Pneumonie bei Erwachsenen: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die Pneumonie bei Erwachsenen ist eine akute Infektion des Lungenparenchyms, die in der Regel anhand neu aufgetretener Atemwegssymptome und eines dazu passenden Infiltrats in der Bildgebung diagnostiziert wird. Die ambulant erworbene Pneumonie überwiegt, während die nosokomiale und die beatmungsassoziierte Pneumonie ein anderes Erregerspektrum aufweisen und eine stärkere Berücksichtigung des Resistenzrisikos erfordern. Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Kreislauf und mentaler Status sind stets zu beurteilen. CRB-65 oder CURB-65 dienen als Hilfe bei der Wahl der Versorgungsebene, die schwere Pneumonie ist jedoch gesondert mit den IDSA/ATS-Kriterien zu identifizieren. Ein septischer Schock mit Vasopressorbedarf oder eine respiratorische Insuffizienz mit Notwendigkeit einer invasiven Beatmung rechtfertigt die unmittelbare intensivmedizinische Versorgung [1].

Die Röntgenaufnahme des Thorax ist im Krankenhaus die Untersuchung der ersten Wahl. Die Lungensonographie ist in der Hand eines geübten Untersuchers eine nützliche strahlungsfreie Alternative, und die CT des Thorax wird bei fortbestehendem starkem Verdacht trotz negativem Röntgenbefund, bei Verdacht auf Komplikationen oder bei diagnostischer Unsicherheit eingesetzt. Die mikrobiologische Diagnostik sollte sich nach dem Schweregrad richten und danach, ob das Ergebnis die Therapie verändern kann. Bei schwerer Pneumonie werden Blutkulturen, Kulturen aus den Atemwegen, Virus-PCR sowie Urin-Antigentests auf Pneumokokken und Legionellen abgenommen. Ein niedriges initiales Procalcitonin schließt eine bakterielle Pneumonie nicht aus und darf nicht als alleinige Grundlage für einen Verzicht auf Antibiotika dienen [1].

Die empirische Therapie muss Pneumokokken erfassen. In Schweden richtet sich die Wahl nach dem DS-CRB65: Benzylpenicillin oder Phenoxymethylpenicillin bei nicht schwerer Pneumonie, während bei schwerer Pneumonie Cefotaxim plus Makrolid oder Fluorchinolon eingesetzt wird. Die ATS/IDSA 2019 empfehlen bereits bei nicht schwerer Pneumonie im Krankenhaus ein Betalaktam plus Makrolid oder ein respiratorisches Fluorchinolon. Eine Abdeckung von MRSA oder Pseudomonas aeruginosa bleibt Patienten mit früherem Nachweis des jeweiligen Erregers, kürzlichem Krankenhausaufenthalt mit intravenöser Antibiotikatherapie oder anderen starken, lokal validierten Risikofaktoren vorbehalten. Die Therapie ist nach 48 bis 72 Stunden neu zu bewerten und zu deeskalieren. Die Behandlungsdauer beträgt für die meisten Patienten 5–7 Tage, die kürzere Dauer, wenn der Patient rasch klinisch stabil und fieberfrei wird. Eine Legionellenpneumonie wird 10 Tage behandelt. Hydrocortison kann bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie auf der Intensivstation frühzeitig erwogen werden, wird jedoch bei leichter oder mittelschwerer Pneumonie nicht routinemäßig empfohlen.

Hintergrund und Epidemiologie

Definitionen und Abgrenzung

Pneumonie bezeichnet eine Infektion der Alveolen und des angrenzenden Lungenparenchyms. Folgende klinische Kategorien sind in der Praxis hilfreich:

• Ambulant erworbene Pneumonie: Beginn außerhalb des Krankenhauses oder früh nach der Aufnahme, ohne dass die Infektion plausibel während des aktuellen Krankenhausaufenthalts erworben wurde.
• Nosokomiale Pneumonie: Beginn mindestens 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme, ohne dass sich die Infektion bei Aufnahme bereits in der Inkubationsphase befand.
• Beatmungsassoziierte Pneumonie: Beginn mehr als 48 Stunden nach endotrachealer Intubation.
• Aspirationspneumonie: infektiöse Pneumonie nach Aspiration von kolonisiertem oropharyngealem oder gastralem Inhalt.
• Aspirationspneumonitis: chemische Lungenschädigung nach Aspiration, häufig mit plötzlicher Hypoxämie und Infiltraten, jedoch ohne primäre bakterielle Infektion.

Der Artikel bezieht sich überwiegend auf immunkompetente Erwachsene. Ausgeprägte Neutropenie, Organtransplantation, fortgeschrittene HIV-Infektion, hämatologische Malignome, laufende zytostatische Therapie oder langdauernde relevante Immunsuppression verändern sowohl die Differenzialdiagnostik als auch die empirische Therapie und erfordern ein gesondertes Vorgehen.

Häufigkeit und Prognose

Die Inzidenz der ambulant erworbenen Pneumonie variiert zwischen Populationen, wird international jedoch mit etwa 1 bis 25 Fällen pro 1 000 Einwohner und Jahr angegeben. Das Risiko steigt mit Alter und Komorbidität deutlich an. Männer sowie Personen mit COPD, Herz-Kreislauf-Erkrankung, Diabetes, Niereninsuffizienz, Lebererkrankung, neurologischer Erkrankung, übermäßigem Alkoholkonsum und eingeschränkter Funktionsfähigkeit sind überrepräsentiert [2].

Etwa 20 bis 40 Prozent der diagnostizierten Patienten werden stationär aufgenommen, abhängig von Population und Gesundheitssystem. Von den stationär behandelten Patienten benötigen etwa 5 bis 10 Prozent eine Intensivbehandlung. Die Letalität ist bei ambulant behandelter Pneumonie niedrig, meist unter 1 Prozent, liegt bei stationär behandelten Patienten jedoch bei etwa 5 bis 12 Prozent und ist bei septischem Schock oder respiratorischer Insuffizienz mit Notwendigkeit einer invasiven Beatmung deutlich höher [2,3].

