Zöliakie

Zusammenfassung

Die Zöliakie ist eine chronische, immunvermittelte Enteropathie des Dünndarms, die bei genetisch prädisponierten Trägern von HLA-DQ2 oder HLA-DQ8 durch Gluten (Prolamine aus Weizen, Roggen und Gerste) ausgelöst wird [1,2]. Die globale Seroprävalenz liegt bei etwa 1,4 % und die bioptisch gesicherte Prävalenz bei etwa 0,7 %, ein großer Teil der Fälle bleibt jedoch undiagnostiziert [2]. Das klinische Spektrum reicht von der klassischen Malabsorption bis zu extraintestinalen und völlig asymptomatischen Formen, was die lange diagnostische Latenz erklärt [1,2]. Die Diagnostik stützt sich auf IgA-Antikörper gegen Gewebetransglutaminase Typ 2 (Anti-TG2) als Ersttest unter fortgesetzter Glutenzufuhr, die gleichzeitige Bestimmung des Gesamt-IgA sowie Duodenalbiopsien mit Marsh II–III als Referenz [1,3]. Bei Erwachsenen unter 45 Jahren ohne Alarmsymptome kann die Diagnose ohne Biopsie gestellt werden, wenn Anti-TG2 das ≥10-Fache der oberen Normgrenze beträgt und in einer zweiten Blutprobe bestätigt wird [1]. Die einzige etablierte Therapie ist eine strikte, lebenslange glutenfreie Ernährung mit strukturierter ernährungstherapeutischer Begleitung [2]. Die Nachsorge umfasst Symptome, Serologie, Ernährungsstatus, Knochendichte und Impfschutz [2]. Zu den Komplikationen zählen Nährstoffmängel, Osteoporose, erhöhte Infektanfälligkeit und in seltenen Fällen eine refraktäre Zöliakie sowie Malignome des Dünndarms [2,4].

Definition und Pathophysiologie

Die Zöliakie ist definiert als systemische, immunvermittelte Erkrankung, die durch Gluten und verwandte Prolamine ausgelöst wird und bei genetisch disponierten Personen zu einer chronischen Enteropathie des proximalen Dünndarms mit zirkulierenden krankheitsspezifischen Antikörpern führt [1,2].

Gluten ist reich an Prolin und Glutamin und widersteht einem vollständigen Abbau im Gastrointestinaltrakt. Die verbleibenden Peptide werden durch Gewebetransglutaminase (TG2) deamidiert, was ihre Affinität zu HLA-DQ2- und HLA-DQ8-Molekülen auf antigenpräsentierenden Zellen erhöht [2]. Werden diese Peptide glutenreaktiven CD4-positiven T-Zellen in der Lamina propria präsentiert, setzt eine inflammatorische Kaskade mit Zytokinfreisetzung, B-Zell-Aktivierung mit Autoantikörperbildung und Rekrutierung zytotoxischer intraepithelialer Lymphozyten ein, die die Enterozyten schädigen [1,2]. Interleukin-15 spielt in der angeborenen Immunantwort eine zentrale Rolle und vermittelt den Epithelschaden sowie einen NK-ähnlichen zytotoxischen Phänotyp der intraepithelialen Lymphozyten [4]. Das Ergebnis sind Zottenatrophie, Kryptenhyperplasie, eine erhöhte Zahl intraepithelialer Lymphozyten und Malabsorption [1,2].

Gluten ist ein notwendiger, aber kein hinreichender Faktor. Der Verlust der Glutentoleranz kann in jedem Lebensalter auftreten; gastrointestinale Infektionen, bestimmte Arzneimittel, Interferon alfa und chirurgische Eingriffe wurden als Auslöser diskutiert. Für die Stilldauer und den Zeitpunkt der Gluteneinführung konnte dagegen kein Einfluss auf das Risiko gezeigt werden [1].

