Ileus und Darmobstruktion

Zusammenfassung

Der Ileus ist ein klinisches Syndrom, bei dem die Passage des Darminhalts aufgehoben oder stark behindert ist. Im schwedischen klinischen Sprachgebrauch umfasst der Begriff sowohl die mechanische Darmobstruktion als auch die funktionelle Motilitätsstörung, den paralytischen Ileus oder die Pseudoobstruktion. Die Zustände müssen voneinander abgegrenzt werden, da sich die Behandlung unterscheidet.

Eine mechanische Dünndarmobstruktion wird meist durch postoperative Adhäsionen verursacht, doch inkarzerierte Hernien, Tumoren, Morbus Crohn, Volvulus, Invagination und Gallensteinileus sind wichtige Alternativen. Eine Kolonobstruktion wird bei Erwachsenen vor allem durch ein kolorektales Karzinom, eine divertikuläre Stenose oder einen Volvulus verursacht. Der postoperative paralytische Ileus ist nach abdominalchirurgischen Eingriffen häufig und wird durch Inflammation, Opioide, Elektrolytstörungen und Immobilisation verstärkt [1,2].

Typische Symptome sind kolikartige Bauchschmerzen, Erbrechen, abdominelle Distension sowie sistierender Wind- und Stuhlabgang. Das Beschwerdebild variiert mit Höhe und Ausmaß der Obstruktion. Diarrhö oder weiterhin vorhandener Stuhlgang schließen eine partielle oder frühe Obstruktion nicht aus.

Alle Patienten mit Verdacht auf Ileus müssen umgehend beurteilt werden. Peritonitis, kontinuierliche oder zunehmende Schmerzen, hämodynamische Beeinträchtigung, metabolische Azidose, steigendes Laktat oder computertomographische Zeichen einer Closed-Loop-Obstruktion, Ischämie oder Perforation erfordern eine sofortige chirurgische Beurteilung. Normale Laborwerte oder das Fehlen einer Peritonitis schließen eine Darmischämie nicht aus.

Die Computertomographie von Abdomen und Becken mit intravenösem Kontrastmittel ist bei den meisten Erwachsenen die Untersuchung der ersten Wahl. Sie kann die Obstruktion bestätigen, den Übergangspunkt lokalisieren, die Ursache identifizieren und Komplikationen nachweisen. Eine aktuelle Metaanalyse fand eine gepoolte Sensitivität von 90 Prozent und eine Spezifität von 88,8 Prozent für die Darmobstruktion, die Sensitivität für eine Ischämie war jedoch mit 47 Prozent deutlich niedriger [3]. Der klinische Verlauf und wiederholte Untersuchungen sind daher auch nach einer scheinbar beruhigenden Computertomographie entscheidend.

Eine unkomplizierte adhäsionsbedingte Dünndarmobstruktion kann in der Regel initial mit Nahrungskarenz, intravenöser Flüssigkeit, Elektrolytausgleich, selektiver Magenentlastung und engmaschiger Beobachtung behandelt werden. Peritonitis, Strangulation, Ischämie, Perforation, inkarzerierte Hernie und klinische Verschlechterung sind Kontraindikationen gegen eine Fortsetzung der konservativen Therapie. Bildet sich die Obstruktion nicht zurück, sollte die Operation in der Regel nicht länger als etwa 72 Stunden hinausgezögert werden [1].

Hintergrund und Epidemiologie

Definitionen

Bei einfacher mechanischer Obstruktion sammeln sich Flüssigkeit und Gas proximal des Hindernisses an. Das Darmlumen erweitert sich, Sekretion und Ödem nehmen zu, und erhebliche Flüssigkeitsmengen können in Darm und Peritonealhöhle sequestriert werden. Folgen sind Hypovolämie, Elektrolytstörungen, Nierenfunktionseinschränkung und Aspirationsgefahr. Bei einer Strangulation wird zunächst der venöse Abfluss behindert, gefolgt von Ödem, Einblutung, arterieller Minderperfusion, Nekrose und Perforation.

Dünndarmobstruktion

Postoperative Adhäsionen sind die häufigste Ursache der Dünndarmobstruktion und machen in mehreren chirurgischen Kollektiven etwa 60 Prozent der Fälle aus [1]. Eine systematische Übersichtsarbeit fand, dass eine Dünndarmobstruktion unabhängig von der Ursache bei etwa 9 Prozent nach abdominalchirurgischen Eingriffen auftrat, während eine gesicherte adhäsionsbedingte Obstruktion bei etwa 2 Prozent vorkam. Bei Patienten mit bekannter Ursache der Dünndarmobstruktion entfielen 56 Prozent auf Adhäsionen, die Ergebnisse variierten jedoch erheblich zwischen den Studien [2].

Das Risiko ist besonders hoch nach kolorektaler Chirurgie, gynäkologischer Tumorchirurgie und ausgedehnter Kinderchirurgie. Nach Kolektomie erleidet etwa jeder zehnte Patient innerhalb von drei Jahren mindestens eine Episode einer Dünndarmobstruktion [1]. Adhäsionsbedingte Komplikationen können viele Jahre nach der ursprünglichen Operation auftreten.