Die ambulant erworbene Pneumonie geht auch mit einem langfristigen Risiko einher. Nach einem Krankenhausaufenthalt zeigen sich in den Folgejahren eine erhöhte Mortalität, funktionelle Einschränkungen und kardiovaskuläre Morbidität. Eine Pneumonieepisode sollte daher als Marker biologischer Vulnerabilität betrachtet werden und nicht nur als vorübergehende Infektion [3].

Ätiologie

Streptococcus pneumoniae ist nach wie vor der wichtigste behandelbare bakterielle Erreger. Weitere häufige Bakterien sind Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus und Enterobacterales. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae und Legionella spp. werden üblicherweise als atypische Bakterien zusammengefasst, da sie von Betalaktam-Antibiotika nicht erfasst werden [2,4].

Respiratorische Viren sind häufig, insbesondere Influenza, RSV, Metapneumovirus, Rhinovirus und SARS-CoV-2. Viren können alleinige Ursache sein oder Teil einer Mischinfektion. Bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie sind Pneumokokken, S. aureus, Legionellen und respiratorische Viren besonders bedeutsam. Viral-bakterielle Mischinfektionen kommen in manchen intensivmedizinischen Populationen bei etwa 20 bis 30 Prozent vor [4].

P. aeruginosa und MRSA verursachen nur einen kleineren Anteil aller ambulant erworbenen Pneumonien. Eine breite empirische Therapie aller Patienten mit Kontakt zum Gesundheitswesen führt daher zu erheblicher Übertherapie. Der Begriff der versorgungsassoziierten Pneumonie sollte die Antibiotikawahl nicht allein bestimmen. Der stärkste einzelne Risikofaktor für einen resistenten Erreger ist eine frühere Infektion oder Kolonisation mit demselben Organismus [1,5].

Klinisches Bild

Typische Präsentation

Häufige Symptome sind:

• neu aufgetretener Husten, mit oder ohne eitrigen Auswurf
• Fieber oder Schüttelfrost
• Dyspnoe
• atemabhängige Thoraxschmerzen
• Müdigkeit, Kopfschmerzen und Myalgien
• Verschlechterung einer vorbestehenden COPD, Herzinsuffizienz oder anderen chronischen Erkrankung.

Häufige Befunde sind Tachypnoe, Hypoxämie, Tachykardie, Fieber, inspiratorische Rasselgeräusche, Bronchialatmen und Klopfschalldämpfung. Einzelne Symptome oder Auskultationsbefunde haben eine begrenzte diagnostische Treffsicherheit. Die Kombination aus Atemwegssymptomen, beeinträchtigtem Allgemeinzustand, fokalen pulmonalen Befunden und einem Infiltrat in der Bildgebung stützt die Diagnose [3].

Bei jüngeren Erwachsenen mit normaler Temperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung sowie ohne fokale Auskultationsbefunde ist die Wahrscheinlichkeit einer Pneumonie gering. Dies gilt nicht für ältere und gebrechliche Patienten.

Ältere und gebrechliche Patienten

Ältere Patienten können ohne Fieber und ohne produktiven Husten erkranken. Delir, Stürze, Appetitlosigkeit, eingeschränkte Funktionsfähigkeit oder eine Verschlechterung der Grunderkrankung können im Vordergrund stehen. Bis zu etwa einem Drittel der älteren Patienten mit Pneumonie kann bei Aufnahme afebril sein [3].

Tachypnoe, neu aufgetretene Hypoxämie und akute Verwirrtheit sind besonders wichtige Warnzeichen. Eine normale Leukozytenzahl schließt eine schwere Infektion nicht aus. Hypothermie und Leukopenie können im Gegenteil Zeichen einer schweren Erkrankung sein.

Klinische Hinweise auf eine spezielle Ätiologie

Die Ätiologie lässt sich anhand der Symptome oder des radiologischen Musters nicht sicher bestimmen, bestimmte Befunde beeinflussen jedoch die Probenentnahme:

Abklärung und Diagnostik

Erstbeurteilung

Unverzüglich zu beurteilen:

1. Freie Atemwege und die Fähigkeit, diese zu schützen.
2. Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemarbeit.
3. Blutdruck, Herzfrequenz, periphere Perfusion und Urinausscheidung.
4. Bewusstseinslage und neu aufgetretene Verwirrtheit.
5. Zeichen einer Sepsis, eines Pleuraergusses oder einer anderen Komplikation.
6. Ausgangssättigung, Therapiebegrenzungen und das übliche Funktionsniveau des Patienten.

Eine Blutgasanalyse erfolgt bei ausgeprägter Hypoxämie, Verdacht auf CO2-Retention, schwerer Dyspnoe, Kreislaufbeeinträchtigung oder Bedarf an erweiterter Atemunterstützung. Laktat wird bei Verdacht auf Sepsis oder Hypoperfusion bestimmt.

Im Krankenhaus gehören in der Regel Blutbild, CRP, Natrium, Kalium, Kreatinin und Leberwerte dazu. Thrombozytopenie, Leukopenie, Urämie und Hypoxämie fließen in die Schweregradbeurteilung ein. Das CRP ist unspezifisch, ein fallender Wert zusammen mit klinischer Besserung spricht jedoch für ein Therapieansprechen.

Bildgebung

Die Röntgenaufnahme des Thorax ist das Verfahren der ersten Wahl zur Bestätigung der Diagnose bei Patienten, die sich in der Notaufnahme vorstellen oder stationär behandelt werden müssen. Befunde können fokale oder multifokale Konsolidierungen, interstitielle Infiltrate oder ein Pleuraerguss sein. Das radiologische Bild erlaubt keine zuverlässige Unterscheidung zwischen bakterieller und viraler oder atypischer Pneumonie [3].

