Akute Cholezystitis: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die akute Cholezystitis entsteht in der Regel durch eine persistierende Obstruktion des Ductus cysticus mit nachfolgender Entzündung der Gallenblase. Die Diagnose stützt sich auf die Kombination aus typischem Schmerz oder Druckschmerz unter dem rechten Rippenbogen, systemischer Entzündung und bildgebenden Befunden. Die Sonographie ist die Untersuchung der ersten Wahl, ein negativer oder nicht eindeutiger Ultraschallbefund schließt die Erkrankung jedoch nicht aus. Bei fortbestehendem Verdacht oder Verdacht auf Komplikationen wird die Diagnostik je nach Fragestellung und Verfügbarkeit durch CT, MRT oder hepatobiliäre Szintigraphie ergänzt.

Eine frühe chirurgische Entscheidung ist zentral. Die laparoskopische Cholezystektomie während desselben stationären Aufenthalts ist bei den meisten Patienten die Therapie der ersten Wahl und sollte nach Möglichkeit innerhalb von 7 Tagen nach Aufnahme und innerhalb von 10 Tagen nach Symptombeginn erfolgen. Hohes Alter oder Komorbidität stellen für sich genommen keine Kontraindikation dar. Septischer Schock, instabiles Organversagen oder eine absolute anästhesiologische Kontraindikation können dagegen eine initiale Gallenblasendrainage rechtfertigen. Die perkutane Cholezystostomie ist in erster Linie für Patienten vorgesehen, die derzeit nicht operiert werden können, und nicht als routinemäßige Alternative für alle Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko.

Antibiotika ergänzen die Fokussanierung und dürfen die Operation nicht verzögern. Die empirische Therapie richtet sich nach Schweregrad, Exposition gegenüber dem Gesundheitswesen, vorangegangener Antibiotikatherapie und lokaler Resistenzlage. Nach unkomplizierter Cholezystektomie mit erreichter Fokussanierung ist in der Regel keine postoperative Antibiotikatherapie erforderlich. Bei Nekrose, Abszess, Perforation, galliger Peritonitis oder persistierender Sepsis wird die Therapiedauer individualisiert, nach adäquater Fokussanierung meist auf höchstens 4 Tage gemäß Surgical Infection Society (SIS) 2022 oder 4–7 Tage gemäß Tokyo Guidelines 2018 (TG18), bei Bakteriämie mit Enterokokken oder Streptokokken jedoch mindestens 2 Wochen.

Hintergrund und Epidemiologie

Gallensteine finden sich bei etwa 10–15 Prozent der erwachsenen Bevölkerung. Von den Gallensteinträgern entwickeln 20–40 Prozent im Laufe des Lebens eine gallensteinbedingte Komplikation, bei einem jährlichen Komplikationsrisiko von etwa 1–3 Prozent. Die akute Cholezystitis ist bei etwa 10–15 Prozent der Patienten mit symptomatischem Gallensteinleiden die erste klinische Manifestation [1].

Die akute Cholezystitis ist ein häufiger Grund für eine notfallmäßige chirurgische Aufnahme. Sie tritt bei Frauen häufiger auf (86 gegenüber 65 pro 10 000 Entlassungen), und sowohl Inzidenz als auch Behandlungskosten scheinen zuzunehmen [2]. Männer haben ein höheres Risiko für Komplikationen und für die Konversion zur offenen Operation [1]. Die Inzidenz steigt mit dem Alter, mit Adipositas, metabolischen Erkrankungen und zunehmender Gallensteinprävalenz.

Etwa 90 Prozent der Fälle bei Erwachsenen sind kalkulös, das heißt durch Gallensteine oder Gallenblasensludge verursacht, die den Ductus cysticus verschließen [3]. Die akalkulöse Cholezystitis macht die übrigen Fälle aus und tritt vor allem bei kritischer Erkrankung, Trauma, größeren Operationen und längerem Fasten [4] sowie bei parenteraler Ernährung, Kreislaufversagen und Immunsuppression auf.

Pathophysiologie

Bei der kalkulösen Cholezystitis setzt sich meist ein Stein im Gallenblasenhals oder im Ductus cysticus fest. Die persistierende Obstruktion führt zu Distension der Gallenblase, erhöhtem intraluminalem Druck und chemischer Entzündung. Ein gestörter venöser und lymphatischer Abfluss führt zu Wandödem und später zu arterieller Minderperfusion. Eine sekundäre bakterielle Infektion kommt vor, ist für die Auslösung der Entzündung aber nicht erforderlich.

Eine fortschreitende Ischämie kann Gangrän, Perforation und gallige Peritonitis verursachen. Die Perforation kann frei oder als perizystischer Abszess gedeckt sein. Gasbildende Bakterien können eine emphysematöse Cholezystitis hervorrufen, insbesondere bei älteren Patienten und bei Diabetikern. Diese Komplikationen gehen mit einem höheren Risiko für Sepsis und eine komplizierte Operation einher [5].

