Diabetische Gastroparese: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die diabetische Gastroparese ist definiert durch typische Symptome des oberen Gastrointestinaltrakts, eine objektiv verzögerte Magenentleerung fester Nahrung und das Fehlen eines mechanischen Hindernisses. Häufige Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, frühes Sättigungsgefühl, postprandiales Völlegefühl, Blähungen und Oberbauchschmerzen. Die Symptome allein reichen für die Diagnose nicht aus, da dasselbe klinische Bild bei funktioneller Dyspepsie, medikamentös bedingter Dysmotilität sowie sowohl bei normaler als auch bei beschleunigter Magenentleerung auftreten kann [1,2].

Die Abklärung soll eine Überprüfung der Medikation, eine Beurteilung der Stoffwechseleinstellung und des Ernährungszustands sowie eine Gastroskopie oder eine adäquate radiologische Bildgebung zum Ausschluss einer Obstruktion umfassen. Die Diagnose wird in erster Linie mit einer standardisierten Magenentleerungsszintigrafie einer festen Mahlzeit über 4 Stunden gesichert. Eine Retention von mehr als 10 Prozent nach 4 Stunden spricht bei der standardisierten fettarmen Mahlzeit für eine verzögerte Entleerung [1,3]. Ein validierter 13C-Atemtest ist eine strahlungsfreie Alternative, sofern die Methode verfügbar ist [4].

Die Behandlung erfolgt stufenweise. Grundlage sind eine optimierte Blutzuckereinstellung, das Absetzen oder die Dosisreduktion von Medikamenten, die die Magenentleerung hemmen, kleine und häufige Mahlzeiten mit geringer Partikelgröße sowie die Anpassung des Insulins an die verzögerte und schwankende Nährstoffresorption. Metoclopramid und eine kurzzeitige Erythromycin-Therapie sind die am besten etablierten medikamentösen Optionen, die Wirkung ist jedoch oft mäßig, und der Einsatz wird durch neurologische bzw. kardiale Nebenwirkungen und Tachyphylaxie begrenzt [1,5]. Antiemetika können Übelkeit und Erbrechen lindern, verbessern aber nicht die Magenentleerung. Bei schwerer Mangelernährung ist eine jejunale enterale Ernährung der parenteralen Ernährung vorzuziehen. Eine refraktäre Erkrankung sollte multidisziplinär an einem Zentrum mit besonderer Expertise für gastrointestinale Motilität behandelt werden. Eine gastrale perorale endoskopische Pyloromyotomie, G-POEM, oder eine gastrale elektrische Stimulation kann bei sorgfältig ausgewählten Patienten erwogen werden, soll aber nicht routinemäßig als Initialtherapie eingesetzt werden [6].

Hintergrund und Epidemiologie

Die Gastroparese ist ein Syndrom und nicht nur ein szintigrafischer Befund. Drei Komponenten sind erforderlich:

1. Chronische oder rezidivierende Symptome, die mit einer Retention von Nahrung im Magen vereinbar sind.
2. Objektiv verzögerte Magenentleerung fester Nahrung.
3. Fehlen einer mechanischen Obstruktion in Magen oder Duodenum.

Der Diabetes gehört neben der idiopathischen und der postoperativen Form zu den häufigsten Ursachen. In populationsbasierten Studien wurde die Prävalenz der gesichert diagnostizierten Gastroparese auf etwa 14 bis 268 pro 100 000 Erwachsene geschätzt, die methodisch strengsten Studien mit Symptomerfassung und objektiver Entleerungsmessung liegen jedoch bei etwa 22 bis 24 pro 100 000. Die Inzidenz wurde auf 1,9 bis 6,3 pro 100 000 Personenjahre geschätzt [7]. Viele Registerstudien stützten sich ausschließlich auf Diagnosecodes und überschätzen die Häufigkeit wahrscheinlich.

Die kumulative 10-Jahres-Inzidenz wurde bei Typ-1-Diabetes auf 5,2 Prozent und bei Typ-2-Diabetes auf 1,0 Prozent geschätzt, verglichen mit 0,2 Prozent bei Personen ohne Diabetes [7]. Eine verzögerte Magenentleerung ohne Berücksichtigung von Symptomen ist deutlich häufiger. Bei Personen mit langjährigem Diabetes zeigen 30 bis 50 Prozent in physiologischen Studien eine verlängerte Magenentleerung, aber nicht alle von ihnen haben eine Gastroparese als klinisches Syndrom [2].