Von den Patienten mit adhäsionsbedingter Dünndarmobstruktion müssen etwa 20 bis 30 Prozent operiert werden. In Leitlinienmaterial wurde die Krankenhausmortalität auf etwa 3 Prozent pro Episode geschätzt, das Risiko variiert jedoch stark mit Alter, Komorbidität, Ischämie und Notwendigkeit einer Darmresektion [1].

Eine vorausgegangene Laparotomie erhöht die Wahrscheinlichkeit von Adhäsionen, das Fehlen früherer abdominalchirurgischer Eingriffe schließt eine benigne oder adhäsionsähnliche Ursache jedoch nicht aus. In Studien an Patienten mit sogenanntem unvoroperiertem Abdomen (Virgin Abdomen) war fast die Hälfte der Fälle durch Adhäsionen verursacht. Eine Malignität lag bei etwa 4 bis 13 Prozent vor. Diese Patienten können daher häufig nach denselben Prinzipien wie andere Patienten behandelt werden, sofern die Computertomographie keinen Tumor, keine Hernie, keine Closed-Loop-Obstruktion und keine andere operationspflichtige Ursache zeigt [4].

Kolonobstruktion

Die Kolonobstruktion ist seltener als die Dünndarmobstruktion, geht aber mit einem erheblichen Risiko für Perforation, Sepsis und Mortalität einher. Kolorektales Karzinom, Divertikelkrankheit und Volvulus machen zusammen die Mehrzahl der Fälle aus. Das kolorektale Karzinom ist in vielen Kollektiven für etwa 60 Prozent der akuten Kolonobstruktionen verantwortlich, und die meisten obstruierenden Tumoren liegen distal der linken Kolonflexur [7].

Bei suffizienter Ileozäkalklappe entsteht zwischen der Klappe und der Obstruktion ein geschlossenes Kolonkompartiment. Der Druck ist im Zäkum am höchsten, das den größten Durchmesser und damit die größte Wandspannung aufweist. Eine zunehmende Zäkumdilatation erhöht das Risiko für Ischämie und diastatische Perforation.

Das kolorektale Karzinom manifestiert sich bei einer beträchtlichen Minderheit akut mit Obstruktion oder Perforation. Eine akute Obstruktion kann mit Dehydratation, Mangelernährung, fortgeschrittener Tumorerkrankung und ungünstigeren Voraussetzungen für eine primäre Anastomose als bei elektiver Chirurgie verbunden sein [8].

Der Kolonvolvulus macht in vielen westlichen Kollektiven etwa 10 bis 15 Prozent der Kolonobstruktionen aus. Der Sigmavolvulus ist am häufigsten und betrifft vor allem ältere, oft in Pflegeeinrichtungen lebende Personen mit chronischer Obstipation, neurologischer oder psychiatrischer Erkrankung und elongiertem Sigma. Der Zäkumvolvulus tritt häufig bei etwas jüngeren Patienten auf und wird in der Regel chirurgisch behandelt [9,10].

Postoperativer und funktioneller Ileus

Eine vorübergehende Hemmung der Darmmotilität ist nach größeren abdominalchirurgischen Eingriffen zu erwarten. Der postoperative Ileus wird pathologisch, wenn die Motilitätsstörung so ausgeprägt oder langanhaltend ist, dass der Patient keine orale Ernährung toleriert, erbricht oder eine persistierende Distension aufweist und nicht dem erwarteten postoperativen Verlauf folgt.

Die berichtete Inzidenz nach kolorektaler Chirurgie liegt zwischen etwa 10 und 30 Prozent, teilweise abhängig von unterschiedlichen Definitionen [13]. Risikofaktoren umfassen:

• offene Chirurgie
• lange Operationsdauer und ausgedehnte Darmmanipulation
• größerer Blutverlust oder Transfusionsbedarf
• hohe Opioiddosis
• übermäßige intravenöse Flüssigkeitszufuhr
• Immobilisation
• hohes Alter und relevante Komorbidität
• Infektion, Anastomoseninsuffizienz oder andere intraabdominelle Komplikation
• Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und andere metabolische Störungen

Der postoperative Ileus ist multifaktoriell. Sympathikusaktivierung, Anästhetika, Opioide und lokale Inflammation in der Muskelschicht des Darms hemmen die neuromuskuläre Aktivität. Ein neu aufgetretener oder zunehmender postoperativer Ileus darf jedoch nicht automatisch als benigne angesehen werden. Mechanische Obstruktion, innere Hernie, Abszess, Anastomoseninsuffizienz und Mesenterialischämie müssen in Betracht gezogen werden.

Klinisches Bild

Anamnese

Zu erfragen sind:

• Symptombeginn und zeitlicher Verlauf
• kolikartige oder kontinuierliche Schmerzen
• Erbrechen, Menge und Beschaffenheit
• letzter Wind- und Stuhlabgang
• Diarrhö oder rektaler Blutabgang
• frühere Bauch- oder Beckenoperationen
• frühere Ileusepisoden
• bekannte Hernien
• chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Divertikulitis oder Krebserkrankung
• Strahlentherapie von Abdomen oder Becken
• ungewollter Gewichtsverlust und veränderte Stuhlgewohnheiten
• Arzneimittel, insbesondere Opioide, Anticholinergika, Calciumkanalblocker und Antiparkinsonmittel
• Diabetes, neurologische Erkrankung und andere Systemerkrankung
• kürzliche Operation, Trauma, Sepsis oder längere Immobilisation

Kolikartige Schmerzen sprechen für eine mechanische Obstruktion. Ein Übergang in kontinuierliche, intensive oder lokal fixierte Schmerzen ist ein Warnzeichen für Strangulation, Ischämie oder Perforation.

