Akutes Abdomen und systematische Differenzialdiagnostik

Zusammenfassung

Akute Bauchschmerzen sind ein häufiges klinisches Vorstellungsbild, das von selbstlimitierenden Zuständen bis zu zeitkritischen chirurgischen, vaskulären, gynäkologischen oder internistischen Erkrankungen reicht. Der Begriff akutes Abdomen beschreibt eine klinische Situation, keine Diagnose. Etwa 15 bis 20 Prozent der Patienten, die sich mit akuten Bauchschmerzen in der Notaufnahme vorstellen, benötigen einen interventionellen oder chirurgischen Eingriff [1].

Die Beurteilung soll als paralleler Prozess erfolgen:

1. Unmittelbare Bedrohungen von Atemweg, Atmung und Kreislauf erkennen und behandeln.
2. Aktiv nach Erkrankungen suchen, bei denen eine verzögerte Behandlung das Risiko für Tod oder bleibende Organschäden erhöht.
3. Eine anatomische und pathomechanistische Differenzialdiagnose formulieren.
4. Gezielte Laboruntersuchungen und Bildgebung auswählen.
5. Anamnese, Vitalparameter und Abdominalbefund wiederholt erheben, solange die Diagnose unsicher bleibt.

Eine Analgesie soll frühzeitig erfolgen. Opioide lindern Schmerzen, ohne die Entscheidung über die definitive Behandlung nachweisbar zu verzögern [2]. Die Computertomographie ist bei unklaren oder potenziell schwerwiegenden nichttraumatischen Bauchschmerzen zentral, die Sonographie ist jedoch Methode der ersten Wahl bei Verdacht auf Gallenwegserkrankung und bei akuten Beckenschmerzen. Bei Verdacht auf mesenteriale Ischämie oder Aortenerkrankung ist eine gezielte CT-Angiographie erforderlich.

Normale Laborwerte oder ein initial unauffälliger Abdominalbefund schließen eine schwere Erkrankung nicht aus. Dies gilt insbesondere für ältere Menschen, Schwangere, Immunsupprimierte sowie Patienten unter Glukokortikoiden, Opioiden oder Betablockern.

Hintergrund und Epidemiologie

Akute Bauchschmerzen machen einen erheblichen Teil der Vorstellungen in Notaufnahmen aus. Am häufigsten sind unspezifische Bauchschmerzen, gefolgt unter anderem von Appendizitis, Cholezystitis, urologischen Erkrankungen und Darmobstruktion. In aktuellen Kollektiven entfallen etwa 30 bis 41 Prozent auf unspezifische Bauchschmerzen, 8 bis 30 Prozent auf Appendizitis, 9 bis 11 Prozent auf Cholezystitis und 4 bis 5 Prozent auf Ileus bzw. mechanische Obstruktion [1].

Die Begriffe akutes Abdomen und chirurgisches Abdomen sollten nicht als Enddiagnosen verwendet werden. Sie können Unsicherheit verschleiern und den falschen Eindruck erwecken, dass alle schweren Bauchschmerzen gastrointestinal bedingt sind. Myokardinfarkt, Pneumonie, Lungenembolie, Ketoazidose, Nebennierenrindeninsuffizienz, Porphyrie, Hodentorsion und Herpes zoster sind Beispiele für extraabdominelle oder internistische Erkrankungen, die ausgeprägte Bauchschmerzen verursachen können.

Die akute Appendizitis ist eine der häufigsten akutchirurgischen Diagnosen. Die Inzidenz variiert erheblich zwischen Populationen und wird auf etwa 5,7 bis 50 Fälle pro 100 000 Personen und Jahr geschätzt. Das Lebenszeitrisiko liegt in vielen Hocheinkommenspopulationen bei etwa 8 bis 9 Prozent. Die Perforationsrate schwankt zwischen Studien und ist bei Kleinkindern und älteren Menschen höher. Aktuelle Leitlinien geben mit etwa 16 bis 40 Prozent einen breiteren Bereich an als die früher häufig zitierte Schätzung von 10 bis 20 Prozent [3].

Adhäsionen nach vorausgegangenen Operationen verursachen etwa 60 Prozent der Dünndarmobstruktionen. Von den Patienten mit adhäsionsbedingter Dünndarmobstruktion müssen etwa 20 bis 30 Prozent operiert werden [4]. Malignome, Hernien, entzündliche Strikturen, Gallensteine, Invagination und Volvulus sind weitere wichtige Ursachen.

Pathophysiologische Orientierung

Bauchschmerzen lassen sich nach der Struktur einteilen, in der der Schmerz entsteht.

Viszeraler Schmerz

Viszeraler Schmerz entsteht durch Dehnung, Ischämie, Entzündung oder kräftige Kontraktion eines Hohlorgans. Der Schmerz ist häufig dumpf, diffus und schlecht lokalisierbar. Die empfundene Lokalisation folgt dem embryologischen Ursprung:

Dies erklärt, warum eine frühe Appendizitis häufig periumbilikale Schmerzen verursacht, die später in den rechten Unterbauch wandern, sobald das Peritoneum parietale einbezogen wird.

Parietaler Schmerz

Eine Entzündung des Peritoneum parietale verursacht schärfere, gut lokalisierbare Schmerzen. Der Schmerz verstärkt sich bei Bewegung, Husten und Erschütterung. Der Patient liegt häufig still und atmet flach. Eine lokale oder generalisierte Abwehrspannung kann auftreten.

Übertragener Schmerz

Übertragener Schmerz wird entfernt vom erkrankten Organ empfunden, bedingt durch die Konvergenz viszeraler und somatischer Nervenbahnen. Beispiele sind Schulterschmerzen bei Zwerchfellreizung, Rückenschmerzen bei Pankreatitis oder Aortenerkrankung und epigastrische Schmerzen bei Hinterwandinfarkt.

Kolik und Dauerschmerz

Kolikartige Schmerzen entstehen, wenn ein Hohlorgan gegen ein Hindernis arbeitet, etwa bei Harnleiterstein, Gallenkolik oder früher Darmobstruktion. Der Patient ist häufig unruhig und bewegt sich viel. Anhaltende starke Schmerzen, insbesondere in Verbindung mit Peritonitis oder Kreislaufbeeinträchtigung, sprechen eher für Entzündung, Strangulation, Ischämie, Perforation oder Blutung.