Frauen sind überrepräsentiert und machen etwa zwei Drittel bis drei Viertel der diagnostizierten Patienten aus. Die diabetische Gastroparese tritt häufig zusammen mit anderen mikrovaskulären Komplikationen und autonomer Neuropathie auf. In einer älteren Serie schwer erkrankter Patienten, die eine Jejunostomie benötigten, hatten 88 Prozent eine periphere Neuropathie, 81 Prozent eine Retinopathie und 65 Prozent eine Nephropathie [8]. Diese Zahlen dürfen nicht auf leichte Verläufe übertragen werden, verdeutlichen aber, dass eine schwere Gastroparese oft Ausdruck fortgeschrittener diabetischer Komplikationen ist.

Die Gastroparese beeinträchtigt Lebensqualität, Arbeitsfähigkeit und Ernährungszustand und kann zu wiederholten Notaufnahmebesuchen, Ketoazidose, Hypoglykämie und Krankenhausaufnahmen beitragen. Die Zahl der Krankenhausaufenthalte mit der Diagnose Gastroparese hat in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen [7]. Die Mortalität ist höher als in der Allgemeinbevölkerung, und die häufigsten Todesursachen waren kardiovaskuläre Erkrankungen, respiratorische Insuffizienz und Malignome [7].

Pathophysiologie

Eine normale Magenentleerung erfordert die Koordination von Fundusakkommodation, antralen Kontraktionen, Pylorusrelaxation und duodenaler Motorik. Feste Nahrung muss zu Partikeln von etwa 2 mm zerkleinert werden, bevor sie den Pylorus passiert. Flüssigkeiten werden in der Regel schneller entleert und daher oft besser vertragen als feste Mahlzeiten [9].

Die diabetische Gastroparese ist heterogen und kann umfassen:

• vagale und enterische autonome Neuropathie
• Verlust oder Dysfunktion der interstitiellen Cajal-Zellen
• Atrophie der glatten Muskulatur und fibrotischen Umbau
• antrale Hypomotilität
• gestörte Fundusakkommodation
• erhöhten Pylorustonus oder verminderte Pylorusdistensibilität
• gastrale elektrische Dysrhythmie
• Inflammation, oxidativen Stress und veränderte Makrophagenfunktion
• gleichzeitige Dysmotilität von Dünndarm oder Kolon.

Die verzögerte Magenentleerung korreliert nur mäßig mit dem Schweregrad der Symptome. Frühes Sättigungsgefühl und postprandiales Völlegefühl stehen in engerem Zusammenhang mit der Verzögerung als Bauchschmerzen, und ein Patient kann trotz normaler Entleerung ausgeprägte Symptome haben. Umgekehrt kann eine erhebliche Retention asymptomatisch sein [1,2].

Wechselseitige Beziehung zur Glukose

Eine akute Hyperglykämie hemmt die antrale Motorik und verzögert die Magenentleerung. Eine Hypoglykämie beschleunigt dagegen die Entleerung als Teil der körpereigenen Gegenregulation [10]. Die Magenentleerung bestimmt zugleich, wann Glukose den Dünndarm erreicht, und ist daher eine wichtige Determinante des postprandialen Glukoseanstiegs.

Bei Gastroparese kann präprandial gegebenes schnell wirkendes Insulin seine maximale Wirkung entfalten, bevor die Kohlenhydrate resorbiert werden. Die Folge sind eine frühe postprandiale Hypoglykämie und anschließend eine späte Hyperglykämie, wenn sich der Magen schließlich entleert. Starke Schwankungen zwischen Mahlzeiten und Tagen sind typisch.

Ein Diabetes mit Symptomen des oberen Gastrointestinaltrakts bedeutet nicht immer eine verlangsamte Entleerung. Etwa ein Fünftel der Patienten mit schlecht eingestelltem Typ-1- oder Typ-2-Diabetes kann stattdessen eine beschleunigte Magenentleerung aufweisen [10]. Eine objektive Messung ist daher vor Beginn einer prokinetischen Therapie entscheidend.

Klinisches Bild

Typische Symptome

Das Beschwerdebild schwankt im Zeitverlauf und verschlechtert sich in der Regel nach den Mahlzeiten:

• Übelkeit
• Erbrechen von Nahrung, die mehrere Stunden zuvor aufgenommen wurde
• frühes Sättigungsgefühl
• postprandiales Völlegefühl
• Blähungen und Aufstoßen
• epigastrische Schmerzen oder Beschwerden
• Reflux oder Regurgitation
• Appetitminderung und Gewichtsverlust.

Erbrechen steht bei der diabetischen Gastroparese oft stärker im Vordergrund als bei der idiopathischen Gastroparese. Bauchschmerzen sind häufig, aber unspezifisch und hängen nur schwach mit der Entleerungsgeschwindigkeit zusammen. Anhaltende starke Schmerzen als dominierendes Symptom sollten Anlass zu einer breiten differenzialdiagnostischen Neubewertung geben, insbesondere hinsichtlich Opioidgebrauch, funktioneller Dyspepsie, Pankreas- oder Gallenwegserkrankungen und Bauchwandschmerzen.