Ein initiales Röntgenbild kann früh im Verlauf, bei Dehydratation oder bei technisch eingeschränkter Aufnahme im Liegen am Bett negativ sein. Bei starkem klinischem Verdacht sollte die Therapie nicht verzögert werden. Das Röntgen ist zu wiederholen oder eine CT des Thorax durchzuführen.

Die CT des Thorax ist besonders wertvoll bei:

• starkem Verdacht trotz negativer oder schwer interpretierbarer Röntgenaufnahme
• Verdacht auf Lungenabszess, nekrotisierende Pneumonie oder Empyem
• Verdacht auf Lungentumor oder Fremdkörper
• rezidivierenden Infiltraten im selben Lappen
• ausbleibender Besserung trotz korrekter Initialtherapie
• komplizierten Infiltraten bei immunsupprimierten Patienten.

Die Lungensonographie kann subpleurale Konsolidierungen, dynamische Aerobronchogramme und Pleuraergüsse nachweisen. Eine Metaanalyse mit 6 702 Erwachsenen ergab eine gepoolte Sensitivität von 92 Prozent und eine Spezifität von 94 Prozent, die Methode ist jedoch untersucherabhängig und erfasst zentrale Veränderungen ohne Pleurakontakt nicht [6]. Sie ist besonders nützlich bei bettlägerigen oder schwangeren Patientinnen und Patienten, auf der Intensivstation und für wiederholte Beurteilungen von Pleuraergüssen.

Schweregradbeurteilung und Versorgungsebene

CRB-65 und CURB-65

Jedes Kriterium ergibt 1 Punkt:

Praktische Interpretation:

• 0 Punkte: ambulante Behandlung ist oft möglich, sofern Sauerstoffsättigung, Komorbidität und soziale Situation es zulassen.
• 1 Punkt: individuelle Beurteilung, niedrige Schwelle für eine Vorstellung im Krankenhaus.
• 2 Punkte: stationäre Behandlung erwägen.
• 3 Punkte oder mehr: hohes Risiko, Überwachung oder Intensivbehandlung prüfen. Der CRB-65 ergibt maximal 4 Punkte, der CURB-65 maximal 5 Punkte.

Das schwedische Behandlungsprogramm empfiehlt seit 2024 den DS-CRB65, bei dem der CRB-65 um D (schwere Grunderkrankung: bekannte Herzinsuffizienz, Lungenerkrankung, Nierenerkrankung, Lebererkrankung, neurologische oder zerebrovaskuläre Erkrankung oder aktive Malignität) und S (Sauerstoffsättigung unter 90 Prozent) ergänzt wird. Die Interpretation lautet: 0 Punkte ambulante Behandlung, 1 Punkt ambulante oder stationäre Behandlung, 2–3 Punkte im Regelfall stationäre Behandlung und 4–6 Punkte, wobei eine Intensivbehandlung erwogen werden sollte. Der DS-CRB65 steuert in Schweden auch die Wahl der empirischen Antibiotikatherapie [7].

Der Pneumonia Severity Index (PSI) ist für die 30-Tage-Mortalität besser validiert und identifiziert mehr Niedrigrisikopatienten, ist jedoch aufwendiger. Alle Mortalitätsscores haben einen hohen negativen, aber einen niedrigen positiven prädiktiven Wert. Sie dürfen die klinische Beurteilung nicht ersetzen [8].

CRB-65 und CURB-65 sind weniger geeignet, um die Notwendigkeit einer Intensivbehandlung festzustellen. Sie können eine schwere Erkrankung bei jungen Patienten mit ausgeprägter Hypoxämie unterschätzen.

IDSA/ATS-Kriterien für die schwere ambulant erworbene Pneumonie

Eine schwere Pneumonie liegt bei mindestens einem Hauptkriterium oder mindestens drei Nebenkriterien vor [1,9].

Hauptkriterien:

• invasive mechanische Beatmung
• septischer Schock mit Vasopressorbedarf.

Nebenkriterien:

• Atemfrequenz mindestens 30 pro Minute
• PaO2/FiO2 höchstens 250
• multilobäre Infiltrate
• neu aufgetretene Verwirrtheit
• Harnstoff mindestens 7,1 mmol/l
• Leukozyten unter 4,0 x 10^9/l
• Thrombozyten unter 100 x 10^9/l
• Körperkerntemperatur unter 36 °C
• Hypotonie, die eine aggressive Volumentherapie erfordert.

Die Kriterien sind dynamisch anzuwenden. Patienten können sich nach initial stabiler Präsentation verschlechtern, und eine verzögerte Verlegung auf die Intensivstation ist mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Die Beurteilung ist daher nach Volumengabe, Sauerstofftherapie und Beginn der Antibiotikatherapie zu wiederholen.

flowchart TD
A["Verdacht auf Pneumonie<br>Vitalparameter und Sättigung prüfen"] --> B["Septischer Schock oder respiratorische<br>Insuffizienz mit invasiver Beatmung"]
B -->|"Ja"| C["Sofort Intensivstation<br>Kulturen und Antibiotika unverzüglich"]
B -->|"Nein"| D["Bestätigung mit Thoraxröntgen<br>oder Lungensonographie"]
D --> E["CRB-65 oder CURB-65 berechnen<br>und Komorbidität bewerten"]
E --> F["Mindestens drei IDSA/ATS-Nebenkriterien<br>oder rasch progrediente Insuffizienz"]
F -->|"Ja"| G["Überwachung oder Intensivstation<br>erweiterte mikrobiologische Diagnostik"]
F -->|"Nein"| H["Ambulant oder Normalstation wählen<br>anhand der Gesamtbeurteilung"]
H --> I["Neubewertung nach 48 bis 72 Stunden<br>deeskalieren oder Therapieversagen abklären"]

Mikrobiologische Diagnostik

Ambulante Versorgung

Routinemäßige Sputum- oder Blutkulturen sind bei unkomplizierter, ambulant behandelter Pneumonie nicht erforderlich. Eine Virus-PCR ist relevant, wenn das Ergebnis die antivirale Therapie, den Infektionsschutz oder die Isolierung beeinflusst.