Erstbeurteilung und Priorisierung

Unmittelbare ABCDE-Beurteilung

Gleichzeitig beurteilen:

• Atemweg und Bewusstseinslage
• Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemarbeit
• Puls, Blutdruck, periphere Temperatur und Rekapillarisierungszeit
• Neurologische Beeinträchtigung und Glukose
• Temperatur, Haut, Abdomen, Leisten und äußeres Genitale, sofern indiziert

Hypotonie ist ein spätes und ernstes Zeichen. Eine Tachykardie kann bei älteren Menschen und unter Betablockertherapie fehlen. Ein Patient mit Blässe, Kaltschweißigkeit, Synkope, neu aufgetretener Verwirrtheit oder peripherer Vasokonstriktion ist als potenziell kreislaufinstabil zu betrachten, auch wenn der erste Blutdruckwert normal ist.

Bei Schock oder Verdacht auf eine größere Blutung sind großlumige venöse Zugänge, Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe, wiederholte Blutgasanalysen sowie eine frühe Kontaktaufnahme mit Chirurgie, Anästhesiologie, Gefäßchirurgie oder Gynäkologie je nach wahrscheinlicher Ursache erforderlich. Volumentherapie und Blutprodukte sind nach Physiologie und wahrscheinlicher Blutungsquelle zu geben, ohne die definitive Blutstillung oder Fokussanierung zu verzögern.

Warnzeichen

Folgende Befunde sollen die Schwelle für eine sofortige Bildgebung und fachärztliche Beurteilung senken:

• Hämodynamische Instabilität, Synkope oder anhaltende Blutung
• Generalisierte Peritonitis oder unwillkürliche Abwehrspannung
• Plötzlich einsetzender, sofort maximaler Schmerz
• Schmerzen, die im Verhältnis zum Abdominalbefund unverhältnismäßig stark sind
• Pulsdifferenz, fokalneurologische Ausfälle oder neu aufgetretene Extremitätenischämie
• Schwangerschaft oder positiver Schwangerschaftstest mit Schmerzen, Blutung oder Synkope
• Schmerzhafte, nicht reponible Hernie
• Ausgeprägte abdominelle Distension mit Erbrechen und Stuhlverhalt
• Gastrointestinale Blutung mit Kreislaufbeeinträchtigung
• Fieber, Laktaterhöhung oder neu aufgetretene Organdysfunktion
• Immunsuppression, hohes Alter oder erhebliche Komorbidität mit neu aufgetretenen Bauchschmerzen
• Neu aufgetretene Bauchschmerzen nach Gefäßeingriff, Herzoperation oder einer Phase ausgeprägter Hypotonie

Anamnese

Der zeitliche Ablauf ist oft aussagekräftiger als eine einzelne Schmerzlokalisation.

Schmerzanalyse

Erfragen:

• Genauer Beginn, plötzlich oder allmählich
• Zeit bis zur maximalen Intensität
• Initiale und aktuelle Lokalisation
• Wanderung oder Ausstrahlung
• Kontinuierlicher, intermittierender oder kolikartiger Charakter
• Zusammenhang mit Mahlzeiten, Bewegung, Husten, Miktion und Defäkation
• Frühere ähnliche Episoden
• Analgetika vor der Aufnahme und deren Wirkung

Plötzlich maximaler Schmerz lässt an eine vaskuläre Katastrophe, Perforation, Torsion, Steinleiden, rupturierte Zyste oder Blutung denken. Allmählich zunehmender Schmerz ist bei Entzündungen häufiger, diese Unterscheidung ist jedoch nicht absolut.

Begleitsymptome

Abklären, ob folgende Symptome vorliegen:

• Übelkeit und Erbrechen
• Diarrhö, Obstipation, Windabgang und Blut im Stuhl
• Hämatemesis oder Meläna
• Fieber und Schüttelfrost
• Dysurie, Harndrang und Hämaturie
• Dyspnoe, Husten und Thoraxschmerz
• Ikterus, dunkler Urin und heller Stuhl
• Vaginale Blutung oder Ausfluss
• Hodenschmerzen
• Gewichtsverlust und neu aufgetretene Änderung der Stuhlgewohnheiten

Erbrechen, das dem Schmerz vorausgeht, spricht häufig für eine Gastroenteritis oder eine andere internistische Ursache, während Schmerz, der dem Erbrechen vorausgeht, häufiger bei chirurgischen Erkrankungen auftritt. Die Regel ist jedoch nicht präzise genug, um allein das Vorgehen zu bestimmen.

Risikofaktoren und Vorerkrankungen

Insbesondere erfragen:

• Frühere Bauchoperationen, Hernien oder Darmobstruktion
• Vorhofflimmern, Atherosklerose und frühere Embolien
• Aortenaneurysma oder hereditäre Aortenerkrankung
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankung
• Gallensteine, übermäßiger Alkoholkonsum und frühere Pankreatitis
• Malignome
• Leberzirrhose und portale Hypertension
• Thromboseneigung und Antikoagulation
• Diabetes und SGLT2-Hemmer
• Immunsuppression
• Kürzliche Antibiotikatherapie oder Krankenhausaufenthalt
• NSAR, Glukokortikoide, Opioide und Anticholinergika
• Cannabiskonsum, insbesondere bei rezidivierendem Erbrechen
• Reisen, Infektionsexposition und Verdacht auf Lebensmittelvergiftung

Frühere Bauchoperationen erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines Adhäsionsileus, schließen andere Diagnosen aber nicht aus. Das Fehlen früherer Operationen soll den Verdacht auf Hernie, Malignom, entzündliche Striktur oder eine andere mechanische Ursache verstärken.

Gynäkologische und geburtshilfliche Anamnese

Bei Personen, die schwanger sein könnten, sind letzte Menstruation, Zyklusmuster, Kontrazeption, Fertilitätsbehandlung, frühere Extrauteringravidität und aktuelle vaginale Blutung zu dokumentieren. Eine Schwangerschaft verändert die anatomischen Lagebeziehungen und einige Laborreferenzwerte. Ein positiver Schwangerschaftstest soll stets die Auswahl der Differenzialdiagnosen und der Bildgebung beeinflussen.