Metabolische und nutritive Manifestationen

Die diabetische Gastroparese kann sich äußern durch:

• unerklärte Glukosevariabilität
• rezidivierende Hypoglykämien nach den Mahlzeiten
• späte postprandiale Hyperglykämie
• Bedarf an wiederholten Korrekturdosen Insulin
• Ketoazidose bei Erbrechen und Insulinmangel
• Dehydratation, Hypokaliämie oder metabolische Alkalose
• ungewollten Gewichtsverlust
• Mangel an Eisen, Folat, Vitamin B12, Vitamin D oder Thiamin
• Schwierigkeiten, orale Medikamente vorhersagbar zu resorbieren.

Symptomerfassung

Der Gastroparesis Cardinal Symptom Index, GCSI, ist ein validiertes Instrument zur Verlaufsbeurteilung des Symptomschweregrads. Er umfasst Übelkeit und Erbrechen, postprandiales Völlegefühl und frühes Sättigungsgefühl sowie Blähungen [11]. Ein tägliches Symptomtagebuch kann aussagekräftiger sein als eine retrospektive Einschätzung, da 80 Prozent der Patienten in einer Validierungsstudie Schwankungen von Tag zu Tag angaben [12].

Der GCSI eignet sich für die Ausgangsmessung und die Verlaufskontrolle, nicht aber für die Diagnosestellung. Er kann eine Gastroparese nicht zuverlässig von einer funktionellen Dyspepsie unterscheiden.

Abklärung und Diagnostik

Wann sollte an eine diabetische Gastroparese gedacht werden?

Eine Abklärung ist bei Diabetes und anhaltender postprandialer Übelkeit, Erbrechen, frühem Sättigungsgefühl oder Völlegefühl gerechtfertigt, insbesondere bei gleichzeitigem Gewichtsverlust oder ausgeprägter Glukosevariabilität. Kurzzeitige Übelkeit während einer akuten Hyperglykämie, Ketoazidose, Infektion oder nach Beginn einer neuen Medikation soll nicht automatisch als Gastroparese eingeordnet werden.

flowchart TD
A["Diabetes und chronische Symptome<br>des oberen Gastrointestinaltrakts"] --> B["Anamnese, Befund, Ernährung,<br>Medikation und Laborwerte"]
B --> C["Akute Stoffwechselentgleisung<br>oder auslösendes Medikament"]
C -->|"Ja"| D["Störung korrigieren<br>und Symptome neu bewerten"]
C -->|"Nein"| E["Mechanisches Hindernis ausschließen:<br>Gastroskopie oder Bildgebung"]
E --> F["Standardisierte Messung der<br>Magenentleerung über 4 Stunden"]
F -->|"Verzögert"| G["Diabetische Gastroparese:<br>stufenweise Therapie"]
F -->|"Normal oder beschleunigt"| H["Diagnose überdenken und<br>Differenzialdiagnosen abklären"]
G --> I["Symptome, Gewicht, Ernährung<br>und Glukoseprofil beurteilen"]
I -->|"Unzureichende Wirkung"| J["Motilitätszentrum für<br>spezialisierte Therapie"]

Anamnese

Zu dokumentieren sind:

• Beginn und Dauer der Symptome sowie Bezug zu den Mahlzeiten
• Häufigkeit, Zeitpunkt und Inhalt des Erbrechens
• Gewichtsverlauf und tatsächliche Energiezufuhr
• Diabetesdauer, HbA1c und Vorliegen von Neuropathie, Nephropathie und Retinopathie
• Hypoglykämien, Ketoazidose und Glukosemuster aus dem Sensor
• frühere Operationen am oberen Gastrointestinaltrakt
• Opioid-, Cannabis- und Alkoholkonsum
• Symptome einer Essstörung oder selbst herbeigeführtes Erbrechen
• Obstipation, Diarrhö und Symptome aus dem übrigen Magen-Darm-Trakt.

Überprüfung der Medikation

Mehrere Medikamente können eine verzögerte Entleerung verursachen oder verstärken:

• Opioide, einschließlich Tramadol und Tapentadol
• Anticholinergika
• trizyklische Antidepressiva mit ausgeprägter anticholinerger Wirkung
• GLP-1-Rezeptoragonisten
• Tirzepatid
• Amylin-Analoga
• bestimmte Antipsychotika
• Calciumkanalblocker und andere Medikamente, die die Motorik beeinflussen können.

