Ungewollter Gewichtsverlust

Ein klinisch signifikanter ungewollter Gewichtsverlust ist der Verlust von mehr als 5 Prozent des Körpergewichts innerhalb von sechs Monaten oder von mehr als 10 Prozent über einen längeren Zeitraum. Die Grenze ist pragmatisch, nicht biologisch: Ein rascher oder fortschreitender Verlust ist auch unterhalb von 5 Prozent bedeutsam. Anspruchsvoll ist das Symptom deshalb, weil die Malignität zwar die gefürchtete, aber nicht die häufigste Ursache ist: Nicht maligne gastrointestinale Erkrankungen, endokrine Erkrankungen, Arzneimittel, Depression und soziale Benachteiligung machen zusammen mehr aus, und bei älteren Menschen liegen meist mehrere Ursachen gleichzeitig vor.

Warnzeichen

• Dysphagie, Odynophagie oder neu aufgetretene Schluckbeschwerden
• Frühes Sättigungsgefühl, anhaltendes Erbrechen oder progrediente Appetitlosigkeit
• Hämatemesis, Meläna, sichtbares Blut im Stuhl oder Eisenmangelanämie
• Hämoptysen, Heiserkeit oder neu aufgetretener Husten
• Tastbare Resistenz, Hepatosplenomegalie oder Lymphknotenvergrößerung
• Ikterus, dunkler Urin oder entfärbter Stuhl
• Anhaltendes Fieber oder ausgeprägter Nachtschweiß
• Neue Bauch-, Rücken- oder Knochenschmerzen
• Fokalneurologische Defizite oder neu aufgetretene kognitive Beeinträchtigung
• Polyurie und Polydipsie oder Orthostase mit Hyperpigmentierung
• Frühere Malignität, Rauchen oder hoher Alkoholkonsum

Kein einzelnes Warnzeichen bestätigt oder schließt eine Malignität aus. Patienten, bei denen sich eine Krebserkrankung herausstellt, sind im Durchschnitt älter, häufiger Männer und Raucher und haben einen größeren Gewichtsverlust und mehr gleichzeitige Befunde als Patienten mit psychosozialem oder ungeklärtem Gewichtsverlust.

Die Definition in der Praxis

Rechnen Sie in Prozent des Ausgangsgewichts, nicht in Kilogramm, und möglichst bezogen auf ein dokumentiertes früheres Gewicht. Ein Patient, der von 80 auf 75 kg abgenommen hat, hat 6,25 Prozent verloren, was signifikant ist, auch wenn der BMI noch Übergewicht anzeigt. Ein hoher BMI schließt weder Mangelernährung noch Muskelverlust aus, und Ödeme oder Aszites können einen fortschreitenden Verlust von Fett- und Muskelmasse maskieren.

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Abbildung 1. Die Schwellen von 5 und 10 Prozent als gestrichelte Linien. Die Kurven sind Rechenbeispiele, keine Messdaten. Entscheidend ist, dass die Geschwindigkeit ebenso viel bedeutet wie das Ausmaß: Die mittlere Kurve überschreitet 5 Prozent erst nach sechs Monaten und kann verlaufskontrolliert werden, während die obere 10 Prozent in vier Monaten überschreitet und trotz fortbestehenden Übergewichts zügig abgeklärt werden muss.

Der Anteil mit Malignität variiert mit der Versorgungsebene. In internistischen Zuweisungszentren haben 24–33 Prozent eine Malignität, 37–60 Prozent eine andere organische Ursache, etwa 16 Prozent eine psychosoziale Ursache, und bei 14–16 Prozent bleibt die Ursache ungeklärt: selektierte Populationen, deren Daten sich nicht auf die Primärversorgung übertragen lassen. In britischen Primärversorgungsdaten lag der positive prädiktive Wert für Krebs innerhalb eines Jahres nach einem dokumentierten Gewichtsverlust von mindestens 5 Prozent im Alter von 60–69 Jahren bei etwa 3,4 Prozent, am stärksten für Pankreas-, gastroösophageale und kolorektale Karzinome sowie das Myelom. Die Sensitivität ist gering: Das Fehlen eines Gewichtsverlusts schließt Krebs nicht aus.

