Harnwegsinfektion bei Frauen: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Harnwegsinfektionen (HWI) bei Frauen umfassen vor allem die akute Zystitis, die febrile HWI bzw. akute Pyelonephritis sowie die rezidivierende HWI. Die Diagnose muss sich auf neu aufgetretene Harnwegssymptome stützen, nicht allein auf Pyurie, einen positiven Urinteststreifen oder Bakterienwachstum. Akute Dysurie, häufiger Harndrang und erhöhte Miktionsfrequenz ohne vaginale Symptome sprechen für eine Zystitis. Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerz, Übelkeit oder Nierenlagerklopfschmerz sprechen für eine Pyelonephritis. Nitrit und Leukozytenesterase erhöhen die diagnostische Sicherheit, ein negatives Nitrit schließt eine Infektion jedoch nicht aus. Eine Urinkultur ist erforderlich bei Pyelonephritis, Schwangerschaft, rezidivierender oder komplizierter HWI, Therapieversagen, atypischen Symptomen und Verdacht auf Resistenz.

Eine akute unkomplizierte Zystitis bei einer nicht schwangeren Frau kann in der Regel mit Pivmecillinam oder Nitrofurantoin behandelt werden. Die Wahl des Antibiotikums ist an Nierenfunktion, Allergien, frühere Kulturbefunde und die lokale Resistenzlage anzupassen. Nitrofurantoin und Fosfomycin dürfen bei Pyelonephritis nicht eingesetzt werden, da im Nierenparenchym und im Blut keine therapeutischen Konzentrationen erreicht werden. Bei Pyelonephritis ist vor Beginn der Antibiotikatherapie eine Urinkultur abzunehmen und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu beurteilen. Eine Harnabflussstörung in Kombination mit einer Infektion erfordert ein akutes urologisches Vorgehen.

Eine asymptomatische Bakteriurie ist bei nicht schwangeren Frauen nicht zu behandeln, auch nicht bei älteren Frauen und Frauen mit Diabetes. Ausnahmen sind vor allem die Schwangerschaft sowie die Situation vor bestimmten urologischen Eingriffen mit Schleimhauttrauma [1]. Eine rezidivierende HWI ist üblicherweise definiert als mindestens zwei Episoden innerhalb von sechs Monaten oder mindestens drei innerhalb von zwölf Monaten. Die Diagnose sollte kulturell gesichert werden. Die Prophylaxe kann vaginales Östrogen nach der Menopause, Methenaminhippurat oder niedrig dosierte Antibiotika umfassen. Cranberry kann eine mäßige Risikoreduktion bewirken, während D-Mannose in einer großen placebokontrollierten Studie keinen klinisch relevanten Effekt gezeigt hat.

Hintergrund und Epidemiologie

Die HWI ist eine der häufigsten bakteriellen Infektionen bei Frauen und ein häufiger Anlass für Antibiotikaverordnungen in der Primärversorgung. Etwa 50 bis 60 Prozent der Frauen erleiden im Laufe ihres Lebens mindestens eine HWI. Das Einjahresrisiko wurde auf etwa 11 Prozent geschätzt, mit besonders hoher Häufigkeit bei sexuell aktiven jüngeren Frauen und bei älteren Frauen [2,3].

Die meisten ambulant erworbenen Infektionen werden durch uropathogene Stämme von Escherichia coli verursacht. Weitere häufige Erreger sind Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis und Enterokokken. S. saprophyticus findet sich vor allem bei jüngeren Frauen. Proteus und andere ureasebildende Bakterien wecken den Verdacht auf Konkremente, insbesondere bei wiederholtem Nachweis.

Klinisch ist folgende Einteilung hilfreich:

Traditionell wurde die unkomplizierte HWI auf prämenopausale, nicht schwangere Frauen ohne Komorbiditäten oder urologische Anomalien beschränkt [4]. In der klinischen Praxis muss die Risikobeurteilung differenzierter erfolgen. Hohes Alter oder ein gut eingestellter Diabetes bedeuten nicht automatisch, dass jede Zystitis kompliziert ist, erhöhen jedoch den Bedarf an Kulturdiagnostik und individualisierter Behandlung.

