Akute und chronische Pankreatitis

Zusammenfassung

Die akute Pankreatitis ist eine rasch einsetzende Entzündung des Pankreas, während die chronische Pankreatitis eine langwierige Erkrankung mit Schmerzen, strukturellen Veränderungen sowie dem Risiko einer exokrinen und endokrinen Funktionseinschränkung ist. Eine akute Pankreatitis wird in der Regel an epigastrischen Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken erkannt und diagnostiziert, wenn zwei von drei Kriterien erfüllt sind: vereinbare Bauchschmerzen, Lipase oder pankreasspezifische Amylase über dem Dreifachen der oberen Referenzgrenze und typische Befunde in der Bildgebung. Bei diagnostischer Unsicherheit wird vorrangig die CT eingesetzt, während Sonographie, MRCP oder EUS eine Gallensteinerkrankung, Gangveränderungen und andere Ursachen klären können. Die akute Pankreatitis wird mit früher zielgesteuerter intravenöser Gabe von Ringer-Acetat, adäquater Analgesie, früher oraler oder enteraler Ernährung und engmaschiger Überwachung behandelt, während Antibiotika nur bei vermuteter oder gesicherter Infektion gegeben werden. Die chronische Pankreatitis wird mittels CT, MRCP oder EUS und bei Verdacht auf exokrine Pankreasinsuffizienz unter anderem mittels fäkaler Elastase abgeklärt. Die Behandlung beruht auf Alkohol- und Rauchstopp, Schmerztherapie nach dem Stufenschema, Enzymsubstitution bei exokriner Insuffizienz sowie endoskopischer oder chirurgischer Therapie bei obstruktiven Schmerzen und lokalen Komplikationen, mit jährlicher Kontrolle der Glukoseregulation und Überwachung von Ernährungszustand und Knochendichte.

Definitionen und Krankheitsmechanismen

Anatomie und normale Funktion des Pankreas

Das Pankreas, die Bauchspeicheldrüse, ist ein längliches retroperitoneales Organ, das etwa in Höhe der Lendenwirbel L1 bis L2 liegt. Das Organ erstreckt sich vom Duodenum rechts bis zur Milz links und wird anatomisch unterteilt in:

• Pankreaskopf
• Pankreashals
• Pankreaskörper
• Pankreasschwanz

Der Pankreaskopf wird vom retroperitonealen Anteil des Duodenums umschlossen und liegt nahe der Vena cava. Der Pankreaskörper verläuft vor der Aorta, während der Pankreasschwanz bis zum Milzhilus reicht. Die retroperitoneale Lage und die Ausdehnung des Organs im Oberbauch stehen im Einklang damit, dass eine Pankreatitis typischerweise epigastrische Schmerzen verursacht, häufig mit Ausstrahlung in den Rücken.

Das Pankreas besitzt sowohl eine exokrine als auch eine endokrine Funktion. Der exokrine Anteil sezerniert Verdauungsenzyme, darunter Amylase, Lipase und Peptidasen. Das Sekret wird über den Pankreasgang, den Ductus pancreaticus Wirsungianus, transportiert, der gemeinsam mit dem großen Gallengang, dem Ductus choledochus, in das Duodenum mündet.

Der endokrine Anteil produziert in spezialisierten Pankreaszellen unter anderem Insulin, Glukagon und Somatostatin. Pankreaserkrankungen können daher sowohl Verdauung und Nährstoffaufnahme als auch die Glukoseregulation beeinträchtigen.

Akute Pankreatitis

Die akute Pankreatitis ist eine akute entzündliche Erkrankung des Pankreas. Klinisch ist das Krankheitsbild durch rasch einsetzende Schmerzen im Oberbauch gekennzeichnet, meist epigastrisch und häufig mit Ausstrahlung in den Rücken. Übelkeit, Erbrechen, Fieber und Kreislaufbeeinträchtigung können auftreten.

Die Diagnose wird gestellt, wenn zwei von drei Kriterien erfüllt sind: mit einer Pankreatitis vereinbare Bauchschmerzen, Serumlipase oder pankreasspezifische Amylase über dem Dreifachen der oberen Referenzgrenze sowie typische Befunde in der Bildgebung [1]. Eine isolierte Enzymerhöhung definiert keine Pankreatitis. Bei differenzialdiagnostischer Unsicherheit kann eine Bildgebung, in der Regel CT, eingesetzt werden, um eine Pankreatitis nachzuweisen oder ein anderes akutes Abdomen zu identifizieren, das die Symptome erklärt.