Körperliche Untersuchung

Allgemeinzustand und Beobachtung

Gesichtsausdruck, Hautfarbe, Bewegungsmuster, Lagerung und Atmung des Patienten beobachten. Ein Patient mit peritonealer Reizung liegt häufig still, während ein Patient mit Kolik unruhig sein kann. Keines dieser Muster ist für sich allein diagnostisch.

Abdominalbefund

Systematisch untersuchen:

1. Inspektion auf Narben, Distension, sichtbare Peristaltik, Hernien und Hautveränderungen.
2. Schonende Palpation, beginnend fern vom schmerzhaftesten Bereich.
3. Beurteilung von lokaler und generalisierter Druckschmerzhaftigkeit, Resistenzen und unwillkürlicher Abwehrspannung.
4. Vorsichtige Perkussion und Beurteilung des Erschütterungsschmerzes.
5. Gezielte Manöver, wenn sie die Wahrscheinlichkeit einer bestimmten Diagnose beeinflussen können.

Eine kräftige Loslassschmerzprovokation durch tiefe Palpation und abruptes Loslassen ist unnötig schmerzhaft. Klopfschmerz, Hustenschmerz und Schmerz bei leichtem Rütteln der Liege können eine peritoneale Reizung mit weniger Unbehagen anzeigen.

Die Auskultation des Abdomens hat einen begrenzten diagnostischen Wert. Normale Darmgeräusche schließen eine strangulierte Obstruktion, Perforation oder einen Ileus nicht aus. Hochfrequente Darmgeräusche können früh bei Obstruktion auftreten, das Fehlen oder Vorhandensein von Darmgeräuschen soll aber nicht über die Notwendigkeit von Bildgebung oder Operation entscheiden.

Hernien und Genitale

Leisten sowie frühere Stomata oder Operationsnarben sind bei Verdacht auf Obstruktion oder bei lokalen Schmerzen zu inspizieren und zu palpieren. Eine druckschmerzhafte, harte und nicht reponible Hernie mit Rötung der darüberliegenden Haut kann stranguliert sein und erfordert eine sofortige chirurgische Beurteilung. Weibliches Geschlecht und Femoralhernie sind Risikofaktoren für Inkarzeration und Strangulation [5].

Bei Unterbauchschmerzen, Leistenbeschwerden oder Übelkeit sind bei Jungen und Männern die Hoden zu untersuchen. Eine Hodentorsion kann sich vorwiegend mit Bauchschmerzen präsentieren.

Rektale und gynäkologische Untersuchung

Rektale und gynäkologische Untersuchung sind nicht bei allen Patienten mit Bauchschmerzen obligat. Sie sollen erfolgen, wenn das Ergebnis das Vorgehen vernünftigerweise beeinflussen kann, zum Beispiel bei:

• Verdacht auf gastrointestinale Blutung
• Rektalen Schmerzen, Fremdkörper oder Kotstein
• Verdacht auf Prostatitis
• Vaginaler Blutung oder Ausfluss
• Portioschiebeschmerz oder Verdacht auf Beckeninfektion
• Verdacht auf Prolaps oder tastbarer Resistenz im Becken

Bei akuten Beckenschmerzen bei Personen im reproduktiven Alter ist die transabdominelle und transvaginale Sonographie mit Doppler in der Regel die Untersuchung der ersten Wahl [6]. Eine gynäkologische Konsultation oder Untersuchung darf die Akutbehandlung eines Schocks oder einer vermuteten rupturierten Extrauteringravidität nicht verzögern.

Systematische Differenzialdiagnostik

Die Differenzialdiagnose sollte sowohl anatomisch als auch pathomechanistisch strukturiert werden.

Nach Lokalisation

Nach Mechanismus

Diagnosen, die nicht übersehen werden dürfen

Rupturiertes Bauchaortenaneurysma

Die klassische Trias aus Bauch- oder Rückenschmerzen, Hypotonie und pulsierender Resistenz fehlt häufig. An die Diagnose ist insbesondere bei älteren Menschen mit plötzlichen Bauch-, Flanken- oder Rückenschmerzen, Synkope oder ungeklärter Kreislaufbeeinträchtigung zu denken. Bei instabilen Patienten kann die Point-of-Care-Sonographie rasch ein Aneurysma zeigen, sie kann jedoch nicht sicher klären, ob das Aneurysma rupturiert ist. Stabile Patienten werden mittels CT-Angiographie abgeklärt. Instabile Patienten mit starkem klinischem Verdacht benötigen eine sofortige gefäßchirurgische Kontaktaufnahme und dürfen nicht durch unnötige Diagnostik verzögert werden.

Akute mesenteriale Ischämie

Schmerzen, die im Verhältnis zum Abdominalbefund unverhältnismäßig stark sind, sind klassisch, aber nicht immer vorhanden. Risikofaktoren sind Vorhofflimmern, Atherosklerose, Herzinsuffizienz, kürzlicher Myokardinfarkt, frühere Embolie, Hyperkoagulabilität sowie Phasen mit niedrigem Herzzeitvolumen oder Vasopressortherapie.

Das Laktat kann früh normal sein und darf nicht zum Ausschluss der Diagnose verwendet werden. Bei klinischem Verdacht ist umgehend eine CT-Angiographie durchzuführen, vorzugsweise mit arterieller und venöser Phase. Die Untersuchung sollte bei hohem Verdacht nicht allein wegen eingeschränkter Nierenfunktion aufgeschoben werden [7]. Eine Peritonitis spricht für einen transmuralen Infarkt und erfordert eine sofortige Operation.

Darmobstruktion und Strangulation

Leitsymptome sind kolikartige Bauchschmerzen, Distension, Erbrechen sowie ausbleibender Stuhlgang oder Windabgang. Eine proximale Obstruktion verursacht häufig frühes Erbrechen und geringere Distension, während eine distale Obstruktion mehr Distension und späteres Erbrechen verursacht. Eine partielle Obstruktion kann Diarrhö verursachen, und eine frühe oder hohe Obstruktion ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Patient kürzlich Stuhlgang hatte.

Die Computertomographie ist Methode der ersten Wahl, wenn Diagnose oder Ursache unsicher sind, sowie zum Nachweis einer Closed-Loop-Obstruktion, freier Flüssigkeit, Ischämie und Perforation. Die klinische Untersuchung hat eine geringe Sensitivität für Strangulation. Die Computertomographie hat in Kollektiven mit Adhäsionsileus eine Genauigkeit von etwa 90 Prozent bei der Vorhersage einer Strangulation oder der Notwendigkeit einer Notfalloperation [4].