Erbrechen tritt bei hoher Dünndarmobstruktion früh und bei distaler Dünndarm- oder Kolonobstruktion später auf. Eine ausgeprägte Distension ist bei distaler Obstruktion häufiger. Miserere (Koterbrechen) spricht für eine länger bestehende distale Obstruktion, ist aber nicht spezifisch.

Sistierender Wind- und Stuhlabgang spricht für eine komplette Obstruktion. Bei partieller Obstruktion kann der Patient weiterhin Stuhlgang oder wässrige Diarrhö haben. Früh im Verlauf kann bereits distal des Hindernisses befindlicher Stuhl noch abgehen.

Klinischer Befund

Sofort zu beurteilen sind:

• Bewusstseinslage und Allgemeinzustand
• Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung
• Puls und Blutdruck
• Temperatur
• periphere Zirkulation und Urinausscheidung
• Zeichen einer Dehydratation oder Sepsis

Der Abdominalbefund umfasst Inspektion, Auskultation, Palpation, Perkussion sowie eine sorgfältige Untersuchung von Operationsnarben und sämtlichen Bruchpforten. Eine digital-rektale Untersuchung erfolgt bei Verdacht auf distale Obstruktion, Kotstein, Rektumtumor oder gastrointestinale Blutung.

Früh bei mechanischer Obstruktion können die Darmgeräusche hochfrequent und klingend sein. Späte oder komplizierte Fälle können spärliche oder fehlende Darmgeräusche aufweisen. Auskultationsbefunde haben eine begrenzte diagnostische Genauigkeit und dürfen nicht allein zur Unterscheidung zwischen mechanischem und paralytischem Ileus herangezogen werden.

Alarmsymptome und Warnzeichen

Folgende Befunde erfordern eine sofortige chirurgische Beurteilung:

• Peritonitis oder Abwehrspannung
• kontinuierliche oder rasch zunehmende Schmerzen
• Schmerzen, die in keinem Verhältnis zum Abdominalbefund stehen
• hämodynamische Instabilität
• Fieber, Tachykardie oder neu aufgetretene Verwirrtheit
• metabolische Azidose oder steigendes Laktat
• Leukozytose oder rasch steigende Entzündungsmarker
• inkarzerierte oder schmerzhafte Hernie
• Hämatochezie zusammen mit obstruktiven Symptomen
• computertomographische Zeichen einer Closed-Loop-Obstruktion, verminderten Wandkontrastierung, Pneumatosis, Pfortadergas, freier Luft oder relevanter freier Flüssigkeit

Der klinische Befund hat eine geringe Sensitivität für eine Strangulation. In einer Leitlinienübersicht lag die Sensitivität der körperlichen Untersuchung nur bei etwa 48 Prozent, selbst wenn erfahrene Kliniker die Patienten untersuchten [1]. Das Fehlen einer Peritonitis darf daher nicht als Argument zum Ausschluss einer Ischämie verwendet werden.

Differenzialdiagnosen

Bei diffuser Kolondilatation müssen mechanische Kolonobstruktion, akute kolonische Pseudoobstruktion und toxisches Megakolon voneinander abgegrenzt werden. Das toxische Megakolon erfordert eine radiologische Kolondilatation zusammen mit schwerer entzündlicher oder infektiöser Kolitis und systemischer Toxizität. Koloskopie und Kontrasteinlauf können bei ausgeprägter Kolitis und drohender Perforation gefährlich sein.

Diagnostik

Initiales Management und Überwachung

Diagnostik und Behandlung erfolgen parallel:

1. Vitalparameter und Zeichen einer Sepsis oder eines Schocks beurteilen.
2. Intravenösen Zugang legen und bei Hypovolämie eine balancierte kristalloide Lösung beginnen.
3. Adäquate Analgesie und Antiemetika verabreichen.
4. Den Patienten bei Verdacht auf hochgradige Obstruktion nüchtern lassen.
5. Frühzeitig einen Chirurgen hinzuziehen.
6. Notfallbildgebung veranlassen.
7. Urinausscheidung, Flüssigkeitsbilanz und klinischen Verlauf verfolgen.

Eine Schmerztherapie darf nicht aus Sorge vor einer Maskierung des Abdominalbefunds vorenthalten werden. Der Patient muss jedoch nach Analgesie und Volumentherapie erneut untersucht werden.

Laboruntersuchungen

Geeignete initiale Laboruntersuchungen sind:

• Blutbild
• CRP
• Natrium, Kalium, Kreatinin und Harnstoff
• Glukose
• Leberwerte
• Lipase bei entsprechender Differenzialdiagnostik
• venöse oder arterielle Blutgasanalyse mit Laktat
• Magnesium und Calcium bei paralytischem Ileus
• Gerinnungsparameter vor einer möglichen Operation
• Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe bei wahrscheinlicher Operation
• Blutkulturen bei Sepsis oder Fieber
• Schwangerschaftstest, sofern relevant

Häufige Befunde sind Hämokonzentration, Leukozytose, Hypokaliämie, Hypochlorämie, metabolische Alkalose nach länger anhaltendem Erbrechen und prärenale Nierenfunktionseinschränkung. Bei Ischämie oder Sepsis können sich eine metabolische Azidose und ein Laktatanstieg entwickeln.