Die akute Pankreatitis variiert in ihrem Schweregrad. Die Mehrheit erkrankt an einer milden Form. Der Schweregrad wird nach der revidierten Atlanta-Klassifikation eingeteilt [2]:

Lokale Komplikationen sind peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen, pankreatische und peripankreatische Nekrose (steril oder infiziert), Pseudozyste und abgekapselte Nekrose (walled-off necrosis) [2]. Das SIRS ist ein Risikofaktor für eine mittelschwere oder schwere akute Pankreatitis (siehe Klinische Zeichen einer ausgeprägteren Erkrankung), doch keine einzelne Methode kann den weiteren Schweregrad der Erkrankung sicher vorhersagen [1].

Chronische Pankreatitis und progredienter Funktionsverlust

Die chronische Pankreatitis ist eine langwierige Pankreaserkrankung, bei der Struktur und Funktion des Organs im Zeitverlauf beeinträchtigt werden können. Das Krankheitsbild umfasst nicht nur chronische Bauchschmerzen, sondern auch die Folgen einer eingeschränkten exokrinen und endokrinen Funktion sowie lokale Komplikationen.

Eine exokrine Pankreasinsuffizienz bedeutet, dass die exokrine Funktion für eine normale Verdauung nicht mehr ausreicht. Dies kann zu Mangelernährung und Mikronährstoffmangel beitragen. Auch eine metabolische Knochenerkrankung einschließlich Osteoporose kann auftreten. Eine Beeinträchtigung der endokrinen Funktion kann sich als Diabetes mellitus äußern.

Chronische Veränderungen können zudem verbunden sein mit:

• Striktur des Pankreasgangs
• Pseudozyste
• Gallengangsstriktur und gegebenenfalls biliärer Zirrhose
• Thrombose der Splanchnikusvenen
• Pankreaskarzinom

Akute und chronische Pankreatitis sind somit klinisch unterschiedliche Krankheitsbilder. Die akute Form wird von einem rasch einsetzenden entzündlichen Verlauf dominiert, während die chronische Form durch langwierige Schmerzen, Funktionseinschränkung und strukturelle oder metabolische Komplikationen geprägt ist.

Epidemiologie, Ätiologie und Risikofaktoren

Epidemiologie

Die akute Pankreatitis ist ein häufiger Grund für eine stationäre Behandlung in der Gastroenterologie. Die Mehrheit weist ein mildes Krankheitsbild auf.

Die global gepoolte Inzidenz der akuten Pankreatitis beträgt etwa 33,7 Fälle pro 100 000 Personenjahre. Die berichtete krankheitsbezogene Mortalität liegt bei etwa 1,16 Todesfällen pro 100 000 Personenjahre. Die Inzidenz variiert zwischen verschiedenen Populationen, was unter anderem Unterschiede in der Häufigkeit von Gallensteinerkrankungen und alkoholbedingten Erkrankungen widerspiegeln kann.

Die chronische Pankreatitis ist seltener. Die global gepoolte Inzidenz beträgt etwa 9,6 Fälle pro 100 000 Personenjahre, mit etwa 0,09 krankheitsbezogenen Todesfällen pro 100 000 Personenjahre. In US-amerikanischen Daten wird eine jährliche Prävalenz von 42 bis 73 Fällen pro 100 000 Erwachsene angegeben. In Obduktionsserien wurde eine höhere Prävalenz festgestellt, was dafür spricht, dass die Erkrankung zu Lebzeiten mitunter unerkannt bleibt.

Auf eine akute Pankreatitis können Diabetes, exokrine Pankreasinsuffizienz und chronische Pankreatitis folgen. Die chronische Pankreatitis ist ihrerseits ein etablierter Risikofaktor für das Pankreaskarzinom. Bei älteren Menschen kann eine Episode akuter Pankreatitis ein frühes Zeichen eines Pankreaskarzinoms sein, insbesondere wenn sich keine andere Ätiologie feststellen lässt.

Ätiologie der akuten Pankreatitis

Die häufigsten Ursachen sind Gallensteinerkrankung und Alkohol. Die iatrogene Pankreatitis, vor allem nach ERCP, wird als dritthäufigste auslösende Ursache angegeben. Weitere etablierte ätiologische Gruppen gehen aus der Tabelle hervor.