Ursachen

Bei älteren Menschen ist die Ätiologie fast immer multifaktoriell. Das Alter allein ist nie eine ausreichende Erklärung für einen ausgeprägten Gewichtsverlust.

Anamnese

Verifizieren Sie zuerst, dass das Gewicht tatsächlich gesunken ist, anhand dokumentierter Gewichte aus der Krankenakte, der häuslichen Krankenpflege oder dem betriebsärztlichen Dienst. Notieren Sie das aktuelle und frühere Gewicht mit Datum, den prozentualen Verlust, ob der Verlauf gleichmäßig oder beschleunigt war, und welches Gewicht der Patient selbst als stabil betrachtet. Fragen Sie ausdrücklich nach beabsichtigter Gewichtsreduktion und nach Medikamenten gegen Adipositas: Ein Gewichtsverlust unter GLP-1-Therapie kann beabsichtigt sein, wird aber pathologisch, wenn er unverhältnismäßig ist oder zu ausgeprägtem Muskelverlust führt.

Unterscheiden Sie Appetit von tatsächlicher Nahrungsaufnahme: Ein Patient kann guten Appetit haben, aber wegen Dysphagie, schlechter Zähne oder fehlender Hilfe nicht essen können. Erfassen Sie die Anzahl der Mahlzeiten, die Portionsgröße im Vergleich zu früher, was der Patient in den letzten 24 Stunden gegessen hat, Eliminationsdiäten, den Anteil des Alkohols an der Energiezufuhr sowie wer einkauft, kocht und gemeinsam mit dem Patienten isst.

Fragen Sie nach Dysphagie, frühem Sättigungsgefühl, mahlzeitenabhängigen Bauchschmerzen, Diarrhö und Steatorrhö, veränderten Stuhlgewohnheiten, Blut oder Meläna, Erbrechen, früheren Bauchoperationen und Pankreatitis sowie Husten während der Mahlzeit und dem Gefühl, dass die Nahrung stecken bleibt. Erhaltener oder gesteigerter Appetit trotz Gewichtsverlust spricht für Hyperthyreose, unkontrollierten Diabetes oder Malabsorption. Gehen Sie Fieber, Nachtschweiß, Schmerzen, Dyspnoe, Hämoptysen, Heiserkeit, Tremor, Wärmeintoleranz, Polyurie und Orthostase durch.

Beurteilen Sie Depression, Angst, Trauer, Suizidgedanken und Essstörungen: Bei älteren Menschen äußert sich eine Depression vor allem als Appetitlosigkeit und Passivität. Fragen Sie Patient und Angehörige nach Gedächtnisproblemen, vergessenen Mahlzeiten, finanzieller Situation, Einsamkeit und Hilfebedarf bei den Mahlzeiten. Schließen Sie mit einer Medikationsüberprüfung ab: Wann wurde jedes Präparat angesetzt, und begann der Gewichtsverlust danach? Bei älteren Menschen ist die Wirkung oft kumulativ, ohne dass ein einzelnes Präparat als Erklärung ausreicht.

Klinischer Befund

Gewicht, Größe, BMI und berechneter prozentualer Gewichtsverlust, Temperatur, Puls, Blutdruck mit Orthostasetest, Sauerstoffsättigung sowie Hydratationsstatus, Ödeme und Aszites. Achten Sie auf Muskelatrophie an Schläfen, Schultern und Oberschenkeln. Sie ist auch bei hohem BMI sichtbar.

Inspizieren Sie die Mundhöhle: Zähne, Prothesen, Schleimhaut, Candidose, Ulzera und tumorverdächtige Veränderungen, Speichelmenge und Kaufähigkeit. Palpieren Sie die Schilddrüse und die Lymphknotenstationen einschließlich supraklavikulär, auskultieren Sie Herz und Lunge, palpieren Sie das Abdomen mit Leber, Milz und Resistenzen, beurteilen Sie Ikterus und Hyperpigmentierung. Brust-, Hoden- und rektale Untersuchung erfolgen nicht routinemäßig, aber mit niedriger Schwelle bei lokalen Symptomen oder Anämie.

Beurteilen Sie die Funktion: Handkraft, Aufstehen vom Stuhl, Ganggeschwindigkeit, Gleichgewicht, Sturzanamnese und Kognition. Eine Ganggeschwindigkeit von 0,8 m/s oder weniger ist ein etabliertes Maß für eine ausgeprägt eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit und spricht zusammen mit geringer Muskelkraft für eine Sarkopenie.