Peritonitis, Strangulation, Ischämie, Perforation oder Closed-Loop-Obstruktion sind Kontraindikationen für eine Fortsetzung der konservativen Behandlung.

Perforation

Plötzliche Schmerzen, generalisierte Peritonitis und freie Luft sind typisch, die Zeichen können jedoch bei älteren Menschen, Immunsupprimierten und bei gedeckter Perforation diskret sein. Die Computertomographie ist Untersuchung der ersten Wahl bei Verdacht auf ein perforiertes Ulkus oder eine andere gastrointestinale Perforation. Eine unauffällige Abdomenübersichtsaufnahme schließt freie Luft nicht aus. Beim perforierten Ulkus wurde berichtet, dass eine Peritonitis bei einer erheblichen Minderheit fehlt, und auch die Computertomographie kann in Einzelfällen initial negativ sein [8].

Extrauteringravidität

Eine Extrauteringravidität ist bei allen Personen, die schwanger sein könnten und Bauchschmerzen, Beckenschmerzen, vaginale Blutung, Schwindel oder Synkope haben, in Betracht zu ziehen. Ein Schwangerschaftstest ist großzügig durchzuführen. Die Diagnostik stützt sich auf Hämodynamik, transvaginale Sonographie und serielle hCG-Werte, wenn die Diagnose weiterhin unklar ist. Ein leerer Uterus bei positivem Schwangerschaftstest entspricht einer Schwangerschaft unklarer Lokalisation, nicht automatisch einer Extrauteringravidität. Kreislaufinstabilität oder Hämoperitoneum erfordern eine sofortige gynäkologische Beurteilung und in der Regel eine Operation. Methotrexat kann bei sorgfältig ausgewählter früher, nicht rupturierter Extrauteringravidität eingesetzt werden, der Behandlungserfolg nimmt jedoch bei höheren hCG-Werten ab [9].

Ovarialtorsion und Hodentorsion

Eine Ovarialtorsion verursacht häufig plötzliche einseitige Unterbauchschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen. Ein normaler oder erhaltener Dopplerfluss schließt eine Torsion nicht aus, da das Ovar eine doppelte Blutversorgung hat und die Torsion intermittierend sein kann. Ein starker klinischer Verdacht erfordert eine sofortige gynäkologische Beurteilung.

Die Hodentorsion ist eine klinische und chirurgische Notfallsituation. Die Sonographie darf die Freilegung nicht verzögern, wenn das klinische Bild eindeutig ist.

Akutes Aortensyndrom

Eine Aortendissektion kann Thorax-, Rücken- oder Bauchschmerzen verursachen und zu mesenterialer, renaler oder Extremitätenmalperfusion führen. Der Aortic Dissection Detection Risk Score, ADD-RS, fasst prädisponierende Erkrankungen, Hochrisikomerkmale des Schmerzes und Untersuchungsbefunde zusammen.

Ein D-Dimer unter 500 ng/ml darf nur in Verbindung mit geringer klinischer Wahrscheinlichkeit und einer validierten Strategie verwendet werden. Eine Metaanalyse zeigte, dass Kombinationen aus ADD-RS und D-Dimer eine Sensitivität von etwa 93,1 bis 99,8 Prozent erreichen, die Spezifität jedoch stark variiert [10]. D-Dimer soll nicht als alleiniger Ausschlusstest bei hohem Verdacht, später Vorstellung oder eindeutigen Malperfusionszeichen verwendet werden.

Akute Cholangitis

Fieber, Schmerzen unter dem rechten Rippenbogen und Ikterus bilden die Charcot-Trias, die vollständige Trias liegt jedoch nicht bei allen Patienten vor. Hypotonie und Bewusstseinsstörung sprechen für eine schwere Erkrankung. Das Management umfasst eine sofortige Sepsistherapie, Antibiotika und die Beurteilung der Notwendigkeit einer Gallenwegsdrainage. Bei mittelschwerer Cholangitis wird eine frühe endoskopische oder perkutane Drainage empfohlen. Bei schwerer Cholangitis soll die Drainage erfolgen, sobald Kreislauf und Atmung des Patienten stabilisiert sind [11].

Häufige spezifische Krankheitsbilder

Appendizitis

Die typische Appendizitis beginnt mit diffusen oder periumbilikalen Schmerzen, die in den rechten Unterbauch wandern, gefolgt von Appetitlosigkeit, Übelkeit und lokaler Druckschmerzhaftigkeit. Das Bild ist bei Kindern, älteren Menschen und Schwangeren häufig atypisch.

AIR-Score und Adult Appendicitis Score können zur Risikostratifizierung verwendet werden. Sie sollen die klinische Beurteilung oder die Bildgebung bei intermediärer Wahrscheinlichkeit nicht ersetzen. Ein Alvarado-Score unter 5 hat eine hohe Sensitivität für die Identifikation eines niedrigen Risikos, ist jedoch nicht spezifisch genug, um eine Appendizitis zu bestätigen. Bei Erwachsenen wird ein stufenweises Vorgehen empfohlen, bei dem das klinische Risiko die Notwendigkeit von Sonographie oder Computertomographie bestimmt [3].

Gallensteinleiden und Cholezystitis

Ein Gallensteinanfall verursacht in der Regel anhaltende Schmerzen im Epigastrium oder unter dem rechten Rippenbogen. Die Bezeichnung Gallenkolik ist teilweise irreführend, da der Schmerz häufig konstant ist. Eine Cholezystitis verursacht länger anhaltende Schmerzen, lokale Druckschmerzhaftigkeit, Fieber und eine Entzündungsreaktion. Das Murphy-Zeichen ist relativ spezifisch, sein Fehlen schließt eine Cholezystitis jedoch nicht aus.

Die Sonographie ist Untersuchung der ersten Wahl. Bei negativer oder unklarer Sonographie und fortbestehendem Verdacht können hepatobiliäre Szintigraphie, Computertomographie oder Magnetresonanztomographie in Betracht kommen. Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie ist bei Verdacht auf Choledocholithiasis oder Gallenwegsobstruktion hilfreich [12].