Epidemiologie und Genetik

Die Häufigkeit der Zöliakie hat in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen. Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse gibt eine globale Seroprävalenz (positives Anti-TG2 und/oder Endomysium-Antikörper) von etwa 1,4 % und eine bioptisch gesicherte Prävalenz von etwa 0,7 % an [2]. In der westlichen Welt liegt die histologisch bestätigte Prävalenz bei etwa 0,7 % und die Prävalenz im serologischen Screening bei 1 bis 1,6 % [1]. Die Prävalenz ist bei Frauen (0,6 %) etwas höher als bei Männern (0,4 %) und bei Kindern (0,9 %) höher als bei Erwachsenen (0,5 %) [2]. Eine diagnostizierte Zöliakie ist bei Frauen häufiger, mit einem Geschlechterverhältnis Frauen zu Männern von 1,5:1 bis 2:1 [1]. Die Inzidenz der diagnostizierten Erkrankung ist gestiegen und erreicht in Regionen wie Skandinavien, Finnland und Spanien bis zu 50 Fälle pro 100 000 Personenjahre [1].

Die Erkrankung ist stark HLA-assoziiert. Etwa 90 bis 95 % der Patienten tragen das HLA-DQ2.5-Heterodimer, kodiert von den Allelen DQA105 und DQB102, während die übrigen 5 bis 10 % HLA-DQ8 (DQA103 und DQB103:02) oder HLA-DQ2.2 tragen [1]. Homozygotie für HLA-DQ2.5 geht mit dem höchsten Risiko einher, bis zu 30 % gegenüber etwa 3 % bei anderen Genotypen, und ist mit klassischer Präsentation und kompliziertem Verlauf assoziiert [1]. Die HLA-Gene sind notwendig, aber nicht hinreichend und erklären nur etwa 35 bis 40 % des genetischen Risikos; zahlreiche Nicht-HLA-Gene tragen zur Pathogenese bei [1]. Die Risikoallele werden von etwa 30 % der Allgemeinbevölkerung getragen, während ihr Fehlen eine Zöliakie sehr unwahrscheinlich macht [2].

Die Erblichkeit ist erheblich. Verwandte ersten Grades haben ein Lebenszeitrisiko in der Größenordnung von 10 % (berichtet 5 bis 15 %), Verwandte zweiten Grades ein niedrigeres Risiko von etwa 2 bis 7 % [1,2]. Die Konkordanz ist bei monozygoten Zwillingen wesentlich höher als bei dizygoten (70 % gegenüber 9 % kumulative Wahrscheinlichkeit einer symptomatischen oder stummen Erkrankung innerhalb von fünf Jahren) [1].

Klinisches Bild

Traditionell stehen Malabsorptionssymptome im Vordergrund: chronische, nicht blutige Diarrhö, Steatorrhö, ungeklärter Gewichtsverlust und postprandiales Völlegefühl [1]. Häufig präsentiert sich die Zöliakie jedoch mit nicht klassischen oder extraintestinalen Befunden wie Dyspepsie, rezidivierenden Bauchschmerzen, Obstipation, Fatigue, Eisenmangelanämie, ungeklärter Erhöhung der Leberenzyme sowie neurologischen und dermatologischen Manifestationen [1]. Ein Teil der Patienten ist bei Diagnosestellung asymptomatisch (subklinische Zöliakie) und wird durch Screening entdeckt [1].

Neurologische Manifestationen werden bei 10 bis 22 % der Erwachsenen mit Zöliakie berichtet und können die Erstmanifestation sein [1]. Die Glutenataxie ist die am häufigsten berichtete neurologische Störung; weniger als 10 % dieser Patienten haben gastrointestinale Symptome, ein Drittel weist jedoch in der Biopsie eine Enteropathie auf [1]. Die Glutenneuropathie tritt meist als symmetrische sensomotorische axonale periphere Neuropathie auf, und der Effekt einer glutenfreien Ernährung auf die Neuropathie ist begrenzt [1]. Kognitive Symptome ("Brain Fog") und psychiatrische Erkrankungen, insbesondere Depression und Angststörungen, kommen vor und können die Diättreue beeinträchtigen [1].

Die Dermatitis herpetiformis ist die kutane Manifestation der Zöliakie, ein stark juckender, blasenbildender Ausschlag, der häufig symmetrisch an Ellenbogen, Knien und Gesäß auftritt [2]. Die Diagnose wird durch direkte Immunfluoreszenz perilesionaler Haut mit granulären IgA-Ablagerungen in der papillären Dermis zusammen mit positiver Anti-TG2-Serologie bestätigt [1]. Eine zöliakieähnliche Enteropathie findet sich bei etwa 75 % der Patienten mit Dermatitis herpetiformis [1].

