Schmerzerfassung bei fortgeschrittener Demenz (PAINAD)

Klinischer Hintergrund

Patienten mit fortgeschrittener Demenz können ihre Schmerzen oft nicht selbst berichten, und Schmerz ist in dieser Gruppe zugleich häufig und unterbehandelt. Die Selbstauskunft ist der Goldstandard, sofern sie funktioniert, doch bei fortgeschrittener Demenzerkrankung (Global Deterioration Scale Stadium 5 bis 7) ist die verbale Kommunikation praktisch unzuverlässig oder unmöglich. Der Bedarf an einem beobachtungsbasierten Instrument ist daher konkret: Ohne ein strukturiertes Beurteilungsinstrument bleibt der Schmerz unsichtbar, und der Patient riskiert, dass Verhaltenssymptome (Agitation, Aggression) fälschlich als primär psychiatrisch statt als Schmerz gedeutet werden.

PAINAD wurde entwickelt, um diese Lücke mit einem kurzen Instrument zu schließen, das am Krankenbett ohne technische Ausrüstung von Personal mit kurzer Schulung eingesetzt werden kann. Der Zweck ist nicht, die klinische Beurteilung zu ersetzen, sondern die Beobachtung so zu strukturieren, dass sie reproduzierbar und im Verlauf nachverfolgbar wird.

Berechnung des PAINAD

PAINAD besteht aus fünf beobachtungsbasierten Items, die jeweils mit 0 bis 2 Punkten bewertet werden:

$$\text{PAINAD} = \text{Atmung} + \text{Negative Lautäußerungen} + \text{Gesichtsausdruck} + \text{Körpersprache} + \text{Tröstbarkeit}$$

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 10. Jedes Item erfasst eine Verhaltensdimension, von der angenommen wird, dass sie Schmerz widerspiegelt:

• Atmung (unabhängig von Lautäußerungen): Normal (0), gelegentlich angestrengt oder kurze Hyperventilation (1), laut und angestrengt, lange Hyperventilation oder Cheyne-Stokes-Atmung (2).
• Negative Lautäußerungen: Keine (0), gelegentliches Jammern oder Stöhnen, leise negative Äußerungen (1), wiederholtes Rufen, lautes Stöhnen oder Weinen (2).
• Gesichtsausdruck: Lächelnd oder ausdruckslos (0), traurig, ängstlich oder mit gerunzelter Stirn (1), Grimassieren (2).
• Körpersprache: Entspannt (0), angespannt, nestelnd oder ruhelos umhergehend (1), steif, geballte Fäuste, angezogene Knie oder um sich schlagend (2).
• Tröstbarkeit: Kein Trostbedarf (0), durch Stimme oder Berührung ablenkbar oder beruhigbar (1), nicht tröstbar, ablenkbar oder beruhigbar (2).

Das Instrument wurde von Warden, Hurley und Volicer entwickelt und 2003 veröffentlicht [1]. Die Entwicklung erfolgte auf einer auf Demenz spezialisierten Pflegestation eines Veterans Administration Medical Center in den USA. Die Ableitungskohorte umfasste 19 Bewohner mit fortgeschrittener Demenz, die aphasisch waren oder ihre Schmerzen nicht berichten konnten, sowie 25 Bewohner mit einer Analgetika-Bedarfsmedikation. Die Stichprobe war klein und überwiegend männlich, was die Autoren selbst als Einschränkung anführen. PAINAD wurde mit der Discomfort Scale-Dementia of Alzheimer Type (DS-DAT) und zwei visuellen Analogskalen verglichen. Das Instrument zeigte eine zufriedenstellende interne Konsistenz mit einer einfaktoriellen Lösung, eine adäquate Interrater-Reliabilität und korrelierte signifikant mit der DS-DAT, was die Konstruktvalidität stützte. Zudem erkannte PAINAD einen statistisch signifikanten Unterschied der Punktzahl vor und nach einer Analgetikabehandlung.