Pathophysiologie und Risikofaktoren

Die meisten Infektionen entstehen durch aszendierende Ausbreitung von Darmbakterien vom Perineum in Urethra und Harnblase. Uropathogene E. coli exprimieren Adhäsine, die die Bindung an das Urothel erleichtern. Intrazelluläres Überleben und Reservoire im Blasenepithel werden als Beitrag zu manchen Rezidiven diskutiert.

Die kurze weibliche Urethra, die Nähe von Urethra und Anus sowie Veränderungen der Vaginalflora tragen zur höheren Inzidenz im Vergleich zu Männern bei. Geschlechtsverkehr, Spermizide, ein neuer Sexualpartner und frühere HWI sind etablierte Risikofaktoren bei jüngeren Frauen. Für eine entscheidende Bedeutung der Wischrichtung nach dem Toilettengang, von Baden, Tampongebrauch oder enger Kleidung gibt es dagegen nur schwache Belege.

Nach der Menopause nimmt die Östrogenstimulation des Vaginalepithels ab. Die Laktobazillen nehmen ab, der vaginale pH-Wert steigt und die Kolonisation mit Darmbakterien wird begünstigt. Harninkontinenz, Restharn, Deszensus, Diabetes und frühere urogynäkologische Operationen können das Risiko zusätzlich erhöhen [3].

In der Schwangerschaft führen der Progesteroneinfluss, die Dilatation der Harnwege, die verminderte Ureterperistaltik und die mechanische Kompression zu einem erhöhten Risiko für Harnretention und aszendierende Infektion. Eine HWI in irgendeiner Form tritt bei etwa 2 bis 15 Prozent der Schwangeren auf, eine asymptomatische Bakteriurie bei etwa 2 bis 7 Prozent [5].

Klinisches Bild

Akute Zystitis

Typische Symptome sind:

• Brennen oder Schmerzen bei der Miktion
• häufiger Harndrang
• erhöhte Miktionsfrequenz
• suprapubische Beschwerden
• Makro- oder Mikrohämaturie.

Die Symptome müssen neu aufgetreten sein. Das Fehlen von vaginalem Ausfluss oder vaginaler Reizung erhärtet den Verdacht auf eine Zystitis. Eine systematische Übersichtsarbeit zeigte, dass Dysurie, erhöhte Miktionsfrequenz, Harndrang und Hämaturie mit einer HWI assoziiert waren, jedes einzelne Symptom die Wahrscheinlichkeit jedoch nur mäßig erhöhte. Vaginaler Ausfluss verringerte die Wahrscheinlichkeit [6]. Eine klinische Diagnostik ohne ergänzende Kriterien führt Schätzungen zufolge in etwa einem Drittel der Fälle zu Fehlklassifikationen [7].

Fieber, Schüttelfrost oder ein deutlich beeinträchtigter Allgemeinzustand sind mit einer isolierten Zystitis nicht vereinbar. Suprapubische Schmerzen sind unspezifisch und dürfen nicht allein die Grundlage für eine Antibiotikatherapie bilden.

Akute Pyelonephritis

Häufige Manifestationen sind:

• Fieber und Schüttelfrost
• einseitiger oder beidseitiger Flankenschmerz
• Nierenlagerklopfschmerz
• Übelkeit oder Erbrechen
• Krankheitsgefühl
• gleichzeitige Dysurie, Harndrang oder erhöhte Miktionsfrequenz.

Harnwegssymptome können fehlen. Ältere und immunsupprimierte Patientinnen können weniger ausgeprägtes Fieber und ein unspezifischeres klinisches Bild aufweisen. Hypotonie, Tachypnoe, neu aufgetretene Verwirrtheit, Oligurie, Laktaterhöhung oder ein beeinträchtigter Allgemeinzustand müssen zur sofortigen Abklärung einer Sepsis führen.

