Nasogastrale Sonde

Das Legen selbst ist selten das Schwierige — über die Sicherheit der Sonde entscheidet die Lagekontrolle. Eine fehlplatzierte Sonde im Atemweg verursacht bei einem Patienten mit abgeschwächtem Hustenreflex keine verlässlichen Symptome, und die erste Sondenkost wird dann zur direkten Instillation in die Lunge. Keine Sonde darf verwendet werden, bevor die Lage mit einer zugelassenen Methode verifiziert ist, und die Auskultation ist keine solche Methode.

Indikationen

• Entlastung bei Ileus, Subileus oder Magenentleerungsstörung — die häufigste Indikation auf einer chirurgischen Station.
• Entlastung bei ausgeprägtem Erbrechen, wenn sich der Magen nicht entleert.
• Intra- und postoperativ nach größeren Bauchoperationen gemäß hausinternem Standard.
• Enterale Ernährung und Arzneimittelgabe, wenn der Patient nicht sicher schlucken kann, beispielsweise nach einem Schlaganfall.
• Probengewinnung von Mageninhalt und Entleerung bei Intoxikation (siehe den eigenen Text zur Magenspülung).

Nach einer unkomplizierten Bauchoperation ist die Sonde dagegen nicht routinemäßig indiziert — sie verlängert die Zeit bis zur wiederhergestellten Darmfunktion, ohne das Komplikationsrisiko zu senken.

Kontraindikationen

Zeichen, die den Verdacht auf eine Schädelbasisfraktur wecken müssen: periorbitale Hämatome, retroaurikuläres Hämatom, Hämatotympanon, Liquorrhoe aus Nase oder Ohr. Bei einem solchen Verdacht wird die Sonde über den Mund gelegt (orogastral), niemals über die Nase.

Vorbereitung und Material

• Sonde in geeigneter Größe. Großlumige Sonde (Ch 14–18) aus Polyvinylchlorid zur Entlastung und Entleerung; feine, weiche Sonde (Ch 8–12) aus Polyurethan oder Silikon zur Ernährung, da sie bei längerer Anwendung die Schleimhaut weniger reizt.
• Wasserlösliches Gleitmittel, möglichst mit Lokalanästhetikum, und abschwellendes Nasenspray bei engem Nasengang.
• Katheterspritze 50–60 ml, Auffangbeutel oder Sog, Klemme.
• pH-Indikatorpapier mit einer Skala, die im sauren Bereich differenziert — gewöhnliches Lackmuspapier, das nur sauer/basisch anzeigt, genügt nicht.
• Fixierpflaster für die Nase, Nierenschale, Tücher, ein Glas Wasser mit Trinkhalm, wenn der Patient wach ist und schlucken kann.
• Handschuhe, Schürze, Visier. Die Absaugung muss bereitstehen und funktionieren, bevor begonnen wird.

Den Patienten aufklären und ein Handzeichen für eine Pause vereinbaren. Den Patienten halbsitzend mit leicht zur Brust geneigtem Kinn lagern — ein überstreckter Nacken lenkt die Sonde zum Larynx.

