Dyspnoe: Ursachen, Abklärung, Diagnostik

Zusammenfassung

Dyspnoe ist ein subjektives Erleben von Unbehagen beim Atmen und ein Symptom, das meist durch Erkrankungen der Atmungsorgane oder des Herz-Kreislauf-Systems verursacht wird; mehrere gleichzeitige Ursachen sind jedoch häufig. Beurteilen Sie den zeitlichen Verlauf, die Symptombeschreibung des Patienten selbst und die konkrete funktionelle Beeinträchtigung, und achten Sie auf Tachypnoe, Hypoxämie, gesteigerte Atemarbeit und kardiopulmonale Untersuchungsbefunde. Unfähigkeit, in ganzen Sätzen zu sprechen, Stridor, Zyanose, Hypotonie, Bewusstseinsstörung oder plötzliche Dyspnoe mit pleuritischem Schmerz, Hämoptyse oder Tachykardie erfordern eine rasche Beurteilung. Die zugrunde liegende Ursache wird in der Regel mit Pulsoxymetrie in Ruhe und bei Bedarf unter Belastung, Röntgen-Thorax, Spirometrie, EKG und gezielten Laboruntersuchungen abgeklärt, ergänzt je nach klinischem Verdacht beispielsweise durch HRCT des Thorax, Echokardiographie, Blutgasanalyse oder CT-Angiographie. Die Behandlung richtet sich nach der identifizierten Ursache, während eine ausgeprägte respiratorische Insuffizienz eine erweiterte Atemunterstützung und Intensivbehandlung erfordern kann.

Definition und klinische Bedeutung der Dyspnoe

Ein subjektives und mehrdimensionales Symptom

Dyspnoe, also Atemnot, wird definiert als subjektives Erleben von Unbehagen im Zusammenhang mit der Atmung. Das Erleben umfasst qualitativ unterschiedliche Empfindungen, die in ihrer Intensität variieren können. Es entsteht durch ein Zusammenwirken physiologischer, psychologischer, sozialer und umweltbezogener Faktoren und kann seinerseits physiologische und verhaltensbezogene Reaktionen auslösen.

Dyspnoe ist ein Symptom, kein objektiver Befund und keine Diagnose. Nur der Patient kann beurteilen, ob Dyspnoe vorliegt und wie sie erlebt wird. Sie ist daher in erster Linie anhand der eigenen Beschreibung des Patienten zu beurteilen. Objektive Zeichen gesteigerter Atemarbeit, beispielsweise Tachypnoe, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und interkostale Einziehungen, können vom medizinischen Personal beobachtet und graduiert werden, sind aber nicht gleichbedeutend mit dem Dyspnoeerleben des Patienten. Ebenso beschreibt eine einzelne physiologische Messung nicht die gesamte Symptomlast.

Die Beurteilung muss mindestens drei Dimensionen unterscheiden:

• die sensorische Wahrnehmung, beispielsweise Lufthunger oder Engegefühl
• das emotionale Unbehagen, beispielsweise Furcht, Unruhe oder Erstickungsgefühl
• die Folgen des Symptoms für Aktivität, Funktion und Alltag

Welche Dimension beurteilt wird, muss klar erkennbar sein. Es gibt keine einheitlich akzeptierte Methode, die alle Aspekte der Dyspnoe erfasst, weshalb die Beurteilung in einem für die Behandlung des Patienten relevanten Kontext erfolgen sollte.

Die Worte des Patienten haben klinische Bedeutung

Patienten können Dyspnoe so beschreiben, dass sie keine Luft bekommen, nicht tief einatmen können, durch Watte atmen oder den Mund voller Wasser haben. Weitere Beschreibungen sind keuchende, schnaufende, schnelle, schwere oder flache Atmung, Lufthunger, Erschöpfung oder ein Gefühl zu ersticken. Dyspnoe kann sowohl körperlich als auch emotional erlebt werden. Unruhe, Angst, Schmerzen und ausgeprägte Müdigkeit sind eng mit dem Symptom verknüpft und können die Gesamtbelastung verstärken.

Die Wortwahl kann Hinweise auf den zugrunde liegenden Mechanismus geben, ist aber für sich genommen nicht diagnostisch. Ein Engegefühl in der Brust kann für eine Bronchokonstriktion sprechen, während die Unfähigkeit, tief einzuatmen, bei dynamischer Überblähung bei COPD auftreten kann. Lufthunger oder Erstickungsgefühl können bei Herzinsuffizienz vorkommen. Zur Klärung der Ursache sind eine gezielte Anamnese und häufig weitere Diagnostik erforderlich.

Zeitlicher Verlauf und funktionelle Beeinträchtigung

Dyspnoe kann akut, intermittierend oder kontinuierlich sein. Akute Dyspnoe geht häufig mit einer plötzlichen physiologischen Veränderung einher, beispielsweise einer akuten Verengung der Atemwege, Hypoxämie oder rasch zunehmender Atemarbeit. Intermittierende Episoden können bei Bronchospasmus, Myokardischämie oder Lungenembolie auftreten. Eine langsam progrediente Belastungsdyspnoe ist eher typisch beispielsweise für COPD, interstitielle Lungenerkrankung oder chronische thromboembolische Erkrankung. Chronische Dyspnoe ist definiert als Symptomatik, die länger als einen Monat besteht.