Ältere Frauen

Asymptomatische Bakteriurie und Pyurie sind bei älteren Frauen sehr häufig. Die Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie kann bei Frauen über 70 Jahren 15 Prozent übersteigen und ist bei Heimunterbringung, Inkontinenz und Funktionseinschränkungen noch höher [3]. Eine neu aufgetretene Dysurie ist spezifischer als eine chronisch erhöhte Miktionsfrequenz, Nykturie oder Inkontinenz.

Übelriechender oder trüber Urin, Müdigkeit, Appetitminderung, Sturzneigung oder Verwirrtheit ohne lokale Harnwegssymptome oder systemische Infektionszeichen dürfen nicht automatisch als HWI diagnostiziert werden. Zunächst ist nach Dehydratation, unerwünschten Arzneimittelwirkungen, Obstipation, Harnverhalt, Stoffwechselstörungen und anderen Infektionen zu suchen. Ein positiver Urinbefund bei einer Patientin mit hoher Hintergrundprävalenz der Bakteriurie bestätigt nicht, dass die Symptome durch eine HWI verursacht sind.

Abklärung und Diagnostik

Initiale klinische Beurteilung

Die Anamnese soll klären:

• Beginn, Intensität und Dauer der Symptome
• Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerz, Erbrechen und Beeinträchtigung des Allgemeinzustands
• vaginaler Ausfluss, Juckreiz, Dyspareunie und Blutung
• Schwangerschaft oder Möglichkeit einer Schwangerschaft
• frühere HWI, Kulturbefunde und Antibiotikabehandlungen
• kürzliche Behandlung im Ausland, Antibiotikaexposition oder bekannte resistente Erreger
• Nierenerkrankung, Konkremente, Harnabflussstörung, Restharn oder Harnwegsoperationen
• Katheter, Immunsuppression und Arzneimittelallergien
• Zusammenhang zwischen Rezidiven und Geschlechtsverkehr.

Bei Verdacht auf Pyelonephritis sind Vitalparameter, Hydratationszustand und Sepsiszeichen zu beurteilen. Abdomen und Nierenlager werden palpiert. Eine gynäkologische Untersuchung ist bei vaginalen Symptomen, Blutung, Dyspareunie oder Verdacht auf eine entzündliche Beckenerkrankung indiziert, bei typischer Zystitis jedoch nicht routinemäßig erforderlich.

Urinteststreifen

Nitrit hat eine hohe Spezifität, aber eine begrenzte Sensitivität. Ein positiver Nitrittest spricht daher stark für eine Bakteriurie, während ein negativer Test eine HWI nicht ausschließt. Falsch-negative Nitritbefunde treten bei kurzer Blasenverweildauer, niedriger Keimzahl oder Infektion mit Bakterien auf, die Nitrat nicht reduzieren, zum Beispiel Enterokokken.

Die Leukozytenesterase spiegelt eine Pyurie wider und ist sensitiver, aber weniger spezifisch. Eine Pyurie tritt auch bei asymptomatischer Bakteriurie, sexuell übertragbaren Infektionen (STI), Konkrementen und anderen Entzündungen auf.

Die Kombination aus Symptomen und Urinteststreifen ist zuverlässiger als die Symptome allein. Bei Hämaturie und positivem Nitrit lag die Wahrscheinlichkeit einer kulturell gesicherten HWI in Kollektiven der Primärversorgung über 90 Prozent [6]. Eine weitere Metaanalyse ergab, dass Nitrit und Leukozytenesterase im Urinteststreifen die klinischen Befunde waren, die die Diagnose am deutlichsten stützten [8].

