Peritonitis bei Peritonealdialyse: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die Peritonealdialyse-assoziierte Peritonitis ist eine akute Infektion, die die Fortführung der Peritonealdialyse gefährden kann. Bei trübem Dialysat, Bauchschmerzen oder unklarer systemischer Inflammation bei einem Patienten unter Peritonealdialyse ist an diese Diagnose zu denken. Die Diagnose erfordert mindestens zwei der folgenden Kriterien: typische Symptome oder trübes Dialysat, Leukozyten im Dialysat über 100 × 10^6/L nach mindestens 2 Stunden Verweilzeit mit mehr als 50 Prozent neutrophilen Granulozyten oder eine positive Dialysatkultur. Bei kurzen Zyklen unter automatisierter Peritonealdialyse ist der Neutrophilenanteil aussagekräftiger als die absolute Leukozytenzahl [1].

Vor Beginn der Antibiotikatherapie sind Proben für Zellzahl, Differenzierung, Gram-Färbung und Kultur zu entnehmen. Vorzugsweise werden 5 bis 10 mL Dialysat direkt in eine aerobe und eine anaerobe Blutkulturflasche inokuliert. Die Behandlung darf nicht bis zum Vorliegen der Befunde aufgeschoben werden. Die intraperitoneale Antibiotikatherapie ist Mittel der ersten Wahl, sofern der Patient nicht septisch ist. Die empirische Therapie muss sowohl grampositive als auch gramnegative Bakterien erfassen und an die Resistenzlage des Zentrums angepasst werden; üblich ist Cefazolin oder Vancomycin in Kombination mit Ceftazidim, Cefepim oder einem Aminoglykosid [1,2].

Das klinische Ansprechen und die Leukozytenzahl im Dialysat werden nach 48 bis 72 Stunden beurteilt. Persistierend trübes Dialysat oder Leukozyten über 100 × 10^6/L nach 5 Tagen adäquater Therapie definieren in der Regel eine refraktäre Peritonitis und stellen eine Indikation zur Katheterentfernung dar. Auch bei Pilzperitonitis ist der Katheter umgehend zu entfernen. Pseudomonas wird über 3 Wochen mit zwei wirksamen Antibiotika mit unterschiedlichem Wirkmechanismus behandelt. Der Verdacht auf gastrointestinale Perforation, Ischämie oder eine andere chirurgische Abdominalerkrankung erfordert eine notfallmäßige Bildgebung, eine breite Antibiotikatherapie einschließlich Anaerobierabdeckung und eine chirurgische Beurteilung [1].

Hintergrund und Epidemiologie

Die Peritonitis ist eine der wichtigsten Komplikationen der Peritonealdialyse (PD). Die Infektion kann zu Krankenhausaufnahme, Sepsis, Katheterverlust, dauerhaftem Wechsel zur Hämodialyse und Tod führen. Wiederholte oder protrahierte Episoden können zudem die Peritonealmembran schädigen und Ultrafiltration sowie Dialyseleistung verschlechtern [1,3].

Die International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) empfiehlt, dass ein PD-Zentrum eine Gesamtperitonitisrate von höchstens 0,40 Episoden pro Patientenjahr anstrebt und dass mehr als 80 Prozent der Patienten über ein Jahr peritonitisfrei bleiben [1]. Die Rate variiert erheblich zwischen Ländern und Zentren. In einer italienischen Langzeitkohorte lag die Rate bei 0,25 Episoden pro Patientenjahr, jedoch erforderten 64 Prozent der Episoden eine stationäre Aufnahme, 19 Prozent eine Katheterentfernung, und 7 Prozent waren mit Tod assoziiert [3]. Internationale Beobachtungsdaten zeigen entsprechend große Unterschiede sowohl bei der Inzidenz als auch bei den Behandlungsergebnissen [4].

In vielen Zentren überwiegen grampositive Bakterien. Koagulasenegative Staphylokokken sprechen häufig für eine Kontaktkontamination, während Staphylococcus aureus auch vom Katheteraustritt oder Tunnel ausgehen kann. Gramnegative Bakterien, insbesondere Darmbakterien und Pseudomonas aeruginosa, sind generell mit schlechteren Ergebnissen verbunden. Pilze machen einen geringeren Anteil der Episoden aus, gehen aber mit einem hohen Risiko für Katheterverlust, Wechsel zur Hämodialyse und Tod einher [5,6].