Die funktionelle Beeinträchtigung ist zentral für die klinische Bedeutung. Klären Sie, bei welcher Aktivität die Dyspnoe auftritt, ob der Patient stehen bleiben und sich ausruhen muss und wie sich das Aktivitätsniveau im Zeitverlauf verändert hat. Patienten mit allmählich zunehmender Einschränkung passen ihren Alltag oft unbewusst an und berichten daher den Schweregrad des Symptoms zu gering. Dies ist besonders bei älteren Menschen relevant, deren Lungenkapazität mit zunehmendem Alter abnimmt und die häufig eine schlechtere physiologische Ausgangslage haben. Belastungsdyspnoe kann ein frühes Zeichen einer Herz- oder Lungenerkrankung sein und rechtfertigt eine sorgfältige Beurteilung.

Häufiges Symptom mit prognostischer Bedeutung

Dyspnoe ist häufig. Die Prävalenz in der Bevölkerung wird mit 9 bis 13 Prozent angegeben und kann bei Personen ab 70 Jahren 37 Prozent erreichen. Das Symptom tritt bei bis zur Hälfte der stationären Patienten und bei etwa einem Viertel der ambulanten Patienten auf.

Die zugrunde liegenden Ursachen liegen meist in den Atmungsorganen oder im Herz-Kreislauf-System, die zusammen für bis zu 85 Prozent der Fälle verantwortlich sind. Dyspnoe kann jedoch auch unter anderem auf Anämie, neuromuskuläre Schwäche, verminderte körperliche Leistungsfähigkeit, Stoffwechselstörungen oder psychologische Faktoren zurückgehen. Bis zu ein Drittel der Patienten kann mehrere gleichzeitige Ursachen haben.

Bei Krebserkrankungen kann Dyspnoe durch die Malignität selbst, durch Komorbidität oder durch die Behandlung bedingt sein, beispielsweise eine Pneumonitis nach Strahlentherapie, Chemotherapie oder Immuntherapie. Pleuraerguss, Aszites, vergrößerte Lymphknoten, Bronchusobstruktion, Vena-cava-Syndrom, Muskelschwäche und Anämie sind weitere mögliche Mechanismen.

Dyspnoe ist nicht nur ein Maß für physiologische Abweichungen, sondern auch ein Marker für Krankheitslast und Prognose. Bei COPD kann der Grad der Dyspnoe den klinischen Verlauf besser vorhersagen als die FEV1. Das Symptom sollte daher systematisch erfragt, beschrieben und verlaufskontrolliert werden, auch wenn die zugrunde liegende Erkrankung bereits bekannt ist.

Akute, episodische und langsam progrediente Dyspnoe

Der zeitliche Verlauf ist eine zentrale diagnostische Angabe. Stellen Sie fest, wann die Dyspnoe begann, ob der Beginn plötzlich oder schleichend war, ob das Symptom kontinuierlich oder anfallsartig auftritt und wie sich die Leistungsfähigkeit verändert hat. Ein akuter Verlauf spricht vor allem für eine plötzliche Veränderung des Atemwegskalibers, der Oxygenierung oder der Atemarbeit. Episodische Beschwerden wecken insbesondere den Verdacht auf Asthma, während eine langsame Progredienz beispielsweise für COPD und idiopathische Lungenfibrose typisch ist. Eine chronische Erkrankung kann zugleich durch akute Verschlechterungen kompliziert werden.

Akute Dyspnoe

Akute Atemnot erfordert eine rasche Beurteilung von Atemfrequenz, Oxygenierung und klinischer Beeinträchtigung. Achten Sie darauf, ob der Patient die Atemhilfsmuskulatur einsetzt oder nicht in ganzen Sätzen sprechen kann. Die Unfähigkeit, einen Satz zu Ende zu sprechen, ist ein Zeichen schwerer funktioneller Beeinträchtigung und rechtfertigt eine rasche Abklärung. Stridor, ein hochfrequentes fokales inspiratorisches Geräusch, das in der Regel über dem Hals zu hören ist, spricht für eine Obstruktion der oberen Atemwege.

Plötzliche Dyspnoe mit pleuritischem Schmerz, Tachykardie oder Hämoptyse sollte den Verdacht auf eine Lungenembolie wecken. Die Diagnose kann schwierig sein, und das Risiko ist bei Patienten mit Malignität besonders relevant. Ein asymmetrisches Beinödem kann für eine tiefe Venenthrombose mit gleichzeitiger Lungenembolie sprechen.

Beim Pneumothorax kann die Auskultation ein einseitig abgeschwächtes oder aufgehobenes Atemgeräusch und die Perkussion einen hypersonoren oder tympanischen Klopfschall ergeben. Lungenödem und Pneumonie verursachen dagegen häufig Rasselgeräusche durch Flüssigkeit in den Alveolen. Beim Lungenödem sind die Rasselgeräusche in der Regel basal am deutlichsten. Bronchospasmus verursacht exspiratorisches Giemen und Brummen, das jedoch nicht spezifisch für Asthma ist. Auch ein peribronchiales Ödem bei Linksherzinsuffizienz kann eine diffuse Atemwegsobstruktion verursachen.

