Akute Appendizitis (Blinddarmentzündung)

Zusammenfassung

Die akute Appendizitis ist eine häufige Ursache akuter Bauchschmerzen und chirurgischer Behandlung. In Schweden werden etwa 120 Fälle pro 100 000 Einwohner und Jahr diagnostiziert, mit der höchsten Inzidenz bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen [1]. Die Ätiologie ist multifaktoriell. Luminale Obstruktion, Appendikolith, lokale Immunantwort, infektiöse Faktoren, Heredität und Umweltfaktoren können beitragen, eine Obstruktion liegt jedoch nicht in allen Fällen vor. Unkomplizierte und komplizierte Appendizitis können teilweise biologisch unterschiedliche Krankheitsverläufe darstellen: Manche unkomplizierten Fälle heilen spontan aus, während andere früh eine Gangrän, Perforation oder einen Abszess entwickeln [1].

Typische Befunde sind diffuse oder zentrale Bauchschmerzen, die sich später in den rechten Unterbauch verlagern, Appetitlosigkeit, Übelkeit oder Erbrechen nach Schmerzbeginn sowie Schmerzen beim Husten, Gehen oder bei anderen Bewegungen. Bei der Untersuchung finden sich vor allem lokaler Druckschmerz, indirekter Druckschmerz, Abwehrspannung und andere Zeichen peritonealer Reizung. Einzelne Symptome, Untersuchungsbefunde oder Laborwerte haben eine unzureichende diagnostische Genauigkeit und müssen gemeinsam gewichtet werden.

Zur strukturierten Risikobewertung wird der AIR-Score (Appendicitis Inflammatory Response Score) verwendet. Patienten mit niedrigem Risiko können oft mit geplanter Reevaluation nachbeobachtet werden, während Patienten mit intermediärem Risiko in der Regel Beobachtung, wiederholte Laborkontrollen und selektive Bildgebung benötigen. Die Sonographie ist die Methode der ersten Wahl bei Kindern und Schwangeren. Die Computertomographie hat bei Erwachsenen die höchste verfügbare diagnostische Genauigkeit und ist besonders wichtig bei älteren Patienten und bei Verdacht auf komplizierte Appendizitis oder eine alternative Diagnose. Die Magnetresonanztomographie ist eine strahlungsfreie Alternative nach nicht eindeutiger Sonographie und wird in Schweden vor allem in der Schwangerschaft eingesetzt [1].

Die laparoskopische Appendektomie ist die Standardbehandlung bei komplizierter Appendizitis ohne Abszess oder Phlegmone und eine gut etablierte Option der ersten Wahl bei unkomplizierter Appendizitis. Eine Antibiotikatherapie ohne Operation kann ausgewählten, gut aufgeklärten Erwachsenen mit bildgebend gesicherter unkomplizierter Appendizitis ohne Appendikolith angeboten werden. Die schwedischen nationalen Leitlinien empfehlen jedoch keine primäre Antibiotikatherapie der unkomplizierten Appendizitis, da Antibiotika in zwei randomisierten Studien nicht signifikant besser als Placebo waren [1]. Etwa zwei Drittel vermeiden im ersten Jahr eine Appendektomie, das Risiko für Therapieversagen oder Rezidiv ist jedoch höher als nach einer Operation [2,3]. Ein Appendikolith geht mit einem höheren Risiko für Komplikationen und spätere Appendektomie einher und spricht daher für eine chirurgische Behandlung [4].

Alle Patienten, die sich einer Appendektomie unterziehen, sollen eine präoperative Antibiotikaprophylaxe mit Wirksamkeit gegen gramnegative Darmbakterien und Anaerobier erhalten. Das genaue Präparat und die Dosis richten sich nach dem lokalen Antibiotikaprogramm. Die schwedischen nationalen Leitlinien empfehlen bei Erwachsenen Trimethoprim/Sulfamethoxazol (16 mg/ml + 80 mg/ml) 10 ml intravenös und Metronidazol 1,5 g intravenös oder Metronidazol 1,5 g intravenös allein als Einmalgabe 30–60 Minuten vor dem Hautschnitt. Schwangere erhalten Cefuroxim 1,5 g und Metronidazol 1,5 g intravenös [1]. Bei unkomplizierter Appendizitis ist normalerweise keine postoperative Antibiotikatherapie erforderlich. Bei komplizierter Appendizitis werden Antibiotika therapeutisch gegeben, und die Behandlungsdauer richtet sich nach der chirurgischen Fokuskontrolle und dem klinischen Ansprechen.

Ein perityphlitischer Abszess oder eine Phlegmone bei einem stabilen Patienten kann primär antibiotisch behandelt werden, mit perkutaner Drainage bei einem zugänglichen und klinisch relevanten Abszess. Eine geplante Intervallappendektomie wird nicht empfohlen, außer bei Rezidiv oder Malignitätsverdacht in der Nachsorge. Personen über 40 Jahre wird nach 6–8 Wochen eine CT-Kolonographie oder Koloskopie zum Ausschluss einer Malignität empfohlen, während Kinder und Personen unter 40 Jahren keine Nachsorge benötigen, sofern die Anamnese nicht auf eine Malignität hinweist [1].

Hintergrund und Klassifikation

Definition

Die akute Appendizitis ist eine akute Entzündung der Appendix vermiformis. Histopathologisch ist für eine sichere Diagnose in der Regel eine neutrophile Entzündung durch die Appendixwand erforderlich. Die Unterscheidung zwischen unkomplizierter und komplizierter Erkrankung ist klinisch entscheidend, da sich Prognose, Operationsbedarf und Antibiotikatherapie unterscheiden.

Der Begriff komplizierte Appendizitis wird in der Regel für Gangrän, Perforation, Abszess, Phlegmone oder eitrige Peritonitis verwendet. Die Definitionen variieren jedoch zwischen Studien und Kliniken, was Vergleiche von Komplikationsraten und Antibiotikatherapie beeinflusst [5].