Stationäre Versorgung

Die Proben sollten vor Beginn der Antibiotikatherapie entnommen werden, sofern dies ohne Therapieverzögerung möglich ist.

Blut- und Sputumkulturen sind abzunehmen bei:

• schwerer ambulant erworbener Pneumonie
• empirischer Therapie gegen MRSA oder P. aeruginosa
• früherem Nachweis von MRSA oder P. aeruginosa
• Krankenhausaufenthalt mit intravenöser Antibiotikatherapie in den letzten 90 Tagen
• Kavernenbildung, Empyem, Asplenie oder ausgeprägter Immunsuppression
• Therapieversagen.

Blutkulturen haben bei unkomplizierter Pneumonie eine geringe Ausbeute, häufig 2 bis 9 Prozent, die Ausbeute steigt jedoch bei schwerer Erkrankung und Bakteriämie. Eine Sputumprobe sollte auf ihre Qualität beurteilt werden, da Speichel und Kolonisation leicht fehlinterpretiert werden. Trachealsekret wird bei allen intubierten Patienten gewonnen [1,4].

Urin-Antigentests auf Legionellen und Pneumokokken werden vor allem bei schwerer Pneumonie empfohlen. Ein Legionellentest erfolgt außerdem bei relevanter Reiseanamnese, Verdacht auf einen Ausbruch, Hyponatriämie oder anderem starkem klinischem Verdacht. Das Legionellen-Urin-Antigen weist vor allem L. pneumophila Serogruppe 1 nach, weshalb ein negativer Test andere Legionellenarten oder Serogruppen nicht ausschließt [1].

Eine PCR auf Influenza, SARS-CoV-2 und bei Bedarf RSV erfolgt, wenn Viren zirkulieren oder das Ergebnis Krankenhaushygiene und Therapie beeinflusst. Eine Multiplex-PCR aus den unteren Atemwegen kann bei schwerer Pneumonie einen früheren Erregernachweis und Resistenzmarker liefern. Randomisierte Studien zeigen eine kürzere Zeit bis zur adäquaten Therapie, bislang jedoch keinen gesicherten Mortalitätsvorteil. Das Ergebnis muss zusammen mit der Erregerlast, der Kultur und einer wahrscheinlichen Kolonisation interpretiert werden [10].

Biomarker

Ein initial niedriges Procalcitonin sollte bei klinisch und radiologisch gesicherter Pneumonie nicht als Grund für einen Verzicht auf Antibiotika herangezogen werden. Die Sensitivität für eine bakterielle Ätiologie schwankt stark, unter anderem bei atypischen Bakterien und früher Infektion [1].

Serielle Procalcitoninbestimmungen können dagegen das Beenden der Antibiotikatherapie unterstützen, wenn die optimale Therapiedauer unklar ist. Eine Metaanalyse zu akuten Atemwegsinfektionen zeigte eine um 2,4 Tage kürzere Antibiotikaexposition und weniger antibiotikabedingte Nebenwirkungen ohne vermehrtes Therapieversagen [11]. Neuere Daten zeigen, dass auch ein CRP-basierter Algorithmus die Antibiotikatage reduzieren kann, die Sicherheitsdaten sind jedoch schwächer, und die klinische Stabilität sollte das größte Gewicht haben [12].

Differenzialdiagnosen

Bei ausbleibender Besserung ist die Diagnose zu überprüfen. Zu kontrollieren sind Adhärenz, Antibiotikadosis, Resistenz, Bronchusobstruktion, Empyem, Abszess, Bakteriämie und ein extrapulmonaler Infektionsfokus.

Therapie

Initiale Maßnahmen

Bei Hypoxämie ist Sauerstoff zu geben. Bei den meisten Patienten wird eine Sättigung von mindestens 93 Prozent angestrebt, und Sauerstoff wird im Regelfall nicht gegeben, wenn die Sättigung unter Raumluft über 96 Prozent liegt [7]. Bei bekanntem Risiko einer hyperkapnischen respiratorischen Insuffizienz werden bis zum Vorliegen der Blutgasanalyse in der Regel 88 bis 92 Prozent angestrebt.

Die Sepsis wird nach den üblichen Prinzipien mit wiederholten kleinen Flüssigkeitsboli und engmaschigen Kontrollen von Kreislauf, Oxygenierung und pulmonaler Stauung behandelt. Ein Vasopressor wird bei persistierender Hypotonie nach adäquater Volumengabe eingesetzt. Thromboseprophylaxe, Flüssigkeitsbilanz, Ernährung, Mobilisation und die Behandlung dekompensierter Komorbiditäten sind wichtig.

Bei hypoxämischer Insuffizienz kann High-Flow-Sauerstofftherapie über Nasenkanüle eingesetzt werden, insbesondere wenn die Hypoxämie ohne ausgeprägte Hyperkapnie im Vordergrund steht. Die nichtinvasive Beatmung kommt vor allem bei gleichzeitiger COPD-Exazerbation, kardiogenem Lungenödem oder deutlich erhöhter Atemarbeit in Betracht. Die Behandlung darf die Intubation bei zunehmender Erschöpfung, Schock, Bewusstseinsstörung oder sich verschlechterndem Gasaustausch nicht verzögern [13].

Wann Antibiotika gegeben werden sollten

Bei radiologisch gesicherter ambulant erworbener Pneumonie wird eine empirische Antibiotikatherapie auch dann gegeben, wenn die Virus-PCR positiv oder das Procalcitonin niedrig ist, da eine bakterielle Mischinfektion initial nicht sicher ausgeschlossen werden kann [1].