Die akalkulöse Cholezystitis entsteht häufig durch eine Kombination aus Gallestase und Ischämie. Der Ischämie der Gallenblasenwand wird eine zentrale Rolle zugeschrieben; sie erklärt, warum Schleimhautnekrose, arterioläre Thrombose, Gangrän und Perforation häufig sind [4]. Die Blutversorgung der Gallenblase ist vulnerabel, da die Arteria cystica funktionell eine Endarterie ist. Hypotonie, Vasopressortherapie, Mikrothrombosierung und Hypoxämie können daher rasch zu einer transmuralen Schädigung führen. Längeres Fasten, Opioide und parenterale Ernährung tragen über eine verminderte Gallenblasenentleerung bei. Gangrän und Perforation sind häufiger als bei der unkomplizierten kalkulösen Cholezystitis [4].

Klinisches Bild

Typische Symptome und Befunde

Das häufigste Symptom ist ein anhaltender Schmerz unter dem rechten Rippenbogen oder im Epigastrium, oft mit Ausstrahlung in den Rücken oder die rechte Schulter. Der Schmerz dauert typischerweise länger als 4–6 Stunden und unterscheidet sich dadurch von der unkomplizierten Gallenkolik, bei der der Schmerz meist abklingt, sobald die vorübergehende Obstruktion endet.

Häufige Begleitbefunde sind:

• Übelkeit und Erbrechen.
• Inappetenz.
• Fieber oder subfebrile Temperaturen.
• Lokaler Druckschmerz und Abwehrspannung unter dem rechten Rippenbogen.
• Positives klinisches Murphy-Zeichen, das heißt Abbruch der Inspiration bei tiefer Palpation unter dem rechten Rippenbogen.
• Leukozytose und erhöhtes CRP.
• Tachykardie bei ausgeprägterer Entzündung.

Kein einzelnes Symptom, kein einzelner Untersuchungsbefund und kein einzelner Laborwert kann die Diagnose allein sichern oder ausschließen. Das Murphy-Zeichen kann bei älteren Menschen, bei diabetischer Neuropathie, bei sedierten Patienten und bei gangränöser Cholezystitis fehlen. Ältere und immunsupprimierte Patienten können trotz fortgeschrittener Erkrankung nur diskrete lokale Symptome aufweisen [1].

Ein leichter Anstieg von Bilirubin und Leberenzymen kann infolge der lokalen Entzündung oder einer Kompression des Gallengangs auftreten. Ausgeprägter Ikterus, steigendes Bilirubin oder ein eindeutig cholestatisches Laborprofil sollten den Verdacht auf Choledocholithiasis, Cholangitis oder Mirizzi-Syndrom lenken [4].

Zeichen einer komplizierten Cholezystitis

Die folgenden Befunde sollten eine umgehende chirurgische Beurteilung und häufig eine Schnittbildgebung veranlassen:

• Generalisierte Peritonitis.
• Septischer Schock oder neu aufgetretenes Organversagen.
• Rasche klinische Verschlechterung trotz Antibiotika und supportiver Therapie.
• Tastbare Resistenz unter dem rechten Rippenbogen.
• Ausgeprägte Leukozytose oder rasch steigendes CRP.
• Anhaltender Schmerz bei abnehmendem lokalem Druckschmerz, wie er bei Gangrän auftreten kann.
• Gas in der Gallenblasenwand oder im Gallenblasenlumen.
• Perizystischer Abszess, freie Flüssigkeit oder Zeichen einer Perforation.

Gangränöse, hämorrhagische und emphysematöse Cholezystitis sowie die Gallenblasenperforation sind die wichtigsten lokalen Komplikationen. CT und MRT sind zur Darstellung vieler dieser Zustände besser geeignet als die Sonographie [6].

Abklärung und Diagnostik

Initiale Beurteilung

Kreislauf, Atmung, Bewusstseinslage und Sepsiszeichen sind sofort zu beurteilen. Bei instabilen Patienten erfolgen Blutentnahme, Volumentherapie, Blutkulturen, Antibiotikagabe und chirurgisches Konsil parallel. Bei Verdacht auf Hypoperfusion oder Sepsis ist Laktat zu bestimmen. Der septische Schock ist definiert durch einen anhaltenden Vasopressorbedarf zur Aufrechterhaltung eines mittleren arteriellen Drucks von mindestens 65 mmHg und ein Laktat über 2 mmol/L trotz adäquater Volumentherapie [4].

Zu erfragen sind:

• Zeitpunkt des Symptombeginns und frühere Gallensteinattacken.
• Fieber, Schüttelfrost und Ikterus.
• Frühere Pankreatitis, Cholangitis oder ERCP.
• Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer.
• Herz-, Lungen-, Nieren- und Lebererkrankungen.
• Diabetes, Immunsuppression und aktuelle Antibiotikatherapie.
• Frühere Oberbauchoperationen.
• Schwangerschaft.
• Funktionsniveau und Gebrechlichkeit vor Erkrankungsbeginn.

