Pyelonephritis und Urosepsis

Zusammenfassung

Die akute Pyelonephritis ist eine bakterielle Infektion des Nierenparenchyms und des Nierenbeckens. Die Diagnose sollte bei Fieber oder reduziertem Allgemeinzustand in Kombination mit Flankenschmerz, Nierenlagerklopfschmerz und Befunden, die für einen Harnwegsinfekt sprechen, vermutet werden. Fieber und Symptome der unteren Harnwege können jedoch fehlen. Eine Urinkultur ist bei allen Patienten vor Beginn der Antibiotikatherapie abzunehmen, die Behandlung darf bei Sepsis oder Kreislaufinstabilität jedoch nicht verzögert werden [1].

Urosepsis bezeichnet eine Sepsis mit wahrscheinlichem oder gesichertem Fokus in den Harnwegen. Sepsis ist definiert als lebensbedrohliche Organdysfunktion infolge einer dysregulierten Wirtsantwort auf eine Infektion. Die Diagnose erfordert somit mehr als Fieber, Tachykardie und Leukozytose. Ein septischer Schock liegt vor, wenn ein Vasopressor erforderlich ist, um einen mittleren arteriellen Druck von mindestens 65 mm Hg aufrechtzuerhalten, und das Laktat trotz ausgeglichener Hypovolämie über 2 mmol/L liegt [2].

Die wichtigsten unmittelbaren Fragen sind:

1. Liegt eine Sepsis, ein Schock oder eine andere Organdysfunktion vor?
2. Besteht eine Abflussbehinderung, meist ein Harnleiterstein mit Hydronephrose?
3. Benötigt der Patient eine intravenöse Antibiotikatherapie und eine stationäre Behandlung?
4. Besteht ein Risiko für resistente Erreger?
5. Ist die Diagnose unsicher oder liegt eine Komplikation vor, beispielsweise ein Abszess oder eine emphysematöse Pyelonephritis?

Ein obstruierter, infizierter Harntrakt ist ein urologischer Notfall. Eine Antibiotikatherapie ohne Harnableitung ist dann unzureichend. Die Urologie ist unverzüglich für eine perkutane Nephrostomie oder eine Harnleiterschiene (Ureterstent) hinzuzuziehen. In einer schwedischen Kohorte mit ambulant erworbener Urosepsis betrug die 30-Tage-Mortalität 14 Prozent. Radiologisch nachgewiesene Pathologien der Harnwege und eine inadäquate empirische Antibiotikatherapie waren die deutlichsten Risikofaktoren für den Tod [3].

Eine unkomplizierte Pyelonephritis bei einem kreislaufstabilen, nicht schwangeren Erwachsenen, der eine orale Therapie einnehmen kann, lässt sich häufig ambulant behandeln. Eine stationäre Aufnahme ist erforderlich bei Sepsis, Verdacht auf Obstruktion, Schwangerschaft, relevanter Komorbidität, Erbrechen, starken Schmerzen, eingeschränkter Nierenfunktion, fraglicher Adhärenz oder unzureichender sozialer Absicherung.

Eine Bildgebung ist bei einer ersten unkomplizierten Episode mit typischem klinischem Bild nicht routinemäßig erforderlich. Die Computertomographie ist die Untersuchung der ersten Wahl bei Verdacht auf komplizierte Pyelonephritis. Die Sonographie kann rasch eine Hydronephrose zeigen, schließt jedoch einen Harnleiterstein, eine fokale bakterielle Nephritis oder einen Nierenabszess nicht aus [4,5].

Die empirische Antibiotikatherapie wird nach Schweregrad, früheren Kulturbefunden, Antibiotikaexposition, Kontakten mit dem Gesundheitswesen, urologischen Eingriffen, Nierenfunktion und lokaler Resistenzlage gewählt. Nach Eingang des Kulturergebnisses ist die Therapie zu deeskalieren. Bei klinisch stabilen Patienten mit adäquater Infektionskontrolle reichen fünf bis sieben Behandlungstage häufig aus. Eine längere Behandlung kann bei Abszess, Prostatitis, persistierender Abflussbehinderung, unzureichender Drainage oder langsamem klinischem Ansprechen erforderlich sein [6].

Hintergrund und Epidemiologie

Definitionen

Die akute Pyelonephritis ist eine Infektion des Nierenbeckens und des Nierenparenchyms, meist durch aszendierende Ausbreitung aus den unteren Harnwegen. Der Begriff fieberhafter Harnwegsinfekt wird mitunter verwendet, wenn das klinische Bild für einen Harnwegsfokus spricht, eine Nierenbeteiligung jedoch nicht sicher nachgewiesen ist.

Der Begriff komplizierter Harnwegsinfekt wird für Infektionen verwendet, bei denen anatomische oder funktionelle Gegebenheiten, Komorbidität oder Resistenz das Risiko eines Therapieversagens erhöhen. Beispiele sind:

• Abflussbehinderung oder Konkrement
• Harnverhalt oder neurogene Blasenfunktionsstörung
• liegender Blasenkatheter, Nephrostomie oder Harnleiterschiene
• kürzlich erfolgte Instrumentierung der Harnwege
• Verdacht auf Prostatabeteiligung
• Schwangerschaft
• Nierentransplantation
• Immunsuppression
• fortgeschrittene Nierenerkrankung
• nosokomiale Infektion
• frühere Infektion mit multiresistenten gramnegativen Erregern

Das männliche Geschlecht wurde traditionell als komplizierender Faktor eingestuft, die Gruppe ist jedoch heterogen. Ein Mann ohne Abflussbehinderung, Fremdmaterial oder Verdacht auf Prostatitis hat nicht dasselbe Risikoprofil wie ein Patient mit ausgeprägter urologischer Erkrankung. Die Einteilung in komplizierte und unkomplizierte Infektion sollte daher eine individuelle Beurteilung von Schweregrad, Harnabfluss, Organfunktion und Resistenzrisiko nicht ersetzen [7].

Urosepsis ist nicht gleichbedeutend mit einer Bakteriämie aus den Harnwegen. Bakteriämie bedeutet, dass Bakterien im Blut nachgewiesen wurden. Sepsis erfordert eine Infektion mit neu aufgetretener Organdysfunktion. Ein Patient kann eine Bakteriämie ohne Sepsis und eine Sepsis ohne positive Blutkultur haben.

Häufigkeit

Harnwegsinfekte gehören zu den häufigsten bakteriellen Infektionen. Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Fast jede dritte Frau wurde vor dem 24. Lebensjahr wegen mindestens eines Harnwegsinfekts behandelt, und etwa die Hälfte erleidet im Laufe des Lebens mindestens eine Episode [8].

Die Inzidenz der Pyelonephritis wurde auf etwa 5 bis 15 Fälle pro 10 000 Personen und Jahr geschätzt, variiert jedoch je nach Population und diagnostischen Kriterien [9]. Junge, sexuell aktive Frauen bilden die größte Gruppe mit unkomplizierter Erkrankung. Bei Männern ist der fieberhafte Harnwegsinfekt seltener und häufiger mit Prostatabeteiligung, Restharn, Steinen oder anderen urologischen Auffälligkeiten assoziiert.