GLP-1-Rezeptoragonisten und Tirzepatid hemmen die Magenentleerung, auch wenn die Wirkung bei langfristiger Behandlung mit lang wirksamen Präparaten oft nachlässt. Die Behandlung ist zudem mit einem häufigeren Nachweis von residualem Mageninhalt bei der Gastroskopie assoziiert [13]. Bei Verdacht auf Gastroparese sind Indikation, Dosis, zeitlicher Zusammenhang und alternative Diabetestherapie zu überprüfen. Ein Absetzen muss gegen den dokumentierten metabolischen, kardiovaskulären und renalen Nutzen der Präparate abgewogen werden.

Körperlicher Befund und Laboruntersuchungen

Zu beurteilen sind Orthostase, Dehydratation, Abdominalbefund, Zeichen einer autonomen oder peripheren Neuropathie, Mundgesundheit, Gewicht, BMI und deren Veränderung im Zeitverlauf. Ein normaler oder hoher BMI schließt einen Mikronährstoffmangel nicht aus.

Geeignete Laboruntersuchungen sind:

• Blutbild
• Natrium, Kalium, Kreatinin und Bikarbonat
• Leberwerte
• Glukose und HbA1c
• TSH
• Calcium
• CRP bei Verdacht auf Entzündung
• Ferritin, Folat, Vitamin B12 und Vitamin D bei Ernährungsrisiko
• Schwangerschaftstest, wenn relevant.

Die Lipase wird bei Verdacht auf Pankreatitis bestimmt. Eine Zöliakieserologie sollte erwogen werden, insbesondere bei Typ-1-Diabetes, Gewichtsverlust, Anämie oder Diarrhö.

Ausschluss einer mechanischen Obstruktion

Eine Gastroskopie wird in der Regel empfohlen, um Pylorusstenose, Ulkuskrankheit, Tumor und andere strukturelle Erkrankungen auszuschließen. Eine Computertomografie (CT) oder eine gezielte Kontrastmitteluntersuchung kann erforderlich sein, wenn Symptome und klinisches Bild für eine Obstruktion distal der Reichweite des Gastroskops sprechen.

Residuale Nahrung bei der Gastroskopie stützt den Verdacht, ist aber nicht diagnostisch. In einer großen Studie lag der positive prädiktive Wert für eine verzögerte Entleerung insgesamt nur bei 55 Prozent, wenngleich er bei Typ-1-Diabetes höher war [1]. Nüchternheit, Medikamente und die Beschaffenheit der Nahrung beeinflussen den Befund.

Magenentleerungsszintigrafie

Die Szintigrafie mit standardisierter fester Mahlzeit ist die Referenzmethode. Die Mahlzeit soll radioaktiv markiert sein, und Aufnahmen sollen zu Beginn sowie nach 1, 2 und 4 Stunden erfolgen. Eine alleinige 2-Stunden-Messung hat eine geringere Sensitivität, und die aktuelle Leitlinie rät davon ab [6].

Mit der etablierten Standardmahlzeit gelten folgende Richtwerte [3]:

Die Grenzwerte gelten nur, wenn das Labor eine entsprechende validierte Mahlzeit und ein entsprechendes Protokoll verwendet. Ergebnisse mit anderen Mahlzeiten müssen anhand lokaler Referenzwerte interpretiert werden.

Medikamente, die die Motorik beeinflussen, sollten nach Möglichkeit für etwa 48 Stunden abgesetzt werden, je nach Halbwertszeit gelegentlich länger. Dies betrifft unter anderem Opioide, Cannabinoide, Anticholinergika, Prokinetika und bestimmte Antiemetika. Die Glukose ist vor der Untersuchung zu kontrollieren. Eine ausgeprägte Hyperglykämie kann eine falsch verlangsamte Entleerung vortäuschen. Ältere Leitlinien empfehlen, die Untersuchung bei einer Glukose über etwa 15 mmol/L (275 mg/dL) zu verschieben oder die Glukose zunächst mit Insulin zu senken, und sie möglichst unter relativer Euglykämie durchzuführen [3,5]. Der praktische Grenzwert sollte dem Protokoll des untersuchenden Labors folgen.

Ein pathologisches Ergebnis nahe am Grenzwert ist vorsichtig zu bewerten. Die Magenentleerung schwankt intraindividuell, und bei wiederholter Untersuchung wurde ein beträchtlicher Anteil der Patienten zwischen Gastroparese und funktioneller Dyspepsie umklassifiziert [1].