Abklärung

flowchart TD
  A[Verifizierter ungewollter Gewichtsverlust über 5 Prozent] --> B["Warnzeichen oder gezielter Verdacht?"]
  B -- Ja --> C[Zügige organspezifische Abklärung oder standardisierter Versorgungspfad]
  B -- Nein --> D[Erste Runde: Basislabor, Urinstix und gezielte Ergänzungen]
  D --> E[Mundstatus, Schlucken, Medikationsüberprüfung, Depression und soziale Situation]
  E --> F["Befunde, die den Gewichtsverlust erklären?"]
  F -- Ja --> G[Ursache und Ernährung parallel behandeln]
  F -- Nein --> H["Sinkt das Gewicht bei der Kontrolle nach ein bis drei Monaten weiter?"]
  H -- Nein --> I[Seltenere Verlaufskontrollen, keine erneute breite Abklärung]
  H -- Ja --> J[Zweite Runde: CT Thorax und Abdomen mit Kontrastmittel, Gastroskopie und Koloskopie nach Symptomen]
  J --> K["Weiterhin ohne Diagnose?"]
  K -- Ja --> L[Strukturierte Verlaufskontrolle von Gewicht und Funktion über mindestens zwei Jahre]
  K -- Nein --> G

Abbildung 3. Die Abklärung in zwei Runden. Der wichtigste Knoten ist die Frage, ob das Gewicht weiter sinkt: Ein fortgesetzter oder erneuter Gewichtsverlust nach einer negativen ersten Runde unterscheidet diejenigen, die später eine Krebsdiagnose erhalten, von denen, bei denen dies nicht der Fall ist. In einer prospektiven Kohorte erhielten 19 von 375 Patienten mit initial ungeklärtem Gewichtsverlust später eine Malignitätsdiagnose: fast alle mit fortgesetztem Gewichtsverlust und alle innerhalb von 28 Monaten.

Erste Runde

Blutbild mit Differenzialblutbild, CRP und bei Bedarf BSG, Ferritin mit Eisenstatus bei Anämie, Natrium, Kalium, Kreatinin mit eGFR, Calcium, Albumin, Leberwerte mit AP und Bilirubin, Glukose oder HbA1c, TSH sowie Urinstix. Erwägen Sie je nach Klinik LDH, Vitamin B12 und Folsäure, Phosphat und Magnesium bei ausgeprägter Mangelernährung, Morgenkortisol bei Verdacht auf Nebennierenrindeninsuffizienz, Serumproteinelektrophorese und freie Leichtketten bei Anämie, Hyperkalzämie oder Knochenschmerzen, Blutkulturen bei Fieber sowie HIV- und Tuberkulosediagnostik nach Risikoeinschätzung.

Albumin ist ein negatives Akute-Phase-Protein und taugt nicht als Maß für den Ernährungsstatus: Ein niedriger Wert spiegelt häufiger Entzündung, Lebererkrankung oder Flüssigkeitsverteilung wider.

• Transglutaminase-IgA mit Gesamt-IgA bei Diarrhö, Eisenmangel oder anderem Verdacht auf Malabsorption. Der Patient soll bis zur Probenentnahme und einer etwaigen Biopsie glutenhaltig essen.
• Hämoglobin im Stuhl mittels FIT bei Symptomen des unteren Gastrointestinaltrakts. Der Test darf eine Endoskopie bei Eisenmangelanämie, sichtbarem Blut oder tastbarer Resistenz niemals verzögern, und die Grenzwerte unterscheiden sich zwischen den Regionen.
• Fäkales Calprotectin bei Verdacht auf chronisch-entzündliche Darmerkrankung, fäkale Elastase bei Verdacht auf Pankreasinsuffizienz.
• Röntgen-Thorax bei respiratorischen Symptomen, Rauchen, Fieber oder wenn die erste Runde keine Richtung ergibt.

Zweite Runde

Eine CT von Thorax und Abdomen mit intravenösem Kontrastmittel ist gerechtfertigt bei fortgesetztem dokumentiertem Gewichtsverlust trotz negativer Basisabklärung, bei auffälligem klinischem Befund oder Laborwerten, bei ungeklärter Anämie und bei hohem Alter mit ausgeprägtem Gewichtsverlust. In einer Serie von 200 selektierten Patienten lag die diagnostische Ausbeute bei 33,5 Prozent. Das gilt für gut ausgewählte Patienten, nicht für eine unkritische Ganzkörperuntersuchung.