Kein einzelner Biomarker kann eine Darmischämie sicher bestätigen oder ausschließen. Eine Metaanalyse fand, dass CRP, Neutrophilen-Lymphozyten-Verhältnis, D-Dimer und Laktat einen ergänzenden diagnostischen Wert hatten, Schwellenwerte und Ergebnisse variierten jedoch erheblich zwischen den Studien [5]. Ein normales Laktat früh im Verlauf schließt eine Strangulation nicht aus.

Computertomographie

Die Computertomographie von Abdomen und Becken mit intravenösem Kontrastmittel ist bei den meisten Erwachsenen die Methode der ersten Wahl. Die Untersuchung sollte nach Möglichkeit folgende Fragen beantworten:

• liegt eine mechanische Obstruktion vor
• wo liegt der Übergangspunkt
• ist die Obstruktion partiell oder komplett
• gibt es einen oder mehrere Übergangspunkte
• was ist die Ursache
• liegt eine Closed-Loop-Obstruktion vor
• gibt es Zeichen einer Ischämie, Nekrose oder Perforation
• liegen Malignität, entzündliche Erkrankung, Abszess oder Hernie vor

Typische Zeichen einer mechanischen Obstruktion sind dilatierter Darm proximal, kollabierter Darm distal und ein Übergangspunkt dazwischen. Adhäsionen lassen sich selten direkt darstellen. Die Diagnose wird daher häufig wahrscheinlich, wenn ein klarer Übergang ohne sichtbaren Tumor, Hernie oder andere Erklärung vorliegt.

Zeichen, die die Wahrscheinlichkeit einer Operation oder Ischämie erhöhen, umfassen freie intraperitoneale Flüssigkeit, hochgradige Obstruktion, mesenteriales Ödem oder entzündliche Veränderungen, Darmwandverdickung und Closed-Loop-Obstruktion. In einer systematischen Übersichtsarbeit waren freie Flüssigkeit, hochgradige Obstruktion und mesenteriale Inflammation deutlich mit einer Operation assoziiert. Freie Flüssigkeit und Darmwandverdickung waren mit einer Ischämie assoziiert [6].

Die Computertomographie darf eine Operation bei offensichtlicher Perforation, Peritonitis oder Instabilität nicht verzögern. Die begrenzte Sensitivität für eine Ischämie bedeutet zudem, dass zunehmende Schmerzen oder eine klinische Verschlechterung auch bei unklarer Radiologie schwer wiegen [3].

Abdomenübersichtsaufnahme

Die konventionelle Abdomenübersichtsaufnahme kann dilatierte Darmschlingen, Flüssigkeitsspiegel, fehlendes distales Gas und mitunter freie Luft nachweisen. Die Sensitivität ist jedoch unzureichend, und die Untersuchung liefert nur begrenzte Information über Ursache, Closed-Loop-Obstruktion und Ischämie. Eine normale Abdomenübersichtsaufnahme schließt einen Ileus nicht aus.

Die Abdomenübersichtsaufnahme kann nützlich sein, wenn eine Computertomographie nicht sofort verfügbar ist, zur Verlaufskontrolle nach wasserlöslichem Kontrastmittel oder bei Verdacht auf einen typischen Sigmavolvulus.

Ultraschall und Magnetresonanztomographie

Der Ultraschall kann dilatierte, flüssigkeitsgefüllte Dünndarmschlingen, Pendelperistaltik des Darminhalts und freie Flüssigkeit zeigen. Die Methode ist untersucherabhängig, kann aber besonders bei Kindern, Schwangeren und instabilen Patienten nützlich sein, bei denen eine rasche Beurteilung am Krankenbett erforderlich ist.

Eine Magnetresonanztomographie kann in der Schwangerschaft oder bei jüngeren Patienten, die wiederholte Untersuchungen benötigen, erwogen werden, sofern sie rasch verfügbar ist und die notwendige Behandlung nicht verzögert.

Endoskopie

Eine notfallmäßige Koloskopie ist keine Routineuntersuchung bei unklarem Ileus. Sie kann eingesetzt werden zur:

• Detorquierung eines unkomplizierten Sigmavolvulus
• Dekompression bei akuter kolonischer Pseudoobstruktion
• Diagnostik und Biopsie bei stabiler maligner Kolonobstruktion
• Einlage eines selbstexpandierenden Metallstents bei ausgewählten Patienten

Bei Verdacht auf Perforation, fortgeschrittene Ischämie oder Peritonitis ist eine Endoskopie zu vermeiden oder abzubrechen.

Diagnostische Kriterien

Es gibt keine universellen klinischen Kriterien, die allein einen Ileus bestätigen. Die Diagnose beruht auf einer Kombination aus Symptomen, klinischem Befund und Bildgebung.