Praktische Interpretation:

Urinkultur

Eine Urinkultur wird empfohlen bei:

• Verdacht auf Pyelonephritis oder febrile HWI
• Schwangerschaft
• rezidivierender HWI
• Therapieversagen oder Rezidiv innerhalb weniger Wochen
• atypischem klinischem Bild oder diagnostischer Unsicherheit
• bekannter oder vermuteter Resistenz
• relevanter Niereninsuffizienz, Immunsuppression oder urologischer Anomalie
• kürzlich erfolgter Instrumentierung oder stationärer Behandlung
• geplanter prophylaktischer Behandlung.

Bei typischer sporadischer Zystitis einer ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frau ist eine Kultur vor Behandlungsbeginn in der Regel nicht erforderlich.

Mittelstrahlurin sollte vor Beginn der Antibiotikatherapie gewonnen werden. Bei einer symptomatischen Frau können Keimzahlen von $10^2$ bis $10^3$ CFU/ml eines typischen Uropathogens klinisch relevant sein. Die Grenze von $10^5$ CFU/ml wurde vor allem zur Unterscheidung einer signifikanten Bakteriurie von einer Kontamination entwickelt und hat bei akuter Zystitis eine unzureichende Sensitivität. Mischflora oder Wachstum mehrerer Organismen spricht häufig für eine Kontamination und sollte eine erneute Probe veranlassen, wenn die Diagnose von Bedeutung ist.

Blutuntersuchungen und Blutkulturen

Bei unkomplizierter Zystitis sind keine Blutuntersuchungen erforderlich. Bei Pyelonephritis können Blutbild, CRP, Kreatinin, Elektrolyte und Leberwerte gerechtfertigt sein. Laktat wird bei Verdacht auf Sepsis bestimmt. Blutkulturen werden vor Beginn der Antibiotikatherapie bei Sepsis, ausgeprägter Beeinträchtigung des Allgemeinzustands, Immunsuppression oder diagnostischer Unsicherheit abgenommen, sind bei stabiler unkomplizierter Pyelonephritis jedoch nicht routinemäßig erforderlich.

Bildgebung

Bildgebung ist bei einer ersten unkomplizierten Zystitis oder bei Pyelonephritis mit raschem klinischem Ansprechen nicht routinemäßig erforderlich. Sonographie oder Computertomographie sind zu erwägen bei:

• Verdacht auf Harnabflussstörung oder Konkrement
• Sepsis oder septischem Schock oder Verschlechterung trotz Behandlung
• fehlender deutlicher Besserung innerhalb von 48 bis 72 Stunden
• rezidivierender Pyelonephritis
• Makrohämaturie, die nach Ausheilung der Infektion persistiert
• Verschlechterung der Nierenfunktion
• Verdacht auf Abszess, emphysematöse Infektion oder andere Komplikationen.

Die Computertomographie hat eine höhere Sensitivität für Konkremente, Abszesse und Parenchymkomplikationen. Die Sonographie ist in der Schwangerschaft eine strahlungsfreie Methode der ersten Wahl und kann eine Hydronephrose nachweisen, schließt eine Obstruktion jedoch nicht sicher aus.

flowchart TD
A["Frau mit neu aufgetretenen<br>Harnwegssymptomen"] --> B["Fieber, Flankenschmerz,<br>Schüttelfrost oder reduzierter Allgemeinzustand?"]
B -->|"Ja"| C["Verdacht auf Pyelonephritis<br>Urinkultur abnehmen und Sepsis beurteilen"]
B -->|"Nein"| D["Vaginale Symptome oder<br>atypisches klinisches Bild?"]
D -->|"Ja"| E["Urethritis, Vaginitis,<br>STI und andere Differentialdiagnosen abklären"]
D -->|"Nein"| F["Schwangerschaft, Rezidiv,<br>Risikofaktor oder Therapieversagen?"]
F -->|"Ja"| G["Urinkultur abnehmen<br>vor Antibiotikagabe"]
F -->|"Nein"| H["Typische sporadische Zystitis<br>Urinteststreifen bei Unsicherheit"]
C --> I["Instabil, Erbrechen,<br>Obstruktion oder schwanger?"]
I -->|"Ja"| J["Akute stationäre Beurteilung<br>und intravenöse Therapie"]
I -->|"Nein"| K["Orale Therapie<br>mit engmaschiger Nachkontrolle"]
G --> L["Nach Klinik behandeln<br>und nach Kulturbefund anpassen"]
H --> M["Pivmecillinam oder<br>Nitrofurantoin"]