Das chirurgische und anästhesiologische Risiko ist zu beurteilen, eine Risikoklassifikation darf jedoch nicht automatisch die individuelle Einschätzung ersetzen, ob der Patient eine Operation tolerieren kann.

Laboruntersuchungen

Die initiale Labordiagnostik umfasst in der Regel:

• Blutbild mit Leukozyten und Thrombozyten.
• CRP.
• Elektrolyte und Kreatinin.
• Bilirubin, AP, GGT, ALT und AST.
• Lipase zur Erkennung einer begleitenden Pankreatitis.
• INR, insbesondere bei Lebererkrankung, Antikoagulation oder vor einer Intervention.
• Glukose.
• Blutgasanalyse und Laktat bei reduziertem Allgemeinzustand.
• Blutkulturen vor Antibiotikagabe bei Fieber, Schüttelfrost, Sepsis oder Verdacht auf Cholangitis.

Leberwerte sollten bei allen Patienten bestimmt werden, da bei etwa 5–15 Prozent der Patienten mit akuter Cholezystitis eine Choledocholithiasis vorliegt. Isoliert erhöhte Leberwerte haben jedoch einen niedrigen positiven prädiktiven Wert und sollten nicht allein zu einer ERCP führen [1].

Diagnosekriterien

Die Tokyo Guidelines kombinieren lokale Zeichen, systemische Entzündung und Bildgebung. Die Kriterien sind für die Standardisierung nützlich, ersetzen aber nicht die klinische Gesamtbeurteilung [5].

Sonographie

Die transabdominelle Sonographie ist die Untersuchung der ersten Wahl, da sie leicht verfügbar ist, ohne ionisierende Strahlung auskommt und gleichzeitig Gallensteine, Gallenblasenentzündung und Gallengangsdilatation nachweisen kann [1].

Typische sonographische Befunde sind:

• Gallensteine oder Sludge.
• Im Gallenblasenhals eingeklemmter Stein.
• Gallenblasenwand über 3 mm, gemessen an der leberseitigen Wand.
• Distendierte Gallenblase.
• Perizystische Flüssigkeit.
• Hyperämie der Wand.
• Sonographisches Murphy-Zeichen.

Die Wandverdickung ist unspezifisch und kann auch bei Herzinsuffizienz, Hypalbuminämie, Hepatitis, Niereninsuffizienz, Aszites und kritischer Erkrankung auftreten. Das sonographische Murphy-Zeichen kann durch Analgetika beeinflusst werden und ist bei Gangrän weniger zuverlässig.

In einer Metaanalyse von 40 Studien mit 8 652 Patienten lag die gepoolte Sensitivität der Sonographie bei 71 Prozent und die Spezifität bei 85 Prozent. Untersuchungen durch Notfallmediziner, Chirurgen und Radiologen zeigten eine vergleichbare diagnostische Güte, die Heterogenität zwischen den Studien war jedoch groß [7]. Eine negative Sonographie schließt eine Cholezystitis daher bei starkem klinischem Verdacht nicht aus.

Ergänzende Bildgebung

Abdomen-CT

Die kontrastmittelverstärkte CT ist besonders wertvoll bei:

• Unklarer Diagnose oder atypischer Schmerzlokalisation.
• Verdacht auf Perforation, Gangrän oder Abszess.
• Gas in der Gallenblasenwand.
• Verdacht auf eine alternative intraabdominelle Erkrankung.
• Ausgeprägter systemischer Beeinträchtigung bei diskreten Ultraschallbefunden.
• Verdacht auf ein Gallenblasenmalignom.

Die CT kann Wandverdickung, Gallenblasendistension, Ödem im Gallenblasenbett, perizystische Flüssigkeit, Abszess, Wanddefekt oder freie Luft zeigen. Für nicht kalzifizierte Gallensteine ist sie weniger sensitiv als die Sonographie, für Komplikationen jedoch besser geeignet.

Hepatobiliäre Szintigraphie

Die hepatobiliäre Szintigraphie, häufig als HIDA bezeichnet, hat die höchste diagnostische Treffsicherheit für die akute Cholezystitis. Eine fehlende Darstellung der Gallenblase spricht für eine Obstruktion des Ductus cysticus. Eine systematische Übersichtsarbeit berichtete eine Sensitivität von 96 Prozent und eine Spezifität von 90 Prozent, verglichen mit 81 bzw. 83 Prozent für die Sonographie [8].

Die Untersuchung eignet sich, wenn die Sonographie nicht eindeutig und die Diagnose weiterhin unsicher ist, wird in der Akutsituation aber wegen Zeitaufwand, Verfügbarkeit und Radionuklidhandhabung nur eingeschränkt eingesetzt. Falsch-positive Befunde können bei längerem Fasten, parenteraler Ernährung und schwerer Lebererkrankung auftreten.