Wichtige Infektionswege sind:

• Kontaktkontamination beim Konnektieren oder Diskonnektieren
• Infektion des Katheteraustritts oder des subkutanen Tunnels
• Translokation oder Perforation aus dem Gastrointestinaltrakt
• gynäkologische Infektion oder Instrumentierung
• hämatogene Streuung, die selten ist
• Kontamination im Zusammenhang mit der Katheteranlage oder dem Dialysesystem
• Exposition gegenüber Haustieren, insbesondere Kontakt zwischen Tieren und Dialyseschläuchen

Zu den Risikofaktoren zählen frühere Peritonitis, Mängel in der aseptischen Technik, Infektion des Katheteraustritts oder Tunnels, kürzlich erfolgte Antibiotikatherapie, Obstipation, Diarrhö, Hypokaliämie, Mangelernährung und eine eingeschränkte Fähigkeit, die Dialyse selbstständig durchzuführen. Katheterassoziierte Infektionen sind ein besonders wichtiger und behandelbarer Risikofaktor [7].

Klinisches Bild

Typische Symptome und Befunde

Trübes Dialysat ist das häufigste und spezifischste Alarmsymptom. Die Bauchschmerzen sind meist diffus, reichen jedoch von leichtem Unbehagen bis zu ausgeprägtem Peritonismus. Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und eine Beeinträchtigung des Allgemeinzustands können auftreten, müssen aber nicht vorhanden sein.

Eine Peritonitis ist auch bei klarem Dialysat in Betracht zu ziehen. Dies gilt besonders früh im Verlauf und bei Patienten mit Bauchschmerzen unter automatisierter Peritonealdialyse (APD), wenn kein Tagesvolumen zur Inspektion vorliegt. Umgekehrt kann trübes Dialysat ohne Schmerzen auftreten, insbesondere bei niedrigvirulenten Mikroorganismen.

Die gezielte Anamnese sollte umfassen:

• Beginn und Verlauf von Trübung und Bauchschmerzen
• Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen, Diarrhö und Obstipation
• Unterbrechungen der sterilen Technik, Leckage oder versehentliche Diskonnektion
• kürzlich durchgemachte Peritonitis und Antibiotikatherapie
• Infektion oder Sekretion am Katheteraustritt
• kürzlich erfolgte Koloskopie, gynäkologischer Eingriff oder Abdominalchirurgie
• Kontakt zwischen Dialysezubehör und Haustieren
• veränderte Dialysefunktion, verminderte Ultrafiltration oder Auslaufprobleme

Vitalparameter und Sepsiszeichen sind zu erheben. Das gesamte Abdomen ist zu palpieren. Lokalisierte Schmerzen, ausgeprägter Loslassschmerz, Abwehrspannung, Ileus oder Schmerzen, die in einem Missverhältnis zum Abdominalbefund stehen, sollten den Verdacht auf eine sekundäre Peritonitis lenken, beispielsweise Perforation, Appendizitis, Cholezystitis oder Darmischämie. Der Katheteraustritt ist zu inspizieren und der gesamte Tunnel zu palpieren. Eitriges Sekret ist zu kultivieren.

Festlegung der Versorgungsebene

Eine ambulante Behandlung kann erwogen werden, wenn der Patient kreislaufstabil ist, leichte Symptome hat, keine Zeichen einer chirurgischen Abdominalerkrankung aufweist und eine intraperitoneale Therapie sowie eine sichere Nachkontrolle gewährleistet sind.

Eine stationäre Aufnahme ist in der Regel angezeigt bei:

• Sepsis oder hämodynamischer Beeinträchtigung
• ausgeprägten Bauchschmerzen oder Peritonismus
• Erbrechen oder Unfähigkeit, die PD durchzuführen
• Verdacht auf chirurgische Abdominalerkrankung
• gleichzeitiger Tunnelinfektion
• Nachweis von Pilzen, Pseudomonas, enterischen Erregern oder polymikrobieller Flora
• unsicherer Adhärenz oder unzureichenden Möglichkeiten zur raschen Nachkontrolle
• ausbleibender Besserung innerhalb von 48 bis 72 Stunden

Abklärung und Diagnostik

Diagnosekriterien

Eine Peritonealdialyse-assoziierte Peritonitis wird diagnostiziert, wenn mindestens zwei von drei Kriterien erfüllt sind [1]:

Trübes Dialysat ist bis zum Beweis des Gegenteils als infektiöse Peritonitis zu werten und zu behandeln. Der Leukozytengrenzwert hängt von der Verweilzeit ab. Unter APD mit kurzen Zyklen kann die absolute Leukozytenzahl trotz Infektion niedriger sein. Ein Neutrophilenanteil über 50 Prozent stützt dann die Diagnose, auch wenn die Leukozytenzahl höchstens 100 × 10^6/L beträgt [1].