Asymptomatische Bakteriurie

Bei Frauen ist die asymptomatische Bakteriurie klassisch definiert als Nachweis desselben Bakteriums mit mindestens $10^5$ CFU/ml in zwei aufeinanderfolgenden Spontanurinproben ohne Harnwegssymptome. In der Praxis wird der Befund häufig anhand einer einzelnen Probe erhoben, ein unerwartet positives Ergebnis sollte jedoch bestätigt werden, wenn es das Vorgehen beeinflusst.

Screening und Behandlung werden bei gesunden, nicht schwangeren Frauen, postmenopausalen Frauen, älteren Heimbewohnerinnen, Frauen mit Diabetes oder Patientinnen mit Dauerkatheter nicht empfohlen. Eine Behandlung reduziert das Bakterienwachstum vorübergehend, bringt aber keinen nachgewiesenen klinischen Nutzen und erhöht Nebenwirkungen und Antibiotikaresistenz [1,3].

Eine Behandlung ist gerechtfertigt:

• während der Schwangerschaft
• vor endourologischen Eingriffen, bei denen ein Schleimhauttrauma zu erwarten ist.

Differentialdiagnosen

Eine Mikrohämaturie während einer bestehenden Zystitis kann nach Ausheilung kontrolliert werden. Eine persistierende Hämaturie ist gemäß dem Hämaturie-Abklärungsschema abzuklären und darf ohne Verifizierung nicht wiederholten HWI zugeschrieben werden.

Behandlung

Akute unkomplizierte Zystitis

Ziel ist eine rasche Symptomlinderung und ein vermindertes Risiko einer aszendierenden Infektion bei gleichzeitiger Begrenzung ökologischer Auswirkungen und der Resistenzentwicklung. Die Wahl des Antibiotikums soll sich auf frühere Kulturen, Nierenfunktion, Schwangerschaft, Allergien, Interaktionen und die lokale Resistenzlage stützen.

In der schwedischen Praxis werden vor allem Pivmecillinam oder Nitrofurantoin eingesetzt. Internationale Leitlinien nennen auch Fosfomycin als Mittel der ersten Wahl, Verfügbarkeit und empfohlene Anwendung können sich in Schweden jedoch unterscheiden. Trimethoprim oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol sollten empirisch nur eingesetzt werden, wenn die lokale Resistenz ausreichend niedrig ist und die Patientin keine Risikofaktoren für Resistenz aufweist [4,9].

Die Dosierung ist gemäß Fachinformation, Nierenfunktion und lokaler Empfehlung anzupassen. Pivmecillinam 200 mg dreimal täglich über drei Tage war in einer nordischen Studie deutlich wirksamer als Ibuprofen [10]. Ältere schwedische placebokontrollierte Untersuchungen zeigten eine bessere frühe bakteriologische Wirkung einer siebentägigen gegenüber einer dreitägigen Behandlung, jedoch ein ähnliches klinisches Ergebnis bei späterer Nachkontrolle [11]. Eine fünftägige Gabe von Nitrofurantoin wird in internationalen Empfehlungen zur Kurzzeittherapie empfohlen [9].

In einer randomisierten Studie führte Nitrofurantoin über fünf Tage zu einer höheren klinischen Heilungsrate als eine Einmaldosis Fosfomycin, 70 bzw. 58 Prozent nach 28 Tagen. Auch die mikrobiologische Heilung war unter Nitrofurantoin höher [12].