Divertikulitis

Linksseitige Unterbauchschmerzen, Fieber und veränderte Stuhlgewohnheiten sind typisch. Eine Computertomographie wird empfohlen, wenn die Diagnose unsicher ist, bei Verdacht auf Komplikationen oder vor einer Intervention. Viele stabile Patienten mit unkomplizierter Divertikulitis können ambulant behandelt werden, und ausgewählte immunkompetente Patienten mit unkomplizierter Erkrankung benötigen nicht routinemäßig Antibiotika [13].

Harnleiterstein

Ein Harnleiterstein verursacht häufig plötzliche kolikartige Flanken- oder Bauchschmerzen mit Ausstrahlung in die Leiste, manchmal mit Übelkeit und Hämaturie. Das Fehlen einer Hämaturie schließt einen Stein nicht aus. Die native Low-Dose-Computertomographie ist Methode der ersten Wahl bei Erwachsenen ohne bekanntes Steinleiden, während in der Schwangerschaft die Sonographie die erste Wahl ist [14].

Fieber oder Sepsis in Verbindung mit obstruierten Harnwegen ist ein urologischer Notfall, der Antibiotika und eine rasche Harnableitung erfordert. Auf Analgesie oder spontanen Steinabgang darf nicht gewartet werden.

Akute Pankreatitis

Die Diagnose erfordert mindestens zwei der folgenden drei Kriterien:

1. Typische anhaltende Oberbauchschmerzen, häufig mit Ausstrahlung in den Rücken.
2. Lipase oder Amylase mindestens dreifach über der oberen Referenzgrenze.
3. Mit akuter Pankreatitis vereinbare Bildgebungsbefunde.

Lipase ist der Amylase vorzuziehen. Die Höhe der Enzymwerte korreliert nicht mit dem Schweregrad der Erkrankung, und Verlaufsmessungen sind nach gesicherter Diagnose in der Regel nicht sinnvoll. Eine routinemäßige frühe Computertomographie ist bei eindeutiger Diagnose nicht erforderlich. Computertomographie oder Magnetresonanztomographie werden bei diagnostischer Unsicherheit oder ausbleibender klinischer Besserung nach 48 bis 72 Stunden eingesetzt [15].

Gallensteine und Alkohol sind am häufigsten, Triglyzeride, Kalzium, Medikamente und Tumoren sind jedoch zu berücksichtigen. Alle Patienten sollten eine Sonographie zur Beurteilung einer biliären Genese erhalten. Die Initialtherapie umfasst Analgesie, individuell angepasste intravenöse Kristalloidtherapie, frühe enterale Ernährung und Überwachung auf Organdysfunktion [15].

Beckeninfektion

Eine Beckeninfektion kann beidseitige Unterbauchschmerzen, Ausfluss, Blutung, Fieber sowie Portioschiebeschmerz oder Adnexdruckschmerz verursachen. Die Diagnose ist häufig klinisch, und die Behandlung soll bei begründetem Verdacht nicht verzögert werden. Die Sonographie dient vor allem dem Nachweis eines Tuboovarialabszesses oder einer anderen Differenzialdiagnose. Die Computertomographie zeigte in einer Metaanalyse eine hohe Spezifität, aber eine unzureichende Sensitivität, um eine Beckeninfektion auszuschließen [16].

Volvulus und akute kolonische Pseudoobstruktion

Ein Sigmavolvulus verursacht abdominelle Distension, Schmerzen und Obstipation. Das Kaffeebohnenzeichen kann in der Abdomenübersichtsaufnahme sichtbar sein, die Computertomographie klärt jedoch Diagnose und Komplikationen. Bei Peritonitis, Perforation oder Ischämie ist eine Notfalloperation erforderlich. Bei stabilen Patienten ohne Ischämiezeichen kann eine endoskopische Detorquierung und Dekompression eingesetzt werden, das Rezidivrisiko ist jedoch erheblich, und eine definitive Operation muss häufig geplant werden [17].

Die akute kolonische Pseudoobstruktion verursacht eine Kolondilatation ohne mechanisches Hindernis, häufig bei schwer kranken oder postoperativen Patienten. Eine mechanische Obstruktion muss ausgeschlossen werden, bevor eine medikamentöse oder endoskopische Dekompression erwogen wird.

Toxisches Megakolon

Das toxische Megakolon bezeichnet eine nichtobstruktive Kolondilatation in Verbindung mit systemischer Toxizität. Ein Kolondurchmesser über 6 cm wird häufig als radiologisches Kriterium verwendet, die Diagnose erfordert jedoch auch klinische Zeichen wie Fieber, Tachykardie, Leukozytose, Anämie, Dehydratation, Elektrolytstörung, Hypotonie oder Bewusstseinsstörung. Ursachen sind unter anderem schwere Colitis ulcerosa und fulminante infektiöse Kolitis, insbesondere durch Clostridioides difficile [18].

Das Management erfordert eine multidisziplinäre Überwachung, die Behandlung der auslösenden Erkrankung und eine frühe chirurgische Kontaktaufnahme. Perforation, unkontrollierte Blutung, progrediente Dilatation, zunehmende Organdysfunktion oder ausbleibende Besserung sind Indikationen zur Operation. Eine Koloskopie mit voller Insufflation ist wegen des Perforationsrisikos zu vermeiden.

Akute hepatische Porphyrie

Eine akute hepatische Porphyrie sollte bei rezidivierenden starken diffusen Bauchschmerzen ohne peritoneale Zeichen oder Erklärung in der Bildgebung erwogen werden, insbesondere bei jüngeren Frauen. Begleitbefunde können Hyponatriämie, dunkler Urin, Neuropathie, psychiatrische Symptome, Tachykardie und Hypertonie sein. Das Screening erfolgt mit Porphobilinogen und Aminolävulinsäure im Spontanurin, bezogen auf Kreatinin [19].