Ist kein Dialysat zum Ablassen vorhanden, wird etwa 1 L Dialyselösung instilliert und vor der Probenentnahme 2 Stunden belassen. Das Volumen ist bei bekanntem Leckagerisiko oder kürzlich angelegtem Katheter anzupassen.

Akute Probenentnahme

Das Dialysat ist zu untersuchen auf:

• Leukozytenzahl
• Differenzierung
• Gram-Färbung
• Bakterienkultur mit Resistenzbestimmung

Zusätzlich abzunehmen sind:

• Blutbild
• CRP
• Elektrolyte einschließlich Kalium
• Kreatinin, Harnstoff, Albumin und Glukose
• venöse oder arterielle Blutgasanalyse und Laktat bei reduziertem Allgemeinzustand
• Blutkulturen bei Fieber, Schüttelfrost, Hypotonie oder sonstigem Sepsisverdacht

Sekret vom Katheteraustritt ist separat zu kultivieren. Derselbe Mikroorganismus im Dialysat und am Austritt oder Tunnel spricht für eine katheterassoziierte Peritonitis.

Antibiotika sind zu verabreichen, sobald die relevanten Kulturen entnommen wurden. Eine verzögerte Behandlung erhöht das Komplikationsrisiko. Die Probenentnahme ist daher so zu organisieren, dass keine unnötige Wartezeit entsteht.

Mikrobiologische Methodik

Die bevorzugte Methode ist die direkte Inokulation von 5 bis 10 mL frischem Dialysat in eine aerobe und eine anaerobe Blutkulturflasche. Die Flaschen sollten das Labor innerhalb von 6 Stunden erreichen. Die Methode liefert eine höhere Ausbeute als die alleinige Kultur auf Agarplatten oder der Transport eines kleinen Volumens in einem sterilen Röhrchen [1,8].

Ist die Primärkultur negativ und bessert sich der Verlauf nicht, sollte ein größeres Volumen, beispielsweise 50 mL, zentrifugiert und das Sediment kultiviert werden. Eine verlängerte Inkubation sowie Pilz- und Mykobakterienkulturen sind anzufordern. Blutkulturflaschen und ein Probenvolumen über 5 mL waren in einer prospektiven Studie mit einem höheren Anteil positiver Kulturen assoziiert [8].

Ein PD-Zentrum sollte weniger als 15 Prozent kulturnegative Episoden aufweisen. Ein höherer Anteil sollte Anlass zur Überprüfung von Probenvolumen, Inokulationstechnik, vorangegangenen Antibiotikagaben, Transportzeit und Kulturverfahren des Labors geben [1]. Kulturnegative Episoden verlaufen bei raschem klinischem Ansprechen häufig günstig, bei ausbleibender Besserung müssen jedoch atypische Mikroorganismen oder eine sekundäre Peritonitis in Betracht gezogen werden [3,8].

Die Gram-Färbung hat eine begrenzte Sensitivität, kann aber frühe und entscheidende Informationen liefern. Hefepilze oder eine gemischte grampositive und gramnegative Flora müssen das Vorgehen unmittelbar beeinflussen.

Bildgebung

Die Computertomographie (CT) des Abdomens ist bei unkomplizierter PD-Peritonitis keine Routineuntersuchung. Eine kontrastmittelverstärkte Untersuchung ist, sofern möglich, durchzuführen bei:

• lokalisierten Schmerzen oder Peritonismus
• Ileus
• polymikrobieller Kultur, insbesondere gemischter enterischer Flora
• anaeroben Bakterien
• persistierender Sepsis oder anhaltenden Schmerzen trotz Therapie
• Verdacht auf Perforation, Abszess, Ischämie, Pankreatitis oder Cholezystitis

Freie Luft kann bei PD-Patienten ohne Perforation vorkommen und muss im Zusammenhang mit dem klinischen Bild, der Luftmenge und deren Neuauftreten interpretiert werden. Eine unauffällige Bildgebung schließt eine frühe Darmischämie nicht aus.

Die Sonographie des Kathetertunnels kann Flüssigkeitsansammlungen oder eine Infektion um die äußere Muffe nachweisen und zur Entscheidung über Maßnahmen am Katheter beitragen.