Epidemiologie

Appendizitis kommt weltweit vor. Eine systematische Übersicht ergab eine jährliche Inzidenz von etwa 100 pro 100 000 Einwohner in Nordamerika und 105 bis 151 pro 100 000 in verschiedenen Teilen Europas. In einigen neu industrialisierten Ländern wurden höhere Inzidenzen berichtet [6]. In Schweden liegt die Inzidenz bei etwa 120 pro 100 000 Einwohner und Jahr, was gut 11 000 diagnostizierten Fällen entspricht [1].

Die Inzidenz ist zwischen etwa 10 und 25 Jahren am höchsten und bei Kindern unter 5 Jahren sowie bei älteren Menschen niedriger. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Ältere Angaben, wonach genau 7 Prozent der Bevölkerung im Laufe des Lebens erkranken, sind mit Vorsicht zu interpretieren, da das Lebenszeitrisiko mit Geschlecht, Alter, Region, diagnostischer Intensität und Zeitraum variiert.

In Ländern mit hohem Einkommen ist die Gesamtmortalität sehr niedrig, etwa 0,1 bis 0,2 Prozent, steigt jedoch deutlich mit hohem Alter, Komorbidität, Sepsis und Perforation [1]. Angaben zu einer Mortalität von 15 Prozent bei perforierter Appendizitis beziehen sich vor allem auf besonders gebrechliche oder sehr alte Patientengruppen und sollen nicht als allgemeine Mortalitätszahl verwendet werden.

Ätiologie und Pathophysiologie

Die Ätiologie ist multifaktoriell und nicht vollständig geklärt. Vorgeschlagene Mechanismen umfassen:

• Obstruktion durch Appendikolith, lymphoide Hyperplasie oder seltener einen Tumor
• gesteigerte Sekretion und ansteigenden intraluminalen Druck
• venöse Stase, Ischämie und Wandnekrose
• bakterielle Translokation und Invasion
• lokale immunologische Reaktion
• genetische und umweltbedingte Faktoren.

Appendikolithen kommen auch bei Gesunden vor und erklären daher allein keine Appendizitis. Ein großer Appendikolith ist dagegen mit komplizierter Appendizitis und schlechteren Ergebnissen der Antibiotikatherapie assoziiert [1,4].

Traditionell wurde die Appendizitis als linear fortschreitende Erkrankung betrachtet, bei der eine unbehandelte Entzündung stets zur Perforation führt. Neuere epidemiologische und klinische Daten sprechen für mindestens zwei teilweise unterschiedliche Verläufe. Eine Form kann früh zu Gangrän, Perforation oder Abszess fortschreiten. Eine andere Form ist unkompliziert, kann spontan ausheilen und später rezidivieren [1]. Dies bedeutet nicht, dass eine unbehandelte Appendizitis risikolos ist, sondern dass Risikobewertung und Erkennung einer komplizierten Erkrankung wichtiger sind, als jeden geringgradigen Fall sofort zu operieren.

Klinische Präsentation

Anamnese

Die klassische Appendizitis beginnt mit mäßigen diffusen oder periumbilikalen Schmerzen. Sobald die Entzündung das parietale Peritoneum erfasst, lokalisiert sich der Schmerz in der Regel im rechten Unterbauch. Die klassische Schmerzwanderung tritt nicht bei allen auf, stützt aber die Diagnose.

Systematisch zu erfragen sind:

• Zeitpunkt des Schmerzbeginns und Verlauf der Symptome
• initiale und aktuelle Schmerzlokalisation
• Schmerzwanderung
• Schmerzen beim Gehen, Husten, Autofahren, Hüpfen oder anderen Bewegungen
• Appetitlosigkeit
• Übelkeit und Erbrechen
• Fieber oder Schüttelfrost
• Diarrhö, Obstipation oder Tenesmen
• Miktionsbeschwerden
• gynäkologische Symptome und letzte Menstruation
• frühere Episoden und frühere Bauchoperationen
• Möglichkeit einer Schwangerschaft
• Immunsuppression und sonstige Komorbidität.

Bei Appendizitis tritt der Schmerz in der Regel vor dem Erbrechen auf. Erbrechen oder Diarrhö vor Schmerzbeginn spricht eher für eine Gastroenteritis, die Reihenfolge ist jedoch nicht diagnostisch. Das Fehlen von Appetitlosigkeit verringert die Wahrscheinlichkeit, schließt eine Appendizitis aber nicht aus.

Symptome über mehr als drei Tage in Kombination mit einer Entzündungsreaktion, einer tastbaren Resistenz oder Peritonitis erhöhen den Verdacht auf Perforation, Abszess oder Phlegmone.

Klinischer Befund

Zunächst werden Vitalparameter und Allgemeinzustand beurteilt. Tachykardie, Hypotonie, Verwirrtheit, hohes Fieber oder beeinträchtigte Atmung können auf eine Sepsis oder ausgedehnte Peritonitis hinweisen.

Die Untersuchung des Abdomens umfasst:

• Inspektion und Beurteilung einer Schonhaltung bei Bewegung
• Auskultation bei Verdacht auf Ileus
• vorsichtige Palpation, beginnend entfernt vom Schmerzareal
• lokalen Druckschmerz im rechten Unterbauch
• Klopfschmerz
• direkten und indirekten Druckschmerz
• unwillkürliche Abwehrspannung
• Schmerzen beim Husten oder bei Bewegung
• tastbare Resistenz
• Zeichen einer lokalen oder generalisierten Peritonitis.

Indirekter Druckschmerz, Klopfschmerz und Abwehrspannung sind zuverlässigere Zeichen einer peritonealen Reizung als ein isolierter maximaler Druckschmerz. Die Untersuchung ist jedoch subjektiv und muss gegebenenfalls von demselben oder einem erfahreneren Untersucher wiederholt werden.

Eine digital-rektale Untersuchung soll nicht routinemäßig erfolgen. Sie liefert in der Regel keine diagnostische Information und sollte insbesondere bei Kindern Ausnahmefällen vorbehalten bleiben. Sie kann erwogen werden, wenn gezielt ein Beckenabszess oder eine andere rektale Pathologie vermutet wird [1].