Interpretation in der Praxis

PAINAD hat in seiner ursprünglichen Form keinen eingebauten diagnostischen Schwellenwert. Der in der Literatur am stärksten etablierte Cut-off-Wert stammt aus einer Studie von Zwakhalen et al., die die PAINAD-Punktzahl mit selbstberichtetem und fremdberichtetem Schmerz sowie mit DOLOPLUS-2 bei Pflegeheimbewohnern mit Demenz in Beziehung setzte [2]. Die Autoren empfehlen einen Cut-off-Wert von 2 Punkten:

Eine Punktzahl von 1 ist also nicht als schmerzfrei zu interpretieren, sondern als Signal zu erhöhter Wachsamkeit. Bei ≥2 sollte ein Behandlungsversuch erwogen werden, und PAINAD kann anschließend zur Verlaufskontrolle der Wirkung der eingeleiteten Analgetika dienen. In der Ableitungsstudie zeigte sich nach Schmerzlinderung eine signifikante Punktabnahme [1], und in einer britischen Pflegeheimstudie sank die PAINAD-Punktzahl nach Schmerzbehandlung signifikant (p = 0,008) [3].

Validierung und Leistung

Mehrere externe Validierungsstudien wurden in unterschiedlichen Versorgungskontexten und Sprachversionen durchgeführt. Eine spanische Validierung schloss 100 Patienten mit Demenz (GDS 5 bis 7, Alter ≥65 Jahre) in der Primärversorgung und in spezialisierten Demenzwohnbereichen ein [4]. Die Interrater-Reliabilität war ausgezeichnet (ICC = 0,94) und die interne Konsistenz akzeptabel (Cronbach-α = 0,76). Die Konstruktvalidität wurde dadurch gestützt, dass niedrigere PAINAD-Punktzahlen mit geringerem Analgetikaverbrauch assoziiert waren (p < 0,001 für zwei von drei Beurteilern). Dagegen fand sich kein Zusammenhang mit dem Barthel-Index. Die Test-Retest-Reliabilität war bei einem Intervall von 30 Tagen allerdings nur mäßig (ICC = 0,55).

Die umfassendste externe Evaluation im Akutkrankenhaus wurde von Dunford et al. an 230 stationär aufgenommenen Patienten mit Demenz (mittleres Alter 87,2 Jahre, 65,7 Prozent Frauen) an zwei Akutkrankenhäusern in London durchgeführt [5]. Die Interrater-Reliabilität war ausgezeichnet, mit ICC = 0,92 in Ruhe und 0,98 bei Bewegung. Die interne Konsistenz war akzeptabel bis gut (Cronbach-α = 0,76 in Ruhe, 0,80 bei Bewegung). Die diskriminante Validität war stark: Die Punktzahl war bei Bewegung signifikant höher als in Ruhe (z = −8,01, p < 0,001), was zu erwarten ist, wenn das Instrument Schmerz erfasst.

Dagegen war die Kriteriumsvalidität (Concurrent Validity) schwach. Die Korrelation zwischen PAINAD und der Selbsteinschätzung mit der Wong-Baker-FACES-Skala war niedrig (Kendall-τ = 0,29). Es bestand auch keine Korrelation zwischen PAINAD und BEHAVE-AD, einem Instrument für Verhaltens- und psychologische Symptome bei Demenz, sodass in dieser Population keine konvergente Validität nachgewiesen werden konnte. Die Autoren folgern, dass PAINAD bei akut stationär aufgenommenen Patienten mit Demenz Schwierigkeiten haben kann, Schmerz von allgemeinem Distress zu unterscheiden.

Eine britische Pflegeheimstudie von Jordan et al. (n = 79) illustriert dasselbe Problem [3]. Von 39 Teilnehmern mit einer Punktzahl über dem Cut-off-Wert von 2 hatten bei der anschließenden klinischen Beurteilung nur 13 tatsächlich Schmerzen. Die übrigen 26 zeigten ein Verhalten mit psychosozialer Erklärung, oft im Zusammenhang mit mangelndem Verständnis der eigenen Situation. Die Sensitivität betrug 92 Prozent, die falsch-positive Rate war jedoch hoch. PAINAD erkannte Schmerz also mit hoher Sensitivität, markierte aber auch allgemeinen Distress und Unbehagen, die keinen Schmerz darstellten.