Labordiagnostik

Basisuntersuchungen

Die Labordiagnostik soll sich an der Differenzialdiagnose orientieren. Übliche initiale Untersuchungen sind:

• Blutbild
• CRP
• Natrium, Kalium und Kreatinin
• Glukose
• Leberwerte und Bilirubin
• Lipase
• Urinteststreifen
• Schwangerschaftstest, wenn eine Schwangerschaft biologisch möglich ist

Bei schwerer Erkrankung oder Verdacht auf Ischämie, Sepsis oder Blutung kommen häufig hinzu:

• Venöse oder arterielle Blutgasanalyse
• Laktat
• Gerinnungsparameter
• Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe
• Blutkulturen vor Antibiotikagabe, sofern dies die Behandlung nicht verzögert
• Troponin und EKG
• Ketone
• Toxikologische Analysen oder gezielte Hormonbestimmungen

Interpretation und Grenzen

Eine Leukozytose ist unspezifisch und darf niemals allein darüber entscheiden, ob eine Operation indiziert ist. Leukozyten über 20 × 10⁹/l können bei Perforation, Pankreatitis, Cholezystitis, Beckeninfektion, Darminfarkt sowie hämatologischen oder medikamentösen Ursachen auftreten. Normale Leukozyten schließen Perforation, Appendizitis oder Ischämie nicht aus.

Das CRP steigt verzögert an und kann früh normal sein. Ein hoher Wert kann das Vorliegen einer Entzündung oder Komplikation stützen, identifiziert aber selten die Ursache.

Eine Laktaterhöhung kann auf Hypoperfusion, Sepsis, Krampfanfall, Leberfunktionsstörung oder adrenerge Stimulation zurückzuführen sein. Ein normales Laktat schließt eine frühe mesenteriale Ischämie nicht aus. Bei Patienten mit manifester mesenterialer Ischämie wurde ein Laktat über 2 mmol/l mit irreversibler Darmschädigung in Verbindung gebracht, der Wert ist jedoch für die Diagnostik nicht ausreichend spezifisch [7].

Die Amylase kann bei perforiertem Ulkus, Darmischämie, Obstruktion, Niereninsuffizienz und Speicheldrüsenerkrankungen ansteigen. Die Lipase ist pankreasspezifischer, kann aber auch bei anderen intraabdominellen Erkrankungen erhöht sein.

Eine Anämie kann auf eine Blutung oder ein chronisches Malignom hinweisen, das Hämoglobin kann bei akuter Blutung jedoch initial normal sein. Eine Eisenmangelanämie in Verbindung mit veränderten Stuhlgewohnheiten oder Darmobstruktion soll den Verdacht auf ein Malignom wecken. Ein positiver Test auf okkultes Blut im Stuhl (F-Hb) ist dagegen kein akutdiagnostischer Test und soll in der Akutsituation nicht verwendet werden, um eine akute gastrointestinale Blutung oder ein Karzinom zu bestätigen oder auszuschließen.

Bildgebung

Wahl der Modalität

Eine Computertomographie wird häufig bei rechts- oder linksseitigen Unterbauchschmerzen empfohlen, wenn klinische Untersuchung und Labor keine sichere Diagnose ergeben. Die konventionelle Abdomenübersichtsaufnahme hat einen begrenzten diagnostischen Wert und sollte die Computertomographie nicht routinemäßig ersetzen [20].

Low-Dose-Protokolle sind einzusetzen, wenn sie eine ausreichende diagnostische Qualität liefern, insbesondere bei Verdacht auf Steinleiden oder Appendizitis. Die Strahlendosis ist gegen das Risiko einer verzögerten Diagnose abzuwägen. Eine lebensbedrohliche Erkrankung darf nicht allein wegen einer Schwangerschaft oder Bedenken gegenüber Kontrastmittel unabgeklärt bleiben.

Point-of-Care-Sonographie

Die Point-of-Care-Sonographie kann rasch nachweisen:

• Bauchaortenaneurysma
• Freie intraperitoneale Flüssigkeit
• Gallensteine und einige Zeichen einer Cholezystitis
• Hydronephrose
• Harnverhalt
• Perikarderguss und grobe kardiale Dysfunktion

Eine negative Point-of-Care-Sonographie schließt Dissektion, mesenteriale Ischämie, Appendizitis, Perforation oder Extrauteringravidität nicht aus. Die Untersuchung soll eine umschriebene Fragestellung beantworten und darf die Abklärung nicht beenden, solange der klinische Verdacht fortbesteht.

Diagnostische Laparoskopie

Eine diagnostische Laparoskopie kann bei fortbestehendem starkem Verdacht auf eine chirurgische oder gynäkologische Erkrankung trotz nicht schlüssiger Bildgebung wertvoll sein. Sie kann gleichzeitig eine Behandlung ermöglichen. Die Entscheidung soll auf dem gesamten Krankheitsbild beruhen und nicht als Ersatz für eine notwendige Stabilisierung dienen.

Behandlung vor definitiver Diagnose

Analgesie und Symptomlinderung

Eine Schmerztherapie soll frühzeitig erfolgen und nach Wirkung titriert werden. Bei starken Schmerzen können Opioide eingesetzt werden. Paracetamol und, sofern Nierenfunktion, Blutungsrisiko und gastrointestinale Kontraindikationen es zulassen, NSAR sind Alternativen oder Ergänzungen. NSAR sind bei Nierenkolik und Gallensteinschmerzen besonders wirksam.

Antiemetika und die Korrektur von Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen werden nach Bedarf gegeben. Eine Analgesie ersetzt keine wiederholten klinischen Beurteilungen.

Nüchternheit und Magenentlastung

Patienten mit wahrscheinlicher Operationsindikation, Ileus, anhaltendem Erbrechen oder Aspirationsrisiko bleiben nüchtern. Eine Magensonde wird selektiv bei ausgeprägtem Erbrechen, Magenretention oder Darmobstruktion eingesetzt. Sie ist nicht routinemäßig bei allen akuten Bauchschmerzen erforderlich.

Antibiotika

Antibiotika sind frühzeitig zu geben bei Sepsis, Perforation, Cholangitis, komplizierter Cholezystitis, strangulierter oder ischämischer Darmschlinge und anderen wahrscheinlich komplizierten intraabdominellen Infektionen. Die Auswahl soll sich nach der lokalen Resistenzlage und den lokalen Behandlungsstandards richten. Kulturen sind abzunehmen, wenn dies ohne Behandlungsverzögerung möglich ist. Eine definitive Fokussanierung durch Operation, Drainage oder endoskopische Intervention ist häufig entscheidend [21].