Folgende Befunde zeigen die Notwendigkeit einer raschen Beurteilung an:

• Unfähigkeit, in ganzen Sätzen zu sprechen
• Stridor oder Verdacht auf Obstruktion der oberen Atemwege
• Ausgeprägter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
• Hypoxämie in Ruhe
• Plötzliche Dyspnoe mit pleuritischem Schmerz, Hämoptyse oder Tachykardie
• Einseitig aufgehobenes Atemgeräusch
• Pulsus paradoxus bei obstruktiver Lungenerkrankung, der eine drohende respiratorische Insuffizienz signalisieren kann

Episodische Dyspnoe

Asthma verursacht häufig intermittierende Episoden von Dyspnoe, Husten und Druckgefühl in der Brust statt täglicher Symptome. Fragen Sie konkret nach Allergenexposition, Infekten der oberen Atemwege und anderen wiederkehrenden Auslösern. Erfragen Sie auch, wodurch die Episode beendet wird und ob der Patient zwischen den Anfällen vollständig symptomfrei ist. Spezifische Auslöser können auch bei COPD vorkommen und sind daher für sich genommen nicht diagnostisch.

Nächtliche episodische Dyspnoe erfordert eine Differenzierung zwischen Herz- und Lungenerkrankung. Bei chronischer Lungenerkrankung kann eine Ansammlung tracheobronchialen Sekrets nächtliche Beschwerden verursachen, die sich nach Husten und Expektoration bessern. Bei Herzerkrankung muss sich der Patient häufiger aufsetzen. Orthopnoe kann jedoch auch bei schwerer chronischer Lungenerkrankung auftreten, weshalb einzelne Symptome die Ursachen nicht sicher voneinander unterscheiden.

Langsam progrediente Dyspnoe

COPD und idiopathische Lungenfibrose verursachen typischerweise eine allmählich zunehmende Belastungsdyspnoe, mitunter unterbrochen von akuten Verschlechterungsphasen. Beurteilen Sie die Progredienz, indem Sie fragen, welche Aktivität jetzt Atemnot auslöst, und vergleichen Sie mit dem früheren Funktionsniveau. Patienten passen ihren Alltag oft unbewusst an, indem sie langsamer gehen, Treppen meiden oder auf Aktivitäten verzichten. Die Frage „Werden Sie kurzatmig?“ ist daher weniger aussagekräftig als eine konkrete Erfassung dessen, was der Patient tatsächlich tut.

Bei Verdacht auf eine interstitielle Lungenerkrankung kann das Röntgen-Thorax unauffällig sein. Eine verminderte Diffusionskapazität und eine verminderte Sauerstoffsättigung unter Belastung erhärten den Verdacht, und eine HRCT des Thorax kann erforderlich sein. Ein Emphysem kann trotz relativ gut erhaltener Spirometriewerte vorliegen, jedoch mit verminderter Diffusionskapazität. Eine restriktive Ventilationsstörung kann beispielsweise auf eine ausgeprägte Thoraxsteifigkeit, eine Zwerchfellparese oder eine Muskelerkrankung zurückgehen.

Persistierende Dyspnoe nach Lungenembolie sollte Anlass zur Abklärung einer möglichen chronischen pulmonalen Hypertonie und einer chronischen thromboembolischen pulmonalen Hypertonie geben. Als nächster Schritt kann dann die Echokardiographie eingesetzt werden, mit weiterer gezielter Abklärung bei erhöhter Wahrscheinlichkeit einer pulmonalen Hypertonie.

Pulmonale, kardiale, neuromuskuläre und sonstige Ursachen

Dyspnoe hat häufig mehrere gleichzeitige Ursachen, insbesondere bei älteren Patienten mit Raucheranamnese und sowohl Herz- als auch Lungenerkrankung. Bei Verschlechterung einer bekannten Erkrankung muss daher geklärt werden, ob die Grunderkrankung fortgeschritten ist oder ein neuer Prozess hinzugekommen ist.

Pulmonale Ursachen

Eine pulmonale Hypertonie kann mit COPD oder Emphysem, restriktiver Lungenerkrankung, gemischt obstruktiv-restriktiver Lungenerkrankung, Hypoventilation oder chronischer Hypoxie assoziiert sein. Sie kann auch durch chronische Thromboembolien verursacht sein. Hämolytische Anämie, myeloproliferative Erkrankungen, frühere Splenektomie, Sarkoidose, Schilddrüsenerkrankungen und fibrosierende Mediastinitis sind Beispiele für Erkrankungen, die Teil multifaktorieller Formen sein können.

Nach Stammzelltransplantation müssen sowohl infektiöse als auch nichtinfektiöse pulmonale Komplikationen in Betracht gezogen werden. In der Neutropeniephase dominiert die bakterielle Pneumonie, während eine langdauernde Neutropenie auch ein Risiko für Pilzinfektionen mit sich bringt. CMV, HSV, Adenoviren, RSV und Influenza können schwere Verläufe mit schwerer respiratorischer Insuffizienz verursachen. Pneumocystis jirovecii kann auftreten, obwohl das Risiko unter Prophylaxe mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol abnimmt.

Kardiale Ursachen

Eine Linksherzinsuffizienz kann unter anderem durch koronare Herzkrankheit oder Kardiomyopathie verursacht werden. Typische Hinweise sind Belastungsdyspnoe, Orthopnoe, nächtliche Dyspnoe, Halsvenenstauung, periphere Ödeme, feuchte Rasselgeräusche, Pleuraerguss und dritter Herzton. Auch Arrhythmien und Perikarderkrankungen, beispielsweise eine konstriktive Perikarditis oder eine Herzbeuteltamponade, können Dyspnoe verursachen.