Atypische Präsentationen

Die Lage der Appendix variiert. Eine retrozökale Appendix kann Flanken- oder Rückenschmerzen und relativ diskrete peritoneale Befunde verursachen. Eine im kleinen Becken gelegene Appendix kann suprapubische Schmerzen, Dysurie, Diarrhö oder Tenesmen verursachen. Bei Malrotation kann der Schmerz linksseitig auftreten.

Eine Schwangerschaft kann die Anatomie des Abdomens verändern, Schmerzen im rechten Unterbauch sind jedoch weiterhin häufig. Sehr kleine Kinder können unspezifische Symptome mit Erbrechen, Diarrhö, Reizbarkeit und Gehschwierigkeiten aufweisen. Ältere und immunsupprimierte Patienten können trotz komplizierter Erkrankung nur geringes Fieber und eine schwache Entzündungsreaktion haben.

Differenzialdiagnosen

Eine Appendizitis ist bei akuten Bauchschmerzen in jedem Alter zu erwägen, auch nach früherer Appendektomie, da eine Stumpfappendizitis auftreten kann.

Gastrointestinale und chirurgische Differenzialdiagnosen

• Gastroenteritis
• Lymphadenitis mesenterialis
• terminale Ileitis und Morbus Crohn
• Meckel-Divertikulitis
• rechtsseitige Kolondivertikulitis
• Cholezystitis
• perforiertes Ulkus
• Pankreatitis
• Darmobstruktion
• Invagination oder Volvulus bei Kindern
• inkarzerierte Leistenhernie
• Typhlitis bei Neutropenie
• kolorektaler oder appendikaler Tumor.

Urologische und genitale Differenzialdiagnosen

• Harnleiterstein
• Pyelonephritis oder Harnwegsinfektion
• Harnverhalt
• Hodentorsion
• Epididymitis.

Eine sterile Leukozyturie oder eine Mikrohämaturie kann bei Appendizitis auftreten, wenn die Appendix in der Nähe von Harnleiter oder Harnblase liegt. Ein auffälliger Urinbefund schließt eine Appendizitis daher nicht aus.

Gynäkologische Differenzialdiagnosen

• Extrauteringravidität
• Ovarialtorsion
• rupturierte Ovarialzyste
• eingeblutetes Corpus luteum
• Salpingitis
• Tuboovarialabszess
• Endometriose
• Dysmenorrhö.

Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter ist ein Schwangerschaftstest durchzuführen, wenn eine Schwangerschaft möglich ist. Eine gynäkologische Untersuchung und eine transvaginale Sonographie erfolgen, wenn Anamnese oder Befund den Verdacht auf eine gynäkologische Erkrankung wecken. Eine gynäkologische Untersuchung ist dagegen nicht bei jeder Frau mit typischem Bild einer Appendizitis erforderlich.

Extraabdominelle Differenzialdiagnosen

Basale Pneumonie, Ketoazidose, Porphyrie, familiäres Mittelmeerfieber, Hüfterkrankungen und Bauchwandschmerzen können eine Appendizitis imitieren. Bei kleinen Kindern sollte die Untersuchung auch Lunge, Rachen, Ohren, Haut, Hüften und äußeres Genitale umfassen.

Diagnostische Abklärung

Grundprinzip

Die Diagnose beruht auf einer Kombination aus Anamnese, wiederholtem klinischen Befund, Entzündungsparametern, Risikoscore und bei Bedarf Bildgebung. Die klinische Beurteilung ist zentral, reicht aber nicht in allen Fällen aus. Die Bildgebung reduziert negative Appendektomien und kann alternative Diagnosen, Appendikolithen, Perforation oder Abszess erkennen.

Laboruntersuchungen

Die empfohlene initiale Labordiagnostik umfasst in der Regel:

• Leukozyten
• neutrophile Granulozyten
• CRP
• Elektrolyte
• Kreatinin, wenn intravenöses Kontrastmittel, Dehydratation oder eine Operation in Betracht kommen
• Urinteststreifen
• Schwangerschaftstest, wenn relevant.

Blutgasanalyse und Laktat werden bei Kreislaufbeeinträchtigung, Sepsis oder Verdacht auf eine Stoffwechselstörung bestimmt. Leberwerte und Lipase werden bestimmt, wenn Diagnosen des Oberbauchs erwogen werden.

CRP und Leukozyten haben eine mäßige diagnostische Genauigkeit. Früh im Verlauf können beide normal sein. Bleiben sämtliche Entzündungsmarker bei wiederholter Bestimmung normal, sinkt die Wahrscheinlichkeit einer Appendizitis, kein einzelner Laborwert kann die Diagnose jedoch sicher bestätigen oder ausschließen [5]. Leukozyten über 20 mal 10⁹ pro Liter sprechen für eine ausgeprägte Entzündung, sind aber nicht spezifisch für eine Perforation.

AIR-Score

Der AIR-Score kombiniert Symptome, Befund und Entzündungsparameter. Er ist als Entscheidungshilfe zu verwenden, nicht als Ersatz für die klinische Beurteilung.

Die maximale Punktzahl beträgt 12. Eine übliche Risikoeinteilung ist:

Eine randomisierte Studie zeigte, dass ein AIR-basiertes Management bei Niedrigrisikopatienten Bildgebung, stationäre Aufnahmen und negative Explorationen reduzierte. Bei Patienten mit intermediärem Risiko führte eine routinemäßige Bildgebung nicht zu weniger negativen Appendektomien oder Perforationen als eine selektive Bildgebung nach Reevaluation [7].

Die Schwelle zur Bildgebung sollte bei Schwangerschaft, hohem Alter, Immunsuppression, atypischen Symptomen oder Verdacht auf Abszess, Tumor oder eine alternative Diagnose niedriger liegen.

