Pancreatic Fistula Risk Score

Klinischer Hintergrund

Eine klinisch relevante postoperative Pankreasfistel (CR-POPF, Grad B und C nach der International Study Group of Pancreatic Surgery) tritt bei etwa 15 bis 20 % der Patienten nach Pankreatoduodenektomie auf und ist die häufigste Ursache für eine verlängerte Krankenhausverweildauer, intraabdominelle Sepsis und Nachblutungen nach Pankreatektomie [7]. Grad B erfordert eine Änderung des klinischen Managements, Grad C eine Reintervention oder führt zu Organversagen. Das Risiko variiert erheblich zwischen den Patienten, abhängig von den Eigenschaften der Drüse und von operationstechnischen Faktoren. Ein unstrukturiertes Vorgehen führt entweder zu unnötig vielen Drainagen und verlängerter Verweildauer bei Niedrigrisikopatienten oder zu einer Unterüberwachung von Hochrisikopatienten mit gefährlichen Folgen.

Der Pancreatic Fistula Risk Score wurde entwickelt, um intraoperativ eine strukturierte Risikoabschätzung zu ermöglichen, die die Wahl der Anastomosentechnik, prophylaktische Maßnahmen und das postoperative Drainagemanagement steuern kann [1]. Die Einschätzung ist ohne das Instrument schwierig, da sie auf einer Kombination aus intraoperativen Befunden (Konsistenz des Pankreas, Durchmesser des Pankreasgangs) und Operationsdaten (intraoperativ geschätzter Blutverlust) beruht, die erst während des Eingriffs selbst verfügbar werden.

Berechnung des Pancreatic Fistula Risk Score

$$\text{FRS} = G + P + D + B$$

Die Variablen sind:

• $G$: Konsistenz der Bauchspeicheldrüse (fest/hart = 0, weich = 2)
• $P$: Pathologie (Pankreasadenokarzinom oder chronische Pankreatitis = 0, ampulläre, duodenale, zystische oder Inselzellpathologie = 1)
• $D$: Durchmesser des Pankreasgangs ($\geq 5$ mm = 0, 4 mm = 1, 3 mm = 2, 2 mm = 3, $\leq 1$ mm = 4)
• $B$: intraoperativ geschätzter Blutverlust ($\leq 400$ mL = 0, 401-700 mL = 1, 701-1000 mL = 2, $> 1000$ mL = 3)

Gesamtbereich: 0 bis 10 Punkte.

Der Score wurde von Callery et al. am Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston abgeleitet. Die Derivationsphase umfasste 233 Patienten und die prospektive Validierungsphase 212 Patienten, die alle eine Pankreatoduodenektomie erhielten [1]. Eine CR-POPF entwickelte sich bei 13 % der Patienten in der Ableitungskohorte. Patienten mit 0 Punkten entwickelten nie eine CR-POPF, während bei allen Patienten mit 9 oder 10 Punkten eine Fistel auftrat [1]. Die Variablen wurden anhand bekannter Risikofaktoren ausgewählt: weiche Drüse, enger Pankreasgang, nichtpankreatische Pathologie und großer Blutverlust.

Interpretation in der Praxis

In einer internationalen Umfrage unter 897 Pankreaschirurgen nutzten 80 % die Drainageamylase zur Steuerung der Drainageentfernung, aber nur 45 % entfernten die Drainage frühzeitig anhand niedriger Amylasewerte [8]. Die Chirurgen erkannten ein vernachlässigbares und ein hohes Risiko gut, hatten aber Schwierigkeiten, ein niedriges von einem moderaten Risiko zu unterscheiden, und genau in diesem Bereich bietet der Score die größte Unterstützung.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der FRS hat die meisten externen Validierungen aller POPF-Vorhersagemodelle durchlaufen. Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse (PARANOIA) identifizierte 34 publizierte Risikomodelle, von denen sechs extern validiert worden waren [4]. Der FRS war in 19 Studien validiert, mehr als jedes andere Modell. Die gepoolte AUROC für den FRS betrug 0,71, vergleichbar mit a-FRS (0,70) und ua-FRS (0,72) [4]. Die Heterogenität war jedoch erheblich (I² 52 bis 89 %) und spiegelt Unterschiede in der Zusammensetzung der Kohorten, im Operationsverfahren und in der POPF-Definition wider.

In einer koreanischen nationalen Kohorte mit 1.898 Pankreatoduodenektomien sank die AUC auf 0,61 und lag damit unter den in westlichen Validierungen publizierten Werten [3]. In einer deutschen monozentrischen Kohorte mit 364 Patienten war der FRS signifikant mit CR-POPF assoziiert (p < 0,001), die Inzidenz der CR-POPF lag jedoch bei 29 % und damit mehr als doppelt so hoch wie in der Ableitungskohorte [2]. In einer koreanischen monozentrischen Studie mit 1.771 Patienten betrug die AUC für den ursprünglichen FRS 0,63 [5].

In einer externen Validierung an einem chinesischen Zentrum mit 370 Patienten bestätigte sich die Risikostratifizierung: Eine CR-POPF trat bei 0 % der Patienten mit vernachlässigbarem Risiko auf, bei 9 % mit niedrigem, bei 22 % mit moderatem und bei 53 % mit hohem Risiko [6]. Die AUC betrug in derselben Kohorte 0,70 für den FRS [6].