Orthopnoe und nächtliche Anfälle sind jedoch nicht spezifisch für Herzinsuffizienz. Bei chronischer Lungenerkrankung kann nächtliche Dyspnoe auf eine Sekretansammlung zurückgehen und sich dann durch Husten und Expektoration bessern. Bei kardialer Ursache muss sich der Patient häufiger aufsetzen. Pfeifende Atmung kann auch bei Linksherzinsuffizienz auftreten, insbesondere bei Patienten mit hyperreagiblen Atemwegen. Kalter Schweiß und Zyanose können dann ausgeprägter sein als beim Asthma bronchiale.

Eine Flüssigkeitsretention bei akuter oder chronischer Nierenerkrankung kann trotz normaler Herzstruktur und Herzfunktion eine Lungenstauung verursachen. Periphere Ödeme können zudem durch venöse Insuffizienz, Lymphödem oder Adipositas bedingt sein und sollten nicht automatisch einer Herzinsuffizienz zugeschrieben werden.

Neuromuskuläre Ursachen

Neuromuskuläre Schwäche kann zu restriktiver Ventilationsstörung, verminderter Zwerchfellexkursion, Atelektasen und Unfähigkeit, tief einzuatmen, führen. Die Dyspnoe beruht dann vor allem auf gesteigerter Atemarbeit und unzureichender Ventilation. Die Kombination aus hoher Atemfrequenz und verminderter Kraft der Atemmuskulatur birgt das Risiko einer muskulären Erschöpfung und kann eine assistierte Beatmung erforderlich machen. Die Messung des maximalen inspiratorischen und exspiratorischen Drucks kann eine verminderte Atemmuskelkraft nachweisen.

Sonstige und funktionelle Ursachen

Anämie, körperliche Inaktivität, Stoffwechselstörungen und Schilddrüsenerkrankungen können vor allem eine Belastungsdyspnoe verursachen. Gastroösophagealer Reflux mit Aspiration sowie persistierende Symptome nach COVID-19 sind weitere mögliche Ursachen.

Ein Hyperventilationssyndrom kann bei seufzender oder ausgeprägter Brustatmung, unverhältnismäßiger Dyspnoe, Schwindel und Parästhesien um die Lippen oder in den Fingern vermutet werden. Eine hohe Sauerstoffsättigung schließt das Krankheitsbild nicht aus. Eine respiratorische Alkalose in der Blutgasanalyse stützt die Diagnose. Psychologische Faktoren und Unruhe können dazu beitragen, eine funktionelle Erklärung sollte jedoch erst angenommen werden, nachdem relevante kardiale, pulmonale und metabolische Ursachen beurteilt wurden.

Anamnese: Symptombeschreibung, Auslöser und Funktionsniveau

Die Anamnese soll sowohl das subjektive Atemerleben des Patienten als auch die konkrete Einschränkung im Alltag erfassen. Fragen Sie offen, wie sich die Atmung anfühlt, und lassen Sie den Patienten das Symptom mit eigenen Worten beschreiben, bevor gezieltere Fragen gestellt werden. Die Formulierung des Patienten kann wichtige Informationen über Art und Schweregrad des Symptoms liefern.

Lassen Sie den Patienten das Atemerleben beschreiben

Dyspnoe kann als Lufthunger, Erstickungsgefühl, Enge in der Brust oder als schnelle, schwere oder flache Atmung erlebt werden. Weitere Beschreibungen sind, keuchen oder schnaufen zu müssen und durch das Atmen völlig erschöpft zu werden. Patienten verwenden mitunter Ausdrücke wie „durch Watte atmen“ oder „mit dem Mund voller Wasser atmen“. Dokumentieren Sie die eigenen Worte des Patienten und klären Sie anschließend, was die Beschreibung bedeutet.

Fragen Sie gezielt:

• Ist es schwer, Luft hinein- oder hinauszubekommen, oder beides?
• Bestehen Lufthunger, Erstickungsgefühl oder Enge in der Brust?
• Ist die Atmung schnell, schwer, flach, keuchend oder schnaufend?
• Treten pfeifende oder giemende Atmung, Rasseln oder Schleimgeräusche auf?
• Besteht Husten, und ist er bellend oder nicht bellend?
• Treten Stridor, Heiserkeit, kloßige Sprache oder Schluckbeschwerden auf?
• Hat der Patient Zyanose, Atempausen oder einen Atemstillstand erlebt?

Erfragen Sie auch Symptome, die die Atemnot häufig verstärken oder begleiten, insbesondere Unruhe, Angst, Schmerzen und Erschöpfung. Fragen Sie nach Schwächegefühl, Schwindel, Präsynkope, Gefühl drohenden Unheils, Rastlosigkeit, Verwirrtheit und ausgeprägter Müdigkeit. Diese Angaben beschreiben die gesamte Symptomlast, dürfen aber nicht automatisch so gedeutet werden, dass die Dyspnoe eine psychische Ursache hat.

Auslösende und verschlimmernde Situationen

Klären Sie, unter welchen Umständen die Dyspnoe auftritt. Bitten Sie den Patienten, die letzte typische Episode Schritt für Schritt zu beschreiben: was er gerade tat, welche Symptome zuerst auftraten und was danach geschah. Fragen Sie, ob die Beschwerden bei körperlicher Aktivität, in Ruhe, im Schlaf oder nach einer bestimmten Exposition auftreten.