Definitionen bei rezidivierender oder schwer behandelbarer Peritonitis

Eine langsam abfallende Leukozytenzahl kann nach Tag 5 eine individualisierte Beurteilung rechtfertigen, darf aber nicht dazu führen, dass eine eindeutig refraktäre Infektion bei belassenem Katheter zu lange behandelt wird.

flowchart TD
A["Trübes Dialysat oder<br>Bauchschmerzen bei PD-Patient"] --> B["Dialysat vor Antibiotika ablassen:<br>Leukozytenzahl, Differenzierung,<br>Gram-Färbung und Kultur"]
B --> C["Vitalparameter,<br>Abdomen und Kathetertunnel beurteilen"]
C -->|"Sepsis oder chirurgischer Verdacht"| D["Stationäre Aufnahme<br>Blutkulturen abnehmen, systemische und<br>intraperitoneale Therapie geben"]
C -->|"Stabiler Patient"| E["Empirische intraperitoneale<br>Antibiotikatherapie beginnen"]
D --> F["Neubeurteilung nach 48 bis 72 Stunden<br>Klinik, Leukozytenzahl im Dialysat und Kultur"]
E --> F
F -->|"Deutliche Besserung"| G["Deeskalation nach Kultur<br>Erregerspezifische Therapie abschließen"]
F -->|"Keine Besserung"| H["Resistenz und Dosis prüfen<br>Kultur wiederholen, auch auf Pilze und Mykobakterien<br>CT und chirurgische Beurteilung erwägen"]
H --> I["Persistierende Trübung<br>oder hohe Leukozytenzahl an Tag 5"]
I --> J["PD-Katheter entfernen<br>und gezielte Therapie fortsetzen"]

Differenzialdiagnosen

Die tuberkulöse Peritonitis erfordert einen hohen klinischen Verdachtsgrad. Eine mikrobiologische oder histopathologische Sicherung ist anzustreben, und die Peritonealbiopsie kann eine höhere diagnostische Ausbeute haben als die Flüssigkeitskultur [9]. Bei Verdacht auf nichttuberkulöse Mykobakterien sind eine säurefeste Färbung und eine spezielle Kultur anzufordern. Eine systematische Übersicht ergab, dass der Katheter bei 86 Prozent der mykobakteriellen PD-Peritonitiden entfernt wurde und eine Rückkehr zur PD selten war [10].

Therapie

Initiale Antibiotikatherapie

Die empirische Therapie muss sowohl grampositive als auch gramnegative Bakterien erfassen. Die Auswahl sollte sich an den bisherigen Kulturbefunden des Zentrums, den Resistenzmustern und dem Vorkommen methicillinresistenter Staphylokokken oder resistenter gramnegativer Stäbchen orientieren [1].

Übliche Kombinationen sind:

• Cefazolin plus Ceftazidim
• Cefazolin plus ein Aminoglykosid
• Vancomycin plus Ceftazidim
• Vancomycin plus Cefepim
• Cefepim als Monotherapie, wenn lokale Resistenzdaten eine ausreichende Abdeckung zeigen

Vancomycin sollte Zentren oder Patienten mit relevantem Risiko für Methicillinresistenz, schwerer Betalaktamallergie oder kulturell nachgewiesener Resistenz vorbehalten bleiben. Die intraperitoneale Therapie erzielt hohe lokale Konzentrationen und ist besser belegt als eine alleinige intravenöse Therapie. Ein Cochrane-Review fand ein geringeres Therapieversagen unter intraperitonealer als unter intravenöser Antibiotikatherapie, die Evidenz beruhte jedoch überwiegend auf kleinen und älteren Studien [2].

Bei Sepsis ist die systemische Antibiotikatherapie unverzüglich gemäß dem lokalen Sepsisprotokoll einzuleiten. Die intraperitoneale Therapie kann ergänzt werden, sobald dies praktisch möglich ist und die Bauchhöhle weiterhin genutzt wird. Ein kritisch kranker Patient darf nicht auf die Organisation der intraperitonealen Gabe warten.

Intraperitoneale Dosierungen

Die folgenden Dosierungen gelten für Erwachsene und sind mit dem aktuellen lokalen PD-Standard, der Stabilität des Präparats in der verwendeten Dialyselösung, einer etwaigen Nierenrestfunktion und dem mikrobiologischen Ansprechen abzugleichen. Eine intermittierende Dosis muss mindestens 6 Stunden in der Bauchhöhle verweilen. Bei kontinuierlicher Dosierung wird das Antibiotikum jedem Beutelwechsel zugesetzt [1,11].