Das Risiko steigt bei Schwangerschaft, hohem Alter, Diabetes, Rückenmarksverletzung, Harnwegskatheter, Immunsuppression und strukturellen Anomalien der Harnwege [8]. Ein liegender Katheter geht mit einer zunehmenden Wahrscheinlichkeit einer Bakteriurie einher. Eine Bakteriurie bei einem Katheterträger ist jedoch nicht per se gleichbedeutend mit einer symptomatischen Infektion.

Ätiologie und Pathogenese

Die meisten Infektionen entstehen durch aszendierende Ausbreitung. Bakterien kolonisieren den periurethralen Bereich, gelangen in die Harnblase und breiten sich über die Ureteren in Nierenbecken und Nierenparenchym aus. Eine hämatogene Streuung ist seltener und sollte beispielsweise bei Staphylococcus aureus in Blut oder Urin, Endokarditis oder einer anderen tiefen Infektion erwogen werden.

Escherichia coli verursacht den Großteil der ambulant erworbenen Pyelonephritiden und in vielen Serien mit unkompliziertem Harnwegsinfekt über 80 Prozent [10]. Weitere Erreger sind Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia und Pseudomonas. Enterococcus kommt vor allem bei hohem Alter, Katheter, vorangegangener Antibiotikatherapie oder urologischer Erkrankung vor. Candida im Urin stellt häufig eine Kolonisation dar, kann aber bei ausgeprägter Immunsuppression, Harnwegsobstruktion oder Instrumentierung klinisch relevant sein.

Proteus und einige andere ureasebildende Bakterien können den Urin alkalisieren und zur Bildung von Struvitsteinen beitragen. Die Kombination aus Stein, Obstruktion und Infektion kann zu rezidivierenden Infektionen und einem schwer kontrollierbaren Fokus führen.

Eine gewöhnliche Pyelonephritis kann in eine fokale bakterielle Nephritis, einen Nierenabszess, einen perinephritischen Abszess oder eine emphysematöse Pyelonephritis übergehen. Eine Obstruktion erhöht den intrarenalen Druck, verschlechtert die Drainage und kann die Wirksamkeit von Antibiotika einschränken. Der Zustand kann rasch zu Bakteriämie, Sepsis und Nierenschädigung führen.

Resistenz

Die Resistenz gramnegativer Uropathogene hat international zugenommen. Besonders wichtige Mechanismen sind ESBL, AmpC und Carbapenemasen. Die Antibiotikawahl muss daher auf der lokalen Resistenzlage und der individuellen Kulturanamnese des Patienten beruhen, nicht allein auf internationalen Prozentangaben.

Harnwegsinfekte machen einen großen Teil des Antibiotikaverbrauchs im ambulanten Bereich aus. International wurden 25 bis 40 Prozent des Antibiotikaverbrauchs in der Primärversorgung mit Harnwegsinfekten in Verbindung gebracht, was diagnostische Präzision und Antibiotic Stewardship besonders wichtig macht [11].

Risikofaktoren für resistente Erreger sind unter anderem:

• frühere Kultur mit ESBL oder einem anderen multiresistenten gramnegativen Erreger
• Antibiotikatherapie in den letzten Monaten
• rezidivierende Harnwegsinfekte
• kürzlicher Krankenhausaufenthalt oder Unterbringung in einer Pflegeeinrichtung
• Harnwegskatheter, Nephrostomie oder Harnleiterschiene
• urologische Instrumentierung
• medizinische Behandlung außerhalb Schwedens
• Immunsuppression
• wiederholte Exposition gegenüber Breitspektrumantibiotika

Es gibt kein universelles Antibiotikaregime, das in allen Regionen optimal ist. Schwedische regionale Empfehlungen, lokale Resistenzdaten, verfügbare Präparate und nationale Arzneimittelbeschränkungen sollen schwerer wiegen als internationale Standardregime.

Klinisches Bild

Typische Pyelonephritis

Häufige Symptome sind:

• Fieber und Schüttelfrost
• Flanken- oder Rückenschmerzen
• Nierenlagerklopfschmerz
• Übelkeit und Erbrechen
• Krankheitsgefühl
• Dysurie, Harndrang und Pollakisurie
• suprapubische Schmerzen

Fieber ist häufig, aber nicht obligat. Eine afebrile Pyelonephritis kommt vor, insbesondere bei älteren und immunsupprimierten Patienten sowie bei Patienten, die bereits Antipyretika oder Antibiotika eingenommen haben. Symptome der unteren Harnwege können fehlen.

Eine Pyelonephritis sollte besonders dann vermutet werden, wenn Flankenschmerzen zusammen mit Pyurie oder anderen Laborhinweisen auf einen Harnwegsinfekt auftreten [1].

Klinische Zeichen einer komplizierten Erkrankung

Folgende Befunde sollen eine zügige Beurteilung hinsichtlich Sepsis, Obstruktion und Bedarf an Bildgebung veranlassen:

• Hypotonie oder periphere Minderperfusion
• neu aufgetretene Verwirrtheit oder Bewusstseinsminderung
• Tachypnoe oder Hypoxämie
• Oligurie oder steigendes Kreatinin
• Laktaterhöhung
• Thrombozytopenie
• ausgeprägte oder kolikartige Flankenschmerzen
• bekannte Urolithiasis
• Anurie oder Einzelniere
• persistierendes hohes Fieber trotz Antibiotikatherapie
• schwere Hyperglykämie oder andere metabolische Entgleisung
• Immunsuppression
• Katheter, Nephrostomie oder Harnleiterschiene

Kolikartige Schmerzen, Hämaturie und motorische Unruhe sprechen für einen Harnleiterstein. Gleichzeitiges Fieber, Pyurie oder Sepsis bedeuten, dass bis zum Beweis des Gegenteils von einer infizierten Obstruktion auszugehen ist.

Sepsis und septischer Schock

Sepsis ist eine klinische Syndromdiagnose. Eine neu aufgetretene Organdysfunktion kann sich äußern als:

• Bewusstseinsstörung
• Hypotonie
• Hypoxämie oder steigender Sauerstoffbedarf
• akute Nierenschädigung oder Oligurie
• Gerinnungsstörung oder Thrombozytopenie
• Leberbeteiligung
• Laktaterhöhung
• periphere Minderperfusion

Ein Anstieg des SOFA-Scores um mindestens zwei Punkte wird zur Operationalisierung der Sepsisdefinition verwendet. Ein solcher Anstieg ist bei Patienten mit vermuteter Infektion mit einer Krankenhausmortalität von über 10 Prozent assoziiert [2].

Der qSOFA umfasst drei Variablen:

Mindestens zwei Kriterien sind mit einem erhöhten Risiko eines ungünstigen Verlaufs assoziiert. Der qSOFA hat jedoch eine unzureichende Sensitivität, um als alleiniges Screeninginstrument eingesetzt zu werden. Ein niedriger qSOFA schließt eine Sepsis nicht aus. NEWS oder vergleichbare Systeme, eine klinische Gesamtbeurteilung und wiederholte Vitalparameter eignen sich besser für die fortlaufende Überwachung [12].