Alternative Untersuchungen

Der 13C-Atemtest ist eine sinnvolle Alternative, wenn eine standardisierte Szintigrafie nicht verfügbar ist. Europäische Leitlinien unterstützen die Methode zur Messung der Magenentleerung, wenn ein validiertes Protokoll verwendet wird [4]. Die kabellose Kapsel kann bei Verdacht auf eine gleichzeitige Dünndarm- oder Kolondysmotilität hilfreich sein, die Übereinstimmung mit der Szintigrafie ist jedoch unvollständig, insbesondere bei Diabetes [1].

Differenzialdiagnosen

Funktionelle Dyspepsie und Gastroparese überlappen erheblich. Die Diagnosen können eher ein Spektrum gastraler neuromuskulärer Dysfunktion als völlig getrennte Erkrankungen darstellen. Die Unterscheidung ist dennoch klinisch wichtig, da Prokinetika und pylorusgerichtete Therapien eine dokumentiert verzögerte Entleerung voraussetzen.

Therapie

Therapieziele

Ziele sind:

1. Dehydratation und Elektrolytstörungen korrigieren
2. eine ausreichende Zufuhr von Energie, Protein und Mikronährstoffen sicherstellen
3. Übelkeit, Erbrechen und postprandiale Symptome verringern
4. die Blutzuckereinstellung ohne erhöhtes Hypoglykämierisiko verbessern
5. medikamentös bedingte Dysmotilität verringern
6. bei Bedarf die Magenentleerung verbessern
7. Notaufnahmebesuchen, Ketoazidose und Krankenhausaufnahmen vorbeugen.

Die Normalisierung der Szintigrafie ist kein Selbstzweck. Veränderungen der Symptome und der Entleerungsgeschwindigkeit gehen nicht immer parallel, auch wenn gut durchgeführte Studien einen gewissen Zusammenhang zwischen Beschleunigung und Symptomverbesserung zeigen [14].

Akute Verschlechterung

Bei wiederholtem Erbrechen sind Dehydratation, Elektrolytstörungen, Ketoazidose und Infektion auszuschließen. Die Behandlung erfolgt mit intravenöser Flüssigkeit, Elektrolyten und Insulin nach üblichen Grundsätzen. Vor Kombinationen QT-verlängernder Medikamente ist ein EKG zu kontrollieren. Orale Medikamente können bei schwerer Retention unzuverlässig resorbiert werden.

Eine nasogastrale Sonde bringt nicht immer eine Symptomlinderung und kann die Beschwerden verstärken. Sie ist vor allem bei ausgeprägter akuter Magenretention relevant oder wenn eine mechanische Obstruktion noch in Betracht kommt.

Kost und Ernährung

Für eine Diät mit kleiner Partikelgröße liegt die beste direkte Evidenz vor. In einer randomisierten Studie mit 56 insulinbehandelten Patienten führte die Diät zu einer stärkeren Abnahme von Übelkeit, Erbrechen, postprandialem Völlegefühl und Blähungen als eine konventionelle Diabeteskost [15].

Praktische Empfehlungen:

• die Nahrungsaufnahme auf 4 bis 6 kleine Mahlzeiten verteilen
• feste Nahrung zerdrücken, pürieren oder fein zerkleinern
• weiche, gut gekochte und leicht kaubare Speisen wählen
• große Fettmengen reduzieren, insbesondere in fester Form
• grobe, unverdauliche Ballaststoffe begrenzen
• quellende oder gelbildende Ballaststoffpräparate meiden
• bei Bedarf Teile der festen Nahrung durch Trinknahrung oder andere energiedichte Flüssigkeiten ersetzen
• Flüssigkeit in kleinen Portionen über den Tag verteilt trinken
• kohlensäurehaltige Getränke meiden, wenn sie die Blähungen verstärken
• nachgewiesene Vitamin- und Mineralstoffmängel ausgleichen.

Fett muss nicht eliminiert werden, wenn es in flüssiger Form vertragen wird. Eine zu restriktive fett- und ballaststoffarme Kost kann zu unzureichender Energiezufuhr, Obstipation und Mikronährstoffmangel führen. Eine Ernährungsfachkraft sollte frühzeitig hinzugezogen werden, insbesondere bei Gewichtsverlust oder gleichzeitiger Nierenerkrankung [16].

Blutzuckereinstellung und Insulinanpassung

Eine akute Hyperglykämie kann die Entleerungsverzögerung verstärken, ein verbessertes HbA1c normalisiert eine etablierte Gastroparese jedoch nicht sicher. Kontinuierliche Glukosemessung und Insulinpumpe können die Glukosevariabilität verringern und eine individualisierte Dosierung erleichtern. In einer offenen 24-Wochen-Studie mit Insulinpumpe und kontinuierlicher Glukosemessung sank das HbA1c von 9,4 auf 8,3 Prozent und der retrospektiv erhobene Symptomscore von 29,3 auf 21,9 [17]. In derselben Kohorte verbesserten sich hingegen mahlzeitenprovozierte Symptome und die gastrale elektrische Aktivität nicht [18].