Bei etwa 30 % der Patienten mit akuter Pankreatitis ist die Ätiologie initial unklar. Dies bedeutet nicht, dass das Krankheitsbild ohne gezielte ätiologische Abklärung als idiopathisch betrachtet werden sollte. Eine Sonographie von Gallenblase und Gallenwegen sollte bei Patienten ohne vorbekannte Gallensteine frühzeitig erfolgen, unabhängig davon, welche Ursache zunächst vermutet wird. Bei fortbestehendem Verdacht auf Gallengangskonkremente werden MRCP oder Endosonographie empfohlen.

Wird keine Ursache gefunden, sollte die Medikationsliste überprüft sowie Triglyzeride und Kalzium bestimmt werden. Nach Abheilen der Pankreatitis ist eine CT mit Pankreasprotokoll indiziert, um einen periampullären Tumor auszuschließen, sofern keine andere Ätiologie bestätigt wurde und noch keine hochwertige Bildgebung erfolgt ist.

Ätiologie der chronischen Pankreatitis

Die Ätiologie der chronischen Pankreatitis ist oft schwer festzustellen. Bei 25 bis 40 % bleibt die Ursache initial ungeklärt. Die häufigsten Ursachen sind Alkohol und Rauchen, genetische Varianten und rezidivierende akute Pankreatitis, doch viele Patienten haben keine bekannte vorausgegangene Episode einer akuten Pankreatitis [3]. Ätiologische Zusammenhänge können komplex sein, und mehrere Faktoren können gleichzeitig vorliegen.

Risikofaktoren für einen schwereren akuten Verlauf

Risikofaktoren für eine mittelschwere oder schwere akute Pankreatitis umfassen:

• hohes Alter
• abweichender BMI
• Komorbidität
• SIRS bei Aufnahme oder während des ersten Behandlungstages

Die angegebenen Schwellenwerte variieren zwischen den Quellen. Schwedische Empfehlungen nennen ein Alter über 65 Jahre und einen BMI unter 18 oder über 25 kg/m², während internationale Übersichten insbesondere ein Alter über 60 Jahre und Adipositas mit einem BMI über 30 kg/m² angeben. Die Risikobeurteilung soll daher zusammenfassend erfolgen und nicht auf einem einzelnen Faktor beruhen.

Klinisches Bild der akuten Pankreatitis

Typische Symptomatik

Die akute Pankreatitis beginnt in der Regel mit rasch einsetzenden Schmerzen im Oberbauch. Der Schmerz ist meist epigastrisch und strahlt häufig nach dorsal in den Rücken aus. Diese Kombination ist der wichtigste klinische Hinweis, die Symptomatik muss jedoch stets zusammen mit Laborbefunden und Differenzialdiagnosen bewertet werden.

Häufige Begleitsymptome sind:

• Übelkeit
• Erbrechen
• Fieber
• Kreislaufbeeinträchtigung bei ausgeprägterer Erkrankung

Die Mehrheit der Patienten entwickelt eine milde Form der akuten Pankreatitis. Das initiale klinische Bild erlaubt jedoch keine sichere Aussage über den weiteren Verlauf. Der Patient muss daher sowohl hinsichtlich der aktuellen Organbeteiligung als auch des Risikos für eine mittelschwere oder schwere Pankreatitis beurteilt werden.

Klinische Zeichen einer ausgeprägteren Erkrankung

Fieber und Kreislaufbeeinträchtigung sprechen für einen eher systemischen Krankheitsverlauf. Das Vorliegen einer systemischen inflammatorischen Reaktion, SIRS, ist ein Risikofaktor für eine mittelschwere oder schwere akute Pankreatitis.

Ein SIRS liegt vor, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind:

Bei der initialen Beurteilung sollte die Symptomatik daher durch Temperatur, Puls, Atemfrequenz und Zeichen einer Kreislaufbeeinträchtigung ergänzt werden. Bei stationärer Aufnahme wird eine zusammenfassende Risikoeinschätzung empfohlen, da keine einzelne Methode den Schweregrad der Erkrankung sicher vorhersagen kann. Weitere Risikofaktoren für einen schwereren Verlauf, wie hohes Alter, abweichender BMI und Komorbidität, werden unter Risikofaktoren für einen schwereren akuten Verlauf beschrieben. Sie bestätigen keine schwere Pankreatitis, sollten jedoch die klinische Überwachung intensivieren.