Nitrofurantoin kann Übelkeit und selten eine akute pulmonale Reaktion verursachen. Eine Langzeitanwendung birgt das Risiko von Lungenfibrose, Hepatotoxizität und Neuropathie. Pivmecillinam wird in der Regel gut vertragen, wiederholte oder langdauernde Kuren können jedoch zu einem Carnitinmangel beitragen. Fluorchinolone sollten bei unkomplizierter Zystitis wegen ihrer ökologischen Auswirkungen und des Risikos schwerwiegender Nebenwirkungen vermieden werden.

Kann mit Antibiotika abgewartet werden?

Ein Teil der Zystitiden heilt spontan aus. In den Placeboarmen waren bis zu 42 Prozent innerhalb von neun Tagen gebessert oder symptomfrei, ein erheblicher Anteil hatte jedoch persistierende oder verschlechterte Symptome [13]. Ein verzögertes Rezept kann nach informierter gemeinsamer Entscheidung bei einer nicht schwangeren Frau mit gutem Allgemeinzustand, leichten Symptomen und guter Möglichkeit zur erneuten Vorstellung erwogen werden.

NSAR als alleinige Behandlung werden nicht routinemäßig empfohlen. Eine Cochrane-Übersicht zeigte eine schlechtere Symptomauflösung, eine um etwa einen Tag längere Symptomdauer und einen gut dreimal höheren Bedarf an Rescue-Antibiotika im Vergleich zur primären Antibiotikatherapie [14]. Eine Metaanalyse zeigte zudem ein höheres Risiko für eine obere HWI unter alleiniger NSAR-Gabe [15]. In einer nordischen Studie entwickelten 7 von 181 Frauen nach initialer Ibuprofenbehandlung eine Pyelonephritis, gegenüber keiner nach Pivmecillinam [10].

Akute Pyelonephritis

Vor Beginn der Antibiotikatherapie ist eine Urinkultur abzunehmen, die Behandlung darf bei einer kranken Patientin jedoch nicht verzögert werden. Eine stationäre Behandlung oder akute fachärztliche Beurteilung ist indiziert bei:

• Sepsis oder Kreislaufinstabilität
• ausgeprägter Beeinträchtigung des Allgemeinzustands
• anhaltendem Erbrechen oder Unfähigkeit zur oralen Therapie
• Verdacht auf Harnabflussstörung oder Konkrement
• Schwangerschaft
• schwerer Immunsuppression
• relevanter Einschränkung der Nierenfunktion
• unzureichenden Möglichkeiten zur Nachkontrolle
• fehlender Besserung innerhalb von 48 bis 72 Stunden.

Stabile, nicht schwangere Patientinnen ohne Obstruktion können häufig ambulant behandelt werden. Ein Fluorchinolon kann eingesetzt werden, wenn die lokale Resistenz akzeptabel ist und keine Kontraindikationen bestehen. Trimethoprim-Sulfamethoxazol ist eine Alternative bei bekannter Empfindlichkeit. Bei hohem Resistenzrisiko oder Beeinträchtigung des Allgemeinzustands kann eine initiale intravenöse Dosis eines Cephalosporins oder Aminoglykosids gemäß lokalem Behandlungsprotokoll erforderlich sein. Internationale Leitlinien empfehlen bei empfindlichem Erreger in der Regel ein Fluorchinolon über fünf bis sieben Tage oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol über 14 Tage [9].

Nitrofurantoin, Pivmecillinam in Zystitisdosierung und orales Fosfomycin dürfen bei Pyelonephritis nicht eingesetzt werden. Die Therapie wird deeskaliert, sobald der Kulturbefund vorliegt. Eine Harnabflussstörung mit Infektion erfordert zusätzlich zur Antibiotikatherapie eine akute Drainage mittels Nephrostomie oder Ureterstent.