Bei Verdacht auf eine allergische Reaktion ist der Zusammenhang mit einem möglichen Allergenkontakt zentral. Erfragen Sie gleichzeitig Juckreiz, Urtikaria, Angioödem, Lippen- oder Zungenschwellung, Schwellungsgefühl in Mund oder Rachen, Rhinitis, Konjunktivitis, Bauchschmerzen, Erbrechen und Durchfall. Die Kombination von Dyspnoe oder Bronchialobstruktion mit Heiserkeit, Stridor, Schluckbeschwerden, Hypotonie, Präsynkope oder Bewusstseinsstörung spricht für eine schwere Reaktion.

Bei nächtlichen Beschwerden sollte die Anamnese Schnarchen, fremdbeobachtete Atempausen und eine eventuelle frühere Schlafuntersuchung umfassen. Fragen Sie, ob der Patient zu Hause CPAP verwendet. Hypoventilationssyndrome, einschließlich des Schlafapnoesyndroms, können mit pulmonaler Hypertonie assoziiert sein und sollten daher bei entsprechender Symptomatik beachtet werden.

Erfassen Sie die aktuelle und frühere Behandlung. Bei Asthma wird erfragt, ob der Patient unter der aktuellen Therapie symptomfrei ist, welche Medikamente angewendet werden und ob in den letzten 6 Monaten Exazerbationen mit Krankenhausbehandlung aufgetreten sind. Bei Patienten mit Krebserkrankung sollte der Zusammenhang der Dyspnoe mit Strahlentherapie, Chemotherapie oder Immuntherapie erfragt werden, da eine therapiebedingte Pneumonitis auftreten kann. Eine frühere Strahlentherapie kann zudem mit Fibrose und eingeschränkter Lungenfunktion einhergehen.

Funktionsniveau und Veränderung der körperlichen Leistungsfähigkeit

Das bloße Vorliegen von Dyspnoe reicht nicht aus. Stellen Sie fest, welche Belastung das Symptom auslöst und was der Patient nicht mehr bewältigt. Gehen Sie vom gewohnten Alltag des Patienten aus und bitten Sie um konkrete Beispiele.

Die funktionelle Einschränkung kann mit der Medical-Research-Council-Skala graduiert werden. Bei vermuteter oder bekannter Herzerkrankung kann die NYHA-Klassifikation verwendet werden, bei pulmonaler Hypertonie kann die WHO-Funktionsklasse angegeben werden. Verwenden Sie bei Verlaufskontrollen dieselbe Skala, um Veränderungen sichtbar zu machen.

Nach einer Lungenembolie sollen persistierende oder neu aufgetretene Dyspnoe und eine verminderte körperliche Leistungsfähigkeit insbesondere bei der Nachkontrolle nach 3–6 Monaten erfragt werden. Fragen Sie gleichzeitig nach Zeichen einer rezidivierenden venösen Thromboembolie, einer Krebserkrankung oder von Blutungskomplikationen der Antikoagulation, und beurteilen Sie die Therapietreue.

Klinische Untersuchung und Beurteilung des Schweregrads

Die klinische Untersuchung soll sowohl Zeichen einer unmittelbar drohenden respiratorischen oder zirkulatorischen Insuffizienz erkennen als auch Hinweise auf die wahrscheinliche zugrunde liegende Ursache geben. Untersuchen Sie den Patienten in Ruhe und dokumentieren Sie Blutdruck, Puls und Pulsoxymetrie. Beurteilen Sie gleichzeitig Bewusstseinslage, Verhalten, Hautfarbe und sichtbare Atemarbeit. Eine einzelne normale Messung schließt eine relevante Dyspnoe nicht aus, insbesondere wenn die Beschwerden vorwiegend unter Belastung auftreten.

Zeichen eines schweren Zustands

Folgende Befunde sprechen für eine schwere Beeinträchtigung und erfordern eine rasche weitere Beurteilung:

• Hypoxie oder Zyanose
• Ausgeprägte Bronchialobstruktion
• Atemstillstand oder rasch zunehmende respiratorische Insuffizienz
• Hypotonie
• Arrhythmie oder ausgeprägte Bradykardie
• Verwirrtheit, Bewusstlosigkeit oder ausgeprägte Präsynkope
• Neu aufgetretene Heiserkeit, Schluckbeschwerden oder Schwellungsgefühl in Mund und Rachen
• Angioödem, Lippenschwellung oder andere Zeichen gefährdeter oberer Atemwege
• Gleichzeitige Urtikaria, Hautrötung, Erbrechen, Durchfall oder Hypotonie, die den Verdacht auf eine Anaphylaxie wecken
• Ausgeprägte Rastlosigkeit, Unruhe oder Gefühl drohenden Unheils in Kombination mit objektiven Zeichen einer respiratorischen oder zirkulatorischen Beeinträchtigung

Patienten mit ausgeprägter respiratorischer Insuffizienz können eine erweiterte Atemunterstützung und Intensivbehandlung benötigen. Bei der präoperativen Beurteilung soll eine solche Beeinträchtigung zu einer Besprechung zwischen erfahrenem Anästhesisten und verantwortlichem Chirurgen führen, unter anderem mit Entscheidung über eine verzögerte Extubation und eine postoperative Intensivbehandlung.

Untersuchung von Atemwegen und Lunge

Beurteilen Sie das Atemmuster und achten Sie darauf, ob der Patient eine ausgeprägte Brustatmung, wiederkehrende Seufzeratmung oder klinische Zeichen einer Bronchialobstruktion aufweist. Auskultieren Sie die Lunge auf Nebengeräusche. Rasselgeräusche sind ein wichtiger Befund bei Verdacht auf Herzinsuffizienz oder Lungenödem, während obstruktive Nebengeräusche den Verdacht auf Asthma oder COPD stützen können.