Mechanische Dünndarmobstruktion

Die Diagnose ist wahrscheinlich, wenn Folgendes vorliegt:

1. Klinische Symptome, die mit einer Obstruktion vereinbar sind, in der Regel Bauchschmerzen, Erbrechen, Distension oder sistierender Windabgang.
2. Proximale Dünndarmdilatation mit distaler Dekompression.
3. Ein Übergangspunkt oder eine andere mechanische Ursache in der Computertomographie.

Partielle und komplette Obstruktion bilden ein Kontinuum. Fortbestehender Wind- oder Stuhlabgang spricht für eine partielle Obstruktion, schließt einen schweren Verlauf aber nicht aus.

Adhäsionsbedingte Dünndarmobstruktion

Eine adhäsionsbedingte Ursache ist wahrscheinlich bei:

• früheren Bauch- oder Beckenoperationen
• typischem Übergangspunkt in der Computertomographie
• Fehlen eines sichtbaren Tumors, einer Hernie, einer Entzündung oder einer anderen Ursache

Eine definitive Bestätigung ist häufig nur intraoperativ möglich.

Mechanische Kolonobstruktion

Die Diagnose erfordert eine radiologische Kolondilatation proximal eines Übergangspunkts mit distalem Kollaps. Die Computertomographie soll gleichzeitig Tumor, divertikuläre Stenose, Volvulus, Kotstein, externe Kompression und den Zäkumdurchmesser beurteilen [7,8].

Paralytischer Ileus

Der paralytische Ileus ist gekennzeichnet durch:

• diffuse Darmdilatation ohne eindeutigen mechanischen Übergangspunkt
• verminderte Passage sowohl im Dünn- als auch im Dickdarm
• einen auslösenden Faktor wie Operation, Sepsis, Peritonitis, Arzneimittel oder Elektrolytstörung
• Fehlen computertomographischer Zeichen eines mechanischen Hindernisses

Die Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose. Fokale oder deutlich asymmetrische Dilatation, zunehmende Kolikschmerzen oder ein deutlicher Kalibersprung sollten den Verdacht auf eine mechanische Obstruktion lenken.

Akute kolonische Pseudoobstruktion

Die akute kolonische Pseudoobstruktion bezeichnet eine akute Kolondilatation ohne mechanische Obstruktion. Die Diagnose setzt eine Computertomographie oder einen wasserlöslichen Kontrasteinlauf voraus, die ein physisches Hindernis ausschließen. Der Zustand tritt typischerweise bei älteren, schwer kranken, traumatisierten oder postoperativen Patienten auf [16,17].

Behandlung

Initiale Behandlung

Gemeinsame Maßnahmen bei Verdacht auf akute Darmobstruktion sind:

• Nahrungskarenz
• intravenöse Flüssigkeit
• Ausgleich von Kalium, Magnesium und anderen Elektrolyten
• Schmerztherapie
• Antiemetika
• Thromboseprophylaxe, sofern nicht kontraindiziert
• Messung der Urinausscheidung bei beeinträchtigten Patienten
• frühzeitige chirurgische Beurteilung
• Antibiotika bei Perforation, Ischämie, Sepsis oder geplanter Notfalloperation gemäß lokalem Protokoll

Eine nasogastrale Sonde sollte bei wiederholtem Erbrechen, Aspirationsrisiko, ausgeprägter Magenretention oder relevanter proximaler Dilatation eingesetzt werden. Für eine routinemäßige Sonde bei jedem stabilen Patienten mit partieller Obstruktion ist die Evidenz schwächer. Die Sonde behandelt nicht das Hindernis selbst, kann aber Symptome lindern und das Aspirationsrisiko verringern.

Sofortige Operation

Eine sofortige oder sehr dringliche Operation ist indiziert bei:

• generalisierter oder lokaler Peritonitis
• Perforation oder freier Luft
• Darmischämie oder Nekrose
• Strangulation
• Closed-Loop-Obstruktion mit klinischem oder radiologischem Risikoprofil
• inkarzerierter Hernie, die nicht sicher reponiert werden kann
• hämodynamischer Instabilität infolge der Obstruktion
• klinischer Verschlechterung unter konservativer Therapie
• erfolgloser endoskopischer Behandlung eines Volvulus
• kompletter Obstruktion, deren Ursache sich voraussichtlich nicht spontan zurückbildet

Bei der Operation werden je nach Ursache Adhäsiolyse, Aufhebung des Volvulus oder Versorgung der Hernie, Tumorresektion, Bypass oder Stoma durchgeführt. Nicht vitaler Darm wird reseziert. Antibiotika und Sepsistherapie dürfen die Fokussanierung nicht verzögern.

Adhäsionsbedingte Dünndarmobstruktion

Bei Patienten ohne Peritonitis, Strangulation oder Ischämie ist eine initiale nichtoperative Behandlung in etwa 70 bis 90 Prozent der Fälle erfolgreich [1]. Die Behandlung umfasst Nahrungskarenz, Flüssigkeit, Elektrolytausgleich, selektive Magenentlastung und engmaschige klinische Kontrollen.