Die Stabilität von Antibiotika in Dialyselösung wird durch Puffer, Glukosegehalt, Temperatur, Lagerungsdauer und Beutelmaterial der Lösung beeinflusst. Daten zu einem Lösungstyp dürfen nicht automatisch auf einen anderen übertragen werden. Ceftazidim wird beispielsweise in bestimmten pH-neutralen Mehrkammerbeuteln schneller abgebaut als in konventioneller glukosebasierter Lösung [11,12]. Zubereitung und Lagerung haben nach einer lokal validierten, gemeinsam mit der Apotheke erstellten Tabelle zu erfolgen.

APD mit kurzen nächtlichen Zyklen kann eine unzureichende Verweilzeit für intermittierend dosierte Antibiotika bedingen. Die Dosis ist in einen langen Wechsel, häufig den Tageswechsel, zu geben, oder es ist ein vorübergehender Wechsel zur kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse zu erwägen. Antibiotika sollten nicht routinemäßig in einen kurzen Zyklus gegeben werden.

Supportive Therapie

Die Dialyse wird fortgesetzt, sofern der Patient sie toleriert. Füllvolumen, Glukosekonzentration und Anzahl der Wechsel sind an Schmerzen, Ultrafiltration und Volumenstatus anzupassen. Häufige rasche Spülungen verbessern die Heilung nachweislich nicht und können die Antibiotikaexposition verringern.

Schmerzen und Übelkeit sind zu behandeln. Hypokaliämie und Obstipation sind zu korrigieren. Der Insulinbedarf kann bei Infektion und bei Verwendung stärker hypertoner Glukoselösung steigen. Heparin 500 E/L kann zugesetzt werden, solange Fibrin oder eine ausgeprägte Trübung bestehen.

Aminoglykoside sind so kurz wie möglich einzusetzen. Die Ototoxizität kann irreversibel sein und auch bei Dialysepatienten auftreten. Aktiv nach Tinnitus, Hörminderung und Gleichgewichtsstörungen fragen.

Gezielte Therapie nach Kulturbefund

Sind Mikroorganismus und Resistenzmuster bekannt, ist die Therapie zu deeskalieren. Die angegebenen Behandlungsdauern werden in der Regel ab Therapiebeginn gerechnet, ein adäquates klinisches Ansprechen vorausgesetzt.

Koagulasenegative Staphylokokken

Behandlung mit intraperitonealem Cefazolin oder Vancomycin entsprechend der Resistenz über 2 Wochen. Die Prognose ist häufig gut, Relapse und wiederholte Episoden sind jedoch relativ häufig. In einem großen Registerkollektiv wurden 76 Prozent allein mit Antibiotika geheilt, Relapse traten jedoch in 17 Prozent auf [13].

Ein Relaps mit demselben Mikroorganismus spricht für einen Biofilm am Katheter. Ein Katheterwechsel sollte dann eher erwogen werden als wiederholte lange Antibiotikakuren.

Staphylococcus aureus

Ein wirksames intraperitoneales Präparat über 3 Wochen geben. Bei methicillinsensiblen Stämmen Cefazolin oder ein anderes Betalaktamantibiotikum, bei Methicillinresistenz Vancomycin verwenden. Austritt und Tunnel sorgfältig inspizieren. Eine gleichzeitige Tunnelinfektion senkt die Schwelle zur Katheterentfernung.

Bei Bakteriämie sind metastatische Infektionsherde in Betracht zu ziehen und eine systemische Therapie einzuleiten. Die Indikation zur Echokardiographie richtet sich nach den üblichen Grundsätzen bei S.-aureus-Bakteriämie.

Streptokokken

Sensible Streptokokken können mit Cefazolin, Ampicillin oder Vancomycin über 2 Wochen behandelt werden. Die Streptokokkenperitonitis hat in der Regel eine gute Prognose. In einer Registerstudie heilten 87 Prozent der Episoden allein mit Antibiotika aus, ohne Relaps, Katheterentfernung oder Tod [14]. Der Nachweis von Viridans-Streptokokken zusammen mit enterischen Bakterien sollte jedoch den Verdacht auf eine gastrointestinale Quelle lenken.