Bei leichter, vermutlich bakterieller Pneumonie in der ambulanten Versorgung sollten Antibiotika noch am selben Tag begonnen werden. Bei Sepsis, schwerer Pneumonie oder Kreislaufbeeinträchtigung werden unverzüglich Kulturen abgenommen und Antibiotika so rasch wie möglich gegeben, ohne die Bildgebung abzuwarten, falls dies eine relevante Verzögerung bedeuten würde.

Empirische Antibiotikatherapie bei ambulant erworbener Pneumonie

Die schwedische empirische Therapie richtet sich nach dem DS-CRB65 gemäß dem Behandlungsprogramm 2024 der Schwedischen Gesellschaft für Infektionsmedizin (Svenska Infektionsläkarföreningen). Jede empirische Therapie muss gegen S. pneumoniae wirksam sein, und eine routinemäßige Abdeckung atypischer Bakterien ist nur bei schwerer Pneumonie indiziert [7]:

Bei Verdacht auf eine Infektion mit M. pneumoniae aus Südostasien oder mit C. psittaci wird während der gesamten Behandlung Doxycyclin 200 mg × 1 gegeben [7].

Die nächste Tabelle fasst international empfohlene Erwachsenendosen (überwiegend ATS/IDSA 2019) bei normaler Nieren- und Leberfunktion zusammen. Die Antibiotikawahl ist an die lokale Resistenzlage, Allergien, Kulturbefunde und die schwedische Empfehlung anzupassen. Die schwedische Praxis verwendet häufig schmalere Betalaktam-Antibiotika als die amerikanischen Leitlinien, insbesondere bei Pneumokokkenpneumonie. Daher ist der aktuellen regionalen schwedischen Strama-Empfehlung zu folgen, wenn sie abweicht.

Ambulante Versorgung

In Schweden wird bei DS-CRB65 0–1 primär Phenoxymethylpenicillin 1 g dreimal täglich gegeben, bei chronischer Lungenerkrankung Amoxicillin 750 mg dreimal täglich [7]. International (ATS/IDSA 2019) ist Amoxicillin 1 g dreimal täglich eine gut dokumentierte Alternative bei Erwachsenen ohne relevante Komorbidität oder Resistenzrisiko [1]. Doxycyclin 200 mg einmal am ersten Tag, danach 100 mg einmal täglich, ist eine Alternative bei Penicillinallergie oder vermuteter atypischer Ätiologie [7]. Eine Makrolid-Monotherapie sollte dort vermieden werden, wo die Makrolidresistenz der Pneumokokken erheblich ist [1].

Bei chronischer Herz-, Lungen-, Leber- oder Nierenerkrankung, Diabetes, Malignom, Alkoholabhängigkeit oder Asplenie empfehlen internationale Leitlinien Amoxicillin-Clavulansäure plus Makrolid oder Doxycyclin. Ein respiratorisches Fluorchinolon kann eingesetzt werden, wenn die übrigen Alternativen ungeeignet sind, sollte jedoch mit Blick auf Resistenzselektion, Clostridioides difficile, Sehnen-, Nerven- und Gefäßnebenwirkungen sowie QT-Verlängerung zurückhaltend verwendet werden.

Stationäre Behandlung ohne Intensivbedarf

In Schweden wird bei DS-CRB65 2–3 Benzylpenicillin 3 g drei- bis viermal täglich intravenös gegeben, viermal täglich bei Organdysfunktion. Cefotaxim 2 g dreimal täglich wird bei Erkrankung im Zusammenhang mit Influenza oder bei Penicillinallergie Typ 1 eingesetzt, und eine routinemäßige Abdeckung atypischer Bakterien wird bei nicht schwerer Pneumonie nicht empfohlen [7]. In den ATS/IDSA 2019 ist das Standardregime ein Betalaktam, zum Beispiel Ceftriaxon oder Cefotaxim, plus Makrolid [1]. Ein respiratorisches Fluorchinolon als Monotherapie ist in internationalen Leitlinien eine Alternative, sollte jedoch restriktiv eingesetzt werden.

Randomisierte Studien sprechen für etwas weniger klinisches Therapieversagen, wenn die empirische Therapie atypische Bakterien abdeckt, ohne sicher nachgewiesenen Mortalitätsunterschied [14]. Der direkte Vergleich zwischen Betalaktam plus Makrolid und Betalaktam plus Fluorchinolon beruht überwiegend auf Beobachtungsdaten. Diese liefern keine gesicherte Grundlage für eine Bevorzugung der Fluorchinolon-Kombination gegenüber der Makrolid-Kombination [15].

Schwere ambulant erworbene Pneumonie

Betalaktam plus Makrolid geben. Gemäß dem schwedischen Behandlungsprogramm wird bei DS-CRB65 4–6 oder Intensivbehandlung Cefotaxim 2 g dreimal täglich plus Makrolid (zum Beispiel Erythromycin 1 g dreimal täglich) oder plus Levofloxacin 750 mg oder Moxifloxacin 400 mg einmal täglich gegeben. Bei chronischer Lungenerkrankung wird Cefotaxim durch Piperacillin-Tazobactam 4 g viermal täglich ersetzt [7]. Eine verbreitete internationale Alternative ist Ceftriaxon 2 g intravenös einmal täglich plus Azithromycin 500 mg einmal täglich. Betalaktam plus respiratorisches Fluorchinolon wird eingesetzt, wenn ein Makrolid ungeeignet ist.

Bei schwerer Pneumonie zeigten Beobachtungsdaten eine niedrigere Mortalität unter Betalaktam plus Makrolid als unter Betalaktam plus Fluorchinolon, die Evidenzsicherheit ist jedoch gering [13]. Eine Monotherapie wird bei schwerer Pneumonie initial nicht empfohlen.