Der Patient ist zu überwachen mit:

• wiederholten Abdominalbefunden
• Vitalparametern
• Schmerzverlauf
• Sondenfördermenge und Erbrechen
• Urinausscheidung
• Kreatinin, Elektrolyten und Laktat bei Bedarf
• erneuter Bildgebung bei unklarem Verlauf

Eine Beobachtungszeit von bis zu etwa 72 Stunden gilt in Leitlinien bei einem klinisch stabilen Patienten ohne Warnzeichen als vertretbar [1,21]. Die Zeitgrenze ist nicht absolut. Eine Verschlechterung ist unabhängig von der verstrichenen Zeit eine Operationsindikation. Eine persistierende komplette Obstruktion, eine hohe Sondenfördermenge oder eine ausbleibende Kontrastmittelpassage sprechen gegen weiteres Abwarten.

Eine laparoskopische Adhäsiolyse kann bei erwarteter einfacher Adhäsionsbride, begrenzter Voroperation und mäßiger Darmdilatation geeignet sein. Bei stark dilatiertem Darm oder ausgedehnten Adhäsionen steigt das Risiko einer Enterotomie. Die offene Chirurgie ist in komplizierten Fällen häufig sicherer.

Wasserlösliches Kontrastmittel

Wasserlösliches Kontrastmittel kann ausgewählten Patienten mit wahrscheinlicher adhäsionsbedingter Dünndarmobstruktion ohne Aspirationsrisiko, Perforation oder Ischämie enteral verabreicht werden. Erreicht das Kontrastmittel das Kolon innerhalb von 24 Stunden, ist die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen konservativen Behandlung hoch. Ältere Metaanalysen berichteten eine Sensitivität von etwa 92 Prozent und eine Spezifität von etwa 93 Prozent für die Vorhersage einer spontanen Rückbildung [19].

Der therapeutische Effekt ist unsicherer. Eine aktualisierte Metaanalyse von elf randomisierten Studien fand keine gesicherte Verringerung von Operationsbedarf, Darmischämie, Resektion oder Mortalität [20]. Die Kontrastmitteluntersuchung sollte daher vor allem als prognostischer und entscheidungsunterstützender Test betrachtet werden, nicht als Ersatz für eine Operation.

Kolonobstruktion durch Karzinom

Die Behandlung richtet sich nach Lokalisation des Tumors, Perforation, Metastasierung, physiologischer Reserve des Patienten sowie lokaler endoskopischer und kolorektalchirurgischer Expertise.

Bei rechtsseitiger maligner Obstruktion ist die Hemikolektomie rechts mit oder ohne primäre Anastomose die übliche Behandlung. Bei linksseitiger Obstruktion kommen folgende Alternativen in Betracht:

• Notfallresektion mit primärer Anastomose
• Hartmann-Operation
• Entlastungsstoma
• selbstexpandierender Metallstent als Überbrückung zur späteren Operation
• palliativer Metallstent

Eine primäre Anastomose kann bei stabilen Patienten mit guter Gewebeperfusion und akzeptablem Operationsrisiko erwogen werden. Eine Hartmann-Operation oder ein Stoma ist bei Schock, schwerer Sepsis, relevanter Komorbidität oder unsicheren lokalen Verhältnissen häufig besser geeignet [8].

Ein Metallstent als Überbrückung zur Operation (Bridge to Surgery) kann kurzfristige Komplikationen und den Stomabedarf verringern. Eine Metaanalyse randomisierter Studien fand eine kurzfristige Morbidität von 33,9 Prozent nach Stent gegenüber 51,2 Prozent nach Notfalloperation, ohne Unterschied in der kurzfristigen Mortalität [22]. Neuere Analysen haben zugleich Bedenken hinsichtlich eines möglicherweise erhöhten Tumorrezidivrisikos geweckt, insbesondere nach stentbedingter Perforation [23]. Die Entscheidung sollte daher interdisziplinär getroffen werden und kurzfristige Vorteile gegen die onkologische Unsicherheit abwägen. Internationale Leitlinien sind nicht vollständig einheitlich [25].

Bei palliativer, solitärer und technisch zugänglicher Kolonobstruktion ist der Metallstent häufig die Option der ersten Wahl, sofern keine Perforation vorliegt und lokale Expertise vorhanden ist [24].

Sigmavolvulus

Ohne Zeichen einer Ischämie oder Perforation erfolgt eine notfallmäßige flexible endoskopische Detorquierung und Dekompression. Die Methode ist in etwa 60 bis 95 Prozent erfolgreich. Die Schleimhaut ist auf Vitalität zu inspizieren, und ein Dekompressionsrohr kann belassen werden [9].

Das Rezidivrisiko nach alleiniger endoskopischer Behandlung ist mit etwa 43 bis 75 Prozent hoch. Operablen Patienten sollte daher während desselben stationären Aufenthalts oder möglichst bald danach eine Sigmaresektion angeboten werden [9].

Eine Notfallresektion ist erforderlich bei:

• erfolgloser endoskopischer Detorquierung
• Peritonitis
• Perforation
• Gangrän oder fortgeschrittener Schleimhautischämie
• septischem Schock

Der Zäkumvolvulus wird in der Regel chirurgisch behandelt, da die endoskopische Detorquierung eine geringe Erfolgsrate hat und keinen zuverlässigen Rezidivschutz bietet [10].

Invagination bei Erwachsenen

Die Invagination ist bei Erwachsenen selten und weist deutlich häufiger als bei Kindern einen pathologischen Leitpunkt auf. Die Computertomographie ist die wichtigste diagnostische Methode. In einer systematischen Übersichtsarbeit wurde bei etwa 45 Prozent der berichteten Patienten ein pathologischer Leitpunkt identifiziert, und Malignität war bei kolischer Invagination besonders häufig [11].

