediatric trauma team activation criteria. Acad Emerg Med 2000. PMID: 11015243