Gastroskopie bei Dysphagie, Eisenmangelanämie, Meläna, frühem Sättigungsgefühl, anhaltendem Erbrechen, Verdacht auf Zöliakie oder fortgesetztem ungeklärtem Gewichtsverlust bei älteren Menschen. Koloskopie bei Eisenmangelanämie, sichtbarem Blut, veränderten Stuhlgewohnheiten, positivem FIT, abdomineller Resistenz oder fortbestehendem Verdacht auf eine kolorektale Erkrankung.

Ein breites Screening mit Tumormarkern wird nicht empfohlen. CA 19-9, CEA und CA 125 haben in der unselektierten Diagnostik eine unzureichende Spezifität und erzeugen falsch positive Befunde, Beunruhigung und weitere Untersuchungen. Die PET-CT ist nicht routinemäßig der nächste Schritt, sondern bleibt einer definierten Fragestellung nach fachärztlicher Beurteilung vorbehalten.

Wenn die erste Runde negativ ist

Ist der Patient klinisch stabil mit unauffälligem Befund und normalen Basislaborwerten, ist eine strukturierte Beobachtung besser als die Wiederholung einer breiten Diagnostik. Die Verlaufskontrolle umfasst ein erneutes Wiegen auf einer vergleichbaren Waage, die neu berechnete prozentuale Veränderung, Appetit und Nahrungsaufnahme, neu aufgetretene Symptome, einen gezielten Befund sowie Gang und Muskelkraft.

Management

Die Ernährung darf nicht bis zur Diagnose aufgeschoben werden, und Trinknahrung ersetzt keine ätiologische Abklärung. Behandeln Sie parallel Schmerzen, Übelkeit, Obstipation, Mundtrockenheit, orale Infektionen, schlechten Zahnstatus, Dysphagie, Depression, Arzneimittelnebenwirkungen und unzureichende Unterstützung bei den Mahlzeiten. Unnötige Diätrestriktionen bei älteren Menschen sollen gelockert werden, wenn sie zu einer unzureichenden Nahrungsaufnahme beitragen.

Praktisch: kleine und häufige Mahlzeiten, Energie- und Proteinanreicherung der normalen Kost, zusätzliche Zwischenmahlzeiten, angepasste Konsistenz, Trinken eher zwischen als vor den Mahlzeiten bei frühem Sättigungsgefühl, Hilfe beim Essen, gemeinsame Mahlzeiten, Mundpflege sowie Ernährungsberatung, Logopädie bei oropharyngealer Dysphagie und Physiotherapie für Krafttraining. Trinknahrung wirkt am besten als Ergänzung zwischen den Mahlzeiten. Kontrollieren Sie, dass sie die normale Kost nicht ersetzt. Ernährungsberatung mit Nahrungsergänzung führt laut einer Cochrane-Übersicht nach drei Monaten zu einer um etwa ein Kilogramm größeren Gewichtszunahme, ohne gesicherten Mortalitätsvorteil. Eine Gewichtszunahme an Fett oder Flüssigkeit stellt die Funktion nicht wieder her. Daher mit Mobilisation und Krafttraining kombinieren.

Kachexie ist ein fortschreitender Verlust an Skelettmuskelmasse, der sich durch konventionelle Ernährungstherapie nicht vollständig umkehren lässt. Die Kriterien umfassen mehr als 5 Prozent Gewichtsverlust oder mehr als 2 Prozent bei einem BMI unter 20 oder Sarkopenie. Die Behandlung richtet sich auf die Grunderkrankung, mit Symptomlinderung und Aktivität nach Leistungsfähigkeit; Sondenernährung und parenterale Ernährung sollen bei fortgeschrittener Tumorkachexie nicht routinemäßig eingesetzt werden.