Einschränkungen

Blutverlust und Konsistenz der Drüse wurden in mehreren externen Validierungen nicht als unabhängige Prädiktoren bestätigt. In einer koreanischen Kohorte mit 1.771 Patienten waren weder die Konsistenz der Bauchspeicheldrüse (p = 0,53) noch der intraoperativ geschätzte Blutverlust (p = 0,83) statistisch signifikant mit CR-POPF assoziiert [5]. Dies war der Hauptgrund, warum Mungroop et al. den a-FRS (Alternative Fistula Risk Score) entwickelten, ein reduziertes Modell auf der Grundlage von 2.850 Patienten aus 21 Institutionen in vier Ländern, das nur den Durchmesser des Pankreasgangs, die Konsistenz der Bauchspeicheldrüse und den BMI einschließt und sowohl den Blutverlust als auch die Pathologie weglässt [9]. Die aktualisierte Variante ua-FRS wurde weiterentwickelt, um auch die minimalinvasive Pankreatoduodenektomie abzudecken [4].

Geringere Leistung in asiatischen Populationen wurde in mehreren Studien beobachtet. Koreanische Patienten haben im Durchschnitt einen niedrigeren BMI und eine andere Verteilung der Pathologie als westliche Kohorten, was vermutlich einen Teil des Unterschieds erklärt [3, 5]. Ein spezifisches Modell für ostasiatische Populationen wurde vorgeschlagen, ist aber nicht etabliert [3].

Nur Pankreatoduodenektomie. Der FRS gilt nicht für die distale Pankreatektomie, die zentrale Pankreatektomie oder andere Pankreasresektionen, bei denen Inzidenz und Risikofaktorenmuster abweichen [7]. Für die distale Pankreatektomie wurde ein separater Score (DISPAIR) entwickelt.

Intraoperative Beurteilung erforderlich. Der FRS setzt voraus, dass die Konsistenz der Bauchspeicheldrüse intraoperativ beurteilt und der Blutverlust am Ende der Operation summiert wird, wodurch der Score für eine rein präoperative Planung ungeeignet ist. Die pathologische Diagnose kann intraoperativ mitunter nur vorläufig gestellt werden und kann bei der endgültigen histopathologischen Untersuchung revidiert werden.

Fehlender Konsens zur Modellwahl. Von den 34 in der PARANOIA-Übersichtsarbeit identifizierten Modellen waren nur sechs extern validiert, und keines zeigte eine überlegene Leistung [4]. Eine internationale Übereinkunft darüber, welches Modell in der klinischen Praxis verwendet werden soll, fehlt, was dazu beiträgt, dass viele Zentren unterschiedliche Scores verwenden.

Die POPF-Definition wurde 2016 von der ISGPS revidiert, wobei Grad A als "biochemical leak" neu definiert wurde und nicht mehr als eigentliche Fistel gilt [7]. Der FRS wurde mit der ISGPF-Definition von 2005 abgeleitet, da jedoch die CR-POPF (Grad B und C) in beiden Systemen gleich definiert ist, betrifft die Revision in erster Linie die Berichterstattung über die Gesamtinzidenz, nicht die Fähigkeit des Scores, eine klinisch relevante Fistel vorherzusagen.

Quellen

1. Callery MP, Pratt WB, Kent TS, Chaikof EL, Vollmer CM Jr. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg. 2013;216(1):1-14. PMID: 23122535
2. Adamu M, Plodeck V, Adam C et al. Predicting postoperative pancreatic fistula in pancreatic head resections: which score fits all? Langenbecks Arch Surg. 2022;407(1):175-188. PMID: 34370113
3. Kang JS, Park T, Han Y et al. Clinical validation of scoring systems of postoperative pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: applicability to Eastern cohorts? Hepatobiliary Surg Nutr. 2019;8(3):211-218. PMID: 31245401
4. PARANOIA Study Group, Pande R, Halle-Smith JM et al. External validation of postoperative pancreatic fistula prediction scores in pancreatoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2022;24(3):287-298. PMID: 34810093
5. Ryu Y, Shin SH, Park DJ et al. Validation of original and alternative fistula risk scores in postoperative pancreatic fistula. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2019;26(8):354-359. PMID: 31125494
6. Lao M, Zhang X, Guo C et al. External validation of alternative fistula risk score (a-FRS) for predicting pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. HPB (Oxford). 2020;22(1):58-66. PMID: 31272847
7. Yang F, Windsor JA, Fu DL. Optimizing prediction models for pancreatic fistula after pancreatectomy: Current status and future perspectives. World J Gastroenterol. 2024;30(10):1329-1345. PMID: 38596504
8. McMillan MT, Malleo G, Bassi C et al. Pancreatic fistula risk for pancreatoduodenectomy: an international survey of surgeon perception. HPB (Oxford). 2017;19(6):515-524. PMID: 28202218
9. Mungroop TH, van Rijssen LB, van Klaveren D et al. Alternative Fistula Risk Score for Pancreatoduodenectomy (a-FRS): Design and International External Validation. Ann Surg. 2019;269(5):937-943. PMID: 29240007