MRT und MRCP

Die MRT kann eingesetzt werden, wenn die Sonographie unklar ist und Strahlung vermieden werden sollte, insbesondere in der Schwangerschaft. Die MRCP dient vor allem dem Nachweis oder Ausschluss einer Choledocholithiasis. Eine diagnostische MRCP darf die notwendige Fokussanierung bei einem septischen Patienten nicht verzögern.

Beurteilung einer Choledocholithiasis

Ein in Sonographie, CT oder MRT sichtbarer Choledochusstein bedeutet eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Choledocholithiasis und rechtfertigt eine therapeutisch ausgerichtete ERCP oder eine intraoperative Gallengangsexploration. Eine Gallengangserweiterung oder pathologische Leberwerte allein reichen nicht aus.

Eine praktische Risikoeinteilung kann wie folgt erfolgen [1]:

Ein Bilirubin über 68 µmol/L oder ein Bilirubin von 31–68 µmol/L in Kombination mit erweitertem DHC erhöht die Wahrscheinlichkeit, sollte aber in der Regel vor einer ERCP mittels MRCP, Endosonographie oder intraoperativer Diagnostik bestätigt werden. Dadurch sinkt die Zahl rein diagnostischer ERCPs, die ein Risiko für Pankreatitis, Blutung und Perforation bergen [1].

Schweregradeinteilung

Die Tokyo Guidelines unterteilen die Erkrankung in drei Schweregrade [5].

Die Organdysfunktion umfasst in dieser Klassifikation:

• Kardiovaskuläre Dysfunktion mit Hypotonie, die Dopamin mindestens 5 Mikrogramm/kg/min oder Noradrenalin erfordert.
• Bewusstseinsminderung.
• PaO₂/FiO₂ unter 300.
• Oligurie oder Kreatinin über 176 µmol/L.
• INR über 1,5 ohne andere hinreichende Erklärung.
• Thrombozyten unter 100 × 10⁹/L.

Der Schweregrad kann die Ressourcenplanung und die Wahl der Versorgungsstufe unterstützen. Er ist nicht so zu verstehen, dass alle Patienten mit Grad III automatisch drainiert statt operiert werden sollten. Nach Stabilisierung können ausgewählte Patienten in einem Zentrum mit fortgeschrittener chirurgischer und intensivmedizinischer Expertise frühzeitig cholezystektomiert werden [9]. Nach TG18 gilt dies für Patienten mit günstigem Organversagen (kardiovaskuläres oder renales Versagen, das sich nach Aufnahme rasch zurückbildet), ohne negative prädiktive Faktoren (Ikterus mit Bilirubin mindestens 34 µmol/L, neurologische oder respiratorische Dysfunktion), mit einem Charlson-Komorbiditätsindex (CCI) von höchstens 3 und einer ASA-Klasse von höchstens 2. Die übrigen Patienten erhalten eine frühe Gallenblasendrainage und eine Cholezystektomie nach Besserung des Zustands [9].

Klinischer Algorithmus

flowchart TD
A["Verdacht auf akute Cholezystitis"] --> B["Untersuchung, Labor<br>mit Leberwerten und Lipase,<br>Sonographie"]
B --> C["Lokale Zeichen, systemische<br>Entzündung und passende<br>Sonographie?"]
C -->|Nein, weiterhin Verdacht| D["CT, MRT oder HIDA<br>je nach Fragestellung"]
D --> E["Cholezystitis bestätigt?"]
E -->|Nein| F["Differenzialdiagnosen<br>abklären"]
E -->|Ja| G["Cholangitis oder nachgewiesener<br>Choledochusstein?"]
C -->|Ja| G
G -->|Ja| H["Gallengangsintervention:<br>ERCP oder intraoperative<br>Steinextraktion"]
G -->|Nein| I["Ist eine Operation in<br>angemessener Zeit möglich?"]
H --> I
I -->|Ja| J["Laparoskopische<br>Cholezystektomie im<br>selben Aufenthalt"]
I -->|Nein| K["Antibiotika und Beobachtung;<br>Gallenblasendrainage bei<br>Sepsis, Organversagen oder<br>fehlender Besserung"]
K --> L["Besserung innerhalb<br>24–48 Stunden?"]
L -->|Nein| M["Drainage, falls nicht erfolgt;<br>sonst Katheterlage<br>prüfen, Operation erwägen"]
L -->|Ja| N["Erneute Beurteilung der Operabilität<br>für spätere Cholezystektomie"]

Management bei Verdacht auf akute Cholezystitis. Bei Cholangitis oder nachgewiesenem Choledochusstein ist zusätzlich zur Cholezystektomie eine Gallengangsintervention erforderlich. Fehlende Besserung innerhalb von 24–48 Stunden sollte zu einer Gallenblasendrainage führen, sofern noch nicht erfolgt, andernfalls zur Kontrolle der Katheterlage und zu einer erneuten chirurgischen Entscheidung. Nach World Society of Emergency Surgery (WSES) 2020 und Tokyo Guidelines 2018 [1,5,9].