Atypische oder differenzialdiagnostisch unklare Präsentation

Bei abweichender Schmerzlokalisation, unklarem klinischem Bild oder unzureichender Übereinstimmung zwischen Symptomen und Pankreasenzymen müssen andere Ursachen akuter Schmerzen erwogen werden. Ein Myokardinfarkt sollte mittels EKG und Troponin ausgeschlossen werden, wenn das Krankheitsbild kardial bedingt sein kann. Plötzlich einsetzende, sehr starke Thorax- oder Rückenschmerzen können für eine Aortendissektion sprechen, insbesondere wenn der Patient gleichzeitig eine Kreislaufbeeinträchtigung oder Zeichen einer Ischämie anderer Organe aufweist.

Weitere mögliche Erklärungen für Oberbauchschmerzen sind Ösophagitis, Gastritis und Duodenitis. Akute abdominelle Erkrankungen sowie eine Gallenwegserweiterung oder Gallensteine können ebenfalls ein ähnliches klinisches Bild hervorrufen. Bei differenzialdiagnostischen Problemen kann die Computertomographie eingesetzt werden, um eine Pankreatitis nachzuweisen und gleichzeitig andere akute abdominelle Erkrankungen zu identifizieren oder auszuschließen. Eine Gastroskopie kann eingesetzt werden, wenn Ösophagitis, Gastritis oder Duodenitis ausgeschlossen werden müssen.

Differenzialdiagnosen

Akute Bauchschmerzen und erhöhte Pankreasenzyme

Die akute Pankreatitis muss von anderen Krankheitsbildern abgegrenzt werden, die akute Bauchschmerzen, peritoneale Reizung oder erhöhte Amylase und Lipase verursachen. Die Serumlipase ist der nützlichste Enzymtest, ein erhöhter Wert ist jedoch allein nicht diagnostisch. Eine Lipase über dem 3-Fachen der oberen Referenzgrenze spricht bei typischen epigastrischen Schmerzen stark für eine akute Pankreatitis, doch auch solche Werte können ohne Pankreatitis auftreten.

Eine generalisierte Peritonitis verursacht in der Regel starke Bauchschmerzen, Fieber, diffuse Druckschmerzhaftigkeit, Abwehrspannung und Rigidität. Die Darmgeräusche sind häufig abgeschwächt oder fehlen, dieser Befund ist jedoch unzuverlässig. Tachykardie, Hypotonie, Leukozytose und Azidose erhärten den Verdacht auf einen anderen schwerwiegenden Prozess in der Bauchhöhle. Freie Luft oder radiologische Zeichen einer Leckage erfordern die sofortige Beurteilung als mögliches chirurgisches Notfallgeschehen.

Pankreaskarzinom und andere fokale Pankreasveränderungen

Ein Pankreaskarzinom kann sich als akute Pankreatitis manifestieren und muss insbesondere bei älteren Menschen sowie bei rezidivierenden oder ungeklärten Episoden erwogen werden. Etwa 2 bis 4 Prozent der Patienten mit Pankreaskarzinom manifestieren sich mit einer akuten Pankreatitis. Die chronische Pankreatitis ist zugleich ein etablierter Risikofaktor für das Pankreaskarzinom.

Die CT kann Tumor, Verkalkungen und Gangerweiterung nachweisen, kann jedoch eine entzündliche Raumforderung nicht immer von einem Tumor unterscheiden. Die MRT mit MRCP ermöglicht eine detaillierte Beurteilung von Pankreasparenchym, Pankreasgängen und zystischen Veränderungen. Die EUS ermöglicht eine hochauflösende Untersuchung und eine gezielte Feinnadelaspiration oder Biopsie.

Bei einer zystischen Veränderung muss eine Pseudozyste von einem zystischen Tumor abgegrenzt werden:

• Pseudozyste ist die häufigste gutartige Zyste und tritt nach akuter oder chronischer Pankreatitis auf.
• IPMN ist eine prämaligne muzinöse zystische Veränderung und kann mit einer Gangerweiterung einhergehen.
• Muzinöse zystische Neoplasie tritt fast ausschließlich bei Frauen auf.
• Seröses Zystadenom hat ein vernachlässigbares Risiko einer malignen Entartung.

Chronische Pankreatitis und exokrine Pankreasinsuffizienz

Bei langwierigen Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, Steatorrhö oder Malabsorption muss die chronische Pankreatitis von anderen Pankreaserkrankungen und von nicht pankreatischen Ursachen einer Malabsorption abgegrenzt werden. Normale Amylase- und Lipasewerte schließen eine chronische Pankreatitis nicht aus. Eine leichte bis mäßige Enzymerhöhung ohne stützende Bildgebung reicht für die Diagnose nicht aus.