Sonographie

Die Sonographie vermeidet ionisierende Strahlung und ist die Methode der ersten Wahl bei Kindern und Schwangeren. Eine eindeutig positive Sonographie kann die Diagnose bestätigen. Eine nicht eindeutige Sonographie, insbesondere wenn die Appendix nicht dargestellt wird, schließt eine Appendizitis dagegen nicht aus.

Die Treffsicherheit der Sonographie wird von der Erfahrung des Untersuchers, dem Körperbau des Patienten, der Lage der Appendix und dem Ausmaß des lokalen Schmerzes beeinflusst. Nach einer ersten nicht eindeutigen Sonographie weisen wiederholte Sonographie, CT und MRT sämtlich eine gute diagnostische Genauigkeit auf [8].

Computertomographie

Die CT ist die am breitesten verfügbare Methode mit hoher diagnostischer Genauigkeit bei Erwachsenen. Eine Cochrane-Übersicht fand eine gepoolte Sensitivität von 95 Prozent und eine Spezifität von 94 Prozent. Nach negativer CT lag die verbleibende Wahrscheinlichkeit einer Appendizitis in der untersuchten Population bei etwa 4 Prozent [9].

Eine CT sollte erwogen werden bei:

• intermediärem oder fortbestehendem klinischen Verdacht
• nicht eindeutiger Sonographie
• atypischer Präsentation
• Verdacht auf Perforation, Abszess oder Phlegmone
• Verdacht auf eine alternative Diagnose
• hohem Alter
• geplanter Antibiotikatherapie einer unkomplizierten Appendizitis, da die Diagnose und das Fehlen von Komplikationen dann bildgebend gesichert sein sollten.

Die Low-Dose-CT hat etwa dieselbe diagnostische Genauigkeit wie die Standarddosis und sollte eingesetzt werden, wenn lokale Protokolle und Geräteausstattung dies zulassen [9,10]. Der Verdacht auf Appendizitis kann eine Indikation für eine CT direkt aus der Notaufnahme sein. Die Untersuchung soll sich nach Risikoprofil, Alter und klinischer Fragestellung richten, nicht danach, auf welcher Versorgungseinheit sich der Patient befindet.

Magnetresonanztomographie

Die MRT verursacht keine ionisierende Strahlung und hat eine hohe diagnostische Genauigkeit. Eine Cochrane-Übersicht berichtete eine Sensitivität von etwa 95 Prozent und eine Spezifität von etwa 96 Prozent, mit ähnlichen Ergebnissen bei Erwachsenen, Kindern und Schwangeren [11]. Nach den schwedischen nationalen Leitlinien wird die MRT vor allem bei Schwangeren nach nicht eindeutiger Sonographie eingesetzt. Bei Kindern wird sie selten verwendet, da die Verfügbarkeit geringer, die Untersuchung teuer und Kooperation erforderlich ist [1].

Diagnostische Laparoskopie

Eine diagnostische Laparoskopie kann bei fortbestehendem starkem Verdacht und weiterhin unklaren Befunden trotz adäquater nichtinvasiver Abklärung erwogen werden. Sie soll bei stabilen Patienten die Bildgebung nicht routinemäßig ersetzen. Bei Frauen im gebärfähigen Alter ermöglicht die Laparoskopie die Beurteilung sowohl der Appendix als auch der gynäkologischen Organe.

Akutes Management

Initiale Maßnahmen

• Früh den Chirurgen hinzuziehen bei hoher Wahrscheinlichkeit einer Appendizitis, Peritonitis oder Sepsis.
• Adäquate Analgesie geben. Schmerzlinderung erschwert eine korrekte klinische Beurteilung nicht.
• Bei Bedarf Antiemetika geben.
• Einen intravenösen Zugang legen, wenn parenterale Therapie, Kontrastmittel oder eine Operation in Betracht kommen.
• Dehydratation und Elektrolytstörungen korrigieren.
• Den Patienten nüchtern lassen, wenn eine Operation wahrscheinlich ist, aber unnötig lange Nüchternheit vermeiden.
• Antibiotika beginnen, wenn eine komplizierte Appendizitis, Perforation, ein Abszess, eine Peritonitis oder eine Sepsis vermutet wird.

Eine pauschale Rehydratationsverordnung von 12,5 ml pro kg und Stunde über vier Stunden ist nicht für alle geeignet. Die Flüssigkeitstherapie ist an Alter, klinische Dehydratation, laufende Verluste, Kreislauf, Nierenfunktion und Herzerkrankung anzupassen. Der Elektrolytstatus ist bei Aufnahme zu kontrollieren, da eine Hyponatriämie ein Marker für komplizierte Appendizitis ist, insbesondere bei Kindern. Hypotone Lösungen sind zu vermeiden; bevorzugt werden intravenöse Flüssigkeiten mit einer Natriumkonzentration von 140 mmol/L [1].

Beobachtung bei unklarem Abdomen

Klinische Beobachtung ist aktive Diagnostik und umfasst:

• wiederholte Vitalparameter
• wiederholten abdominellen Befund
• erneute Bestimmung des AIR-Scores
• wiederholte Entzündungsparameter, wenn sie die Entscheidung beeinflussen können
• selektive Bildgebung
• klaren Zeitplan und verantwortlichen Arzt.

Bei intermediärem Risiko (AIR-Score 4–8) wird eine aktive stationäre Beobachtung mit wiederholter klinischer und laborchemischer Untersuchung nach 4–8 Stunden empfohlen. Bei niedrigem Risiko (AIR-Score 0–3) kann der Patient zu Hause beobachtet werden, mit geplanter Kontrolle am Folgetag telefonisch oder als Wiedervorstellung, bei Verschlechterung früher, sofern der Allgemeinzustand gut ist, die sozialen Voraussetzungen gegeben sind und klare Hinweise zur Wiedervorstellung erteilt werden [1]. Neu auftretendes Fieber, zunehmende Schmerzen, Erbrechen, Synkope oder ein verschlechterter Allgemeinzustand sollen zur sofortigen Wiedervorstellung führen.