Darmobstruktion

Bei unkompliziertem Adhäsionsileus ohne Peritonitis, Strangulation oder Ischämie ist eine initiale konservative Behandlung bei etwa 70 bis 90 Prozent wirksam. Die Behandlung umfasst Nahrungskarenz, intravenöse Flüssigkeit, Elektrolytkorrektur und Magenentlastung, sofern indiziert. Wasserlösliches Kontrastmittel kann helfen vorherzusagen, ob die konservative Behandlung erfolgreich sein wird. Hat das Kontrastmittel das Kolon nicht innerhalb von 24 Stunden erreicht, spricht dies für eine höhere Wahrscheinlichkeit einer Operationsindikation. Ein Zeitraum von bis zu etwa 72 Stunden kann bei stabilen Patienten ohne Verschlechterung angemessen sein, die fortlaufende Beobachtung muss jedoch aktiv erfolgen [4].

Mesenteriale Ischämie

Die Behandlung umfasst eine sofortige Kreislaufoptimierung, die Korrektur von Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen, Breitspektrumantibiotika und häufig unfraktioniertes Heparin, sofern keine Kontraindikation besteht. Ein arterieller Verschluss erfordert eine rasche Beurteilung für eine offene oder endovaskuläre Revaskularisation. Nekrotischer Darm wird reseziert. Eine Peritonitis erfordert eine Laparotomie ohne Verzögerung [7].

Akutes Aortensyndrom

Die Initialtherapie zielt darauf ab, die Wandbelastung der Aorta zu senken. In der Regel wird zunächst eine intravenöse Betablockade, zum Beispiel mit Esmolol oder Labetalol, gegeben, gefolgt von Vasodilatatoren, falls der Blutdruck weiterhin zu hoch ist. Ein übliches Ziel ist ein systolischer Blutdruck unter 120 mmHg oder der niedrigste Druck, der die Organperfusion aufrechterhält, sowie eine Herzfrequenz von etwa 60 bis 80 Schlägen pro Minute. Vasodilatatoren sollen nicht vor einer adäquaten Frequenzkontrolle gegeben werden, da eine Reflextachykardie die Scherkräfte erhöhen kann. Eine Typ-A-Dissektion erfordert eine sofortige herzchirurgische Beurteilung. Eine komplizierte Typ-B-Dissektion kann eine endovaskuläre Behandlung erfordern.

Perforiertes Ulkus

Kreislaufstabilisierung, intravenöse Antibiotika, Protonenpumpenhemmer und eine frühe chirurgische Kontaktaufnahme erfolgen parallel. Eine nichtoperative Behandlung kommt nur in sehr ausgewählten stabilen Fällen in Betracht, in denen die Leckage gedeckt ist und der Patient weder Peritonitis noch Sepsis aufweist. Ein Pneumoperitoneum mit Kontrastmittelaustritt oder eine Peritonitis ist eine Operationsindikation [8].

Intraabdominelle Hypertonie

Bei schwer kranken Patienten mit gespanntem Abdomen, steigenden Beatmungsdrücken, Oligurie und Kreislaufverschlechterung ist an eine intraabdominelle Hypertonie zu denken. Der intraabdominelle Druck kann indirekt über die Harnblase gemessen werden. Frühe Maßnahmen umfassen die Entleerung intraluminalen Inhalts, die Drainage von Flüssigkeitsansammlungen, die Optimierung von Analgesie und Muskelrelaxation sowie die Vermeidung einer unnötigen Volumenüberladung. Ein refraktäres abdominelles Kompartmentsyndrom erfordert eine rasche chirurgische Dekompression [22].

Besondere Patientengruppen

Ältere Menschen

Ältere Menschen haben häufiger Malignome, mesenteriale Ischämie, Gallenwegserkrankungen, Divertikulitis und vaskuläre Katastrophen. Schmerzen, Fieber, Leukozytose und peritoneale Zeichen können weniger ausgeprägt sein. Kognitive Beeinträchtigung, Polypharmazie und eingeschränkte physiologische Reserve erschweren die Beurteilung. Die Schwelle für Computertomographie, stationäre Aufnahme und wiederholte Untersuchung soll daher niedriger sein [23].

Schwangere

Ein Schwangerschaftstest ist frühzeitig durchzuführen, wenn eine Schwangerschaft möglich ist. Die Sonographie ist Methode der ersten Wahl für gynäkologische Fragestellungen und viele Diagnosen des Oberbauchs. Die Magnetresonanztomographie ohne Gadolinium ist eine wichtige Alternative der zweiten Wahl. Eine Computertomographie darf eingesetzt werden, wenn sie zur Diagnose einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung erforderlich ist. Das Risiko einer verpassten Diagnose kann größer sein als das Strahlenrisiko.

Appendizitis, Gallenwegserkrankung, Pyelonephritis, Ovarialtorsion, Extrauteringravidität und geburtshilfliche Komplikationen sind besonders zu berücksichtigen. Die normalen anatomischen Lagebeziehungen verändern sich allmählich durch den wachsenden Uterus, dies macht die klinische Untersuchung jedoch nicht wertlos.

Kinder

Kinder können Schwierigkeiten haben, Symptome zu beschreiben, und dekompensieren bei Flüssigkeitsmangel schneller. Appendizitis, Gastroenteritis, Invagination, Hodentorsion, Obstipation, Harnwegsinfektion und Unterlappenpneumonie sind wichtige Differenzialdiagnosen. Klinische Scores können die Risikostratifizierung unterstützen, sollen die Diagnose aber nicht allein festlegen. Bei Verdacht auf Appendizitis wird häufig zuerst die Sonographie eingesetzt.

Immunsupprimierte

Glukokortikoide, Neutropenie, Transplantation und Biologika können Fieber und peritoneale Zeichen abschwächen. Opportunistische Infektionen, neutropene Enterokolitis, Perforation und unerwünschte Arzneimittelwirkungen müssen in Betracht gezogen werden. Ein normales CRP oder normale Leukozyten haben einen geringeren Ausschlusswert als bei Immunkompetenten.

Beobachtung, Nachsorge und Entlassung

Aktive Beobachtung

Wenn die Diagnose unklar, der Patient aber stabil ist, kann eine Beobachtung mit wiederholten Beurteilungen sicherer sein als ein einzelner Befund oder eine zu frühe Entlassungsentscheidung. Die Beobachtung soll strukturiert und zeitlich festgelegt sein:

• Wiederholte Vitalparameter
• Erneute Schmerzanalyse
• Wiederholter Abdominalbefund durch den verantwortlichen Kliniker
• Kontrolle von Flüssigkeitsbilanz und Urinausscheidung
• Wiederholte Laboruntersuchungen, wenn der Verlauf das Vorgehen beeinflussen kann
• Neubewertung der Notwendigkeit von Bildgebung oder fachärztlicher Konsultation

Der Begriff abwartendes Vorgehen darf kein passives Warten bedeuten. Ein verschlechterter Allgemeinzustand, zunehmende Schmerzen, neu aufgetretene Peritonitis, steigendes Laktat, zunehmende Organbeeinträchtigung oder steigender Analgetikabedarf erfordern eine sofortige Neubewertung.