Praktische Strategien sind gemeinsam mit dem Diabetesteam zu individualisieren:

• kontinuierliche Glukosemessung bei ausgeprägter Variabilität einsetzen
• erwägen, schnell wirkendes Insulin erst nach vertragener Mahlzeit statt vor der Mahlzeit zu geben
• die Mahlzeitendosis in einen frühen und einen späteren Anteil aufteilen
• bei Insulinpumpe einen verlängerten oder kombinierten Bolus verwenden
• die Dosis an die tatsächliche Aufnahme anpassen, nicht an die geplante Portionsgröße
• eine späte Hyperglykämie vorsichtig korrigieren, um eine Überlappung der Insulinwirkung zu vermeiden
• Basalinsulin auch bei Erbrechen beibehalten, insbesondere bei Typ-1-Diabetes, mit Dosisanpassung und engmaschigen Ketonmessungen gemäß Sick-Day-Schema.

Es gibt kein universelles Zeitintervall für die Insulingabe, das für alle Patienten mit Gastroparese passt. Die Kurve des Glukosesensors nach standardisierten, wiederkehrenden Mahlzeiten kann zur Optimierung von Bolus-Zeitpunkt und Dosisverteilung genutzt werden.

Prokinetische und symptomlindernde Medikamente

Die Medikamentenwahl soll sich an den dominierenden Symptomen, Komorbiditäten, EKG, Nieren- und Leberfunktion sowie dem Interaktionsrisiko orientieren. Eine Netzwerk-Metaanalyse von 29 randomisierten Studien ergab, dass orale Dopaminantagonisten und NK-1-Antagonisten hinsichtlich der globalen Symptome wirksamer als Placebo waren, die Evidenz war jedoch niedrig bis moderat, und die Vergleiche beruhten häufig auf kleinen Studien [19].

Die oben genannten Dosen wurden in Leitlinien und Studien verwendet. Die schwedische und europäische Produktinformation kann restriktiver sein, insbesondere für Metoclopramid und Domperidon, und ist vor der Verordnung zu prüfen.

Metoclopramid

Metoclopramid ist ein Dopamin-D2-Rezeptorantagonist mit antiemetischer und prokinetischer Wirkung. Es ist das am besten untersuchte Medikament bei diabetischer Gastroparese und kann Übelkeit, Völlegefühl und Blähungen verringern sowie die Entleerung beschleunigen [5,19].

Zu den Nebenwirkungen gehören Müdigkeit, Unruhe, akute Dystonie, Akathisie, Parkinsonismus, Hyperprolaktinämie und tardive Dyskinesie. Eine neuere Risikobewertung schätzte die tardive Dyskinesie auf etwa 0,1 Prozent pro 1 000 Patientenjahre, niedriger als ältere Schätzungen, das Risiko ist jedoch bei älteren Frauen, Personen mit Diabetes, Nieren- oder Leberinsuffizienz und gleichzeitiger Antipsychotikatherapie höher [20].

Nach der Risikobewertung der EMA 2013 ist Metoclopramid in der EU und damit in Schweden auf eine Behandlungsdauer von höchstens 5 Tagen beschränkt, aufgrund des neurologischen Risikos. Die Höchstdosis beträgt 30 mg oder 0,5 mg/kg pro Tag, und das Medikament soll nicht bei chronischen Erkrankungen wie der Gastroparese eingesetzt werden. Die Dosis wird um 50 Prozent bei einer Kreatinin-Clearance von 15–60 ml/min, um 75 Prozent bei einer Kreatinin-Clearance von höchstens 15 ml/min und um 50 Prozent bei schwer eingeschränkter Leberfunktion reduziert. Dies weicht von amerikanischen Leitlinien ab, die eine Anwendung bis zu 12 Wochen diskutieren. Bei Anwendung ist die aktuelle schwedische Fachinformation zu befolgen. Der Patient ist anzuweisen, die Behandlung bei unwillkürlichen Bewegungen, Dystonie oder ausgeprägter motorischer Unruhe sofort abzubrechen.

Erythromycin

Erythromycin ist ein Motilinrezeptoragonist und hat eine rasche prokinetische Wirkung. Die intravenöse Gabe ist bei akuter schwerer Retention nützlich. Die orale Wirkung lässt aufgrund von Tachyphylaxie oft innerhalb von Tagen bis Wochen nach. QT-Verlängerung und Interaktionen über CYP3A4 sind zu beachten. Die gleichzeitige Anwendung anderer QT-verlängernder Präparate erfordert besondere Vorsicht.