Antibiotikaprophylaxe

Die Antibiotikaprophylaxe reduziert Wundinfektionen und intraabdominelle Abszesse nach Appendektomie [12]. Die Prophylaxe soll enterische gramnegative Bakterien und Anaerobier abdecken und so verabreicht werden, dass zum Zeitpunkt der Inzision eine adäquate Gewebekonzentration vorliegt.

Die schwedischen nationalen Leitlinien empfehlen bei Erwachsenen Trimethoprim/Sulfamethoxazol (16 mg/ml + 80 mg/ml) 10 ml intravenös und Metronidazol 1,5 g intravenös oder Metronidazol 1,5 g intravenös allein als Einmalgabe 30–60 Minuten vor dem Hautschnitt. Bei Sulfonamidallergie wird Cefuroxim 1,5 g intravenös gegeben. Schwangere erhalten Cefuroxim 1,5 g und Metronidazol 1,5 g intravenös. Kinder erhalten Trimethoprim/Sulfamethoxazol (16 mg/ml + 80 mg/ml) in altersangepasstem Volumen (2,5 ml bei 6 Monaten–5 Jahren, 5 ml bei 6–12 Jahren und 10 ml über 12 Jahren) und Metronidazol 20 mg/kg intravenös; Kinder über 12 Jahren können stattdessen Metronidazol 20 mg/kg allein erhalten [1]. Die Wahl soll sich nach der lokalen Resistenzlage, der Allergiebeurteilung, der Nierenfunktion und dem Antibiotikaprogramm richten.

Chirurgische Behandlung

Indikationen

Eine Appendektomie wird empfohlen bei:

• komplizierter Appendizitis mit freier Perforation oder generalisierter Peritonitis
• Sepsis mit Bedarf an chirurgischer Fokuskontrolle
• Appendikolith, wenn sonst eine Antibiotikatherapie erwogen wird
• Therapieversagen unter konservativer Behandlung
• rezidivierender Appendizitis
• Wunsch des Patienten nach definitiver Behandlung
• Verdacht auf appendikale Neoplasie.

Ein stabiler perityphlitischer Abszess oder eine stabile Phlegmone ist eine Ausnahme, bei der eine initiale nichtoperative Behandlung oft sinnvoll ist.

Zeitpunkt

Peritonitis, Sepsis oder klinische Verschlechterung erfordern eine zügige Operation. Bei stabiler, unkomplizierter Appendizitis kann die Appendektomie in der Regel innerhalb desselben Tages geplant werden. Für eine kurze krankenhausbedingte Wartezeit unter strukturierter Überwachung wurde kein erhöhtes Perforationsrisiko nachgewiesen, die Operation soll jedoch nicht ohne medizinische oder organisatorische Begründung aufgeschoben werden [1].

Laparoskopische oder offene Appendektomie

Die laparoskopische Appendektomie ist in der Regel die Methode der ersten Wahl, wenn Kompetenz und Ausstattung vorhanden sind. Im Vergleich zur offenen Operation geht die Laparoskopie mit weniger postoperativen Schmerzen, weniger Wundinfektionen, einem um etwa einen Tag kürzeren Krankenhausaufenthalt und einer früheren Rückkehr zur normalen Aktivität einher. Ältere randomisierte Studien zeigten bei Erwachsenen eine etwas höhere Rate intraabdomineller Abszesse nach Laparoskopie, spätere klinische Praxis und verbesserte Technik haben diese Bedenken jedoch verringert [13].

Die offene Appendektomie ist weiterhin eine sichere Methode und kann bei technischen Schwierigkeiten, ausgedehnten Adhäsionen, instabilem Patienten oder fehlender laparoskopischer Expertise geeignet sein.

Allgemeinanästhesie mit Intubation ist Standard. Remifentanil und Sevofluran können verwendet werden, stellen aber keine obligatorische Kombination dar. Die Anästhesie wird vom Anästhesisten nach Alter, Komorbidität, Aspirationsrisiko und Hämodynamik individualisiert.

Intraoperative Prinzipien

• Beurteilen und dokumentieren, ob die Appendizitis unkompliziert, gangränös oder perforiert ist.
• Eiter und kontaminierte Flüssigkeit absaugen.
• Eine routinemäßige ausgedehnte Peritoneallavage hat keinen nachgewiesenen Vorteil.
• Eine vollständige Resektion sicherstellen, um das Risiko einer Stumpfappendizitis zu verringern.
• Die Appendix zur histopathologischen Untersuchung einsenden.
• Eine routinemäßige intraabdominelle Drainage vermeiden.

Eine Cochrane-Übersicht fand keine sichere Reduktion intraabdomineller Abszesse durch eine prophylaktische Drainage nach Operation einer komplizierten Appendizitis. Drainagen können den Krankenhausaufenthalt verlängern und sind besonderen intraoperativen Situationen vorzubehalten [14].

Antibiotikatherapie ohne Operation

Auswahl

Die schwedischen nationalen Leitlinien empfehlen keine primäre Antibiotikatherapie der unkomplizierten Appendizitis, da Antibiotika in zwei randomisierten Studien nicht signifikant besser als Placebo waren [1]. Wird die Behandlung dennoch erwogen, kann sie mit Erwachsenen besprochen werden, die folgende Voraussetzungen erfüllen:

• CT-gesicherte unkomplizierte Appendizitis
• kein Abszess, keine Phlegmone, keine freie Luft und keine diffuse Peritonitis
• kein Appendikolith
• stabiler Kreislauf und guter Allgemeinzustand
• Möglichkeit zur raschen Wiedervorstellung
• Verständnis für das Risiko von Therapieversagen und Rezidiv.

Die Appendektomie ist definitiver und hat einen höheren Behandlungserfolg. In der Cochrane-Übersicht benötigten etwa 31 Prozent der antibiotisch behandelten Patienten innerhalb eines Jahres eine Appendektomie, was zugleich bedeutet, dass gut zwei Drittel im ersten Jahr eine Operation vermieden [2]. Eine Metaanalyse randomisierter Studien fand nach einem Jahr eine Erfolgsrate von etwa 65 Prozent mit Antibiotika gegenüber etwa 97 Prozent nach Appendektomie [3].