Schwangerschaft

Bei Schwangeren ist sowohl bei Zystitissymptomen als auch bei Verdacht auf Pyelonephritis eine Urinkultur anzulegen. Viele internationale Leitlinien empfehlen eine Urinkultur früh in der Schwangerschaft zum Screening auf asymptomatische Bakteriurie [5,16]. Neuere Evidenz bestätigt ein erhöhtes Pyelonephritisrisiko bei unbehandelter asymptomatischer Bakteriurie, die Zusammenhänge mit Frühgeburtlichkeit und niedrigem Geburtsgewicht sind jedoch weniger eindeutig, als ältere Studien nahelegten [17].

Asymptomatische Bakteriurie und Zystitis werden nach Kulturbefund behandelt, in der Regel über fünf bis sieben Tage mit einem geeigneten Betalaktam-Antibiotikum oder Nitrofurantoin. Fosfomycin als Einmaldosis ist in einigen Leitlinien eine Alternative. Amoxicillin oder Ampicillin sollten bei unbekannter Resistenzlage nicht empirisch gegeben werden. Nitrofurantoin wird bei Verdacht auf Pyelonephritis nicht eingesetzt und sollte kurz vor der Entbindung wegen des Risikos einer neonatalen Hämolyse vermieden werden. Trimethoprim sollte wegen seines Folatantagonismus in der Frühschwangerschaft nach Möglichkeit vermieden werden. Fluorchinolone werden üblicherweise nicht eingesetzt.

Eine Pyelonephritis in der Schwangerschaft birgt das Risiko einer maternalen Sepsis und geburtshilflicher Komplikationen und ist in der Regel stationär zu behandeln. Übliche parenterale Optionen sind Cephalosporine der zweiten oder dritten Generation oder ein Aminopenicillin in Kombination mit einem Aminoglykosid, mit Anpassung nach Kulturbefund [5,16].

Eine Kontrollkultur nach Abschluss der Behandlung wird sowohl in der schwedischen Empfehlung (Läkemedelsboken) als auch in mehreren internationalen Leitlinien empfohlen, üblicherweise ein bis zwei Wochen nach Behandlungsende. Gruppe-B-Streptokokken im Urin während der Schwangerschaft sind zudem vor der Entbindung gemäß geburtshilflichem Standard zu berücksichtigen.

Rezidivierende HWI

Mindestens eine symptomatische Episode sollte kulturell gesichert werden, bevor die Diagnose einer rezidivierenden HWI gestellt und eine Langzeitprophylaxe eingeleitet wird. Das Kulturmuster hilft, eine Reinfektion von einem Relaps zu unterscheiden. Routinemäßige Zystoskopie und Bildgebung haben bei Frauen ohne Risikofaktoren eine geringe Ausbeute [18].

Eine weitere Abklärung ist angezeigt bei wiederholten Rezidiven mit demselben Erreger, wiederholten Pyelonephritiden, Makrohämaturie, Verdacht auf Konkremente, Entleerungsstörungen, hohem Restharn, früheren Harnwegsoperationen oder atypischen Mikroorganismen. Eine gynäkologische Untersuchung kann eine vaginale Atrophie oder einen Deszensus aufdecken.

Präventive Maßnahmen werden schrittweise gewählt:

1. Bestätigen, dass es sich bei den Episoden tatsächlich um HWI handelt.
2. Zusammenhänge mit Geschlechtsverkehr, Spermiziden, Harnverhalt oder vaginaler Atrophie identifizieren.
3. Zu normaler Flüssigkeitszufuhr ermutigen. Bei Frauen mit geringer Trinkmenge kann eine erhöhte Zufuhr Rezidive kurzfristig reduzieren [2].
4. Postmenopausalen Frauen mit Atrophie vaginales Östrogen anbieten, sofern keine Kontraindikation besteht. Die lokale Behandlung ist besser belegt als systemisches Östrogen [3].
5. Bei weiterhin häufigen, gesicherten Infektionen Methenaminhippurat oder eine Antibiotikaprophylaxe erwägen.
6. Wirksamkeit, Adhärenz und Nebenwirkungen nach drei bis sechs Monaten evaluieren.