Die fäkale Elastase hat die höchste diagnostische Treffsicherheit bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und einem Wert unter 100 µg/g. Breiiger oder flüssiger Stuhl kann falsch niedrige Werte ergeben. Die quantitative Bestimmung des Stuhlfetts bestätigt eine Fettmalabsorption, unterscheidet jedoch nicht zwischen pankreatischer und nicht pankreatischer Ursache.

Rezidivierende akute Pankreatitis ohne klare Ursache

Nach einer Pankreatitisepisode erleiden etwa 25 Prozent ein Rezidiv. Bei wiederholten Episoden sollte die Differenzialdiagnostik insbesondere Folgendes umfassen:

• Unentdeckte Gallenwegserkrankung, vor allem Mikrolithiasis oder Gallenschlamm (Sludge)
• Hypertriglyzeridämie und Hyperkalzämie
• Pankreaskarzinom oder IPMN
• Pancreas divisum zusammen mit einem anderen auslösenden Faktor
• Stein, Striktur oder Tumor im Pankreasgang
• Choledochozele oder ampullärer Tumor
• Hereditäre Pankreatitis und Mutationen im Zusammenhang mit zystischer Fibrose
• Bislang unentdeckte chronische oder autoimmune Pankreatitis

Die EUS kann Mikrolithiasis und kleine Gallensteine identifizieren, die in der transabdominellen Sonographie nicht sichtbar sind, und ermöglicht eine Biopsie bei Verdacht auf Malignität oder Autoimmunpankreatitis. Die ERCP sollte vorrangig therapeutisch eingesetzt werden, da die Untersuchung invasiv ist und selbst eine Pankreatitis verursachen kann.

Abklärung und diagnostische Kriterien

Akute Pankreatitis

Die Diagnose erfordert zwei von drei Kriterien: vereinbare Bauchschmerzen, eine Enzymerhöhung über das Dreifache der oberen Referenzgrenze und typische Befunde in der Bildgebung [1]. In der Praxis reichen meist typische Schmerzen im Oberbauch zusammen mit Serumlipase oder pankreasspezifischer Amylase über dem 3-Fachen der oberen Referenzgrenze aus. Eine Bildgebung ist vor allem dann erforderlich, wenn das klinische Bild oder die Laborbefunde unklar sind.

Ein erhöhter Enzymwert ist stets zusammen mit Symptomen und übrigen Befunden zu bewerten. Bei typischen Schmerzen und einer Enzymerhöhung über das Dreifache der oberen Referenzgrenze ist eine Computertomographie zur Bestätigung der Diagnose normalerweise nicht erforderlich. Eine frühe CT zur Beurteilung des Schweregrads wird nicht routinemäßig empfohlen, sondern bleibt einer unklaren Diagnose oder ausbleibender klinischer Besserung nach 48 bis 72 Stunden Behandlung und Flüssigkeitstherapie vorbehalten [1].

Bildgebung bei akuter Pankreatitis

Die Bildgebung wird bei differenzialdiagnostischer Unsicherheit sowie zur Beurteilung des Pankreas, des umgebenden Gewebes und lokaler Komplikationen eingesetzt.

• Sonographie ist einfach und nicht invasiv und besonders nützlich für den Nachweis von Gallensteinen. Sie kann auch Informationen über Ödem, Entzündung, Verkalkungen, Pseudozysten und Raumforderungen liefern. Die Beurteilung des Pankreas wird häufig durch überlagernde Darmgase eingeschränkt.
• Computertomographie mit intravenösem Kontrastmittel liefert detaillierte Informationen über das Pankreas und die umgebenden Strukturen. Die Untersuchung kann Flüssigkeitsansammlungen, Pseudozysten, Nekrosen und interstitielle Veränderungen zeigen. Für die Charakterisierung der meisten Befunde ist Kontrastmittel erforderlich.
• MRT und MRCP ermöglichen eine nicht invasive Beurteilung von Pankreasparenchym, Gallenwegen, Pankreasgang, angrenzenden Weichteilen und Gefäßen. Die Methode ist sensitiver als die Computertomographie für leichte Pankreatitis, Nekrosen, Choledocholithiasis, Gangauffälligkeiten und zystische Tumoren.
• Endosonographie, EUS, liefert hochauflösende Bilder des Pankreas sowie der Gallen- und Pankreasgänge. Die Methode kann zum Nachweis von Gallensteinen oder Choledocholithiasis eingesetzt werden und ermöglicht eine gezielte Feinnadelaspiration oder Biopsie.
• ERCP ist invasiv und birgt das Risiko iatrogener Komplikationen. Sie wird daher vorrangig therapeutisch und nicht als routinemäßige diagnostische Untersuchung eingesetzt.