Eine Metaanalyse individueller Patientendaten aus dem Jahr 2025 zeigte, dass 33,9 Prozent der antibiotisch behandelten Erwachsenen innerhalb eines Jahres operiert wurden. Bei Patienten mit Appendikolith lag der Anteil bei 48,7 Prozent, und die Komplikationen waren häufiger als nach primärer Appendektomie [4].

Durchführung

Die Antibiotikawahl soll gramnegative enterische Bakterien und Anaerobier abdecken und lokalen Leitlinien folgen. Studien haben unterschiedliche intravenöse und orale Regime verwendet, häufig mit einer Gesamtbehandlungsdauer von 7 bis 10 Tagen, dies bedeutet jedoch nicht, dass ein einzelnes Regime universell empfohlen werden kann [15].

Eine klinische Besserung ist in der Regel innerhalb von 24 bis 48 Stunden zu erwarten. Zunehmende Schmerzen, Fieber, Peritonitis, Sepsis oder ausbleibende Besserung sollen zu erneuter Bildgebung und chirurgischer Beurteilung führen.

Eine Antibiotikatherapie ist nicht geeignet bei generalisierter Peritonitis, freier Perforation, septischem Zustand oder Tumorverdacht. In der Schwangerschaft wird bei gesicherter Appendizitis die Appendektomie gegenüber einer nichtoperativen Behandlung empfohlen [16].

Perityphlitischer Abszess und Phlegmone

Initiale Behandlung

Ein stabiler Patient mit abgegrenztem Abszess oder Phlegmone kann behandelt werden mit:

• intravenösen Antibiotika
• Flüssigkeit und Analgesie
• klinischer und laborchemischer Überwachung
• perkutaner Drainage, wenn der Abszess zugänglich und ausreichend groß oder symptomatisch ist
• Operation bei Verschlechterung oder ausbleibendem Ansprechen.

Eine absolute Grenze von 3 cm für eine Drainage ist nicht ausreichend evidenzbasiert, um allein die Entscheidung zu bestimmen. Größe, Zugänglichkeit, Fieber, Sepsis, Schmerzen und Therapieansprechen sind gemeinsam zu gewichten.

Eine akute laparoskopische Appendektomie bei perityphlitischem Abszess ist möglich, wird aber in den schwedischen nationalen Leitlinien nicht empfohlen, da sie in den meisten Studien mit erheblicher Morbidität einhergeht. Die Präparation kann schwierig sein, und in einer Studie, auf die die Leitlinie verweist, erforderten etwa 10 Prozent eine Konversion zur offenen Operation, etwa 10 Prozent eine rechtsseitige Kolonresektion, und die Resektion der Appendix war bei etwa 13 Prozent unvollständig [1]. Eine aktuelle Cochrane-Übersicht fand eine sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz und konnte keine generell überlegene Strategie festlegen [17].

Intervallappendektomie

Eine geplante Appendektomie nach 6 bis 12 Wochen war früher Routine nach konservativer Behandlung. Dies wird nicht mehr für alle empfohlen, da viele nie ein Rezidiv erleiden und sich somit einer unnötigen Operation unterziehen würden.

Eine Intervallappendektomie wird erwogen bei:

• rezidivierenden oder persistierenden Symptomen
• Verdacht auf Neoplasie
• Appendikolith oder einem anderen fortbestehenden obstruktiven Faktor
• unvollständiger Rückbildung des Befunds
• Schwierigkeiten, eine adäquate Tumorabklärung durchzuführen
• Wunsch des Patienten nach erfolgter Aufklärung über Risiken und Nutzen.

Bei Erwachsenen mit komplizierter Appendizitis, die sich einer Intervallappendektomie unterziehen, hat eine Metaanalyse eine appendikale Neoplasie bei etwa 11 Prozent berichtet, die Datengrundlage wurde jedoch von selektierten retrospektiven Kollektiven dominiert [18]. Das Risiko ist insbesondere bei höherem Alter relevant.

Besondere Patientengruppen

Kinder

Kleine Kinder haben häufig unspezifische Symptome, suchen später ärztliche Hilfe und weisen einen höheren Anteil komplizierter Appendizitis auf. Schmerzen beim Gehen, Erbrechen, Druckschmerz und Klopfschmerz sind wichtige Befunde. Die Sonographie ist die Methode der ersten Wahl. Eine selektive Low-Dose-CT wird nach nicht eindeutiger Sonographie in Abhängigkeit vom klinischen Risiko eingesetzt. Die MRT wird bei Kindern in Schweden selten eingesetzt, da die Verfügbarkeit geringer ist und die Untersuchung Kooperation erfordert [1].

Die Laparoskopie ist an vielen kinderchirurgischen Einrichtungen das chirurgische Standardverfahren. Bei unkomplizierter Appendizitis wird die Antibiotikatherapie nach der Prophylaxe beendet, orale Kost wird früh eingeführt, und eine Entlassung am selben oder am nächsten Tag ist oft möglich. Kinder mit Perforation benötigen eine individualisierte Antibiotikatherapie und klinische Nachsorge [19].

Die nichtoperative Behandlung der unkomplizierten Appendizitis bei Kindern ist weiterhin umstrittener als bei Erwachsenen und sollte einem kinderchirurgischen Protokoll und gemeinsamer Entscheidungsfindung folgen.

Ältere Patienten

Ältere Patienten haben ein höheres Risiko für verzögerte Diagnose, Perforation, postoperative Komplikationen und einen zugrunde liegenden kolorektalen oder appendikalen Tumor. Die Symptome können diskret sein oder von einem Ileusbild dominiert werden. Klinische Beurteilung und Laborwerte allein sind unzureichend.