Eine symptomatische, obstruierende oder im Kolon lokalisierte Invagination wird in der Regel chirurgisch behandelt. Bei Verdacht auf eine maligne Kolonläsion sollte die Resektion onkologischen Prinzipien folgen und eine vorherige Desinvagination vermieden werden, wenn sie zu Perforation oder Tumorzellverschleppung führen kann.

Gallensteinileus

Der Gallensteinileus entsteht, wenn ein Gallenstein durch eine biliodigestive Fistel tritt und sich festsetzt, in der Regel im distalen Ileum. Der Zustand betrifft vor allem ältere Patienten und kann intermittierend verlaufen. Die Computertomographie kann einen ektopen Gallenstein, Aerobilie und eine mechanische Obstruktion zeigen.

Die Behandlung ist in der Regel eine chirurgische Entlastung durch Enterolithotomie. Eine gleichzeitige Cholezystektomie und Fistelversorgung kann bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit guter physiologischer Reserve erwogen werden, bedeutet jedoch eine längere und ausgedehntere Operation. Die Evidenz ist überwiegend beobachtend, und das Risikoprofil des Patienten sollte entscheiden [12].

Postoperativer paralytischer Ileus

Die Behandlung sollte sich gegen die auslösenden Faktoren richten:

• mechanische Obstruktion und chirurgische Komplikation ausschließen
• Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und Dehydratation korrigieren
• Infektion oder Sepsis behandeln
• Opioide und anticholinerge Arzneimittel reduzieren oder absetzen
• multimodale, opioidsparende Analgesie anwenden
• den Patienten mobilisieren
• unnötige Flüssigkeitsüberladung vermeiden
• orale oder enterale Ernährung wieder aufnehmen, sobald dies sicher ist
• Magensonde bei Erbrechen oder ausgeprägter Retention einsetzen, nicht routinemäßig

Minimalinvasive Chirurgie, strukturierte Programme zur beschleunigten Genesung, frühe enterale Ernährung und opioidsparende Analgesie verringern das Risiko eines postoperativen Ileus [13,14]. Ein Umbrella Review fand Belege dafür, dass Kaugummi, Kaffee, frühe enterale Ernährung, Programme zur beschleunigten Genesung und peripher wirksame Opioidrezeptorantagonisten die Rückkehr der Darmfunktion in bestimmten chirurgischen Populationen beschleunigen können [15]. Die Effektgrößen variierten, und viele eingeschlossene Studien hatten methodische Limitationen.

Alvimopan wird in einigen Ländern perioperativ bei ausgewählter Darmchirurgie eingesetzt, ist jedoch in der schwedischen klinischen Praxis keine etablierte Routinebehandlung. Metoclopramid kann die Magenentleerung verbessern, hat aber keine gesicherte Wirkung auf die generalisierte postoperative Darmparalyse.

Akute kolonische Pseudoobstruktion

Die initiale Behandlung im unkomplizierten Fall umfasst:

• Nahrungskarenz
• Absetzen auslösender Arzneimittel
• Behandlung der Grunderkrankung
• Ausgleich von Elektrolyt- und Flüssigkeitsdefiziten
• Mobilisation und Lagewechsel
• nasogastrale oder rektale Entlastung, sofern geeignet
• klinische und radiologische Kontrolle der Kolondilatation

Bessert sich der Zustand nicht innerhalb von 48 bis 72 Stunden oder ist das Zäkum stark dilatiert, werden Neostigmin oder eine koloskopische Dekompression eingesetzt. Neostigmin wird intravenös unter kontinuierlichem kardialem Monitoring mit sofortiger Verfügbarkeit von Atropin verabreicht, da ein Risiko für Bradykardie und Bronchospasmus besteht. Mechanische Obstruktion, Perforation und andere Kontraindikationen müssen zuvor ausgeschlossen werden [16,17].

Eine Metaanalyse von drei retrospektiven Vergleichsstudien berichtete einen Erfolg bei 47 Prozent nach Neostigmin und 83 Prozent nach koloskopischer Dekompression, das Fehlen randomisierter Studien bedeutet jedoch, dass lokale Expertise und Kontraindikationen des Patienten weiterhin die Wahl bestimmen müssen [18].

Eine perkutane endoskopische Zäkostomie kann bei rezidivierender oder therapierefraktärer Pseudoobstruktion bei Patienten mit sehr hohem Operationsrisiko erwogen werden. Der Eingriff kann eine wirksame Entlastung bewirken, birgt aber ein Risiko für Infektion, Leckage und kotige Peritonitis [17]. Ischämie, Perforation oder Peritonitis erfordern eine Operation.

Maligne Darmobstruktion bei fortgeschrittener Krebserkrankung

Das Therapieziel sollte frühzeitig geklärt werden. Mögliche Ziele sind Lebensverlängerung, die Möglichkeit einer weiteren Tumortherapie oder Symptomlinderung. Berücksichtigt werden Höhe und Anzahl der Obstruktionen, Tumorausbreitung, Aszites, Funktionsstatus, Ernährungszustand und die Wünsche des Patienten.