Das Item Atmung hat sich wiederholt als das schwächste erwiesen. Sowohl Dunford et al. als auch Cantón-Habas et al. fanden, dass das Weglassen des Items Atmung das Cronbach-α erhöhte [4, 5]. Dies ist besonders ausgeprägt bei der Beobachtung während Bewegung, wo die Atmung am wenigsten zur Skala beiträgt.

Im deutschsprachigen Raum ist die deutsche Fassung des Instruments als BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz) verbreitet.

Einschränkungen

PAINAD ist für Patienten mit fortgeschrittener Demenz entwickelt, die nicht selbst Auskunft geben können. Es sollte nicht als Ersatz für die Selbstauskunft verwendet werden, solange der Patient seinen Schmerz noch mitteilen kann, auch bei kognitiver Einschränkung. Die Selbstauskunft ist stets die erste Wahl.

Das Instrument ist nicht spezifisch für Schmerz. Die von PAINAD erfassten Verhaltensweisen, insbesondere negative Lautäußerungen, Körpersprache und Tröstbarkeit, überlappen mit Verhaltens- und psychologischen Symptomen bei Demenz und mit allgemeinem Distress anderer Ursache: Angst, Hunger, Müdigkeit, Obstipation, Harnverhalt oder Umgebungsfaktoren. Eine erhöhte Punktzahl sollte daher stets eine breitere klinische Abklärung nach sich ziehen und nicht automatisch als Schmerz gedeutet und ohne weitere Beurteilung mit Analgetika behandelt werden.

Die Ableitungskohorte war klein (19 Patienten) und überwiegend männlich, an einer VA-Einrichtung in den USA. Die Übertragbarkeit auf andere Populationen, insbesondere Frauen und Patienten im Akutkrankenhaus, ist nicht selbstverständlich. Die Validierung im Akutkrankenhaus zeigte außerdem eine schlechtere Validität als in Pflegeheim- und Primärversorgungskontexten [5].

Die Test-Retest-Reliabilität war in mehreren Studien nur mäßig (ICC um 0,54 bis 0,55) [4, 5], was teilweise daran liegen kann, dass Schmerz dynamisch ist und die Intervalle zwischen den Messungen lang waren (4 beziehungsweise 30 Tage). PAINAD sollte als Momentaufnahme betrachtet werden, nicht als stabiles Maß.

Eine Vergleichsstudie von Natavio et al. fand, dass PACSLAC bei postoperativen Patienten mit schwerer Demenz nach Hüftfrakturchirurgie eine höhere Interrater-Reliabilität hatte als PAINAD, auch wenn die Präferenz des Pflegepersonals zwischen den Instrumenten geteilt war [6]. PAINAD wird wegen seiner Kürze häufig für den klinischen Alltag empfohlen, während PACSLAC im Forschungskontext vorzuziehen sein kann, wo mehr Items eine höhere Auflösung ergeben.

Quellen

1. Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003;4(1):9-15. PMID: 12807591
2. Zwakhalen SM, van der Steen JT, Najim MD. Which score most likely represents pain on the observational PAINAD pain scale for patients with dementia? J Am Med Dir Assoc. 2012;13(4):384-9. PMID: 21640656
3. Jordan A, Hughes J, Pakresi M, Hepburn S, O'Brien JT. The utility of PAINAD in assessing pain in a UK population with severe dementia. Int J Geriatr Psychiatry. 2011;26(2):118-26. PMID: 20652872
4. Cantón-Habas V, Carrera-González MDP, Moreno-Casbas MT, Rich-Ruiz M. Spanish adaptation and validation of the Pain Assessment Scale in Advanced Dementia (PAINAD) in patients with dementia and impaired verbal communication: cross-sectional study. BMJ Open. 2021;11(6):e049211. PMID: 34158307
5. Dunford E, West E, Sampson EL. Psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia scale in an acute general hospital setting. Int J Geriatr Psychiatry. 2022;37(12). PMID: 36317464
6. Natavio T, McQuillen E, Dietrich MS, Wells N, Rhoten BA, Vallerand AH, Monroe TB. A Comparison of the Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) and Pain Assessment in Advanced Dementia Scale (PAINAD). Pain Manag Nurs. 2020;21(6):502-509. PMID: 32475696