Die Zöliakiekrise (Celiac crisis) ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation mit akuter schwerer Diarrhö oder Erbrechen, die zu Elektrolytstörungen und Dehydratation führt und meist durch eine undiagnostizierte oder unbehandelte Erkrankung, eine Infektion, eine Operation oder anderen physiologischen Stress ausgelöst wird. Die Behandlung umfasst Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich, Ernährungstherapie und den Beginn einer strikt glutenfreien Ernährung [2].

Assoziierte Erkrankungen und Risikogruppen

Die Zöliakie tritt gehäuft mit mehreren autoimmunen, genetischen und gastrointestinalen Erkrankungen auf, bei denen eine gezielte Testung erwogen werden sollte, da das Risiko über dem der Allgemeinbevölkerung liegt [1,2]. Eine Testung wird bei Erkrankungen empfohlen, bei denen die Prävalenz einer undiagnostizierten, bioptisch gesicherten Zöliakie mindestens 2 bis 2,5 % beträgt [1]. Die Tabelle fasst die berichtete Prävalenz in ausgewählten Gruppen zusammen.

Quelle: [2].

Darüber hinaus sollte eine Zöliakie erwogen werden bei autoimmuner atrophischer Gastritis, ungeklärter akuter oder chronischer Pankreatitis, ungeklärter Erhöhung der Leberenzyme, ungeklärter Ataxie, Epilepsie, Infertilität mit wiederholten Fehlgeburten, vorzeitiger Osteoporose mit Niedrigenergiefrakturen sowie bei Befunden, die in der Bildgebung oder der Dünndarmkapselendoskopie auf eine Zottenatrophie hinweisen [1]. Ein Screening wird bei Verwandten ersten Grades auch bei Beschwerdefreiheit sowie bei Down-, Turner- und Williams-Beuren-Syndrom empfohlen [1]. Ein Massenscreening der Allgemeinbevölkerung wird derzeit nicht empfohlen [1].

Serologie und HLA-Typisierung

Serologie

IgA-Antikörper gegen Gewebetransglutaminase Typ 2 (Anti-TG2) werden unabhängig vom Alter als alleiniger Test in der initialen Abklärung empfohlen. Gesamt-IgA sollte gleichzeitig bestimmt werden, um einen IgA-Mangel auszuschließen, und die Blutentnahme muss unter fortgesetzter glutenhaltiger Ernährung erfolgen [1]. Die routinemäßige Kombination mehrerer serologischer Tests bringt wenig diagnostischen Zugewinn und wird nicht empfohlen; Endomysium-Antikörper (IgA-Anti-EMA) bleiben heute unklaren Fällen vorbehalten und dienen nicht mehr als routinemäßiger Bestätigungstest [1].

In einer Metaanalyse zur diagnostischen Genauigkeit zeigte IgA-Anti-TG2 bei Erwachsenen eine Sensitivität von 90,7 % und eine Spezifität von 87,4 %, während der Test bei Kindern eine höhere Sensitivität, aber eine niedrigere Spezifität aufwies; Endomysium-Antikörper hatten eine sehr hohe Spezifität [3]. Automatisierte Hochleistungsassays können wesentlich höhere Werte erreichen, was eine Voraussetzung für die biopsiefreie Diagnostik ist [1].

Quelle: [3] (Anti-TG2, Anti-EMA), [1] (Anti-DGP).

Eine geringe Glutenzufuhr vor der Blutentnahme birgt das Risiko einer falsch negativen Serologie, weshalb der Patient regelmäßig Gluten essen muss [2]. Bei bestätigtem Gesamt-IgA-Mangel sind IgG-basierte Tests zu verwenden (IgG-Anti-TG2 oder IgG-Anti-DGP); diese haben eine geringere Sensitivität, sodass ein negatives IgG-Ergebnis die Erkrankung nicht ausschließt. Bei Malabsorptionszeichen, die auf eine Zöliakie hinweisen, sollte unabhängig von der IgG-Serologie eine Gastroskopie mit Duodenalbiopsien erfolgen [1]. Antikörperbasierte Schnelltests (Point-of-Care), Speichel- und Stuhltests haben eine geringere Genauigkeit; ein positiver Schnelltest ist stets durch eine formale Serologie und gegebenenfalls eine Biopsie zu bestätigen [1].