Auskultieren Sie auch über den oberen Atemwegen und den Stimmbändern. Über den Stimmbändern lokalisierte Geräusche können, besonders bei episodischen Beschwerden, für eine stimmbandbedingte Atemwegsobstruktion sprechen. Heiserkeit, bellender Husten, Schluckschwierigkeiten oder Schwellungsgefühl in Mund und Rachen sind dagegen als mögliche Zeichen einer akuten Beteiligung der oberen Atemwege zu werten.

Die Pulsoxymetrie erfolgt zunächst in Ruhe. Bei Symptomen, die überwiegend unter Aktivität auftreten, kann eine Pulsoxymetrie unter Gehbelastung wichtige Informationen liefern, indem sie zeigt, ob sich die Oxygenierung unter Belastung verschlechtert. Bei bekannter oder vermuteter obstruktiver Lungenerkrankung kann die Messung des exspiratorischen Spitzenflusses die klinische Beurteilung ergänzen.

Kardiovaskuläre Untersuchung

Beurteilen Sie Puls und Blutdruck und auskultieren Sie das Herz im Hinblick auf Rhythmusstörungen und einen dritten Herzton. Untersuchen Sie Halsvenen, periphere Ödeme und Zeichen einer Hepatomegalie. Halsvenenstauung, dritter Herzton, hepatojugulärer Reflux und Rasselgeräusche sind klassische Befunde, die den Verdacht auf Herzinsuffizienz erhärten. Dasselbe gilt für lageabhängige periphere Ödeme, auch wenn Ödeme mehrere andere Ursachen haben können.

Befunde, die einen Herzinsuffizienzverdacht stützen können, sind im Folgenden zusammengefasst.

Bei klinischem Verdacht auf Herzinsuffizienz kann die weitere Beurteilung durch Echokardiographie, Röntgen-Thorax und NT-proBNP ergänzt werden.

Funktionelle Beurteilung

Beobachten Sie den Patienten unter einer Belastung, die dem aktuellen Zustand angemessen ist. Gehtest, Treppensteigen oder 6-Minuten-Gehtest können Leistungsfähigkeit und Symptomentwicklung objektivieren. Registrieren Sie Dyspnoe, Schwindel und Veränderungen der Pulsoxymetrie. Brechen Sie die Belastung ab oder verzichten Sie darauf, wenn der Patient bereits in Ruhe eine ausgeprägte respiratorische oder zirkulatorische Beeinträchtigung aufweist.

Bei Verdacht auf ein Hyperventilationssyndrom kann Treppensteigen unverhältnismäßige Dyspnoe, Schwindel, Kribbeln um die Lippen oder in den Fingern sowie Ablenkbarkeit zeigen. Seufzeratmung, ausgeprägte Brustatmung und eine Pulsoxymetrie >98 % können den Verdacht stützen, die Diagnose erfordert jedoch eine weitere Beurteilung. Eine Spiroergometrie mit Blutgaskontrollen kann die Leistungsfähigkeit objektivieren und zwischen kardialer Limitation, pulmonaler Limitation, körperlicher Dekonditionierung und Hyperventilation unterscheiden.

Initiale Diagnostik mit Oxymetrie, Röntgen-Thorax, Spirometrie, EKG und Laboruntersuchungen

Die initiale Diagnostik soll sich am klinischen Verdacht orientieren und darauf abzielen, zwischen pulmonaler, kardialer und sonstiger Limitation zu unterscheiden. Pulsoxymetrie, Röntgen-Thorax, EKG und Spirometrie sind zentrale Basisuntersuchungen. Laboruntersuchungen und ergänzende Lungenfunktionsprüfungen werden anhand von Symptomen, Befund und den Ergebnissen der ersten Untersuchungen ausgewählt.

Pulsoxymetrie in Ruhe und unter Belastung

Registrieren Sie die periphere Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymetrie (POX) zusammen mit Atemfrequenz und Herzfrequenz. Ein normaler Wert in Ruhe schließt eine Lungenerkrankung nicht aus. Bei Verdacht auf eine interstitielle Lungenerkrankung ist eine Messung unter Belastung sensitiver als eine einzelne Ruhemessung.

Messen Sie die POX vor und nach einer standardisierten Belastung, beispielsweise:

• Treppensteigen
• 25 Kniebeugen
• 6-Minuten-Gehtest

Die Sauerstoffsättigung sollte bei einer solchen Belastung normalerweise um nicht mehr als einen einzelnen Prozentpunkt abfallen. Eine verminderte Sauerstoffsättigung rechtfertigt eine weitere pneumologische Abklärung, insbesondere mit Diffusionskapazität und, bei Verdacht auf eine interstitielle Lungenerkrankung, HRCT des Thorax.

Eine Sauerstoffsättigung über 98 Prozent zusammen mit Seufzeratmung, ausgeprägter Brustatmung und unverhältnismäßiger Dyspnoe kann beim Hyperventilationssyndrom vorkommen. Achten Sie gleichzeitig darauf, ob die Belastung Schwindel oder Kribbeln um die Lippen oder in den Fingern auslöst oder ob sich die Symptome durch Ablenkung beeinflussen lassen. Eine normale POX darf jedoch nicht allein zur Stellung dieser Diagnose herangezogen werden.