Abklärung bei Verdacht auf chronische Pankreatitis

Die Diagnostik beruht auf dem Nachweis struktureller Veränderungen und gegebenenfalls einer eingeschränkten exokrinen Pankreasfunktion. Die Computertomographie kann Verkalkungen, erweiterte Pankreasgänge, Pseudozysten und tumorverdächtige Veränderungen zeigen. Die MRCP ermöglicht eine detailliertere, nicht invasive Darstellung des Gangsystems und hat die diagnostische ERCP weitgehend ersetzt. Die EUS kann diskretere Parenchym- und Gangveränderungen identifizieren und eine gezielte Probenentnahme ermöglichen.

Bei Verdacht auf exokrine Pankreasinsuffizienz können folgende Untersuchungen eingesetzt werden:

• Fäkale Elastase, deren diagnostische Treffsicherheit bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und einem Wert unter 100 µg/g am höchsten ist. Breiiger oder flüssiger Stuhl kann ein falsch niedriges Ergebnis ergeben.
• Quantitative Stuhlfettbestimmung über 72 Stunden, die eine Fettmalabsorption graduiert, jedoch eine pankreatisch bedingte Malabsorption nicht von anderen Ursachen unterscheidet.
• Direkte Funktionstests nach Sekretinstimulation, einschließlich des endoskopischen Pankreasfunktionstests, sind sensitiv für eine frühe Erkrankung, erfordern jedoch eine spezialisierte Untersuchung.
• Die sekretinstimulierte MRCP kann eine anatomische Darstellung mit einer semiquantitativen Beurteilung der Pankreassekretion kombinieren, die Funktionsbeurteilung ist jedoch weniger exakt als beim endoskopischen Funktionstest.

Behandlung der akuten Pankreatitis

Die Behandlung ist in erster Linie supportiv und soll frühzeitig eingeleitet werden. Zentrale Maßnahmen sind zielgesteuerte Flüssigkeitstherapie, adäquate Analgesie, frühe Ernährung und engmaschige Überwachung zur Erkennung eines Organversagens. Die Behandlung wird fortlaufend an das klinische Ansprechen und den Schweregrad der Erkrankung angepasst.

Flüssigkeitstherapie und Überwachung

Frühzeitig Ringer-Acetat intravenös geben. Viele Patienten sind initial dehydriert infolge verminderter Flüssigkeitsaufnahme, Erbrechen, Schwitzen und extravaskulärer Flüssigkeitsansammlung. Ziel ist es, Verluste zu ersetzen und die Organperfusion aufrechtzuerhalten.

Nach der initialen Rehydratation wird die Behandlung bei Bedarf durch Glukoseinfusion und individuell angepasste Elektrolytzusätze ergänzt, solange der Bedarf des Patienten nicht durch Essen und Trinken gedeckt wird.

Die Flüssigkeitstherapie soll zielgesteuert erfolgen:

• Infusionsrate während des ersten Tages mindestens alle 6 Stunden evaluieren und anpassen.
• In erster Linie Diurese und Herzfrequenz/Puls als Maß für das Therapieansprechen verfolgen.
• Gleichzeitig klinische Zeichen einer Organbeteiligung und Volumenüberladung beurteilen.
• Bei Instabilität oder erhöhtem Risiko einer mittelschweren oder schweren Pankreatitis engmaschigere Kontrollen durchführen.

Viele Patienten benötigen mehr als den basalen Flüssigkeitsbedarf, eine unkritische Flüssigkeitszufuhr ist jedoch zu vermeiden. Häufige Neubeurteilungen verringern das Risiko einer Volumenüberladung bei gleichzeitigem Erhalt eines adäquaten intravasalen Volumens.

Ernährung

Nahrungskarenz wird nicht empfohlen. Der Patient sollte, sofern toleriert, unabhängig vom Schweregrad der Pankreatitis in erster Linie peroral essen und trinken. Die orale Nahrungsaufnahme ist mit schnellerer Erholung und kürzerer Liegedauer verbunden. Die intravenöse Flüssigkeitstherapie wird initial parallel fortgeführt.