Domperidon

Domperidon passiert die Blut-Hirn-Schranke in geringerem Maße als Metoclopramid und verursacht weniger extrapyramidale Nebenwirkungen. Es kann Übelkeit und Erbrechen verringern, ist jedoch mit QT-Verlängerung, ventrikulären Arrhythmien und plötzlichem Herztod assoziiert, insbesondere bei hoher Dosis, hohem Alter und interagierenden Medikamenten [9].

Verfügbarkeit, Indikation und Verschreibungsbeschränkungen unterscheiden sich zwischen den Ländern. In Schweden sind die aktuelle Produktinformation und die lokalen Arzneimittelempfehlungen zu befolgen. EKG, Kalium und Magnesium sollten vor der Behandlung und nach Dosisänderungen kontrolliert werden.

Prucaloprid und andere 5-HT4-Agonisten

Selektive 5-HT4-Agonisten können die Magenentleerung verbessern. Eine Metaanalyse von sechs randomisierten Studien mit 570 Patienten zeigte eine Verbesserung der Entleerung und des GCSI, die Studien waren jedoch kurz und heterogen [21]. In einer randomisierten Crossover-Studie mit 15 Patienten, davon 13 mit diabetischer Gastroparese, verbesserte Prucaloprid 4 mg pro Tag die Entleerung ohne gesicherte Symptomverbesserung [22]. Das Präparat sollte daher nicht als routinemäßige Erstlinientherapie betrachtet werden. Es kann eine fachärztliche Option bei gleichzeitiger chronischer Obstipation sein.

Antiemetika

Ondansetron, Antihistaminika und Phenothiazine werden zur Symptomlinderung eingesetzt, es fehlt jedoch belastbare spezifische Evidenz bei diabetischer Gastroparese, und sie verbessern die Magenentleerung nicht. Sedierung, anticholinerge Wirkungen, Obstipation und QT-Verlängerung sind zu beachten.

NK-1-Antagonisten können bei manchen Patienten die Übelkeit verringern, die aktuelle Leitlinie rät jedoch von Aprepitant als routinemäßiger Erstlinientherapie ab [6]. Trizyklische Antidepressiva werden nicht als allgemeine Gastroparesetherapie empfohlen. Amitriptylin und andere ausgeprägt anticholinerge Präparate können zudem die Dysmotilität verschlechtern.

Opioide sind zu vermeiden. Sie hemmen die Magen- und Darmmotorik, können den Pylorustonus erhöhen und sind mit schwereren Gastroparesesymptomen assoziiert [1].

Enterale und parenterale Ernährung

Eine Ernährungsunterstützung ist bei klinisch relevantem Gewichtsverlust, wiederholten Krankenhausaufnahmen, Dehydratation oder Unfähigkeit, den Bedarf oral zu decken, zu erwägen.

Stufenweises Vorgehen:

1. orale Diät mit kleiner Partikelgröße und Trinknahrung
2. zeitlich begrenzte nasojejunale Probeernährung
3. gastrojejunale Sonde oder direkte Jejunostomie bei dokumentierter Verträglichkeit
4. parenterale Ernährung nur, wenn eine enterale Zufuhr nicht möglich oder nicht ausreichend ist.

Die jejunale Ernährung umgeht den Magen und kann die Zufuhr von Flüssigkeit, Energie und Medikamenten verbessern. Sie wird kontinuierlich mit niedriger Rate begonnen und je nach Verträglichkeit gesteigert. Zu den Komplikationen gehören unter anderem Sondendislokation, Verstopfung der Sonde, Infektion, Leckage und die Notwendigkeit einer Reintervention. In einer älteren Kohorte mit schwerer diabetischer Gastroparese berichteten 52 Prozent über weniger Krankenhausaufnahmen und 56 Prozent über einen verbesserten Ernährungszustand nach Jejunostomie, Komplikationen waren jedoch häufig [8].

Endoskopische und chirurgische Therapie

Botulinumtoxin

Eine intrapylorische Botulinumtoxininjektion soll nicht routinemäßig eingesetzt werden. Zwei placebokontrollierte Studien zeigten trotz positiver offener Studien keinen klinisch relevanten Vorteil gegenüber Placebo [23]. Eine vorübergehende Besserung nach Botulinumtoxin ist zudem keine validierte Voraussetzung für eine G-POEM.