Ältere Patienten

Ältere Patienten können eine schwache oder atypische Symptomatik aufweisen. Fieber und Leukozytose können fehlen. Neu aufgetretene Verwirrtheit, Stürze, Schwäche oder Appetitlosigkeit können bei einer Infektion auftreten, sind aber unspezifisch.

Ein Delir ist statistisch mit symptomatischen Harnwegsinfekten bei älteren Menschen assoziiert. Eine Metaanalyse mit 16 618 Teilnehmern fand eine deutliche Assoziation, die Studien waren jedoch heterogen und belegten keine Kausalität. Die Evidenz stützt nicht, dass eine asymptomatische Bakteriurie per se ein Delir verursacht [13].

Ein positiver Urinteststreifen oder eine positive Urinkultur bei einer älteren Person mit Verwirrtheit beweist daher nicht, dass die Harnwege der Infektionsfokus sind. Pneumonie, Medikamente, Dehydratation, Harnverhalt, Obstipation, metabolische Störungen, Schlaganfall und andere Infektionen müssen in Betracht gezogen werden.

Männer

Ein fieberhafter Harnwegsinfekt beim Mann kann Niere, Prostata oder beide betreffen. Zu erfragen sind Beckenbodenschmerzen, perineale Schmerzen, Miktionsbeschwerden, schwacher Harnstrahl und Harnverhalt. Eine akute bakterielle Prostatitis kann hohes Fieber, ausgeprägtes Krankheitsgefühl und eine druckschmerzhafte Prostata verursachen [14].

Eine kräftige Prostatamassage darf bei Verdacht auf akute bakterielle Prostatitis nicht durchgeführt werden, da die Untersuchung schmerzhaft ist und zu einer Bakteriämie beitragen kann. Eine digital-rektale Untersuchung ist, falls erforderlich, schonend durchzuführen. Eine Prostatabeteiligung beeinflusst Antibiotikawahl und Behandlungsdauer.

Schwangerschaft

Die Schwangerschaft geht mit einer physiologischen Ureterdilatation und Harnstauung einher, was das Risiko einer Infektion der oberen Harnwege erhöht. Eine Pyelonephritis in der Schwangerschaft ist mit maternalen Komplikationen und in einigen Studien auch mit Frühgeburt und niedrigem Geburtsgewicht assoziiert [15].

Schwangere mit Verdacht auf Pyelonephritis sind zügig im Krankenhaus zu beurteilen. Das Antibiotikum wird unter Berücksichtigung von Schwangerschaftswoche, Allergien, Nierenfunktion und lokalen geburtshilflichen Empfehlungen gewählt. Fluorchinolone werden in der Regel nicht eingesetzt. Ist eine Bildgebung erforderlich, ist die Sonographie Methode der ersten Wahl.

Differenzialdiagnosen

Die Differenzialdiagnostik richtet sich nach Schmerzlokalisation, Urinbefund, Geschlecht, Schwangerschaft und Ausmaß der Allgemeinbeeinträchtigung.

Eine Pyurie ist nicht spezifisch für einen bakteriellen Harnwegsinfekt. Sie kann bei Steinen, Katheter, sexuell übertragbaren Infektionen, Tuberkulose, interstitieller Nephritis und Entzündungen in der Nähe der Harnwege auftreten.

Staphylococcus aureus im Urin, insbesondere ohne Katheter oder kürzliche urologische Instrumentierung, sollte den Verdacht auf eine hämatogene Streuung wecken. Blutkulturen und die Abklärung einer anderen Infektionsquelle, einschließlich einer Endokarditis, wenn die Klinik dies rechtfertigt, sind dann zu erwägen.

Diagnostik

Initiale Beurteilung

Die Beurteilung soll unverzüglich den Schweregrad und den Bedarf an akuter Stabilisierung festlegen.

Zu erfassen sind:

• Atemweg, Atmung und Kreislauf
• Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung
• Puls und Blutdruck
• Temperatur
• Bewusstseinslage
• periphere Durchblutung und Rekapillarisierungszeit
• Diurese
• NEWS oder vergleichbarer Frühwarnscore

Zu erfragen sind:

• Symptombeginn und Verlauf
• frühere Urinkulturen und Resistenzen
• kürzlich verabreichte Antibiotika
• frühere Nierensteine, Hydronephrose oder Harnverhalt
• urologische Eingriffe
• Katheter, Nephrostomie oder Stent
• Schwangerschaft
• Nierenerkrankung oder Einzelniere
• Diabetes und Immunsuppression
• Arzneimittelallergien
• frühere Krankenhausaufenthalte und medizinische Behandlung außerhalb Schwedens

Abdomen und Nierenlager werden untersucht. Zu beurteilen sind Klopfschmerz, Peritonismus, tastbare Harnblase und Hinweise auf eine andere Infektionsquelle. Bei Männern wird die Prostata beurteilt, wenn eine Prostatitis vermutet wird, die Untersuchung ist jedoch schonend durchzuführen.

Urinuntersuchung

Urinteststreifen

Der Urinteststreifen kann Leukozytenesterase, Nitrit, Blut und Protein nachweisen. Nitrit ist relativ spezifisch für nitratreduzierende Bakterien, hat aber eine begrenzte Sensitivität. Ein negatives Nitrit schließt eine Infektion nicht aus, unter anderem weil Enterokokken kein Nitrit bilden und der Urin möglicherweise nur kurz in der Blase verweilt hat.

Das Fehlen sowohl von Leukozyten als auch von Nitrit verringert die Wahrscheinlichkeit eines Harnwegsinfekts, schließt eine Pyelonephritis bei starkem klinischem Verdacht jedoch nicht aus.

Urinkultur

Eine Urinkultur mit Resistenzbestimmung ist bei Verdacht auf Pyelonephritis vor Beginn der Antibiotikatherapie abzunehmen. Wenn möglich, wird Mittelstrahlurin verwendet. Bei Patienten mit Katheter sollte die Probe nach korrekter Desinfektion aus dem Entnahmeport gewonnen werden, nicht aus dem Urinbeutel. Muss ein Dauerkatheter gewechselt werden, wird die Kultur vorzugsweise aus dem neuen Katheter gewonnen.

Eine negative Urinkultur schließt eine Pyelonephritis nicht aus, insbesondere nach vorangegangener Antibiotikatherapie. In publizierten Serien hatten je nach Population, Probengewinnung und Vorbehandlung bis zu etwa 30 Prozent eine negative Urinkultur [4].

Ein signifikantes Bakterienwachstum ist im Zusammenhang mit Symptomen, Gewinnungsmethode und Antibiotikaexposition zu interpretieren. Eine niedrigere Keimzahl kann bei einem symptomatischen Patienten klinisch relevant sein. Eine Mischflora in einer schlecht gewonnenen Probe spricht eher für eine Kontamination als für eine polymikrobielle Infektion, polymikrobielles Wachstum kann jedoch bei Katheter, Fistel oder ausgedehnter urologischer Erkrankung relevant sein.