Die Schwelle für eine kontrastmittelverstärkte CT sollte niedrig sein. Ältere Niedrigrisikopatienten sollten bei fortbestehenden Symptomen nicht routinemäßig ohne Beobachtung nach Hause entlassen werden. Die laparoskopische Appendektomie ist in der Regel zu bevorzugen, wenn eine Operation erforderlich ist [20].

Schwangerschaft

Schwangere sollen multidisziplinär von Chirurg, Geburtshelfer und Radiologe beurteilt werden. Die Sonographie ist die Methode der ersten Wahl. Bei nicht eindeutiger Sonographie ist eine MRT ohne Gadolinium geeignet. Eine CT kann eingesetzt werden, wenn keine MRT verfügbar ist und sich die Diagnose sonst verzögert, da das Risiko einer unbehandelten Perforation größer sein kann als das Strahlenrisiko.

Bei gesicherter Appendizitis wird die Appendektomie gegenüber einer Antibiotikatherapie empfohlen. Aktuelle Leitlinien befürworten die laparoskopische gegenüber der offenen Appendektomie, wenn Erfahrung vorhanden ist, die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz für diese Empfehlung ist jedoch begrenzt [16].

Immunsupprimierte Patienten

Immunsupprimierte Patienten können geringes Fieber, ein niedriges CRP oder eine begrenzte peritoneale Reaktion aufweisen. Die Bildgebung ist großzügig einzusetzen. Typhlitis, Zytomegalievirusinfektion, opportunistische Infektionen und medikamentenassoziierte Enteritis sind wichtige Differenzialdiagnosen.

Postoperative Versorgung

Antibiotika

Bei unkomplizierter Appendizitis sind die Antibiotika nach der präoperativen Dosis zu beenden. Eine postoperative Antibiotikatherapie reduziert in dieser Gruppe keine Komplikationen und erhöht das Risiko für Nebenwirkungen und Resistenzen.

Bei komplizierter Appendizitis wird die Behandlung fortgesetzt, wenn eine adäquate chirurgische Fokuskontrolle erreicht wurde. Lange Standardkuren sind nicht routinemäßig erforderlich. In einer großen randomisierten Studie an Patienten ab 8 Jahren mit komplizierter Appendizitis war eine zweitägige intravenöse Behandlung im Vergleich zu fünf Tagen nach laparoskopischer Appendektomie in einem gut ausgestatteten Versorgungsumfeld kosteneffektiv [21]. Die Behandlungsdauer ist dennoch an fortbestehende Sepsis, Abszess, unzureichende Fokuskontrolle und lokale Leitlinien anzupassen.

Schmerztherapie

Die multimodale Behandlung ist Mittel der ersten Wahl:

• Paracetamol regelmäßig
• NSAR, sofern Nierenfunktion, Blutungsrisiko und übrige Kontraindikationen dies zulassen
• kurz wirksames Opioid bei Durchbruchschmerzen
• Lokalanästhesie an Trokareinstichstellen oder Wunde.

Oxycodon kann bei Bedarf eingesetzt werden, soll aber nicht die alleinige Routinebehandlung sein. Eine Epiduralanalgesie ist nach Appendektomie selten erforderlich. Es gibt kein allgemeines Standardregime, etwa eine Mischung aus Bupivacain, Fentanyl und Adrenalin mit fester maximaler Infusionsrate, da eine Epiduraltherapie eine individuelle anästhesiologische Verordnung und Überwachung erfordert.

Starke oder zunehmende Schmerzen sollen zu einer erneuten ärztlichen Beurteilung führen, um Blutung, Ileus, Harnverhalt, Stumpfinsuffizienz, Abszess oder eine andere Komplikation auszuschließen.

Mobilisation, Kostaufbau und Entlassung

Mobilisation und orale Kost werden begonnen, sobald der Patient sie toleriert. Eine routinemäßige Magensonde ist nicht indiziert. Die Entlassung kann erfolgen, wenn der Patient:

• kreislaufstabil und fieberfrei oder deutlich gebessert ist
• Flüssigkeit und leichte Kost toleriert
• mobilisiert werden kann
• Schmerzen hat, die mit oralen Medikamenten kontrolliert sind
• spontan Wasser lassen kann
• die Hinweise zur Wiedervorstellung verstanden hat.

Viele Patienten mit unkomplizierter laparoskopischer Appendektomie können am selben Tag oder innerhalb eines Tages entlassen werden. Eine Verweildauer von 24 bis 40 Stunden kann angemessen sein, ist aber kein verbindliches Intervall.

Komplikationen

Frühkomplikationen

• Wundinfektion
• intraabdomineller Abszess
• postoperativer Ileus
• Blutung
• Harnverhalt
• Pneumonie oder thromboembolische Komplikation
• Stumpfinsuffizienz
• Sepsis.

Leichtes Fieber und eine Leukozytose am ersten Tag können eine normale postoperative Reaktion sein. Zunehmendes Fieber, Bauchschmerzen, Erbrechen, Diarrhö, Ileus oder steigende Entzündungsparameter sollen dagegen zu einer Reevaluation führen.

Ein intraabdomineller Abszess kann innerhalb weniger Tage auftreten, wird jedoch häufig erst später deutlich. Es ist nicht angemessen, mit der Bildgebung stets fünf oder sieben Tage zu warten, wenn sich der Patient verschlechtert. Bei klinisch stabilen Kindern mit langsamer oder ausbleibender Besserung haben viele Behandlungsprogramme bis etwa zum siebten postoperativen Tag abgewartet, um die Chance zu erhöhen, dass sich eine Flüssigkeitsansammlung abgegrenzt hat [19]. Bei Sepsis oder rascher Verschlechterung erfolgt eine CT oder Sonographie früher.

Die Behandlung eines postoperativen Abszesses besteht aus Antibiotika und bei größerer oder symptomatischer Ansammlung einer perkutanen Drainage. Eine Reoperation ist bei unzureichender Fokuskontrolle oder klinischer Verschlechterung erforderlich.