Wird die orale Ernährung nicht toleriert, ist innerhalb von 24 bis 72 Stunden eine enterale Ernährung zu beginnen. Sie kann über eine nasogastrale oder nasojejunale Sonde erfolgen. Eine parenterale Ernährung wird nur eingesetzt, wenn weder orale noch enterale Ernährung möglich ist.

Analgesie und Antibiotika

Die Schmerzen sind adäquat zu behandeln und regelmäßig zu reevaluieren. Opioide sind häufig als Teil der Schmerztherapie erforderlich. Bei schwer beherrschbaren Schmerzen kann eine Epiduralanalgesie erwogen werden.

Antibiotika sollen nicht routinemäßig und nicht prophylaktisch gegeben werden, unabhängig vom Schweregrad der Pankreatitis. Antibiotika werden bei vermuteter oder gesicherter Infektion gegeben. Fieber ist früh im Verlauf häufig, wird dann aber selten durch eine Infektion verursacht und ist daher an sich keine Indikation für eine Antibiotikatherapie.

Intensivmedizinische Behandlung und weitere Bildgebung

Eine intensivmedizinische Beurteilung ist erforderlich bei:

• Organversagen bei Aufnahme
• progredientem Organversagen trotz laufender Flüssigkeitstherapie
• fehlendem Ansprechen auf die Flüssigkeitstherapie.

Diese Patienten sollten intensivmedizinisch behandelt werden. Bei erhöhtem Risiko einer mittelschweren oder schweren Pankreatitis muss die Möglichkeit einer Verlegung auf eine Intermediate-Care- oder Intensivstation sichergestellt sein.

Bei ausbleibender Besserung nach 5 bis 7 Tagen oder bei Verdacht auf Komplikationen erfolgt eine erneute Bildgebung. Die CT des Abdomens mit intravenösem Kontrastmittel ist Standardmethode bei mittelschwerer und schwerer Pankreatitis. Die MRT mit intravenösem Kontrastmittel wird ergänzend eingesetzt, wenn andere Bildgebung ungeeignet ist oder die Fragestellung nicht beantwortet hat.

Biliäre Pankreatitis

Eine ERCP wird bei biliärer Pankreatitis ohne Cholangitis oder Gallengangsobstruktion nicht empfohlen. Patienten, bei denen eine ERCP mit Sphinkterotomie durchgeführt wurde, sollten dennoch cholezystektomiert werden, sofern sie als operabel eingeschätzt werden.

Behandlung und Nachsorge der chronischen Pankreatitis

Behandlungsprinzipien

Die Behandlung richtet sich auf Schmerzen, exokrine und endokrine Insuffizienz, Ernährungszustand und lokale Komplikationen. Sie beruht auf Alkohol- und Rauchstopp, Arzneimitteln, Ernährungsunterstützung und bei Bedarf endoskopischer oder chirurgischer Behandlung.

Alkohol- und Rauchstopp

Allen Patienten sollte zu vollständiger Alkoholabstinenz und Rauchstopp geraten werden. Alkoholabstinenz scheint die Progression der Erkrankung zu verlangsamen und kann die Schmerzkontrolle verbessern. Rauchen ist ein unabhängiger Risikofaktor für die chronische Pankreatitis und mit erhöhter Mortalität verbunden, und ein früher Rauchstopp nach Diagnosestellung verringert das Risiko von Pankreasverkalkungen [4].

Schmerztherapie

Die medikamentöse Behandlung folgt dem WHO-Stufenschema [4]:

• Paracetamol ist Mittel der ersten Wahl. NSAR sollten wegen gastrointestinaler Toxizität vermieden werden.
• Tramadol ist unter den schwachen Opioiden Mittel der ersten Wahl.
• Pregabalin hat in einer placebokontrollierten Studie eine mäßige Schmerzlinderung erzielt und kann ergänzend eingesetzt werden.
• Starke Opioide werden bei unzureichender Wirkung eingesetzt, unter Beachtung von Abhängigkeit und Nebenwirkungen.
• Antioxidanzien und Pankreasenzyme werden zur Schmerztherapie nicht empfohlen.