Blutuntersuchungen

Bei leichter unkomplizierter Pyelonephritis bei einem ansonsten gesunden Patienten kann die Labordiagnostik eingeschränkt werden. Bei stationärer Beurteilung oder Verdacht auf komplizierte Infektion werden in der Regel bestimmt:

• Blutbild
• Kreatinin und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• Natrium und Kalium
• C-reaktives Protein
• Glukose
• Leberwerte bei systemischer Beteiligung
• Laktat bei Verdacht auf Sepsis oder Minderperfusion
• Gerinnungsparameter bei schwerer Sepsis
• Blutgasanalyse nach klinischem Bedarf

Entzündungsmarker stützen die Beurteilung, können eine Pyelonephritis oder Sepsis allein jedoch weder bestätigen noch ausschließen. Procalcitonin soll nicht als alleinige Grundlage für den Beginn oder den Verzicht auf eine Antibiotikatherapie bei Verdacht auf Sepsis herangezogen werden [12].

Eine akute Nierenschädigung kann durch Minderperfusion, sepsisassoziierte Nierenschädigung, Medikamente, Obstruktion oder eine Kombination bedingt sein. Die sepsisassoziierte akute Nierenschädigung ist sowohl mit akuter Mortalität als auch mit dem Risiko einer unvollständigen Erholung der Nierenfunktion assoziiert [16].

Blutkultur

Blutkulturen werden vor Beginn der Antibiotikatherapie abgenommen, sofern dies ohne wesentliche Verzögerung möglich ist, bei:

• Sepsis oder septischem Schock
• Hypotonie oder Laktaterhöhung
• ausgeprägter Allgemeinbeeinträchtigung
• Notwendigkeit einer stationären Behandlung wegen komplizierter Infektion
• hohem Fieber oder Schüttelfrost
• Immunsuppression
• vorangegangener Antibiotikatherapie
• Verdacht auf resistenten Erreger
• unklarer Infektionsquelle
• Verdacht auf Endokarditis oder hämatogene Infektion

Blutkulturen tragen bei vollständig unkomplizierter, stabiler Pyelonephritis, bei der die Urinkultur voraussichtlich den relevanten Erreger liefert, weniger bei. Besonders nützlich können sie sein, wenn die Urinkultur nach Antibiotikagabe negativ zu werden droht oder aufgrund von Katheter und polymikrobieller Kolonisation schwer zu interpretieren ist [17].

Bildgebung

Wann keine Bildgebung erforderlich ist

Eine routinemäßige Bildgebung wird bei einer ersten typischen Episode einer unkomplizierten Pyelonephritis bei einem nicht schwangeren Erwachsenen, der auf die Behandlung anspricht, nicht empfohlen [5].

Indikationen

Eine Bildgebung ist unverzüglich zu erwägen bei:

• Verdacht auf Abflussbehinderung
• bekannter oder vermuteter Urolithiasis
• Anurie oder Einzelniere
• schwerer Sepsis oder septischem Schock
• akuter Nierenschädigung ohne klare Ursache
• ausgeprägtem oder fokalem Flankenschmerz
• Makrohämaturie mit Verdacht auf Stein oder andere Pathologie
• Diabetes mit schwerer Infektion
• Immunsuppression
• Nierentransplantation
• kürzlicher urologischer Intervention
• rezidivierender Pyelonephritis
• Verdacht auf Abszess oder emphysematöse Infektion
• ausbleibender klinischer Besserung innerhalb von 48 bis 72 Stunden
• klinischer Verschlechterung trotz Antibiotikatherapie

Sonographie

Die Sonographie ist gut verfügbar und kommt ohne ionisierende Strahlung aus. Sie kann eine Hydronephrose, einen großen Abszess, Restharn und manche Nierensteine nachweisen. Eine unauffällige Sonographie schließt jedoch einen Harnleiterstein oder eine frühe parenchymatöse Infektion nicht aus. Die konventionelle Sonographie kann entzündliche Nierenläsionen bei bis zur Hälfte der Patienten übersehen [4].

Die kontrastverstärkte Sonographie kann in spezialisierten Einrichtungen eine fokale Pyelonephritis von einem Abszess unterscheiden und zur Verlaufskontrolle bekannter Läsionen eingesetzt werden. Die Methode ist untersucherabhängig und bietet nicht denselben Überblick über Abdomen und Retroperitoneum wie die Computertomographie [4].

Computertomographie

Die Computertomographie von Abdomen und Harntrakt ist die Methode der ersten Wahl bei Verdacht auf komplizierte Pyelonephritis. Die Untersuchung kann nachweisen:

• Harnleiterstein und Hydronephrose
• fokale bakterielle Nephritis
• Nierenabszess und perinephritischen Abszess
• Gas im Nierenparenchym oder Hohlsystem
• Papillennekrose
• Niereninfarkt
• alternative abdominelle Diagnose

Die Untersuchung wird an die Fragestellung angepasst. Die native Computertomographie ist sensitiv für Konkremente. Intravenöses Kontrastmittel erlaubt eine bessere Beurteilung von Nierenparenchym, Abszess und Infarkt. Der Nutzen ist gegen Nierenfunktion und kontrastmittelbedingte Risiken abzuwägen, die notwendige Diagnostik darf bei lebensbedrohlicher Erkrankung jedoch nicht verzögert werden.

Schwangerschaft

Die Sonographie ist Methode der ersten Wahl. Eine Magnetresonanztomographie ohne Gadolinium kann erwogen werden, wenn die Sonographie die Fragestellung nicht beantwortet. Eine Computertomographie kann trotz Schwangerschaft in einer akut lebensbedrohlichen Situation nach multidisziplinärer Risikoabwägung gerechtfertigt sein.

Mikrobiologische und diagnostische Neubewertung

Bessert sich der Zustand des Patienten nicht innerhalb von 48 bis 72 Stunden, sind erneute Kulturen abzunehmen und eine erneute Bildgebung zu erwägen. Zu bedenken sind:

• resistenter oder falsch identifizierter Erreger
• unzureichende Antibiotikadosis
• verminderte Resorption
• Obstruktion
• Abszess
• Prostatitis
• verbliebenes infiziertes Fremdmaterial
• falsche Diagnose
• andere gleichzeitige Infektionsquelle

Eine klinische Verschlechterung erfordert eine sofortige Neubewertung und soll nicht das Ende einer festgelegten Frist abwarten.

Diagnostische Kriterien

Es gibt keinen einzelnen Befund, der eine akute Pyelonephritis mit völliger Sicherheit bestätigt oder ausschließt.

Klinische Diagnose der akuten Pyelonephritis

Die Diagnose wird durch folgende Kombination gestützt:

1. Symptome oder Zeichen einer Infektion der oberen Harnwege, vor allem Fieber, Flankenschmerz oder Nierenlagerklopfschmerz.
2. Laborhinweise auf einen Harnwegsinfekt, in der Regel Pyurie und positive Urinkultur.
3. Keine bessere alternative Erklärung für die Symptome.