Differenzialdiagnosen

Die folgenden Krankheitsbilder können einer akuten Cholezystitis ähneln und lassen sich anhand der Befunde in der Tabelle abgrenzen.

Die Cholangitis ist besonders wichtig zu erkennen, da sie eine Gallengangsdrainage erfordert, in der Regel mittels ERCP. Eine Cholezystektomie allein erreicht bei infizierter Gallengangsobstruktion keine adäquate Fokussanierung.

Therapie

Initiale Stabilisierung

Der Patient bleibt im Hinblick auf eine mögliche Intervention nüchtern. Intravenöse Flüssigkeit wird nach Kreislaufbedarf gegeben, Elektrolytstörungen werden korrigiert, Schmerzen und Übelkeit behandelt. Eine Magensonde wird nur bei wiederholtem Erbrechen, Ileus oder ausgeprägter Magenretention gelegt.

Bei Sepsis sind Blutkulturen abzunehmen und umgehend empirisch Antibiotika zu verabreichen. Der septische Schock erfordert intensivmedizinische Behandlung, Laktatverlaufskontrollen und Vasopressoren nach initialer Volumentherapie. Die Fokussanierung durch Cholezystektomie oder Drainage darf nicht allein deshalb aufgeschoben werden, um ein Absinken der Entzündungsparameter abzuwarten [4].

Antibiotika

Antibiotika behandeln die Sekundärinfektion, beheben aber nicht die mechanische Obstruktion. Die wissenschaftliche Evidenz für Antibiotika bei leichter unkomplizierter Cholezystitis ist schwächer, als es der verbreitete klinische Einsatz vermuten lässt. Eine systematische Übersichtsarbeit fand keinen gesicherten Nutzen von Antibiotika als alleinige Therapie oder als Routine vor geplanter früher Cholezystektomie, die Studien wiesen jedoch erhebliche methodische Einschränkungen auf [10].

Internationale Leitlinien empfehlen dennoch eine perioperative Antibiotikatherapie bei akuter Cholezystitis, vor allem bei mittelschwerer oder schwerer Erkrankung, Fieber, Sepsis, Immunsuppression oder komplizierter Entzündung [11,12].

Die empirische Therapie muss enterische gramnegative Bakterien abdecken. Eine Anaerobierabdeckung ist vor allem bei Nekrose, Perforation, galliger Peritonitis, biliodigestiver Anastomose oder anderer komplizierter Infektion erforderlich. Bei nosokomialer Infektion, früherer Instrumentierung der Gallenwege, Gallengangsstent, Immunsuppression oder kürzlicher Breitspektrumtherapie sind resistente gramnegative Bakterien, Enterokokken und mitunter Pseudomonas zu berücksichtigen [11].

Bei ambulant erworbener mittelschwerer Infektion ohne Sepsis ist ein Cephalosporin in Kombination mit Metronidazol eine gängige Option.

Die Dosierungen gelten für Erwachsene und für die empirische Therapie vor Vorliegen der Kulturergebnisse, gemäß der schwedischen Empfehlung Strama für die stationäre Versorgung (Region Kronoberg 2024) [13]. Die Quelle nennt keine Höchstdosis. Lokale Antibiotikaleitlinien und die lokale Resistenzlage haben Vorrang vor der Tabelle.

Extradosis bei septischem Schock: eine zusätzliche Betalaktamdosis nach dem halben Dosierungsintervall zwischen erster und zweiter Dosis geben, also nach 4 Stunden bei Gabe 3 × tgl. und nach 3 Stunden bei Gabe 4 × tgl. Auch bei eingeschränkter Nierenfunktion die volle erste Dosis geben und anschließend die Erhaltungsdosis nach eGFR gemäß lokaler Tabelle anpassen. Bei schwerer Penicillinallergie: der nationalen schwedischen Strama-Empfehlung folgen und einen Infektiologen hinzuziehen.

Nach Cholezystektomie bei Cholezystitis Grad I oder II mit adäquater Fokussanierung empfiehlt SIS 2022 keine postoperative Antibiotikatherapie [12], und nach den Tokyo Guidelines 2018 kann eine laufende Therapie innerhalb von 24 Stunden nach der Operation beendet werden [11]. In einer randomisierten Studie mit 414 Patienten führte eine 5-tägige postoperative Gabe von Amoxicillin mit Clavulansäure zu keiner niedrigeren Infektionsrate als das Absetzen der Antibiotika nach der Operation [14]. Auch eine Metaanalyse von vier randomisierten Studien mit 953 Patienten zeigte keinen Nutzen einer verlängerten postoperativen Therapie bei leichter oder mittelschwerer Cholezystitis [15].