Mögliche palliative Maßnahmen sind:

• nasogastrale Entlastung bei akuter Episode
• Entlastungsgastrostomie (Ablauf-PEG) bei anhaltendem Erbrechen
• Metallstent bei solitärer Kolonobstruktion
• Entlastungsstoma oder Bypass bei ausgewählten Patienten
• Antiemetika und Analgetika
• Somatostatinanalogon zur Verringerung der gastrointestinalen Sekretion und des Erbrechens
• kurzzeitige Behandlung mit einem Kortikosteroid
• Metoclopramid bei partieller, nicht aber bei kompletter Obstruktion

Internationale Empfehlungen geben an, dass Dexamethason 4 bis 16 mg täglich kurzzeitig erwogen werden kann. Die Behandlung sollte beendet werden, wenn nach drei bis fünf Tagen keine symptomatische Besserung eintritt [24]. Das genaue Schema ist an die lokale palliativmedizinische Praxis und die Komorbidität des Patienten anzupassen.

Eine parenterale Ernährung ist nur bei sorgfältig ausgewählten Patienten sinnvoll, bei denen die erwartete Überlebenszeit und eine geplante Tumortherapie einen Nutzen erwarten lassen, der die Belastung wahrscheinlich übersteigt. In der Lebensendphase sollte der Fokus auf der Symptomkontrolle und der Vermeidung von Interventionen liegen, die die Lebensqualität nicht verbessern.

Nachsorge

Während der konservativen stationären Behandlung

Patienten mit mechanischer Obstruktion, die ohne Operation behandelt werden, sind strukturiert zu überwachen. Zu dokumentieren sind:

• Schmerzintensität und Schmerzcharakter
• Abdominalbefund und Distension
• Wind- und Stuhlabgang
• Erbrechen und Sondenfördermenge
• Flüssigkeitsbilanz und Urinausscheidung
• Vitalparameter
• Elektrolyte, Kreatinin und Laktat nach klinischem Bedarf

Zunehmende Schmerzen, Fieber, Tachykardie, Peritonitis, steigende Entzündungsmarker oder ausbleibende Besserung sollten zu einer erneuten chirurgischen Beurteilung und häufig zu erneuter Bildgebung oder Operation führen.

Nach adhäsionsbedingter Dünndarmobstruktion

Rezidive sind häufig. Nach konservativer Behandlung werden etwa 12 Prozent innerhalb eines Jahres und 20 Prozent innerhalb von fünf Jahren erneut stationär aufgenommen. Nach Operation ist das entsprechende Risiko etwas niedriger, etwa 8 beziehungsweise 16 Prozent [1].

Der Patient sollte bei Entlassung darüber informiert werden, sich notfallmäßig vorzustellen bei:

• erneuten kolikartigen Schmerzen
• anhaltendem Erbrechen
• zunehmender abdomineller Distension
• sistierendem Wind- und Stuhlabgang
• Fieber oder kontinuierlichen Schmerzen

Routinemäßige Diätrestriktionen nach einer abgeheilten Adhäsionsepisode sind nicht durch starke Evidenz belegt. Eine individuelle Ernährungsberatung kann bei rezidivierendem Subileus, Gewichtsverlust oder zugrunde liegender Stenoseerkrankung gerechtfertigt sein.

Adhäsionsbarrieren können neue Adhäsionen und in bestimmten Situationen das Risiko einer späteren adhäsionsbedingten Obstruktion verringern. Hyaluronat und Carboxymethylcellulose verringerten in einer Leitlinienübersicht Reoperationen wegen adhäsionsbedingter Obstruktion nach kolorektaler Chirurgie, mit einem relativen Risiko von 0,49 [1]. Die Anwendung richtet sich nach Operationsart und lokaler chirurgischer Praxis.

Nach Kolonobstruktion

Wurde die Obstruktion ohne gleichzeitige vollständige Tumorabklärung behandelt, ist nach Abklingen des akuten Zustands eine geplante Koloskopie oder andere Kolonuntersuchung erforderlich. Bei Malignität sind eine histologische Diagnose und ein vollständiges Staging erforderlich.

Nach notfallmäßiger Tumorchirurgie sollte der Patient interdisziplinär besprochen werden, um über adjuvante Therapie, Stomaplanung und gegebenenfalls Stomarückverlagerung zu entscheiden. Nach divertikulärer Stenose ist eine Nachsorge zum Ausschluss einer Malignität erforderlich, sofern dies nicht bereits sicher erfolgt ist.

Nach Volvulus und Pseudoobstruktion

Nach erfolgreicher endoskopischer Detorquierung eines Sigmavolvulus sollte eine definitive Sigmaresektion während desselben stationären Aufenthalts oder kurz danach geplant werden, da das Rezidivrisiko hoch ist [9].

Nach akuter kolonischer Pseudoobstruktion sind auslösende Faktoren zu behandeln und die Medikationsliste zu überprüfen. Rezidivierende Fälle erfordern eine Abklärung einer zugrunde liegenden neurologischen, metabolischen oder enterischen neuromuskulären Erkrankung. Patienten mit persistierenden oder rezidivierenden Symptomen ohne mechanisches Hindernis sollten an eine gastroenterologische Motilitätssprechstunde überwiesen werden.

Quellen

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