Symptome der unteren Harnwege stützen die Diagnose, sind aber nicht erforderlich. Eine positive Urinkultur ohne vereinbare Symptome ist eine asymptomatische Bakteriurie, keine Pyelonephritis.

Komplizierte Pyelonephritis

Eine komplizierte Infektion liegt praktisch dann vor, wenn Gegebenheiten bestehen, die das Risiko eines Therapieversagens oder einer Komplikation erhöhen, beispielsweise Obstruktion, Stein, Katheter, Harnwegsanomalie, Schwangerschaft, Prostatabeteiligung, Transplantation, Immunsuppression oder ein nosokomiales Resistenzrisiko [7].

Sepsis

Eine Sepsis liegt bei vermuteter oder gesicherter Infektion und neu aufgetretener lebensbedrohlicher Organdysfunktion vor. Ein Anstieg des SOFA-Scores um mindestens zwei Punkte wird als klinisches Kriterium verwendet [2].

Ein septischer Schock liegt vor, wenn nach Ausgleich einer Hypovolämie beide folgenden Kriterien fortbestehen:

• Vasopressorbedarf für einen mittleren arteriellen Druck von mindestens 65 mm Hg
• Laktat über 2 mmol/L

SIRS, qSOFA und NEWS sind Hilfsmittel, keine eigenständigen diagnostischen Kriterien. Das Fehlen von Fieber, Leukozytose oder eines positiven qSOFA schließt eine Sepsis nicht aus.

Asymptomatische Bakteriurie

Eine asymptomatische Bakteriurie soll in der Regel nicht behandelt werden. Wichtige Ausnahmen sind die Schwangerschaft sowie bestimmte invasive urologische Eingriffe, bei denen ein Schleimhauttrauma zu erwarten ist. Eine Behandlung wird für ältere Menschen, Personen mit Diabetes, Katheterträger oder Personen mit Rückenmarksverletzung allein aufgrund einer positiven Kultur nicht routinemäßig empfohlen [18].

Behandlung

Übergeordnete Prinzipien

Die Behandlung umfasst vier Elemente:

1. Frühe Antibiotikatherapie mit hinreichender Wahrscheinlichkeit, den Erreger zu erfassen.
2. Stabilisierung von Kreislauf, Atmung und Organfunktion.
3. Unverzügliche Fokuskontrolle, vor allem Entlastung einer Obstruktion.
4. Tägliche Neubewertung und Deeskalation nach Kulturergebnis.

Wahl der Versorgungsstufe

Ambulante Behandlung

Eine ambulante Behandlung kann erwogen werden, wenn sämtliche folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

• kreislaufstabiler Patient ohne Organdysfunktion
• kein Verdacht auf Obstruktion oder eine andere schwere Komplikation
• keine Schwangerschaft
• orale Therapie und Flüssigkeitsaufnahme werden toleriert
• Schmerzen und Übelkeit sind beherrschbar
• keine relevanten Risikofaktoren für ein Therapieversagen
• eine verlässliche Nachsorge kann organisiert werden
• der Patient kennt die Warnsymptome

Eine kurze Beobachtungsphase kann angebracht sein, wenn der Patient initial intravenöse Flüssigkeit, Antiemetika oder eine erste parenterale Antibiotikadosis benötigt, sich danach aber rasch stabilisiert [1].

Stationäre Aufnahme

Eine stationäre Aufnahme wird empfohlen bei:

• Sepsis oder septischem Schock
• Hypotonie, Hypoxämie oder Bewusstseinsstörung
• Verdacht auf Obstruktion
• akuter Nierenschädigung
• Schwangerschaft
• Unfähigkeit, eine orale Therapie einzunehmen
• starken Schmerzen oder anhaltendem Erbrechen
• Immunsuppression oder Transplantation
• relevanter Komorbidität oder Gebrechlichkeit
• hohem Risiko für einen resistenten Erreger
• unzureichender Wirkung der initialen Behandlung
• unsicherer Diagnose oder unzureichender Möglichkeit zur Nachsorge

Die Intensivmedizin ist frühzeitig hinzuzuziehen bei Vasopressorbedarf, steigendem Laktat, respiratorischer Insuffizienz, ausgeprägter Bewusstseinsstörung oder rasch fortschreitendem Multiorganversagen.

Antibiotikatherapie bei Pyelonephritis

Vor Therapiebeginn

Vor der ersten Dosis Urinkultur und, sofern indiziert, Blutkulturen abnehmen. Bei Sepsis oder Schock darf die Probenentnahme keine wesentliche Verzögerung verursachen.

Die empirische Wahl beruht auf:

• Schweregrad
• früheren Urinkulturen
• lokaler Resistenzlage
• Antibiotika in den letzten Monaten
• Exposition im Gesundheitswesen
• Instrumentierung und Fremdmaterial
• Nierenfunktion
• Allergien
• Schwangerschaft
• Verdacht auf Prostatabeteiligung

Stabile unkomplizierte Infektion

Zu den oralen Therapieoptionen mit Evidenz bei Pyelonephritis gehören Fluorchinolone, Trimethoprim-Sulfamethoxazol bei bekannter Empfindlichkeit sowie bestimmte orale Cephalosporine [19]. Präparat und Dosierung sollen der regionalen schwedischen Empfehlung folgen.

Fluorchinolone haben eine gute Bioverfügbarkeit und Gewebepenetration, sollen aber wegen Resistenzentwicklung und des Risikos schwerer Nebenwirkungen selektiv eingesetzt werden. Trimethoprim-Sulfamethoxazol sollte nicht empirisch eingesetzt werden, wenn das Resistenzrisiko erheblich ist und keine Empfindlichkeit nachgewiesen ist.

Nitrofurantoin und orales Fosfomycin erreichen keine ausreichenden Konzentrationen im Nierenparenchym und dürfen bei Pyelonephritis nicht eingesetzt werden.

Ist die Wahrscheinlichkeit einer Resistenz gegen die gewählte orale empirische Therapie erheblich, kann bis zum Vorliegen des Kulturergebnisses eine initiale parenterale Dosis eines lang wirksamen Antibiotikums erwogen werden [1].

Stationär behandelte Infektion

Übliche parenterale Prinzipien sind ein Cephalosporin mit geeignetem Spektrum, Piperacillin-Tazobactam oder ein anderes Präparat mit breiterer gramnegativer Wirksamkeit, je nach Schweregrad und Resistenzrisiko [7]. Ein Aminoglykosid kann in manchen lokalen Protokollen als Ergänzung oder Initialdosis gegeben werden, wobei Nierenfunktion, Alter und gegebenenfalls ein bedarfsgesteuertes Drug Monitoring zu berücksichtigen sind.

Bei hohem ESBL-Risiko und schwerer Sepsis kann ein Carbapenem empirisch gerechtfertigt sein. Bei bekanntem früherem ESBL-Nachweis und stabilem Patienten können mitunter andere Alternativen mit nachgewiesener Empfindlichkeit gewählt werden. Piperacillin-Tazobactam sollte bei schwerer invasiver Infektion mit Verdacht auf ESBL zurückhaltend eingesetzt werden, da seine Wirksamkeit weniger vorhersehbar ist als die eines Carbapenems [7].