Bei Gangrän, Abszess, Perforation, galliger Peritonitis oder schwerer (Grad III) Cholezystitis kann die Therapie nach adäquater Fokussanierung fortgesetzt werden: höchstens 4 Tage gemäß SIS 2022 [12] und 4–7 Tage gemäß Tokyo Guidelines 2018, wobei diese Empfehlung auf Expertenmeinung beruht [11]. Bei Bakteriämie mit grampositiven Kokken, zum Beispiel Enterokokken oder Streptokokken, empfehlen die Tokyo Guidelines 2018 wegen des Endokarditisrisikos eine Therapie über mindestens 2 Wochen [11]. Eine längere Therapie bleibt ansonsten unvollständiger Fokussanierung, persistierender Gallenwegsobstruktion, persistierender Bakteriämie oder einer anderen dokumentierten Infektion vorbehalten.

Frühe laparoskopische Cholezystektomie

Die laparoskopische Cholezystektomie während desselben stationären Aufenthalts ist die Therapie der ersten Wahl. Die WSES empfiehlt die Operation so früh wie möglich, innerhalb von 7 Tagen nach Aufnahme und innerhalb von 10 Tagen nach Symptombeginn, sofern Expertise und Ressourcen vorhanden sind [1]. Mehrere nationale Leitlinien streben eine Operation innerhalb von 24–72 Stunden nach Aufnahme an, auf eine Operation sollte jedoch nicht allein deshalb verzichtet werden, weil dieses Zeitfenster überschritten ist [3].

Metaanalysen randomisierter Studien zeigen, dass eine frühe Operation im Vergleich zur verzögerten Operation Mortalität, Gallengangsverletzungen, Galleleckagen, die Gesamtkomplikationsrate oder die Konversion zur offenen Operation nicht erhöht. Die gesamte Krankenhausverweildauer verkürzt sich um etwa 3 Tage [16,17].

Die Vorteile der frühen Cholezystektomie sind:

• Definitive Therapie während desselben Aufenthalts.
• Kürzere Gesamtverweildauer.
• Keine Wartezeit mit dem Risiko von Rezidiv, Pankreatitis oder Cholangitis.
• Geringerer Gesamtressourcenverbrauch.
• Weniger Wiederaufnahmen und Notfalleingriffe.

Eine Symptomdauer von mehr als 72 Stunden geht häufig mit einer fortgeschritteneren Entzündung einher, ist aber keine absolute Kontraindikation. Ist eine frühe Cholezystektomie innerhalb von 7 Tagen nach Aufnahme und innerhalb von 10 Tagen nach Symptombeginn nicht möglich, schlägt die WSES 2020 eine verzögerte Cholezystektomie frühestens 6 Wochen nach dem ersten Arztkontakt vor (schwache Empfehlung, sehr niedrige Evidenz) [1]. In der Praxis setzt eine konservative Therapie bis zur Operation abklingende Symptome ohne Sepsis oder lokale Komplikation voraus. Die Entscheidung sollte sich am aktuellen Entzündungsstadium und an der lokalen chirurgischen Erfahrung orientieren.

Nichtoperative Therapie

Die konservative Therapie umfasst Flüssigkeit, Analgetika, Antiemetika, Antibiotika bei Indikation und engmaschige klinische Überwachung. Sie kann die Mehrzahl der Patienten während des Indexaufenthalts stabilisieren, insbesondere bei leichter Erkrankung. In einer gepoolten Analyse war die initiale Therapie bei 86 Prozent erfolgreich, etwa 20 Prozent entwickelten jedoch später ein gallensteinbedingtes Rezidiv [18].

Eine nichtoperative Therapie kommt vor allem in Betracht, wenn:

• Der Patient eine Operation ablehnt.
• Operationskapazitäten vorübergehend fehlen.
• Die Risiken von Anästhesie und Operation derzeit als nicht vertretbar eingeschätzt werden.
• Eine andere akute Erkrankung zuerst stabilisiert werden muss.
• Die Diagnose unsicher ist und eine weitere Beobachtung gerechtfertigt ist.

Fehlende Besserung innerhalb von 24–48 Stunden, steigende Entzündungsparameter, neu auftretendes Organversagen oder Peritonitis sollten zu einer sofortigen Neubewertung der Indikation für Operation oder Drainage führen.

Hohes Operationsrisiko

Hohes Alter, kardiovaskuläre Erkrankung, Nierenerkrankung, kompensierte Zirrhose oder eine höhere ASA-Klasse bedeuten ein erhöhtes Risiko, sind aber nicht gleichbedeutend mit Inoperabilität. Eine frühe Cholezystektomie ist häufig besser als wiederholte konservative Krankenhausaufenthalte.

In der CHOCOLATE-Studie wurden Patienten mit akuter kalkulöser Cholezystitis und einem APACHE-II-Score von 7–14 zu laparoskopischer Cholezystektomie oder perkutaner Drainage randomisiert. Größere Komplikationen traten bei 12 Prozent nach Cholezystektomie gegenüber 65 Prozent nach Drainage auf. Eine Reintervention war bei 12 bzw. 66 Prozent erforderlich, ein rezidivierendes Gallensteinleiden trat bei 5 bzw. 53 Prozent auf [19]. Die Ergebnisse gelten nicht für Patienten mit einem APACHE-II-Score von mindestens 15, Intensivpflichtigkeit bei Einschluss oder absoluter anästhesiologischer Kontraindikation.