G-POEM

Die G-POEM besteht in einer endoskopischen Durchtrennung der Pylorusmuskulatur und ist eine Option bei schwerer, objektiv gesicherter und medikamentös refraktärer Gastroparese. In einer randomisierten, scheinkontrollierten Pilotstudie wurde eine mindestens 50-prozentige Reduktion des GCSI nach 6 Monaten bei 71 Prozent nach G-POEM gegenüber 22 Prozent nach Scheinprozedur erreicht. In der Diabetes-Subgruppe lag der entsprechende Therapieerfolg bei 89 Prozent, die Patientenzahl war jedoch klein [24].

Eine weitere randomisierte Studie fand einen klinischen Erfolg nach 3 Monaten bei 65 Prozent nach G-POEM und 40 Prozent nach Botulinumtoxin, ein Unterschied, der keine statistische Signifikanz erreichte [25]. Die G-POEM soll daher erst nach optimierter Ernährung, Diabetestherapie und einem adäquaten medikamentösen Therapieversuch erwogen werden. Die am besten etablierte Zielgruppe sind Patienten mit dominierender Übelkeit und Erbrechen und nicht mit isolierten Bauchschmerzen.

Gastrale elektrische Stimulation

Die gastrale elektrische Stimulation kann bei manchen Patienten schweres Erbrechen verringern, möglicherweise mit besseren Ergebnissen bei Diabetes als bei idiopathischer Gastroparese. Kontrollierte Studien lieferten jedoch weniger überzeugende Ergebnisse als offene Beobachtungsstudien, und die Wirkung auf Magenentleerung und Lebensqualität ist inkonsistent [26]. Die Methode erfordert eine chirurgische Implantation und birgt ein Risiko für Infektion, Elektrodenprobleme, Reoperation und Batteriewechsel. Sie sollte ausgewählten Patienten an spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.

Chirurgische Pyloroplastik oder Magenresektion werden selten eingesetzt. Die Evidenz reicht für routinemäßige Empfehlungen nicht aus, und irreversible Eingriffe sollten nur nach multidisziplinärer Beurteilung erwogen werden.

Komplementäre Therapie

Akupunktur wurde vor allem bei diabetischer Gastroparese untersucht, eine Cochrane-Übersicht fand jedoch eine sehr geringe Vertrauenswürdigkeit der Evidenz und einen wahrscheinlichen Publikationsbias. Eine scheinkontrollierte Studie zeigte keinen gesicherten Unterschied zwischen echter und simulierter Akupunktur [27]. Die Methode kann daher nicht als Ersatz für Diagnostik, Ernährungstherapie oder etablierte medizinische Behandlung empfohlen werden.

Verlaufskontrolle und Prognose

Die Verlaufskontrolle ist an den Schweregrad der Erkrankung anzupassen. Nach Beginn oder Änderung einer medikamentösen Therapie ist eine klinische Kontrolle nach 2 bis 6 Wochen sinnvoll. Bei stabiler Erkrankung kann die Verlaufskontrolle alle drei bis sechs Monate erfolgen.

Zu verfolgen sind:

• Häufigkeit von Übelkeit und Erbrechen
• frühes Sättigungsgefühl und postprandiales Völlegefühl
• Gewicht und Gewichtsveränderung
• tatsächliche Energie- und Proteinzufuhr
• HbA1c, Zeit im Zielbereich und Hypoglykämien
• Elektrolyte und Nierenfunktion
• EKG bei QT-verlängernder Therapie
• neurologische Nebenwirkungen von Dopaminantagonisten
• Krankenhausaufnahmen, Ketoazidose und Bedarf an akuter Flüssigkeitstherapie
• Obstipation und andere gleichzeitige gastrointestinale Dysmotilität.

Der GCSI oder ein tägliches Symptomtagebuch kann zur Verlaufsbeurteilung der Therapiewirkung genutzt werden. Eine wiederholte Szintigrafie ist nicht routinemäßig erforderlich, wenn sich das klinische Bild bessert. Sie ist gerechtfertigt bei unerwarteter Verschlechterung, zweifelhafter Ausgangsdiagnose oder vor einer irreversiblen pylorusgerichteten Intervention.

Der Verlauf ist häufig chronisch und fluktuierend. Die objektive Magenentleerung kann über viele Jahre stabil bleiben, auch wenn die Symptome schwanken. Die Prognose wird maßgeblich von Diabetesdauer, Blutzuckereinstellung, Nierenfunktion, weiterer autonomer Neuropathie, Ernährungszustand und Opioidexposition bestimmt. Ein früher Kontakt zur Ernährungsberatung, kontinuierliche Glukosemessung und die Koordination zwischen Gastroenterologie, Diabetologie und Ernährungsmedizin können metabolische Komplikationen und unnötige wiederholte Abklärungen verringern.

Quellen

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