Enterokokken

Behandlung über 3 Wochen entsprechend der Resistenz: orales Amoxicillin bei ampicillinsensiblem Stamm oder intraperitoneales Vancomycin bei ampicillinresistentem, vancomycinsensiblem Stamm. Orales Amoxicillin ist bei polymikrobieller Enterokokkenperitonitis weniger geeignet und wird bei Enterococcus faecium nicht empfohlen. Cephalosporine sind aufgrund intrinsischer Resistenz unwirksam. Aminoglykoside werden nicht empfohlen, da Enterokokken für sie relativ undurchlässig sind. Vancomycinresistente Enterokokken erfordern eine Rücksprache mit der Infektiologie und eine resistenzgerechte Präparatewahl, beispielsweise Linezolid oder Daptomycin.

Enterokokken treten häufig bei polymikrobiellen Infektionen auf. In einem Registerkollektiv waren 45 Prozent der Episoden polymikrobiell, und diese hatten ein deutlich höheres Risiko für Katheterentfernung, dauerhafte Hämodialyse und Tod [15]. Daher ist aktiv nach intraabdomineller Pathologie zu suchen.

Corynebacterium

Behandlung mit einem wirksamen Präparat über 2 Wochen. Betalaktamresistente Arten wie Corynebacterium jeikeium und C. striatum werden mit Vancomycin behandelt. Wiederholte Episoden wurden mit intraperitonealem Vancomycin über 3 Wochen behandelt. Die Erreger können Biofilm bilden und Relapse verursachen. Bei wiederholten Episoden sollte ein frühzeitiger Katheterwechsel oder eine Katheterentfernung erwogen werden.

Enterobacterales und andere gramnegative Bakterien

Ein sensibles Antibiotikum, meist Ceftazidim, Cefepim oder eine andere resistenzgerechte Therapie, über mindestens 3 Wochen geben. ESBL-bildende Bakterien erfordern häufig ein Carbapenem. Bei Multiresistenz sollte die Infektiologie hinzugezogen werden.

Die gramnegative Peritonitis hat eine schlechtere Prognose als die meisten grampositiven Infektionen. In einem australischen Registerkollektiv heilten 59 Prozent der Episoden allein mit Antibiotika aus, bei höherem Risiko für Krankenhausaufnahme, Katheterentfernung, Hämodialyse und Tod [6].

Pseudomonas aeruginosa

Behandlung über 3 Wochen mit zwei Antibiotika mit unterschiedlichem Wirkmechanismus und nachgewiesener Aktivität, beispielsweise Ceftazidim oder Cefepim in Kombination mit Ciprofloxacin oder einem Aminoglykosid. Kombinationen, bei denen beide Präparate laut Resistenzbestimmung keine sichere Aktivität aufweisen, sind zu vermeiden.

Der Katheter ist bei gleichzeitiger Austritts- oder Tunnelinfektion und bei unzureichendem klinischem Ansprechen zu entfernen. Die Pseudomonasperitonitis ist mit einem hohen Katheterverlust assoziiert. In einer Multicenterstudie erforderten 44 Prozent eine Katheterentfernung und 35 Prozent eine dauerhafte Hämodialyse. Zwei wirksame pseudomonaswirksame Antibiotika waren mit einem geringeren Risiko für einen dauerhaften Wechsel zur Hämodialyse assoziiert [5].

Polymikrobielle und enterische Peritonitis

Wachsen ausschließlich mehrere grampositive Hautbakterien und bessert sich der Patient, kann eine Kontamination die Ursache sein und eine Antibiotikatherapie ausreichen. Eine gemischte grampositive und gramnegative Flora, mehrere gramnegative Arten, Anaerobier oder Pilze sprechen dagegen für eine gastrointestinale Pathologie.

Eine breite Therapie gegen grampositive, gramnegative und anaerobe Bakterien ist einzuleiten, beispielsweise Vancomycin plus Ceftazidim oder Cefepim plus Metronidazol. Alternativ kann ein lokal empfohlenes Betalaktamantibiotikum mit Anaerobierabdeckung eingesetzt werden. Frühzeitig CT veranlassen und Chirurgie kontaktieren.

Die polymikrobielle Peritonitis ist mit einem deutlich höheren Risiko für Krankenhausaufnahme, Katheterentfernung, dauerhafte Hämodialyse und Tod assoziiert. Die Prognose ist besonders ungünstig, wenn gramnegative Bakterien oder Pilze isoliert werden [16].

Kulturnegative Peritonitis

Bessert sich der Patient innerhalb von 72 Stunden deutlich, kann das Aminoglykosid oder eine andere breite gramnegative Therapie in der Regel abgesetzt und die grampositive Therapie über insgesamt 2 Wochen fortgeführt werden. Zu prüfen sind jedoch die lokale Epidemiologie und ob Antibiotika vor der Probenentnahme gegeben wurden.