Wann eine breitere Abdeckung erforderlich ist

Eine empirische Therapie gegen P. aeruginosa oder MRSA ist zu erwägen bei:

• früherem Nachweis des betreffenden Erregers in einer Atemwegskultur, insbesondere im letzten Jahr
• Krankenhausaufenthalt mit intravenöser Antibiotikatherapie in den letzten 90 Tagen
• Bronchiektasen oder einer anderen ausgeprägten strukturellen Lungenerkrankung
• Tracheostoma
• wiederholten Breitspektrum-Antibiotikatherapien
• schwerer respiratorischer Insuffizienz in Kombination mit mehreren Resistenzrisikofaktoren
• lokal dokumentierter hoher Prävalenz.

Eine systematische Übersichtsarbeit fand die stärkste Assoziation für eine frühere Infektion oder Kolonisation, mit einer Odds Ratio von 5,58. Antibiotikagebrauch, chronische Lungenerkrankung, früherer Krankenhausaufenthalt, Pflegeheimaufenthalt und niedriges Funktionsniveau zeigten schwächere Assoziationen [5]. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim allein rechtfertigt nicht automatisch eine breite Therapie.

Bei Pseudomonas-Risiko wird ein pseudomonaswirksames Betalaktam eingesetzt, zum Beispiel Piperacillin-Tazobactam, Cefepim oder Meropenem. Bei MRSA-Risiko wird Linezolid ergänzt, das gemäß dem schwedischen Behandlungsprogramm 2024 Vancomycin als Mittel der ersten Wahl bei MRSA-Pneumonie abgelöst hat [7]. Vancomycin ist in den ATS/IDSA 2019 eine gleichwertige Alternative [1]. Adäquate Kulturen sind abzunehmen, und es ist ein Plan zum Absetzen innerhalb von 48 bis 72 Stunden festzulegen, falls Mikrobiologie und Verlauf keinen resistenten Erreger nahelegen.

Aspiration

Die Aspirationspneumonitis ist von der Aspirationspneumonie zu unterscheiden. Bei beobachteter Aspiration mit abrupter Hypoxämie, aber rascher Besserung innerhalb von 24 bis 48 Stunden ist häufig keine Antibiotikatherapie erforderlich. Anhaltendes Fieber, Leukozytose, eitriger Auswurf und persistierende Infiltrate sprechen eher für eine bakterielle Aspirationspneumonie.

Eine routinemäßige Ergänzung von Metronidazol oder Clindamycin wird bei unkomplizierter ambulant erworbener Aspirationspneumonie nicht empfohlen. In einer Kohorte mit 3 999 Patienten brachte eine erweiterte Anaerobierabdeckung keinen Mortalitätsvorteil, erhöhte aber das Risiko einer C.-difficile-Kolitis [16]. Eine gezielte Anaerobierabdeckung ist bei Lungenabszess, Empyem oder nekrotisierender Infektion sinnvoll.

Eine Schluckdiagnostik, eine Medikationsüberprüfung und eine Beurteilung der Mundgesundheit sind durchzuführen. Sedierung, Dysphagie, Reflux und ungünstige Lagerung bei der Nahrungsaufnahme sind zu korrigieren, um das Rezidivrisiko zu senken.

Viral bedingte Pneumonie

Bei influenzapositiver Pneumonie stationär behandelter Patienten wird eine antivirale Therapie auch dann gegeben, wenn die Symptome länger als 48 Stunden bestehen. Antibiotika werden initial gegeben, wenn eine bakterielle Mischinfektion nicht sicher ausgeschlossen werden kann, sollten jedoch überprüft werden, wenn Kulturen, Entzündungsverlauf und klinische Entwicklung für eine reine Virusinfektion sprechen [1].

Bei SARS-CoV-2-Infektion ist eine gleichzeitige bakterielle Infektion bei Aufnahme relativ selten, in frühen Zusammenstellungen etwa 3,5 Prozent. Antibiotika sollten daher nicht routinemäßig allein aufgrund von Infiltraten und hohem CRP gegeben werden. Sekundäre bakterielle Infektionen werden bei längerer Intensivbehandlung häufiger [17].

Kortikosteroide

Kortikosteroide werden bei leichter oder mittelschwerer ambulant erworbener Pneumonie nicht routinemäßig empfohlen. Ausnahmen sind andere etablierte Indikationen, zum Beispiel COPD-Exazerbation, Asthma oder vasopressorpflichtiger septischer Schock.

Bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie auf der Intensivstation hat sich die Evidenzlage verändert. In der CAPE-COD-Studie senkte frühzeitig gegebenes Hydrocortison die 28-Tage-Mortalität von 11,9 auf 6,2 Prozent. Hydrocortison wurde mit 200 mg intravenös pro Tag über 4 oder 7 Tage gegeben, gefolgt von einem Ausschleichen auf insgesamt 8 oder 14 Behandlungstage. Der Bedarf an Intubation und an neu begonnener Vasopressortherapie nahm ab, während der Insulinbedarf zunahm [18].

Eine Metaanalyse von zehn randomisierten Studien fand eine niedrigere Mortalität unter Kortikosteroiden bei schwerer Pneumonie, vor allem getragen durch Hydrocortison. Ein entsprechender Vorteil war für Methylprednisolon, Dexamethason oder Prednisolon nicht gesichert [19]. Hydrocortison kann daher bei intensivpflichtigen Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie frühzeitig erwogen werden, nach Abwägung von Blutungsrisiko, Hyperglykämie, Influenza, Immunsuppression und anderen Kontraindikationen.

Gemäß dem schwedischen Behandlungsprogramm sollte Hydrocortison erwogen werden, wenn alle Kriterien erfüllt sind: Erwachsener mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie unabhängig von einem septischen Schock, Behandlung auf einer Intensiv- oder Intermediate-Care-Station oder einer vergleichbaren Versorgungsebene und Bedarf an invasiver oder nichtinvasiver Beatmung oder High-Flow mit FiO2 mindestens 50 Prozent (B I). Die Behandlung wird innerhalb von 24 Stunden nach Erfüllung der Kriterien begonnen, und die Standarddosis beträgt Hydrocortison 200 mg intravenös pro Tag als kontinuierliche Infusion oder 50 mg viermal täglich über 4 Tage. Die Empfehlung gilt nicht bei Immunsuppression, Aspirationspneumonie, laufender Steroidtherapie oder Infektion mit SARS-CoV-2, MERS oder Influenza [7].