Bei obstruktiven Schmerzen mit erweitertem Pankreasgang kann eine endoskopische Behandlung wirksam sein, mit ESWL zur Fragmentierung von Konkrementen im Hauptgang und ERCP zur Drainage, und sie kann als Überbrückung bis zur Operation dienen. Die chirurgische Behandlung mit Resektion, Drainage oder kombinierten Verfahren erzielt mittel- und langfristig jedoch eine bessere Schmerzlinderung als die Endoskopie und führt bei etwa 80 % zu anhaltender Linderung [4]. Die totale Pankreatektomie ist die einzige bekannte kurative Behandlung, kommt jedoch wegen der schwierigen Patientenselektion und der Komplikationen des Eingriffs selten in Betracht [3]. Nach totaler Pankreatektomie fehlt dem Patienten jede eigene Insulin- und Enzymproduktion.

Exokrine Pankreasinsuffizienz und Ernährung

Eine Pankreasenzymsubstitution ist bei exokriner Insuffizienz mit klinischen Symptomen oder laborchemischen Zeichen einer Malabsorption indiziert. Mittel der ersten Wahl sind magensaftresistente Mikrosphären oder Minimikrosphären kleiner als 2 mm, und die Dosis wird auf Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten verteilt [4].

Patienten mit chronischer Pankreatitis haben ein erhöhtes Risiko für Mangelernährung und sollten darauf gescreent werden [5]. Gut ernährte Patienten können allgemeinen Ernährungsempfehlungen folgen, während Fettrestriktion und sehr ballaststoffreiche Kost vermieden werden sollten. Bei Mangelernährung werden kleine, häufige und energiereiche Mahlzeiten empfohlen. Ein Screening auf einen Mangel an fettlöslichen Vitaminen (A, D, E und K), Zink und Magnesium sollte erwogen werden [4].

Pankreopriver Diabetes

Bei Diagnosestellung einer chronischen Pankreatitis werden Nüchternglukose und HbA1c bestimmt, und die Kontrollen werden auch ohne Symptome jährlich wiederholt. Ein normaler HbA1c-Wert schließt einen Diabetes nicht aus, und die Diagnose sollte mittels Nüchternglukose bestätigt werden. Die diagnostischen Grenzwerte sind eine Nüchternglukose von 7,0 mmol/L oder höher und ein HbA1c von 48 mmol/mol oder höher [4].

Bei ausgeprägter Mangelernährung ist Insulin wegen seiner anabolen Wirkung häufig Mittel der ersten Wahl, während Metformin bei leichter Hyperglykämie mit vermuteter Insulinresistenz eine Alternative sein kann. Bis zu 25 % haben einen instabilen Diabetes mit raschen Glukoseschwankungen und Risiko für Hypoglykämie und Ketoazidose [4].

Skelett

Die chronische Pankreatitis ist mit Osteoporose und erhöhtem Frakturrisiko verbunden, und präventive Maßnahmen sollten erwogen werden [5]. Die Knochendichte wird bei Diagnosestellung mittels DXA gemessen und bei Osteopenie alle zwei Jahre wiederholt. Der Patient sollte ausreichend Kalzium und Vitamin D zu sich nehmen, und 25(OH)D im Serum sollte regelmäßig kontrolliert werden [4].

Lokale Komplikationen und Karzinomrisiko

Symptomatische Pseudozysten werden behandelt, ebenso asymptomatische Pseudozysten größer als 5 cm, die sich innerhalb von 3 bis 6 Monaten nicht zurückgebildet haben. Unkomplizierte, endoskopisch zugängliche Pseudozysten werden in erster Linie endoskopisch behandelt [4].

Die chronische Pankreatitis erhöht das Risiko für ein Pankreaskarzinom, doch es fehlt eine etablierte Strategie für das Screening dieser Patienten [4].

Langfristige Nachsorge

Die Nachsorge umfasst Schmerzkontrolle, Gewicht und Ernährungszustand, Zeichen einer Malabsorption und die Wirkung der Enzymsubstitution, die jährliche Kontrolle von Nüchternglukose und HbA1c, den Vitaminstatus sowie die Knochendichte wie oben beschrieben [4]. Die fortgesetzte Alkohol- und Rauchabstinenz sollte bei jedem Kontakt überprüft werden.

Quellen

1. Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2024. PMID: 38857482
2. Banks PA et al. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013. PMID: 23100216
3. Gardner TB et al. ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2020. PMID: 32022720
4. Löhr JM et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J 2017. PMID: 28344786
5. Arvanitakis M et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clin Nutr 2020. PMID: 32008871