Spätkomplikationen

• Adhäsionsileus
• Trokarhernie oder Narbenhernie
• chronische Bauchschmerzen
• Stumpfappendizitis
• Rezidiv nach nichtoperativer Behandlung.

Eine frühere Appendektomie schließt eine Stumpfappendizitis nicht aus. Sie sollte bei typischen Symptomen auch mehrere Jahre nach der Operation erwogen werden.

Tumorrisiko und Histopathologie

Alle entfernten Appendizes sollten zur histopathologischen Untersuchung eingesandt werden. Eine Metaanalyse von 57 357 Appendektomien fand unerwartete pathologische Befunde in 2,52 Prozent und eine Neoplasie in 0,71 Prozent. Ein erheblicher Anteil klinisch relevanter Befunde konnte intraoperativ nicht sicher erkannt werden [22].

Eine spätere Metaanalyse berichtete eine appendikale Neoplasie in 1,98 Prozent der Appendektomiepräparate von Patienten mit Appendizitis. Adenokarzinome waren bei komplizierter Appendizitis relativ häufiger, während neuroendokrine Tumoren bei unkomplizierter Appendizitis häufiger waren [23].

Nach nichtoperativer Behandlung liegt kein Präparat für die Histopathologie vor. Bei Patienten ab etwa 40 Jahren, insbesondere bei Abszess, Phlegmone, atypischer Radiologie, Anämie, Gewichtsverlust oder fortbestehendem Befund, sollte die Nachsorge daher eine Kolonuntersuchung und eine erneute Schnittbildgebung nach chirurgischer Beurteilung umfassen. Eine Intervallappendektomie kann in Betracht kommen, wenn eine Neoplasie nicht sicher ausgeschlossen werden kann.

Nachsorge

Nach unkomplizierter Appendektomie

Eine Routinekontrolle kann oft telefonisch oder digital nach ein bis zwei Wochen erfolgen. Eine körperliche Kontrolle ist bei abweichendem Verlauf erforderlich. Der Patient soll sich notfallmäßig vorstellen bei:

• zunehmenden Bauchschmerzen
• anhaltendem Fieber
• wiederholtem Erbrechen
• zunehmender Bauchschwellung
• eitriger Wundsekretion
• Dyspnoe oder Synkope
• Unfähigkeit, Flüssigkeit aufzunehmen.

Krankschreibung und Aktivitätseinschränkung werden an Beruf und Operationsmethode angepasst. Normale Alltagsaktivität wird früh gefördert. Schwere Belastung wird schrittweise nach Schmerz und Wundheilung wieder aufgenommen.

Nach komplizierter Appendizitis

Die Nachsorge soll Folgendes beurteilen:

• Rückbildung von Fieber und Bauchschmerzen
• Ernährungsfähigkeit und Gewicht
• fortbestehende Entzündungsreaktion
• Zeichen eines Abszesses
• Bedarf an Drainage oder erneuter Antibiotikatherapie
• histopathologischen Befund
• Bedarf an Kolonuntersuchung oder weiterer Bildgebung.

Nach Antibiotikatherapie einer unkomplizierten Appendizitis

Der Patient ist darüber zu informieren, dass die Behandlung die Appendix nicht entfernt und ein Rezidiv auftreten kann. Erneute typische Schmerzen sind als Verdacht auf Appendizitis zu werten und sollen nicht automatisch ohne klinische Neubewertung mit weiteren Antibiotika behandelt werden. Eine Appendektomie wird bei Therapieversagen, wiederkehrenden Episoden oder aufkommendem Tumorverdacht empfohlen.

Nach konservativer Behandlung eines Abszesses oder einer Phlegmone

Kinder und Personen unter 40 Jahren benötigen keine Nachsorge, sofern die Anamnese nicht auf eine Malignität hinweist. Personen über 40 Jahre wird nach 6–8 Wochen eine CT-Kolonographie oder Koloskopie zum Ausschluss einer Malignität empfohlen, und die Wahl der Untersuchung kann sich nach den CT-Befunden richten. Eine geplante Appendektomie wird nicht empfohlen, außer bei Rezidiv oder Malignitätsverdacht in der Nachsorge [1].

Quellen

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2. Doleman B et al. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38682788
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4. Scheijmans JCG et al. Antibiotic treatment versus appendicectomy for acute appendicitis in adults: an individual patient data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2025. PMID: 39827891
5. Gorter RR et al. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surg Endosc 2016. PMID: 27660247
6. Ferris M et al. The Global Incidence of Appendicitis: A Systematic Review of Population-based Studies. Ann Surg 2017. PMID: 28288060
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11. D'Souza N et al. Magnetic resonance imaging for diagnosis of acute appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34905621
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15. Talan DA et al. Methods of conservative antibiotic treatment of acute uncomplicated appendicitis: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2019. PMID: 30516592
16. Kumar SS et al. SAGES guidelines for the use of laparoscopy during pregnancy. Surg Endosc 2024. PMID: 38700549
17. Zhou S et al. Early versus delayed appendicectomy for appendiceal phlegmon or abscess. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38695830
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19. Ingram MC et al. Distilling the Key Elements of Pediatric Appendicitis Clinical Practice Guidelines. J Surg Res 2021. PMID: 33010554
20. Fugazzola P et al. The SIFIPAC/WSES/SICG/SIMEU guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis in the elderly. World J Emerg Surg 2020. PMID: 32156296
21. de Wijkerslooth EML et al. Two Days Versus Five Days of Postoperative Antibiotics for Complex Appendicitis: Cost Analysis of a Randomized, Noninferiority Trial. Ann Surg 2024. PMID: 37698025
22. Bastiaenen VP et al. Routine histopathologic examination of the appendix after appendectomy for presumed appendicitis: Is it really necessary? A systematic review and meta-analysis. Surgery 2020. PMID: 32471653
23. Solis-Pazmino P et al. Incidence rate and histology of appendiceal neoplasms in complicated versus uncomplicated appendicitis: A meta-analysis and systematic review. Langenbecks Arch Surg 2023. PMID: 37940770