Therapiedauer und Umstellung auf orale Therapie

Gemäß dem schwedischen Behandlungsprogramm wird für die meisten Patienten eine Behandlung über 5–7 Tage empfohlen, die kürzere Dauer für diejenigen, die rasch klinisch stabil und fieberfrei werden. Eine durch Legionella spp. verursachte Pneumonie wird 10 Tage behandelt [7]. Die ATS/IDSA 2019 geben eine Behandlung von mindestens fünf Tagen und bis zur klinischen Stabilität des Patienten an [1]. Klinische Stabilität bedeutet in der Praxis:

• Temperatur höchstens 37,8 °C
• Herzfrequenz höchstens 100 pro Minute
• Atemfrequenz höchstens 24 pro Minute
• systolischer Blutdruck mindestens 90 mm Hg
• adäquate Sauerstoffsättigung ohne steigenden Sauerstoffbedarf
• normaler oder wiederhergestellter mentaler Status
• Fähigkeit zu essen und orale Arzneimittel einzunehmen.

Eine randomisierte Studie zeigte, dass drei Tage Amoxicillin bei sorgfältig ausgewählten stationären Patienten, die sich nach drei Tagen deutlich gebessert hatten, acht Tagen gleichwertig waren. Das Ergebnis stützt eine stabilitätsgesteuerte Kurztherapie, darf aber nicht auf schwere oder komplizierte Pneumonien verallgemeinert werden [20].

Eine längere Behandlung ist erforderlich bei Lungenabszess, Empyem, nekrotisierender Pneumonie, S.-aureus-Bakteriämie, Endokarditis, extrapulmonalem Fokus, Legionellose mit schwerem Verlauf oder langsamem klinischem Ansprechen. Die Umstellung von intravenöser auf orale Therapie erfolgt, sobald der Patient hämodynamisch stabil ist, sich klinisch bessert und Tabletten resorbieren kann.

Nosokomiale und beatmungsassoziierte Pneumonie

Eine nosokomiale Pneumonie ist zu vermuten bei neu aufgetretenem oder progredientem Infiltrat mindestens 48 Stunden nach Aufnahme in Verbindung mit Fieber, eitrigem Atemwegssekret, Leukozytose oder Leukopenie und verschlechterter Oxygenierung. Alternative Diagnosen wie Atelektase, Aspiration, Lungenödem, ARDS und Lungenembolie sind häufig.

Blutkulturen und Proben aus den unteren Atemwegen sind vor Beginn der Antibiotikatherapie abzunehmen, sofern dies die Behandlung nicht verzögert. Trachealsekret ist bei beatmungsassoziierter Pneumonie in der Regel ausreichend. Für die bronchoskopische Probenentnahme ist gegenüber der nicht bronchoskopischen keine Verbesserung zentraler Endpunkte belegt; sie bleibt diagnostischer Unsicherheit oder speziellen Fragestellungen vorbehalten [21].

Die empirische Therapie richtet sich nach dem lokalen Antibiogramm, früheren Kulturen und dem Resistenzrisiko. Ohne Risiko für multiresistente Erreger können Ceftriaxon, Cefotaxim oder ein Aminopenicillin mit Betalaktamase-Inhibitor ausreichend sein. Bei Risiko für Pseudomonas oder multiresistente gramnegative Bakterien werden zum Beispiel Piperacillin-Tazobactam, Cefepim oder Meropenem eingesetzt. Eine MRSA-Abdeckung wird ergänzt, wenn Risikofaktoren und lokale Epidemiologie dies rechtfertigen.

Eine Kombinationstherapie gegen gramnegative Bakterien bleibt vor allem dem septischen Schock in Kombination mit eindeutigem Resistenzrisiko vorbehalten. Die Therapie wird deeskaliert, sobald Kulturergebnisse vorliegen. Sieben Behandlungstage sind bei gutem klinischem Ansprechen in der Regel ausreichend, auch bei beatmungsassoziierter Pneumonie [21].

Komplikationen

Parapneumonischer Pleuraerguss und Empyem

Bei mehr als minimalem freiem Erguss oder bei persistierender Sepsis sind eine Lungensonographie und eine diagnostische Pleurapunktion durchzuführen. Der pH-Wert ist sofort in einer Blutgasspritze zu bestimmen, ferner Glukose, Laktatdehydrogenase, Zellen, Gramfärbung und Kultur.

Eine Drainage ist indiziert bei Eiter, positiver Kultur oder Gramfärbung, Septierungen oder einem pH-Wert des Pleuraergusses unter 7,2 [7]. Bei unzureichender Drainage ist eine thoraxchirurgische Beurteilung und gelegentlich eine intrapleurale fibrinolytische Therapie erforderlich.

Lungenabszess und nekrotisierende Pneumonie

Zu vermuten bei Kavernenbildung, übelriechendem Sputum, protrahiertem Fieberverlauf oder ausbleibendem Ansprechen. Eine CT des Thorax und eine erweiterte mikrobiologische Diagnostik sind durchzuführen. Die Behandlung dauert länger als bei unkomplizierter Pneumonie und muss wahrscheinliche Anaerobier und andere nachgewiesene Erreger abdecken. Eine Bronchoskopie wird erwogen, um einen Fremdkörper oder eine Tumorobstruktion auszuschließen.