Bei ausbleibender Besserung:

• Zellzahl und Kultur wiederholen
• prüfen, ob Antibiotikum, Dosis und Verweilzeit adäquat sind
• auf Pilze und Mykobakterien kultivieren
• Zentrifugation eines größeren Dialysatvolumens erwägen
• CT bei Verdacht auf intraabdominelle Quelle durchführen
• Katheter bei refraktärem Verlauf entfernen

Eine kulturnegative Peritonitis ist nicht automatisch leicht. In einer kleineren prospektiven Kohorte zeigten sich keine sicheren Unterschiede bei Heilung, Katheterentfernung oder Tod im Vergleich zur kulturpositiven Peritonitis [8].

Pilze

Der PD-Katheter ist sofort zu entfernen, wenn Hefe- oder Schimmelpilze mikroskopisch oder kulturell nachgewiesen werden. Die vollständige Speziesbestimmung ist nicht abzuwarten. Eine systemische antimykotische Therapie entsprechend Spezies und Empfindlichkeit ist einzuleiten. Bei Candida wird initial meist ein Echinocandin eingesetzt, oder Fluconazol, wenn der Stamm wahrscheinlich sensibel und der Patient stabil ist. Aspergillus und andere Schimmelpilze erfordern die Einbindung der Infektiologie.

Die Behandlung erfolgt über mindestens 2 Wochen nach der Katheterentfernung, je nach Mikroorganismus und klinischem Ansprechen häufig länger. Die Kombination aus Katheterentfernung und antimykotischer Therapie erzielt bessere Ergebnisse als jede der beiden Maßnahmen allein [17].

Mykobakterien

Die Tuberkulose wird mit einer etablierten Kombinationstherapie behandelt, in der Regel über mindestens 6 Monate, in Abstimmung mit der Infektiologie [9]. Die Entscheidung über den Katheter wird individualisiert.

Schnell wachsende nichttuberkulöse Mykobakterien erfordern eine Speziesbestimmung, eine resistenzgerechte Mehrfachtherapie und in der Regel eine frühzeitige Katheterentfernung. Die Behandlung ist langwierig und sollte gemeinsam mit Infektiologie und Mikrobiologie geplant werden [10].

Katheterentfernung

Starke Indikationen sind:

• refraktäre Peritonitis
• Pilzperitonitis
• Peritonitis durch nichttuberkulöse Mykobakterien
• Relaps, bei dem wahrscheinlich ein Biofilm fortbesteht
• gleichzeitige schwere Tunnelinfektion
• Pseudomonas mit gleichzeitiger Katheterinfektion
• unkontrollierte intraabdominelle Infektion
• klinische Verschlechterung trotz adäquater Therapie

Bei refraktärer Peritonitis sollte die Antibiotikatherapie nicht unbegrenzt verlängert werden, um den Katheter zu erhalten. Eine Verzögerung kann das Risiko für Peritonealschäden, Sepsis und Tod erhöhen. Die Evidenz aus randomisierten Studien ist begrenzt, die Katheterentfernung ist jedoch bei persistierender Infektion oder Relaps besser belegt als eine fibrinolytische Therapie [2].

Nach der Entfernung wird die gezielte Antibiotikatherapie in der Regel über mindestens 14 Tage fortgesetzt. Der Patient benötigt eine vorübergehende Hämodialyse. Ein neuer PD-Katheter sollte in der Regel erst nach vollständigem Abklingen der Infektion angelegt werden. Eine simultane Entfernung und Neuanlage kann in ausgewählten Fällen mit Relaps oder wiederholter Infektion erwogen werden, wenn das Dialysat klar geworden ist, die Leukozytenzahl sich normalisiert hat und keine Pilz- oder enterische Infektion vorliegt.

Verlaufskontrolle und Prognose

Frühe Therapiekontrolle

Den Patienten innerhalb von 48 bis 72 Stunden kontaktieren oder untersuchen. Zu verfolgen sind:

• Bauchschmerzen und Allgemeinzustand
• Klarheit des Dialysats
• Leukozytenzahl und Differenzierung im Dialysat
• Kulturbefund und Resistenz
• Katheteraustritt und Tunnel
• Ultrafiltration und Dialysefunktion
• Arzneimittelnebenwirkungen und, sofern relevant, Vancomycin-Serumspiegel

Die Leukozytenzahl sollte in den ersten Tagen in der Regel deutlich abfallen. Eine persistierend hohe Leukozytenzahl an Tag 3 ist mit einem erhöhten Risiko für Therapieversagen verbunden und sollte eine aktive Neubewertung auslösen, nicht lediglich eine unveränderte Fortführung der Therapie.