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Endpunkte der CHOCOLATE-Studie bei Patienten mit APACHE II 7–14: laparoskopische Cholezystektomie im Vergleich zur perkutanen Drainage [19].

Perkutane Cholezystostomie

Die perkutane Cholezystostomie ist eine ultraschall- oder CT-gesteuerte Katheterdrainage der Gallenblase. Sie ist indiziert bei infizierter Gallenblase eines Patienten, der nicht in angemessener Zeit operiert werden kann, beispielsweise bei:

• Instabilem septischem Schock.
• Nicht reversiblem Organversagen.
• Absoluter Kontraindikation gegen eine Allgemeinanästhesie.
• Ausgeprägter Gebrechlichkeit mit sehr begrenzter physiologischer Reserve.
• Bedarf an rascher Fokussanierung bei fehlender chirurgischer Expertise.
• Akalkulöser Cholezystitis bei kritisch krankem Patienten.

Ältere randomisierte Studien lieferten keine ausreichende Evidenz, um zu beurteilen, ob die Cholezystostomie die Prognose im Vergleich zur konservativen Therapie verbessert [20]. Neuere Daten zeigen, dass die Drainage zur initialen Infektionskontrolle wirksam ist, die Operation bei tatsächlich operablen Patienten aber nicht ersetzen sollte [19].

Eine klinische Besserung sollte innerhalb von 24–48 Stunden eintreten. Bei fehlender Besserung ist die Katheterlage zu kontrollieren und eine Operation zu erwägen. Nach Erholung ist die Operabilität neu zu beurteilen. Bei kalkulöser Erkrankung sollte wegen des hohen Rezidivrisikos eine spätere Cholezystektomie erwogen werden. Zeitpunkt und Kathetermanagement werden gemeinsam mit interventioneller Radiologie und Chirurgie individuell festgelegt.

Endoskopische Gallenblasendrainage

Die endosonographisch gesteuerte (EUS-gesteuerte) Gallenblasendrainage mit lumenapponierendem Metallstent (lumen-apposing metal stent, LAMS) ist eine Alternative in Zentren mit fortgeschrittener interventioneller Endoskopie. Eine Metaanalyse von fünf Vergleichsstudien zeigte einen ähnlichen technischen und klinischen Erfolg wie die perkutane Drainage, jedoch eine kürzere Verweildauer sowie weniger Reinterventionen und ungeplante Wiederaufnahmen [21]. Gepoolte Beobachtungsdaten zeigen einen technischen Erfolg von etwa 94 Prozent und einen klinischen Erfolg von etwa 92 Prozent [22].

Das Verfahren eignet sich vor allem für Patienten, bei denen keine Operabilität zu erwarten ist und ein externer Katheter ungeeignet ist. Es erfordert besondere Expertise und sollte die Cholezystektomie nicht routinemäßig ersetzen.

Sichere chirurgische Strategie

Das zentrale Sicherheitsziel ist die korrekte Identifikation von Ductus cysticus und Arteria cystica vor dem Durchtrennen. Die Critical view of safety sollte angestrebt werden. Dabei wird das hepatozystische Dreieck von Fett- und Bindegewebe befreit, der untere Teil der Gallenblase vom Leberbett gelöst, und es dürfen nur zwei Strukturen sichtbar in die Gallenblase eintreten.

Bei unklarer Anatomie sollte der Chirurg die Präparation nicht tief in Richtung Leberhilus fortsetzen. Die Alternativen sind:

• Pause und anatomische Neuorientierung.
• Intraoperative Cholangiographie oder laparoskopischer Ultraschall.
• Fundus-first-Präparation in ausgewählten Fällen.
• Subtotale Cholezystektomie.
• Konversion zur offenen Operation.
• Abbruch und Drainage, wenn ein sicherer definitiver Eingriff nicht möglich ist.

Die subtotale Cholezystektomie ist eine etablierte Sicherheitsstrategie bei schwerer Entzündung. Bei der rekonstituierenden Technik wird der verbleibende Gallenblasenstumpf verschlossen, bei der fenestrierenden Technik bleibt der Stumpf offen und wird drainiert. Eine Metaanalyse fand nach rekonstituierender weniger Galleleckagen als nach fenestrierender subtotaler Cholezystektomie, die Restgallenblase kann jedoch später Steine oder eine Entzündung verursachen [23].

Die Konversion zur offenen Operation ist an sich keine Komplikation, sondern eine Sicherheitsentscheidung. Mit einer Konversion assoziierte Faktoren sind unter anderem hohes Alter, männliches Geschlecht, Diabetes, Adipositas, Herzerkrankung, frühere Oberbauchoperationen und akute Entzündung. In einer Metaanalyse lag die gepoolte Konversionsrate bei etwa 6 Prozent [24].