Eine empirische Erfassung von Enterokokken ist bei Pyelonephritis nicht routinemäßig erforderlich. Sie kann erwogen werden bei früherem Enterokokkennachweis, kürzlicher urologischer Instrumentierung, ausgedehnter Exposition im Gesundheitswesen oder einem anderen klaren Risikoprofil. Eine routinemäßige Therapie gegen Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus ist bei gewöhnlichem Harnwegsfokus nicht erforderlich.

Umstellung auf orale Therapie

Die Umstellung von intravenöser auf orale Therapie kann erfolgen, wenn der Patient:

• hämodynamisch stabil ist
• sich klinisch bessert
• Tabletten einnehmen und resorbieren kann
• einen funktionierenden Harnabfluss hat
• eine wirksame orale Alternative zur Verfügung hat
• keinen undrainierten Abszess oder anderen unkontrollierten Fokus hat

Systematische Daten zeigen, dass eine frühe Umstellung auf orale Therapie bei ausgewählten Patienten ebenso wirksam sein kann wie eine fortgesetzte intravenöse Behandlung [20].

Eine retrospektive Studie zur E.-coli-Bakteriämie aus den Harnwegen fand eine klinische Heilung bei 94 Prozent nach Umstellung auf ein orales Betalaktam und bei 98 Prozent nach Umstellung auf ein Fluorchinolon. Der Unterschied war statistisch nicht signifikant. Die Studie schloss unter anderem Prostatitis, Abszess, emphysematöse Pyelonephritis, multiresistente Isolate und schwere Immunsuppression aus. Der Median betrug fünf Tage intravenöse Behandlung bei einer Gesamtbehandlungsdauer von 14 Tagen [9].

Die Wahl eines oralen Betalaktams setzt ein empfindliches Isolat, eine ausreichende Dosis und eine gute Resorption voraus. Die Ergebnisse lassen sich nicht ohne Weiteres auf Schock, Prostatitis, Abszess oder unzureichend drainierte Obstruktion übertragen.

Behandlungsdauer

Als Behandlungsdauer gilt die gesamte wirksame Therapie, einschließlich der intravenösen und der oralen Tage.

Eine Metaanalyse von 16 randomisierten Studien mit 4 643 Patienten ergab, dass eine Behandlung über fünf bis sieben Tage bei Pyelonephritis oder fieberhaftem kompliziertem Harnwegsinfekt denselben klinischen Erfolg erzielte wie 10 bis 14 Tage. Das relative Risiko für klinischen Erfolg betrug 1,01 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,98 bis 1,04. Es fand sich auch kein gesicherter Unterschied hinsichtlich mikrobiologischer Eradikation, Rückfall, Reinfektion, Nebenwirkungen oder Mortalität [6].

Praktisch können folgende Prinzipien angewendet werden:

Ältere Analysen zeigten ein höheres mikrobiologisches Versagensrisiko bei kurzer Behandlung, wenn ein großer Anteil der Patienten urogenitale Anomalien aufwies [21]. Die Behandlung soll daher nicht automatisch nach sieben Tagen beendet werden, wenn der Fokus weiterhin unkontrolliert ist.

Bei unkomplizierter gramnegativer Bakteriämie, bei der der Patient seit mindestens 48 Stunden afebril und hämodynamisch stabil war und der Fokus kontrolliert ist, war eine Antibiotikatherapie über sieben Tage in einer randomisierten Studie einer 14-tägigen nicht unterlegen. Die Harnwege waren in 68 Prozent der Fälle die Infektionsquelle [22].

Neuere gepoolte Evidenz aus vier randomisierten Studien mit 3 729 Patienten bekräftigt dies. Eine siebentägige Behandlung war mit hoher Wahrscheinlichkeit einer 14-tägigen hinsichtlich der 90-Tage-Mortalität nicht unterlegen, sofern eine adäquate Infektionskontrolle erreicht worden war. Immunsupprimierte Patienten, unkontrollierte Foci und andere besondere Risikogruppen waren jedoch unterrepräsentiert [23].

Management der Urosepsis

Die Sepsis ist ein zeitkritischer Zustand. Die Maßnahmen werden parallel eingeleitet.

Sofortmaßnahmen

• Atemweg sichern und bei Hypoxämie Sauerstoff geben
• intravenöse Zugänge legen
• Blutkulturen und Urinkultur abnehmen, ohne die Behandlung zu verzögern
• Laktat, Blutbild, Nierenfunktion, Elektrolyte und Gerinnung bestimmen
• empirische Antibiotikatherapie verabreichen
• Volumenbedarf und Perfusion beurteilen
• stündliche Diurese überwachen
• bei Verdacht auf Obstruktion notfallmäßige Bildgebung anfordern
• Urologie und Intensivmedizin frühzeitig hinzuziehen, wenn gerechtfertigt

Bei möglichem septischem Schock oder sehr wahrscheinlicher Sepsis sind Antibiotika sofort zu verabreichen, möglichst innerhalb einer Stunde. Bei möglicher Sepsis ohne Schock erfolgt eine rasche diagnostische Beurteilung. Besteht der Verdacht fort, sollte die Antibiotikatherapie in der Regel innerhalb von drei Stunden begonnen worden sein [12].

Volumentherapie

Kristalloide Lösungen werden bei Minderperfusion oder Hypotonie eingesetzt. Internationale Sepsisleitlinien schlagen bei sepsisinduzierter Minderperfusion oder septischem Schock mindestens etwa 30 mL/kg Kristalloid in den ersten drei Stunden vor, die Empfehlung beruht jedoch überwiegend auf Beobachtungsdaten und soll nicht schematisch angewendet werden [12].

Ältere Patienten, Patienten mit Herz- oder Niereninsuffizienz sowie Patienten mit Risiko für ein Lungenödem benötigen kleinere Boli und engmaschige Neubewertungen. Zu beurteilen sind Blutdruck, Rekapillarisierungszeit, Hauttemperatur, pulmonaler Befund, Diurese und dynamische Zeichen der Volumenreagibilität. Ein passives Beinheben mit Beurteilung des Schlagvolumens oder einer anderen hämodynamischen Reaktion kann aussagekräftiger sein als statische Parameter.

Wiederholte Volumengaben ohne Zeichen eines Ansprechens können eine Volumenüberladung verursachen und Lungenfunktion sowie akute Nierenschädigung verschlechtern.

Vasopressor

Noradrenalin ist der Vasopressor der ersten Wahl beim septischen Schock. Initiales Ziel ist ein mittlerer arterieller Druck von etwa 65 mm Hg, individualisiert nach vorbestehendem Blutdruck, Nierenperfusion und klinischem Ansprechen [12].

Eine Vasopressortherapie erfordert eine intensive Überwachung, muss bei ausgeprägter Hypotonie jedoch unter Umständen unter kontrollierten Bedingungen peripher begonnen werden, bevor ein zentraler Zugang gelegt ist. Die Behandlung darf nicht durch fortgesetzte Volumengabe verzögert werden, wenn der Patient nicht mehr volumenreagibel erscheint.