Methenaminhippurat wird in saurem Urin zu Formaldehyd hydrolysiert und erzeugt nicht denselben Selektionsdruck wie Antibiotika. In der ALTAR-Studie war 1 g zweimal täglich einer täglichen niedrig dosierten Antibiotikagabe gemäß der vordefinierten Grenze nicht unterlegen. Die Inzidenz betrug 1,38 bzw. 0,89 antibiotisch behandelte HWI pro Personenjahr während zwölf Monaten Behandlung [19]. Ältere Studien waren unsicherer und heterogener [20].

Eine Antibiotikaprophylaxe ist während der laufenden Behandlung wirksam. In einer aktuellen Übersicht lag das relative Rezidivrisiko bei etwa 0,15, Nebenwirkungen und Resistenzentwicklung müssen jedoch berücksichtigt werden [2]. Kontinuierliche und postkoitale Prophylaxe werden von mehreren Leitlinien gestützt [18]. Eine patienteninitiierte Antibiotika-Kurztherapie kann für eine gut informierte Frau mit eindeutigen, früher kulturell gesicherten Episoden und einem Plan für eine Kultur bei atypischem Verlauf geeignet sein.

Cranberry-Produkte verringerten das Risiko einer symptomatischen, kulturell gesicherten HWI bei Frauen mit Rezidiven, relatives Risiko 0,74, Präparate und Dosierungen variierten jedoch, und eine optimale Dosis an Proanthocyanidinen lässt sich nicht angeben [21]. Der Effekt ist mäßig, und die Produkte ersetzen weder die Abklärung noch die Behandlung einer bestehenden Infektion.

D-Mannose 2 g täglich verringerte in einer Studie mit 598 Frauen im Vergleich zu Placebo nicht das Risiko einer erneuten, ärztlich behandlungsbedürftigen HWI. Der Anteil mit erneuter Episode betrug 51,0 bzw. 55,7 Prozent, ohne Unterschiede im Antibiotikaverbrauch oder in der Symptomlast [22]. D-Mannose sollte daher nicht routinemäßig empfohlen werden.

Nachsorge und Prognose

Bei akuter Zystitis sollten die Symptome innerhalb von zwei bis drei Tagen abzunehmen beginnen. Die Patientin soll sich bei Fieber, Flankenschmerz, Erbrechen, verschlechtertem Allgemeinzustand oder fehlender Besserung erneut vorstellen. Dann wird eine Urinkultur angelegt, sofern noch nicht erfolgt, und Diagnose, Adhärenz, Resistenz und Komplikationen werden neu bewertet.

Eine routinemäßige Kontrollkultur nach unkomplizierter Zystitis ist bei einer symptomfreien, nicht schwangeren Frau nicht erforderlich. Persistierendes Bakterienwachstum ohne Symptome darf nicht zu einer erneuten Antibiotikakur führen. In der Schwangerschaft wird nach Abschluss der Behandlung eine Kontrollkultur durchgeführt.

Bei ambulant behandelter Pyelonephritis wird eine frühe Kontaktaufnahme oder klinische Neubeurteilung innerhalb von 48 bis 72 Stunden empfohlen. Fehlende Besserung erfordert eine erneute Bewertung der Kultur, eine Überprüfung der Antibiotikaempfindlichkeit sowie eine Entscheidung über Bildgebung und stationäre Aufnahme.

Die Prognose der unkomplizierten Zystitis ist gut, Rezidive sind jedoch häufig. Unter Prophylaxe sind die Zahl der kulturell gesicherten Episoden, der Antibiotikaverbrauch, Nebenwirkungen und die Lebensqualität der Patientin zu verfolgen. Eine Fortsetzung der Prophylaxe ohne dokumentierten Nutzen sollte vermieden werden. Langdauernde oder ständig wiederkehrende Symptome mit negativen Kulturen sollten Anlass geben, die Diagnose zu überdenken, insbesondere im Hinblick auf vaginale Atrophie, überaktive Blase, Vulvodynie und Blasenschmerzsyndrom.

Quellen

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