Entlassungskriterien

Eine Entlassung ist vertretbar, wenn:

• Die Vitalparameter stabil sind
• Die Schmerzen unter oraler Therapie akzeptabel sind
• Der Patient trinken und bei Bedarf essen kann
• Schwerwiegende Differenzialdiagnosen als ausreichend unwahrscheinlich eingeschätzt wurden
• Der Patient die Anweisungen verstehen und wiederkommen kann
• Die notwendige Nachverfolgung von Laborergebnissen und Bildgebung organisiert ist

Sicherheitsnetz

Der Patient soll klare Hinweise erhalten, sich sofort erneut vorzustellen bei:

• Zunehmenden oder anhaltenden Schmerzen
• Fieber oder Schüttelfrost
• Wiederholtem Erbrechen oder Unfähigkeit zu trinken
• Blut im Erbrochenen oder im Stuhl
• Schwarzem Stuhl
• Schwindel, Synkope oder neu aufgetretener Schwäche
• Zunehmender abdomineller Distension oder ausbleibendem Windabgang
• Vaginaler Blutung bei möglicher oder bestätigter Schwangerschaft
• Neu aufgetretenen Thoraxschmerzen, Dyspnoe oder neurologischen Symptomen

Die Verantwortung für ausstehende Befunde, radiologische Zufallsbefunde und empfohlene Nachkontrollen muss eindeutig zugewiesen sein. Der Patient darf nicht allein dafür verantwortlich gemacht werden, einen ausstehenden oder auffälligen Befund zu bemerken.

Praktischer Behandlungsalgorithmus

1. Physiologische Stabilität beurteilen. Bei Schock, Peritonitis oder anhaltender Blutung sofort Kreislaufstabilisierung und fachärztliche Konsultation einleiten.
2. Zeitkritische Diagnosen identifizieren. An rupturiertes Aneurysma, mesenteriale Ischämie, Perforation, Strangulation, Extrauteringravidität, Torsion, Cholangitis und akutes Aortensyndrom denken.
3. Gezielte Anamnese erheben und einen schonenden, vollständigen Untersuchungsbefund erstellen. Leisten, Gefäßstatus, Herz, Lunge und Genitale nicht vergessen, sofern indiziert.
4. Gezielte Laboruntersuchungen anfordern. Schwangerschaftstest, Glukose, EKG und Urinteststreifen sind oft von großer Bedeutung, werden aber leicht vergessen.
5. Die richtige Bildgebung wählen. Sonographie für Gallenwege und Becken, Computertomographie bei unklaren Unterbauch- oder diffusen Bauchschmerzen, Angiographie bei vaskulärem Verdacht.
6. Analgesie und supportive Therapie parallel geben. Nicht auf die definitive Diagnose warten.
7. Neu bewerten. Verlauf, Vitalparameter, Befund und Labortrends vergleichen.
8. Über das weitere Vorgehen entscheiden. Operation oder Intervention, stationäre Aufnahme, strukturierte Beobachtung oder sichere Entlassung mit klarem Sicherheitsnetz.

Quellen

1. Börner N et al. The Acute Abdomen: Structured Diagnosis and Treatment. Deutsches Ärzteblatt International 2025. PMID: 39970060
2. Manterola C et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17636812
3. Di Saverio S et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 32295644
4. Ten Broek RPG et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction: 2017 update. World Journal of Emergency Surgery 2018. PMID: 29946347
5. HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia 2018. PMID: 29330835
6. Brook OR et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Pelvic Pain in the Reproductive Age Group: 2023 Update. Journal of the American College of Radiology 2024. PMID: 38823952
7. Bala M et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World Journal of Emergency Surgery 2017. PMID: 28794797
8. Tarasconi A et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 31921329
9. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion. Fertility and Sterility 2013. PMID: 23849842
10. Ren S et al. Diagnostic accuracy of the aortic dissection detection risk score alone or with D-dimer for acute aortic syndromes: Systematic review and meta-analysis. PLOS ONE 2024. PMID: 38905181
11. Miura F et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 28941329
12. Patel H, Jepsen J. Gallstone Disease: Common Questions and Answers. American Family Physician 2024. PMID: 38905549
13. Qaseem A et al. Diagnosis and Management of Acute Left-Sided Colonic Diverticulitis: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2022. PMID: 35038273
14. Gupta RT et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Onset Flank Pain, Suspicion of Stone Disease. Journal of the American College of Radiology 2023. PMID: 38040458
15. Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38857482
16. Okazaki Y et al. Diagnostic accuracy of pelvic imaging for acute pelvic inflammatory disease in an emergency care setting: a systematic review and meta-analysis. Acute Medicine and Surgery 2022. PMID: 36381955
17. Naveed M et al. American Society for Gastrointestinal Endoscopy guideline on the role of endoscopy in the management of acute colonic pseudo-obstruction and colonic volvulus. Gastrointestinal Endoscopy 2020. PMID: 31791596
18. Mounsey A et al. Clostridioides difficile Infection: Update on Management. American Family Physician 2020. PMID: 32003951
19. Wang B et al. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Management of Acute Hepatic Porphyrias: Expert Review. Gastroenterology 2023. PMID: 36642627
20. Cartwright SL, Knudson MP. Diagnostic imaging of acute abdominal pain in adults. American Family Physician 2015. PMID: 25884745
21. Bonomo RA et al. 2024 Clinical Practice Guideline Update on Complicated Intra-abdominal Infections: Risk Assessment, Diagnostic Imaging, and Microbiological Evaluation. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 38965057
22. Smit M et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in critically ill patients: A narrative review. Scandinavian Journal of Surgery 2022. PMID: 34605332
23. Yeh EL, McNamara RM. Abdominal pain. Clinics in Geriatric Medicine 2007. PMID: 17462516