Antibiotisches Spektrum

Die empirische Therapie soll wahrscheinliche gramnegative Erreger erfassen und an das Risiko für ESBL, Pseudomonas und Enterokokken angepasst werden. Zwei gramnegativ wirksame Präparate sind bei niedrigem Risiko für Multiresistenz nicht routinemäßig erforderlich. Bei hohem Risiko für einen resistenten Erreger und septischem Schock kann bis zum Vorliegen der Resistenzbestimmung eine initiale Kombinationstherapie erwogen werden [12].

Die Antibiotikatherapie ist täglich zu überprüfen und zu deeskalieren, sobald Kulturergebnis und klinischer Verlauf dies erlauben. Wird eine nicht infektiöse Diagnose wahrscheinlich, sind die Antibiotika abzusetzen.

Obstruierter infizierter Harntrakt

Die Kombination aus Infektion und Abflussbehinderung ist eine urologische Notfallsituation. Antibiotika können eine Drainage nicht ersetzen.

Die akute Entlastung erfolgt durch:

• perkutane Nephrostomie
• retrograde Harnleiterschiene

Die Wahl hängt von Anatomie, Gerinnung, verfügbarer Expertise, früheren Eingriffen und dem Kreislaufstatus des Patienten ab. Das Verfahren, das am schnellsten und sichersten einen funktionierenden Abfluss herstellen kann, ist zu bevorzugen. Die definitive Steinbehandlung wird in der Regel aufgeschoben, bis die Infektion kontrolliert ist.

Eine verzögerte Erkennung und Entlastung einer Obstruktion ist mit einer schlechteren Prognose verbunden. Bei schwedischer ambulant erworbener Urosepsis war ein obstruierender Harnleiterstein mit Hydronephrose ein zentrales Mortalitätsrisiko [3].

Bei Anlage einer Nephrostomie sollte Urin aus dem Nierenbecken kultiviert werden, da dieser bei Abflussbehinderung im oberen Harntrakt andere und relevantere mikrobiologische Informationen liefern kann als Blasenurin. Für eine routinemäßige Kultur beim unkomplizierten Nephrostomiewechsel ist dagegen kein klarer Nutzen belegt [24].

Nierenabszess und perinephritischer Abszess

An einen Abszess ist zu denken bei:

• persistierendem Fieber nach 48 bis 72 Stunden adäquater Behandlung
• fokalem oder zunehmendem Flankenschmerz
• persistierender Bakteriämie
• Diabetes oder Immunsuppression
• Staphylococcus aureus
• fokaler Läsion in der Bildgebung

Kleine Abszesse können mitunter allein antibiotisch behandelt werden, größere, mehrkammerige oder therapierefraktäre Abszesse erfordern jedoch häufig eine bildgesteuerte Drainage. Die Behandlungsdauer ist länger als bei unkomplizierter Pyelonephritis und richtet sich nach klinischem Ansprechen, Mikrobiologie, Entwicklung des Abszesses und danach, ob eine adäquate Drainage erreicht wurde.

Emphysematöse Pyelonephritis

Die emphysematöse Pyelonephritis ist eine nekrotisierende Infektion mit Gas im Nierenparenchym, im umgebenden Gewebe oder im Hohlsystem. Sie tritt vor allem bei Diabetes und Harnwegsobstruktion auf. Für Diagnose und Beurteilung der Ausdehnung ist eine Computertomographie erforderlich.

Eine Metaanalyse mit 1 146 Patienten fand einen Diabetes bei 82,5 Prozent und eine obstruktive Uropathie bei 20,5 Prozent. Die Gesamtmortalität betrug 12,5 Prozent. Schock, Verwirrtheit, Thrombozytopenie und Hyponatriämie waren mit einer erhöhten Mortalität assoziiert [25].

Die Behandlung umfasst:

• sofortige breite Antibiotikatherapie
• intensive metabolische und hämodynamische Stabilisierung
• akute Entlastung bei Obstruktion
• perkutane Drainage, wenn technisch möglich und klinisch angemessen
• Nephrektomie bei unkontrollierter Infektion oder ausgedehnter Destruktion trotz konservativer Behandlung

Das moderne Management priorisiert Antibiotika und minimalinvasive Drainage gegenüber einer sofortigen Nephrektomie, wenn der Zustand des Patienten dies erlaubt. Systematische Daten zeigten eine niedrigere Mortalität bei perkutaner Drainage oder medikamentöser Behandlung als bei notfallmäßiger Nephrektomie, die Datengrundlage besteht jedoch überwiegend aus retrospektiven Fallserien und ist durch Patientenselektion beeinflusst [26].

Gas in den Harnwegen bedeutet nicht immer eine Infektion. Eine kürzliche Stenteinlage, Nephrostomie, Biopsie oder andere Instrumentierung kann Gas verursachen und muss bei der radiologischen Interpretation berücksichtigt werden.

Schwangerschaft

Schwangere mit Pyelonephritis werden initial stationär behandelt und erhalten eine parenterale Antibiotikatherapie. Häufig werden ein Cephalosporin der dritten Generation oder ein anderes schwangerschaftsgeeignetes Betalaktam eingesetzt. Manche internationalen Empfehlungen umfassen Amoxicillin in Kombination mit einem Aminoglykosid oder ein Carbapenem bei resistenten Erregern [15].

Eine geburtshilfliche Beurteilung erfolgt unter Berücksichtigung von Schwangerschaftswoche, Wehentätigkeit und fetalem Zustand. Bei unzureichendem Ansprechen sind Abflussbehinderung und Abszess sonographisch und bei Bedarf mittels Magnetresonanztomographie auszuschließen.

Katheter, Nephrostomie und Harnleiterschiene

Ein Katheter soll nur bei klarer Indikation belassen werden. Bei Verdacht auf eine katheterassoziierte fieberhafte Infektion sollte ein alter Katheter entfernt oder, falls weiterhin erforderlich, gewechselt werden, insbesondere wenn er bereits längere Zeit liegt. Die Kultur wird dann aus dem neuen Katheter gewonnen.

Eine Bakteriurie bei Katheterträgern ist sehr häufig und soll ohne vereinbare Symptome oder systemische Zeichen nicht behandelt werden. Trüber oder übel riechender Urin ist keine ausreichende Indikation für Antibiotika.

Eine infizierte Harnleiterschiene oder Nephrostomie kann einen Wechsel, eine Spülung oder eine Lagekorrektur erfordern. Eine solche Maßnahme ist gemeinsam mit der Urologie oder der interventionellen Radiologie zu planen und darf die Antibiotikatherapie oder andere Stabilisierungsmaßnahmen nicht unnötig verzögern.

Symptomatische Behandlung

• Flüssigkeit nach Durst und klinischem Bedarf geben, aber eine forcierte übermäßige Flüssigkeitszufuhr vermeiden.
• Paracetamol kann gegen Fieber und Schmerzen eingesetzt werden.
• Antiemetika können die orale Therapie erleichtern.
• Bei starken Schmerzen kann kurzfristig ein Opioid erforderlich sein.
• Nichtsteroidale Antirheumatika sollten bei Dehydratation, Niereninsuffizienz, Sepsis oder Schwangerschaft zurückhaltend eingesetzt werden.
• Glukose bei Diabetes engmaschig kontrollieren.
• Diurese und Nierenfunktion bei komplizierter Infektion überwachen.