Röntgen-Thorax und weiterführende Bildgebung

Ein Röntgen-Thorax wird bei unklarer Dyspnoe großzügig indiziert. Die Untersuchung kann eine Lungenerkrankung nachweisen oder den Verdacht darauf stützen und ist auch Teil der Abklärung bei vermuteter Herzinsuffizienz. Ein Normalbefund beendet die Abklärung nicht, wenn der klinische Verdacht fortbesteht.

Wichtige Einschränkungen und Entscheidungspunkte sind:

• Eine interstitielle Lungenerkrankung ist auf der Übersichtsaufnahme nicht immer sichtbar. Bei verminderter Diffusionskapazität oder verminderter Sauerstoffsättigung unter Belastung sollte eine HRCT des Thorax erwogen werden.
• Bei Verdacht auf Bronchiolitis kann eine CT des Thorax mit Exspirationsaufnahmen zur Beurteilung der kleinen Atemwege erforderlich sein.
• Eine Lungenembolie kann einen kleineren Pleuraerguss verursachen, die Diagnose ist jedoch schwierig und wird nicht mit einem konventionellen Röntgen-Thorax gestellt. Bei fortbestehendem Verdacht werden CT-Pulmonalisangiographie oder Lungenszintigraphie eingesetzt.
• Eine CT des Thorax kann auch bei Tumorerkrankung oder anderem klinischem Verdacht auf eine Lungenerkrankung indiziert sein.

Spirometrie und Diffusionskapazität

Die dynamische Spirometrie dient dem Nachweis einer obstruktiven Ventilationsstörung, beispielsweise bei COPD, Asthma und Bronchiolitis. Vergleichen Sie nach Möglichkeit mit früheren Spirometrien und beurteilen Sie Veränderung im Zeitverlauf, Variabilität und Reversibilität. Falls zuvor kein Reversibilitätstest durchgeführt wurde, sollte er Bestandteil der Untersuchung sein.

Die Spirometrie kann trotz Lungenerkrankung normal sein. Sie kann eine ungleichmäßig verteilte Obstruktion und Veränderungen der peripheren Atemwege unterschätzen. Auch ein Emphysem kann mit gut erhaltenen Spirometriewerten, aber verminderter Diffusionskapazität einhergehen.

EKG und kardiale Ausrichtung

Das EKG ist Teil der initialen Beurteilung, wenn eine kardiale Ursache erwogen wird, und ist zusammen mit Anamnese, Kreislaufstatus und Laborbefunden zu interpretieren. Bei Verdacht auf Herzinsuffizienz, beispielsweise bei Dyspnoe und lageabhängigen peripheren Ödemen, wird die Abklärung durch NT-proBNP und Echokardiographie ergänzt. Die Echokardiographie kann die Herzfunktion beurteilen, einen relevanten Shunt identifizieren und den Druck im Lungenkreislauf abschätzen.

Bei akutem Verdacht auf Lungenembolie können Anamnese, Befund, EKG und gegebenenfalls Echokardiographie die Grundlage der unmittelbaren Beurteilung bilden müssen, wenn die Situation so dringlich ist, dass CT oder Lungenszintigraphie nicht mehr durchgeführt werden können.

Laboruntersuchungen und Blutgasanalyse

Laboruntersuchungen richten sich nach den Differenzialdiagnosen. Relevante initiale Untersuchungen können Blutbild, Elektrolyte und Kreatinin umfassen. NT-proBNP wird bei Verdacht auf Herzinsuffizienz bestimmt. Bluteosinophile können einbezogen werden, wenn Asthma oder eine eosinophile Atemwegsentzündung erwogen wird.

Die arterielle Blutgasanalyse ist besonders relevant bei Verdacht auf respiratorische Insuffizienz, Hypoventilation, neuromuskuläre Erkrankung oder Hyperventilation. Eine chronische respiratorische Azidose kann eine Hypoventilation stützen, während eine respiratorische Alkalose beim Hyperventilationssyndrom vorkommen kann. Wenn die Basisabklärung die Symptome nicht erklärt, kann eine Spiroergometrie mit Blutgaskontrollen die Leistungsfähigkeit objektiv messen und zwischen kardialer Limitation, pulmonaler Limitation, Dekonditionierung und Hyperventilation unterscheiden.

Verdacht auf Lungenembolie: klinische Wahrscheinlichkeit, Wells, PERC, D-Dimer und CT-Angiographie

Eine Lungenembolie sollte bei unklarer Dyspnoe in Betracht gezogen werden, insbesondere bei akutem Beginn oder gleichzeitigem pleuritischem Schmerz, Tachykardie, Hämoptyse, Hypoxämie, Arrhythmie oder Synkope. Der Verdacht wird erhärtet durch Risikofaktoren für venöse Thromboembolien, beispielsweise kürzlich erfolgte Operation oder Trauma, Immobilisation, Krebserkrankung, hohes Alter, frühere Thrombose, Schwangerschaft, Wochenbett, orale Kontrazeptiva, Östrogentherapie oder bekannte Thromboseneigung. Einseitige Beinschwellung, Schmerzen, Spannungsgefühl, Druckschmerz, Überwärmung oder Verfärbung sprechen für eine gleichzeitige tiefe Venenthrombose. Das Fehlen solcher Befunde schließt eine Lungenembolie jedoch nicht aus.