Intraoperative Cholangiographie

Die intraoperative Cholangiographie kann:

• Eine unklare Gallengangsanatomie klären.
• Choledochussteine nachweisen.
• Den proximalen und distalen Kontrastmittelabfluss darstellen.
• Die frühe Erkennung einer Gallengangsverletzung erleichtern.

Der routinemäßige gegenüber dem selektiven Einsatz ist umstritten. Die Evidenz für eine Reduktion von Gallengangsverletzungen ist nicht eindeutig, die Untersuchung ist jedoch besonders wertvoll bei pathologischen Leberwerten, erweitertem DHC, vorangegangener biliärer Pankreatitis, unklarer Anatomie oder Verdacht auf eine Verletzung [25].

Besondere klinische Situationen

Akalkulöse Cholezystitis

Bei Intensivpatienten können Fieber, steigende Entzündungsparameter, unerklärte Sepsis oder pathologische Leberwerte die einzigen Zeichen sein. Sonographische Befunde sind schwer zu interpretieren, da Wandödem und Sludge auch ohne Cholezystitis häufig sind. Bei Unklarheit oder Verdacht auf Komplikationen sollte eine CT erwogen werden.

Die Cholezystektomie bietet eine definitive Fokussanierung, wenn der Patient operiert werden kann. Bei instabilen Patienten ist die perkutane Cholezystostomie häufig die Intervention der ersten Wahl. Fehlende Besserung sollte an Gangrän, Perforation, Fehldiagnose oder einen weiteren Infektionsfokus denken lassen. Bei Kindern hat die akalkulöse Cholezystitis ein anderes ätiologisches Profil und ist häufig mit Virusinfektionen oder systemischen entzündlichen Erkrankungen assoziiert, weshalb das Management nicht direkt von Erwachsenen übertragen werden kann [26].

Schwangerschaft

Die Sonographie ist die Untersuchung der ersten Wahl, bei unklarer Diagnose kann eine MRT ohne Gadolinium eingesetzt werden. Eine akute Cholezystitis darf nicht wie eine unkomplizierte Gallenkolik behandelt werden. Die Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) 2024 schlägt bei akuter Cholezystitis in der Schwangerschaft unabhängig vom Trimenon die laparoskopische Cholezystektomie gegenüber der nichtoperativen Therapie vor (bedingte Empfehlung) [27]. Die Evidenzsicherheit ist niedrig, die konservative Therapie birgt jedoch ein erhebliches Risiko für Rezidiv und Krankheitsprogression [27]. Die Geburtshilfe ist einzubeziehen, und Trokarplatzierung sowie intraoperatives Monitoring sind an das Gestationsalter anzupassen.

Nachsorge und Prognose

Nach unkomplizierter laparoskopischer Cholezystektomie kann der Patient in der Regel mobilisiert werden und den Kostaufbau nach Verträglichkeit wieder aufnehmen. Vor der Entlassung sollten die Schmerzen peroral beherrschbar sein, und es dürfen keine Zeichen einer persistierenden Sepsis, eines Galleleckes oder einer Gallengangsobstruktion vorliegen.

Leberwerte kontrollieren und bildgebende Diagnostik ergänzen bei:

• Anhaltenden oder zunehmenden Bauchschmerzen.
• Fieber oder steigendem CRP nach initialer Besserung.
• Ikterus oder Cholestase.
• Galligem Sekret in der Abdominaldrainage.
• Unerklärter Tachykardie oder Kreislaufbeeinträchtigung.
• Ausbleibender Darmfunktion mit abdomineller Distension.
• Dyspnoe oder pleuritischem Schmerz.

Frühe Komplikationen umfassen Galleleckage, residuelle Choledochussteine, Blutung, Abszess und Gallengangsverletzung. Bei Verdacht auf eine größere Gallengangsverletzung ist das Vorgehen mit einem hepatobiliären Zentrum abzustimmen. Wiederholte unüberlegte Reparaturversuche verschlechtern die Voraussetzungen für eine definitive Rekonstruktion.

Nach perkutaner oder endoskopischer Drainage ist ein dokumentierter Plan erforderlich für:

• Kontrolle des klinischen Ansprechens.
• Katheterpflege oder Stentnachsorge.
• Gegebenenfalls Cholangiographie.
• Erneute Beurteilung der Operabilität.
• Zeitpunkt der Cholezystektomie, falls der Patient operabel werden kann.
• Vorgehen bei Okklusion, Dislokation, Fieber oder Rezidiv.

Die Prognose ist nach früher definitiver Therapie in der Regel gut. Verzögerte Fokussanierung, Gangrän, Perforation, akalkulöse Ätiologie, Bakteriämie, hohes Alter und Organversagen verschlechtern die Prognose. Patienten, die konservativ oder ausschließlich mit Drainage behandelt werden, behalten ihre Gallenblase und damit das Risiko einer erneuten Cholezystitis, Gallenkolik, Pankreatitis oder Cholangitis.

Quellen

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