Nach Therapieende

Nach klinischer Heilung sollte das PD-Team eine Ursachenanalyse durchführen:

• War die Probenentnahme korrekt?
• Lag eine Kontaktkontamination oder ein technischer Fehler vor?
• Bestand eine Austritts- oder Tunnelinfektion?
• Ging der Episode Obstipation, Diarrhö oder ein invasiver Eingriff voraus?
• Benötigen Patient oder Assistenzperson ein erneutes praktisches Training?
• Haben sich Sehvermögen, Handfunktion, Kognition oder Wohnsituation verändert?
• Gibt es Haustiere in dem Raum, in dem die Dialyse durchgeführt wird?

Koagulasenegative Staphylokokken sprechen häufig für Mängel in der Konnektionstechnik. S. aureus und Pseudomonas erfordern eine besondere Überprüfung von Austritt und Tunnel. Enterische Bakterien rechtfertigen eine Beurteilung gastrointestinaler Risikofaktoren.

Sekundärprävention

Bei systemischer oder intraperitonealer Antibiotikatherapie empfiehlt die ISPD eine gleichzeitige Pilzprophylaxe, um das Risiko einer nachfolgenden Pilzperitonitis zu verringern [1]. In einem Cochrane-Review zusammengefasste randomisierte Daten zeigten ein relatives Risiko von 0,28 für eine Pilzperitonitis unter Nystatin oder Fluconazol im Vergleich zu keiner Prophylaxe, die Evidenzqualität war jedoch niedrig [18]. Präparat und Dosis richten sich nach dem lokalen Standard unter Berücksichtigung von Verfügbarkeit, Interaktionen und lokaler Resistenzlage. Orale Nystatin-Suspension 100 000 IE/mL ist in Schweden zugelassen.

Weitere präventive Maßnahmen sind:

• strukturierte Wiederholungsschulung der aseptischen Dialysetechnik
• rasche Behandlung von Austritts- und Tunnelinfektionen
• Behandlung von Obstipation und Hypokaliämie
• Schutz des Dialysezubehörs vor Haustieren
• Antibiotikaprophylaxe vor bestimmten kolorektalen und gynäkologischen Eingriffen gemäß lokalem Standard
• regelmäßige Überprüfung der Infektionsrate und der Resistenzmuster des Zentrums

Ältere Leitlinien empfahlen eine routinemäßige tägliche lokale Antibiotikaanwendung am Katheteraustritt. Die ISPD-Katheterleitlinie von 2023 hat die Stärke dieser Empfehlung abgeschwächt, was die unsichere Evidenz, eine veränderte Mikrobiologie und das Resistenzrisiko widerspiegelt [7]. Die schwedische Praxis sollte daher dem aktuellen Austrittspflegeprogramm des jeweiligen PD-Zentrums folgen.

Prognose

Die Prognose hängt vor allem von Mikroorganismus, Infektionsquelle, Zeit bis zur adäquaten Therapie und dem Ansprechen in den ersten Tagen ab. Koagulasenegative Staphylokokken und Streptokokken haben meist eine günstigere Prognose. Gramnegative Bakterien, Pseudomonas, polymikrobielle Infektion, enterische Peritonitis, Pilze und Mykobakterien bedeuten ein höheres Risiko für Katheterverlust und dauerhafte Hämodialyse [5,6,14,16,17].

Die Nierenrestfunktion kann die Pharmakokinetik der Antibiotika beeinflussen und wurde in Beobachtungsdaten mit dem Behandlungsergebnis in Verbindung gebracht, was die Notwendigkeit einer individualisierten Dosierung und von Spiegelbestimmungen unterstreicht [19]. Insgesamt ist die Evidenz zur genauen Präparatewahl und zur optimalen Therapiedauer begrenzt. Eine Metaanalyse antibiotischer Regime fand eine erhebliche Heterogenität und konnte kein überlegenes Standardregime identifizieren [20]. Rasche Diagnostik, korrekte intraperitoneale Dosierung, frühe Deeskalation nach Kulturbefund und konsequente Katheterentfernung bei fehlendem Ansprechen der Infektion sind daher die wichtigsten Behandlungsprinzipien.

Quellen

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