Beginnen Sie mit der hämodynamischen Stabilität

Die erste Entscheidung betrifft die Frage, ob der Patient hämodynamisch stabil ist. Eine instabile Lungenembolie bedeutet ein akutes Rechtsherzversagen mit so stark verminderter Füllung des linken Ventrikels, dass der systolische Blutdruck abfällt. Obstruktiver Schock, plötzlich abfallendes Herzzeitvolumen, steigender zentraler Venendruck oder eine andere deutliche zirkulatorische Beeinträchtigung erfordern ein sofortiges Management.

Bei Instabilität bleibt nicht immer Zeit für eine CT-Angiographie oder Lungenszintigraphie. Führen Sie eine Notfall-Echokardiographie zusammen mit Anamnese, Befund und EKG durch. Das EKG kann neu aufgetretenes Vorhofflimmern, Rechtsschenkelblock, ein S1Q3T3-Muster oder T-Negativierungen in V1–V4 zeigen. Das D-Dimer hat bei Verdacht auf instabile Lungenembolie keinen Stellenwert.

Die Echokardiographie kann indirekte Zeichen einer Rechtsherzbelastung zeigen, die Befunde müssen jedoch im klinischen Kontext bewertet werden. Die Größe des rechten Ventrikels wird am besten im apikalen Vierkammerblick oder in der parasternalen kurzen Achse beurteilt, nicht subkostal. Ein sichtbarer Thrombus im rechten Herzen oder eine sonographisch gesicherte proximale tiefe Venenthrombose hat eine hohe Spezifität, aber eine geringe Sensitivität. Ein negativer Ultraschallbefund schließt eine Lungenembolie daher nicht aus.

Klinische Wahrscheinlichkeit und Wells

Beim hämodynamisch stabilen Patienten ist die klinische Wahrscheinlichkeit vor Labordiagnostik und Bildgebung zu beurteilen. Der Wells-Score ist eine validierte punktbasierte Hilfe für diese Beurteilung. Verwenden Sie die Version und Einteilung, die Bestandteil des diagnostischen Algorithmus der eigenen Einrichtung ist. Der Wells-Score für Lungenembolie darf nicht mit dem Wells-Score für tiefe Venenthrombose verwechselt werden, der andere Kriterien und Grenzwerte hat.

Die Punkteskala ersetzt nicht die klinische Gesamtbeurteilung. Wägen Sie Symptome, Befund, Risikofaktoren, Vorliegen einer möglichen tiefen Venenthrombose und alternative Erklärungen der Dyspnoe gemeinsam ab. Der praktische Entscheidungspunkt ist, ob der Verdachtsgrad niedrig oder hoch ist:

Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit wird die Behandlung bis zum Vorliegen der Untersuchungsergebnisse begonnen.

PERC und D-Dimer

PERC ist als klinische Entscheidungshilfe in einer definierten Niedrigrisikopopulation gedacht, die Kriterien und zugehörigen Entscheidungsschwellen müssen jedoch einem validierten lokalen Algorithmus entnommen werden. PERC darf nicht mit dem Wells-Score verwechselt oder dazu verwendet werden, einen Patienten mit hohem klinischem Verdacht herabzustufen. Kann eine Lungenembolie gemäß dem validierten Niedrigrisikoalgorithmus nicht ausgeschlossen werden, wird die Abklärung mit dem D-Dimer fortgesetzt.

Das D-Dimer hat eine hohe Sensitivität, aber eine geringe Spezifität für venöse Thromboembolien. Der Test ist daher nützlich, um eine Lungenembolie bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit auszuschließen, nicht aber, um die Diagnose zu bestätigen. Begleiterkrankungen, beispielsweise Infektionen, können ein falsch positives Ergebnis verursachen.

• Negatives D-Dimer bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit: Eine Lungenembolie kann ohne Bildgebung ausgeschlossen werden.
• Positives D-Dimer bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit: weiter mit CT-Angiographie oder Lungenszintigraphie.
• Hohe klinische Wahrscheinlichkeit: nicht den Umweg über das D-Dimer gehen, sondern direkt eine Bildgebung anfordern.
• Hämodynamische Instabilität: kein D-Dimer verwenden.

CT-Angiographie und alternative Untersuchungen

Die CT-Pulmonalisangiographie ist zentral für den Nachweis einer Lungenembolie und kann zugleich Differenzialdiagnosen identifizieren. Bei zirkulatorischer Beeinträchtigung, Verdacht auf eine große Lungenembolie oder Abklärung außerhalb der regulären Dienstzeiten ist die CT mit Lungenembolieprotokoll die Untersuchung der ersten Wahl, sofern sie ohne gefährliche Verzögerung durchgeführt werden kann.

Die Lungenszintigraphie ist eine Alternative bei stabilen Patienten und wenn eine CT-Angiographie ungeeignet ist, beispielsweise bei Kontrastmittelallergie, eingeschränkter Nierenfunktion oder Schwangerschaft. Ein für Lungenembolie sprechender Befund ist ein Perfusionsdefekt bei erhaltener Ventilation, ein sogenanntes Ventilations-Perfusions-Mismatch, in mindestens einem Segment oder zwei Subsegmenten mit einer Ausdehnung, die der Anatomie der Lungengefäße folgt.

Bei starkem fortbestehendem klinischem Verdacht trotz negativer Abklärung sollte eine Sonographie der proximalen Venen der unteren Extremitäten zum Nachweis einer tiefen Venenthrombose erwogen werden. Ein positiver Befund stützt eine venöse Thromboembolie, während ein negativer Befund allein eine Lungenembolie nicht ausschließt.