Durchführung

1. Beide Nasengänge inspizieren und den durchgängigeren wählen. Den Patienten nach früheren Nasenfrakturen oder einseitiger Nasenverstopfung fragen.
2. Die Einführtiefe messen, indem die Sonde von der Nasenspitze zum Ohrläppchen und von dort zum Processus xiphoideus gelegt wird. Den Abstand auf der Sonde markieren. Beim Erwachsenen liegt die Markierung typischerweise bei etwa 50–60 cm.
3. Die äußersten 10–15 cm der Sonde mit Gleitmittel bestreichen.
4. Die Sonde senkrecht zum Gesicht, parallel zum Nasenboden einführen — also gerade nach hinten, nicht nach oben in Richtung Nasenrücken. Der Widerstand an der Rachenhinterwand nach etwa 10–15 cm ist zu erwarten.
5. Den Patienten bitten, den Kopf nach vorn zu beugen und wiederholt zu schlucken, möglichst mit Schlucken Wasser, wenn das Schlucken sicher ist. Die Sonde im Takt der Schluckbewegungen vorschieben.
6. Bei Husten, Stridor, Zyanose oder ausgeprägter Atemnot sofort abbrechen — die Sonde bis in den Rachen zurückziehen und neu beginnen. Tritt die Sonde aus dem Mund aus, hat sie sich im Rachen aufgerollt; zurückziehen und einen neuen Versuch unternehmen.
7. Die Sonde bis zur markierten Höhe vorschieben und provisorisch fixieren.
8. Mageninhalt aspirieren und die Lage kontrollieren (siehe unten), bevor die Sonde verwendet und endgültig fixiert wird.
9. Ohne Zug am Nasenflügel fixieren, sodass die Sonde nicht gegen den Rand des Nasenlochs drückt. Sondentyp, Größe, Nasengang, Einführtiefe in cm am Nasenausgang und die Methode der Lagekontrolle dokumentieren.

Lagekontrolle

Die Methode der ersten Wahl ist die pH-Messung des Aspirats. Mit der Katheterspritze aspirieren und das Aspirat auf das Indikatorpapier tropfen.

• Ein saures Aspirat spricht für eine Lage im Magen. Der Grenzwert unterscheidet sich zwischen Quellen und Einrichtungen: verbreitet wird international pH ≤ 5,5 akzeptiert, während andere Vorgaben strenger pH ≤ 4 verlangen. Der in der eigenen Einrichtung festgelegten Grenze folgen.
• Lässt sich kein Aspirat gewinnen: den Patienten in die linke Seitenlage bringen, 10–20 ml Luft insufflieren und 15–20 Minuten warten, oder die Sonde einige Zentimeter vorschieben beziehungsweise zurückziehen und erneut versuchen.
• Protonenpumpenhemmer, H2-Blocker und eine laufende Sondenernährung heben den pH-Wert und können trotz korrekter Lage einen falsch hohen Wert ergeben. Ein hoher pH-Wert schließt eine Lage im Magen also nicht aus — er taugt aber nicht als Bestätigung.

Eine Röntgenaufnahme ist erforderlich, wenn der pH-Wert nicht beurteilbar ist, wenn der Patient eine Bewusstseinsminderung, eine Schluckstörung oder einen abgeschwächten Hustenreflex hat, wenn die Sonde im Dünndarm liegen soll und bevor die Sonde zur Ernährung oder für Arzneimittel verwendet wird, sofern die Lage nicht eindeutig über den pH-Wert bestätigt ist. Die Aufnahme muss von einer Ärztin oder einem Arzt beurteilt und dokumentiert werden, die sich ausdrücklich zur Lage der Sondenspitze äußern — nicht als Nebenbefund auf einer aus anderem Grund angefertigten Aufnahme.

Die Auskultation über dem Epigastrium nach Luftinsufflation ist keine zugelassene Lagekontrolle. Das Geräusch wird auch dann zum Epigastrium fortgeleitet, wenn die Spitze im Ösophagus, im Bronchialbaum oder in der Pleura liegt, und die Methode ist wiederholt tödlichen Fehlernährungen vorausgegangen. Sie findet sich weiterhin in älteren Verfahrensdokumenten und wird in der Praxis an vielen Einheiten verwendet — sie darf aber nicht allein die Grundlage für die Entscheidung sein, die Sonde zu verwenden.