Appetitstimulierende Arzneimittel sollen nicht routinemäßig eingesetzt werden. Megestrolacetat bewirkt eine gewisse Appetitsteigerung bei krebs- und AIDS-assoziierter Kachexie, ist aber mit Ödemen, Thromboembolien und erhöhter Mortalität verbunden. Kortikosteroide verbessern den Appetit in der Palliativversorgung kurzfristig, doch die Wirkung lässt nach. Arzneimittel werden erst erwogen, wenn Schmerzen, Übelkeit, Obstipation, Depression, Mundtrockenheit und Dysphagie behandelt sind.

Ein Refeeding-Syndrom droht bei ausgeprägtem Gewichtsverlust, sehr geringer Nahrungsaufnahme, Alkoholabhängigkeit, niedrigem BMI oder bereits niedrigen Spiegeln von Phosphat, Kalium oder Magnesium und ist definiert als Abfall eines dieser Werte innerhalb von fünf Tagen nach Wiederaufnahme der Energiezufuhr. Bei Risikopatienten wird die Ernährung langsam gesteigert unter Kontrolle von Phosphat, Kalium, Magnesium, Glukose und Flüssigkeitsbilanz, mit Thiamin vor und während der Steigerung.

Besondere Patientengruppen

Ältere und gebrechliche Menschen. Beurteilen Sie den Gewichtsverlust zusammen mit Funktion, Kognition, Depression, Stürzen, Medikation und sozialer Situation. Gewichtsverlust mit verminderter Muskelkraft und langsamem Gang spricht für Gebrechlichkeit oder Sarkopenie und erfordert einen eigenen Plan mit Ernährungsberatung, Physiotherapie, zahnärztlicher Versorgung, Medikationsüberprüfung und Unterstützung bei den Mahlzeiten. MNA-SF oder MUST können zum Screening verwendet werden, aber Screeninginstrumente sind nicht diagnostisch und ersetzen keine ätiologische Abklärung.

Demenz. Abklärung und Maßnahmen werden an Krankheitsstadium, Prognose und früher geäußerte Wünsche angepasst. Unterstützung bei den Mahlzeiten, Mundpflege und Essumgebung sind zentral; Sondenernährung wird bei schwerer Demenz oder am Lebensende nicht routinemäßig empfohlen.

Jüngere Erwachsene. Essstörungen, unbehandelte Zöliakie, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Typ-1-Diabetes, Hyperthyreose, HIV und Substanzgebrauch überwiegen. Fragen Sie nach Körperbild, kompensatorischem Verhalten und Trainingsumfang, bevor eine Bildgebung erwogen wird.

Wann eine stationäre Beurteilung erwogen werden sollte

Unfähigkeit, Flüssigkeit oder Speichel zu schlucken, ausgeprägte Dehydratation oder Kreislaufbeeinträchtigung, schwere Elektrolytstörung, ausgeprägte Hyperglykämie oder Verdacht auf Ketoazidose, Verdacht auf Nebennierenkrise, aktive gastrointestinale Blutung, Ikterus mit reduziertem Allgemeinzustand, Fieber mit Verdacht auf Sepsis, rasch progrediente neurologische Symptome, sehr geringe Nahrungsaufnahme mit hohem Risiko für ein Refeeding-Syndrom sowie schwere Depression, Suizidrisiko oder schwere Essstörung.

Häufige Fallstricke

• Den Gewichtsverlust nicht zu verifizieren, anhand eines dokumentierten früheren Gewichts, bevor eine umfangreiche Abklärung begonnen wird.
• In Kilogramm statt in Prozent zu rechnen. 5 kg bedeuten bei 55 und 105 kg Ausgangsgewicht Unterschiedliches.
• Den Übergewichtigen für gesund zu erklären. Ein normaler oder hoher BMI schließt weder Mangelernährung noch Malignität aus.
• Ausschließlich nach Krebs zu suchen und Hyperthyreose, Diabetes, Zöliakie, Arzneimittel, Depression oder die Tatsache zu übersehen, dass niemand für den Patienten einkauft.
• Nicht in den Mund zu schauen bei dem älteren Menschen, der aufgehört hat zu essen.
• Breite Tumormarkerpanels anzufordern statt gezielter Bildgebung und Endoskopie.
• Nach einer negativen ersten Runde abzuschließen. Ein fortgesetzter Gewichtsverlust ist das wichtigste einzelne Signal.
• Das Refeeding-Risiko zu vergessen bei den am stärksten Mangelernährten, bei denen schon der Ernährungsbeginn gefährlich sein kann.