Nachsorge und Prognose

Erwarteter Verlauf

Fieber und Kreislaufbeeinträchtigung bessern sich häufig innerhalb von 48 bis 72 Stunden. Husten, Dyspnoe und Müdigkeit können mehrere Wochen anhalten. Radiologische Infiltrate bilden sich langsamer zurück als die Symptome, insbesondere bei älteren Menschen, Rauchern und Patienten mit multilobärer Pneumonie.

Eine klinische Verschlechterung oder ausbleibende Stabilisierung nach 48 bis 72 Stunden erfordert eine systematische Überprüfung von Diagnose, Ätiologie, Komplikationen und Therapie. Ein steigender Sauerstoffbedarf, neu aufgetretene Hypotonie, ein verschlechterter mentaler Status oder ein steigendes Laktat sind Alarmzeichen, unabhängig vom CRP-Verlauf.

Wiedervorstellung und Kontrollröntgen

Eine frühe Wiedervorstellung oder telefonische Nachsorge sollte für gebrechliche Patienten, bei relevanter Komorbidität oder unsicherer sozialer Situation organisiert werden. Der Patient sollte sich bei zunehmender Dyspnoe, Zyanose, Verwirrtheit, starken Thoraxschmerzen, Hämoptysen, Unfähigkeit zu trinken oder ausbleibender Besserung notfallmäßig vorstellen.

Ein routinemäßiges Kontrollröntgen ist nicht bei allen Patienten erforderlich, die sich wie erwartet erholen. Eine Kontrolle nach etwa 6 bis 8 Wochen ist sinnvoll bei:

• persistierenden oder rezidivierenden Symptomen
• Hämoptysen oder Gewichtsverlust
• Rauchen oder erhöhtem Lungenkrebsrisiko
• Alter über etwa 50 Jahre
• rezidivierenden Infiltraten an derselben Stelle
• Verdacht auf Obstruktion oder auffälligem radiologischem Muster.

In einer Kohorte mit 3 398 Patienten wurde bei 1,1 Prozent innerhalb von 90 Tagen und bei 2,3 Prozent innerhalb von fünf Jahren ein Lungenkarzinom diagnostiziert. Das Risiko konzentrierte sich deutlich auf Personen über 50 Jahre, Männer und Raucher [22].

Sekundärprävention

Nach einer Pneumonie mit Krankenhausaufenthalt sollte Folgendes berücksichtigt werden:

• Rauchstopp
• Impfung gegen Influenza, COVID-19 und Pneumokokken gemäß den aktuellen schwedischen Empfehlungen
• Optimierung von COPD, Asthma, Herzinsuffizienz und Diabetes
• Ernährungsbeurteilung und Mobilisation
• Schluckdiagnostik nach Aspiration oder bei neurologischer Erkrankung
• Mundgesundheit und Medikationsüberprüfung
• Rehabilitation bei fortbestehender Funktionseinschränkung.

Die schwedischen Impfempfehlungen und Kostenübernahmen können von internationalen Leitlinien abweichen und sind anhand aktueller nationaler Informationen zu prüfen.

Quellen

1. Metlay JP et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2019. PMID: 31573350
2. Eshwara VK et al. Community-acquired bacterial pneumonia in adults: An update. Indian Journal of Medical Research 2020. PMID: 32461392
3. Rider AC, Frazee BW. Community-Acquired Pneumonia. Emergency Medicine Clinics of North America 2018. PMID: 30296998
4. Carugati M et al. Bacterial etiology of community-acquired pneumonia in immunocompetent hospitalized patients and appropriateness of empirical treatment recommendations: an international point-prevalence study. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2020. PMID: 32242314
5. Nakagawa N et al. Risk factors for drug-resistant pathogens in community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review 2025. PMID: 40107661
6. Desai D et al. Lung Ultrasonography Accuracy for Diagnosis of Adult Pneumonia: Systematic Review and Meta-Analysis. Advances in Respiratory Medicine 2024. PMID: 38921063
7. Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram samhällsförvärvad pneumoni. Reviderat 2024, version 2 2025-02-13. https://qrora.com/silf/kunskap/vardprogram/vardprogram-samhallsforvarvad-pneumoni, läst 2026-09-27
8. Loke YK et al. Value of severity scales in predicting mortality from community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. Thorax 2010. PMID: 20729235
9. Marti C et al. Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2012. PMID: 22839689
10. de Albuquerque Pessoa dos Santos Y et al. Impact of syndromic molecular diagnostics on antimicrobial adequacy and time to therapy in critically ill patients with pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Critical Care 2025. PMID: 40847360
11. Schuetz P et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29025194
12. Duijkers R et al. Biomarker guided antibiotic stewardship in community acquired pneumonia: A randomized controlled trial. PLOS ONE 2024. PMID: 39163362
13. Martin-Loeches I et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Medicine 2023. PMID: 37012484
14. Eljaaly K et al. Clinical failure with and without empiric atypical bacteria coverage in hospitalized adults with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2017. PMID: 28576117
15. Vardakas KZ et al. Fluoroquinolones or macrolides in combination with beta-lactams in adult patients hospitalized with community acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Clinical Microbiology and Infection 2017. PMID: 27965070
16. Bai AD et al. Anaerobic Antibiotic Coverage in Aspiration Pneumonia and the Associated Benefits and Harms: A Retrospective Cohort Study. Chest 2024. PMID: 38387648
17. Sieswerda E et al. Recommendations for antibacterial therapy in adults with COVID-19: an evidence based guideline. Clinical Microbiology and Infection 2021. PMID: 33010444
18. Dequin PF et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36942789
19. See XY et al. Impact of different corticosteroids on severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open Respiratory Research 2024. PMID: 38262670
20. el Moussaoui R et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006. PMID: 16763247
21. Rademacher J et al. Key summary of German national guideline for adult patients with nosocomial pneumonia: Update 2024. Infection 2024. PMID: 39115698
22. Tang KL et al. Incidence, correlates, and chest radiographic yield of new lung cancer diagnosis in 3398 patients with pneumonia. Archives of Internal Medicine 2011. PMID: 21518934