flowchart TD
  A[Sonde bis zur markierten Höhe vorgeschoben] --> B{Aspirat gewonnen?}
  B -- Nein --> C[Linke Seitenlage, 10-20 ml Luft, 15-20 min warten, Tiefe anpassen]
  C --> B
  B -- Ja --> D{pH im festgelegten sauren Bereich?}
  D -- Ja --> E{Bewusstseinsminderung, Schluckstörung oder Dünndarmlage?}
  E -- Nein --> F[Die Sonde darf verwendet werden. pH und Tiefe in cm dokumentieren]
  E -- Ja --> G[Röntgenkontrolle vor der Verwendung]
  D -- Nein --> H{Therapie mit PPI, H2-Blocker oder laufende Sondenernährung?}
  H -- Ja --> G
  H -- Nein --> G
  G --> I{Sondenspitze unterhalb des Zwerchfells im Magen?}
  I -- Ja --> F
  I -- Nein --> J[Sonde zurückziehen und neu legen. Die Sonde niemals verwenden]

Komplikationen

• Fehllage in Trachea oder Bronchus mit anschließender Instillation von Nahrung — die schwerwiegendste und potenziell tödliche Komplikation.
• Pneumothorax bei Perforation mit einer feinen, steifen Sonde mit Mandrin.
• Intrakranielle Fehlplatzierung bei nicht erkannter Schädelbasisfraktur.
• Nasenbluten, Sinusitis und Drucknekrose des Nasenflügels bei fehlerhafter Fixierung.
• Ösophagitis, Ösophagusstriktur und Schleimhautulzerationen bei längerer Anwendung.
• Aspiration während des Legens oder der Sondenernährung.
• Elektrolytstörung und hypochlorämische Alkalose bei großen, nicht ersetzten Aspiratverlusten.
• Die Sonde rollt sich im Rachen auf oder rutscht spontan heraus, häufig beim unruhigen oder verwirrten Patienten.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

• Die Fixierung und die äußere Zentimetermarkierung mindestens einmal pro Schicht kontrollieren. Eine veränderte Markierung bedeutet, dass die Lage erneut kontrolliert werden muss.
• Bei Ernährung: die Lage vor jedem neuen Ernährungsdurchgang und nach jeder Episode von Erbrechen, starkem Husten oder Absaugen im Rachen kontrollieren.
• Die Sonde vor und nach jeder Ernährung und jeder Arzneimittelgabe mit Wasser spülen, um ein Verstopfen zu vermeiden. Retardtabletten nicht mörsern.
• Mundpflege mindestens zweimal täglich; der Patient ist häufig nüchtern und atmet durch den Mund.
• Bei Entlastung Menge und Aussehen des Aspirats in der Flüssigkeitsbilanz dokumentieren. Größere Verluste gemäß Verordnung ersetzen.
• Die Sonde wird entfernt, wenn das Grundproblem gelöst ist. Beim Ileus: wenn die Aspiratmenge abgenommen hat, Darmgeräusche und Windabgang vorhanden sind und das Erbrechen aufgehört hat. Vor dem Ziehen probeweise ein frühes Abklemmen erwägen.

Häufige Fallstricke

• Eine nasale Sonde bei Verdacht auf eine Schädelbasisfraktur zu legen. Vor Beginn nach periorbitalen und retroaurikulären Hämatomen und nach einem Liquorleck suchen — im geringsten Zweifel den Mund wählen.
• Die Auskultation als alleinige Lagekontrolle. Ein gluckerndes Geräusch über dem Epigastrium beweist nichts.
• Die Sonde nach oben entlang des Nasenrückens zu richten statt nach hinten entlang des Nasenbodens — das tut sehr weh und führt nirgendwohin.
• Ein überstreckter Nacken während des Legens, was den Weg zum Larynx öffnet.
• Die Tiefe vor dem Legen nicht zu messen und die Spitze damit im Ösophagus zu platzieren, mit Reflux und Aspiration als Folge.
• Einen hohen pH-Wert als Fehllage zu deuten, ohne eine PPI-Therapie zu berücksichtigen — und umgekehrt, ihn ohne Röntgenaufnahme als akzeptabel zu werten.
• Die Zentimetermarkierung am Nasenausgang nicht zu dokumentieren. Ohne Ausgangswert lässt sich ein Verrutschen der Sonde nicht erkennen.
• Weiter zu schieben trotz Husten oder fallender Sättigung. Zurückziehen und neu beginnen.