Komplikationen und Prognose

Mögliche Komplikationen sind:

• Bakteriämie
• Sepsis und septischer Schock
• akute Nierenschädigung
• obstruktive Hydronephrose
• fokale bakterielle Nephritis
• Nierenabszess
• perinephritischer Abszess
• emphysematöse Pyelonephritis
• Papillennekrose
• rezidivierende Infektion
• Nierennarben nach schwerer oder rezidivierender Erkrankung

Die meisten Patienten mit adäquat behandelter unkomplizierter Pyelonephritis bessern sich innerhalb von 48 bis 72 Stunden deutlich [1]. Persistierendes Fieber während des ersten Tages bedeutet nicht zwingend ein Therapieversagen, eine anhaltende oder zunehmende Allgemeinbeeinträchtigung erfordert jedoch eine sofortige Neubewertung.

Eine Pyelonephritis im Zusammenhang mit langjährigem Steinleiden kann eine xanthogranulomatöse oder emphysematöse Entzündung hervorrufen und radiologisch eine Tumorerkrankung imitieren. Die xanthogranulomatöse Pyelonephritis ist häufig mit chronischer Obstruktion und Infektion verbunden, kann das Nierenparenchym zerstören und gleichzeitig mit einer Malignität auftreten. Eine multidisziplinäre Beurteilung kann erforderlich sein, um sowohl eine verzögerte Infektionskontrolle als auch eine ungerechtfertigte radikale Operation zu vermeiden [27].

Nach schwerer Urosepsis kann die körperliche, kognitive und psychische Erholung lange dauern. Auf eine akute Nierenschädigung können eine unvollständige Erholung der Nierenfunktion und ein erhöhtes Risiko einer späteren chronischen Nierenerkrankung folgen [16].

Nachsorge

Ambulante Nachsorge

Der Patient soll klare Anweisungen erhalten, sich unverzüglich ärztlich vorzustellen bei:

• zunehmender Allgemeinbeeinträchtigung
• Synkope, Schwindel oder Verwirrtheit
• Atemnot
• verminderter Urinausscheidung
• zunehmendem Flankenschmerz
• anhaltendem Erbrechen
• Unfähigkeit, die Antibiotika einzunehmen
• ausbleibender Besserung innerhalb von 48 Stunden
• erneutem Fieber nach anfänglicher Besserung

Kulturergebnisse sind aktiv nachzuverfolgen. Zu überprüfen ist, ob der Erreger gegenüber dem verordneten Präparat empfindlich ist und ob Behandlungsdauer und Dosis im Hinblick auf Nierenfunktion, Körpergewicht, Infektionsfokus und klinisches Ansprechen angemessen sind. Bei Resistenz ist das Präparat zügig umzustellen.

Nach stationärer Behandlung

Vor der Entlassung sollte Folgendes erfüllt sein:

• stabiler Kreislauf und stabile Atmung
• deutliche klinische Besserung
• ausreichende orale Aufnahme
• funktionierender Harnabfluss
• Plan für Antibiotikatherapie und Nachverfolgung der Kulturergebnisse
• Plan für Katheter, Harnleiterschiene oder Nephrostomie
• Aufklärung über Warnsymptome
• Kontrolle der Nierenfunktion, wenn diese beeinträchtigt war
• Plan für die definitive Steinbehandlung, falls erforderlich

Nach einer Sepsis ist auf die kognitive, körperliche und psychische Erholung zu achten. Sepsisüberlebende können anhaltende Schwäche, Müdigkeit, Schlafstörungen, Angst und kognitive Beschwerden haben [2].

Kontrollkultur

Eine Kontrollkultur ist nach unkomplizierter Pyelonephritis in der Regel nicht erforderlich, wenn der Patient vollständig beschwerdefrei ist.

Eine Kontrollkultur ist zu erwägen bei:

• Schwangerschaft
• persistierenden oder wiederkehrenden Symptomen
• resistentem Erreger
• urologischer Anomalie
• Transplantation oder relevanter Immunsuppression
• verbliebenem Fremdmaterial
• geplantem invasivem urologischem Eingriff

Bildgebung im Verlauf

Eine routinemäßige Bildgebung nach klinisch ausgeheilter unkomplizierter Pyelonephritis ist nicht erforderlich. Eine Verlaufsbildgebung wird bei Abszess, emphysematöser Infektion, persistierender Obstruktion, rezidivierender Infektion oder unklarer Läsion eingesetzt.

Die kontrastverstärkte Sonographie kann zur Verlaufskontrolle bekannter fokaler Läsionen ohne ionisierende Strahlung eingesetzt werden. Die radiologische Ausheilung hinkt der klinischen Besserung hinterher. In den verfügbaren Beobachtungsdaten hat eine zu frühe routinemäßige Kontrolle die Behandlung selten verändert [4].

Abklärung bei Rezidiv

Bei wiederholten Episoden ist abzuklären:

• Nierensteine
• Restharn oder Harnverhalt
• Prostatavergrößerung
• Harnröhrenstriktur
• vesikoureteraler Reflux oder andere Fehlbildung
• neurogene Blasenfunktionsstörung
• Katheter oder anderes Fremdmaterial
• Diabeteseinstellung
• rezidivierende Infektion mit demselben Bakterienstamm
• chronische bakterielle Prostatitis bei Männern

Ein Rezidiv mit demselben Erreger kurz nach der Behandlung spricht eher für einen persistierenden Fokus als für eine Neuinfektion. Dies sollte eine Kultur, eine Resistenzbestimmung und häufig eine Bildgebung oder urologische Beurteilung veranlassen.

Antibiotic Stewardship

Jede Therapieentscheidung ist bei Vorliegen des Kulturergebnisses zu überprüfen. Die Ziele sind:

• zu bestätigen, dass tatsächlich eine Infektion vorliegt
• das schmalste wirksame Präparat einzusetzen
• die Dosis an Nierenfunktion und übrige Pharmakokinetik anzupassen
• frühzeitig auf orale Therapie umzustellen, wenn dies möglich ist
• eine unnötig lange Behandlung zu vermeiden
• eine asymptomatische Bakteriurie nicht zu behandeln
• unnötiges Fremdmaterial zu entfernen oder zu wechseln
• den Harnabfluss und die sonstige Infektionskontrolle sicherzustellen

Eine kurze Behandlung ist in den meisten stabilisierten Fällen von Pyelonephritis und fieberhaftem kompliziertem Harnwegsinfekt mindestens ebenso wirksam wie eine längere Behandlung [6,23]. Die Ausnahmen werden vor allem durch einen unkontrollierten Fokus, anatomische Anomalien, Immunsuppression und besondere Infektionen bestimmt, nicht allein dadurch, dass zu Beginn Fieber oder eine Bakteriämie vorlag.

Quellen

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