HLA-Typisierung

Die Typisierung von HLA-DQ2 und HLA-DQ8 hat einen niedrigen positiven, aber einen hohen negativen prädiktiven Wert und wird daher in der initialen Routinediagnostik nicht empfohlen [1]. Der Test ist indiziert, wenn die Diagnose unsicher ist, etwa bei widersprüchlichen Befunden, wenn vor der Abklärung bereits eine glutenfreie Ernährung begonnen wurde, bei potenzieller Zöliakie oder bei seronegativer Zottenatrophie, sowie beim Screening bestimmter Risikogruppen [1]. Da nahezu alle Patienten HLA-DQ2 oder HLA-DQ8 tragen, schließt ein negatives Ergebnis eine Zöliakie praktisch aus; die Typisierung ist daher am wertvollsten zum Ausschluss der Diagnose und als obligater Schritt vor einer Glutenbelastung [1,2].

Endoskopie, Histopathologie und diagnostische Kriterien

Gastroskopie und Duodenalbiopsie

Für die histologische Diagnostik werden mindestens vier Biopsien aus dem distalen Duodenum sowie zwei aus dem Bulbus empfohlen [1]. Bulbusbiopsien erhöhen die diagnostische Ausbeute bei früher oder lokalisierter Erkrankung (gepoolter Zugewinn etwa 6,9 %), sind aber in einem separaten Gefäß einzusenden, da Brunner-Drüsen, peptische Duodenitis und gastrale Metaplasie im Bulbus die Beurteilung erschweren können [1]. Für eine gute Orientierung werden Einzelbiopsien (Single-Bite) empfohlen, und die Proben sind einzeln einzubetten, statt in denselben Paraffinblock gelegt zu werden [1]. Die Probenentnahme setzt eine fortgesetzte Glutenzufuhr voraus [1,2].

Histopathologische Beurteilung

Die modifizierte Marsh-Klassifikation ist die Referenz für die histologische Beurteilung [1]. Eine Zahl von ≥25 intraepithelialen Lymphozyten pro 100 Epithelzellen gilt als signifikante Erhöhung, vereinbar mit Marsh I [1]. Ein Verhältnis von Zottenhöhe zu Kryptentiefe (Vh:Cr) unter 2 spricht für eine Zottenatrophie und aktive Erkrankung, während behandelte Patienten typischerweise ein Verhältnis über 3 aufweisen [1].

Quelle: [1].

Die Subklassifikation von Marsh III (3A–3C) beschreibt das Ausmaß des Schleimhautschadens, hat aber in der klinischen Routine begrenzte Bedeutung für Therapieentscheidungen, auch wenn sie zur Verlaufsbeurteilung der entzündlichen Aktivität genutzt werden kann [1]. Marsh I ist unspezifisch und findet sich in 1,3 bis 6 % der Dünndarmbiopsien; Ursachen sind unter anderem glutenassoziierte Erkrankungen, Helicobacter-pylori-Infektion, Arzneimittelreaktionen, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen und Immundefekte [1]. Die histologische Beurteilung weist eine erhebliche Interobserver-Variabilität auf, insbesondere bei geringgradigen Veränderungen, und sollte daher stets im Zusammenhang mit Klinik und Serologie gewertet werden [1].

Dünndarmkapselendoskopie

Die Dünndarmkapselendoskopie ersetzt in der Primärdiagnostik nicht die Gastroskopie mit Biopsie [1]. Sie hat eine umschriebene Rolle bei der Abklärung einer Zottenatrophie ohne positive Serologie und bei Verdacht auf komplizierte Erkrankung, da sie die Darstellung des Dünndarms jenseits des Treitz-Bandes ermöglicht, wo Läsionen bei refraktärer Zöliakie und Lymphomen häufig lokalisiert sind [1,4]. Der Nachweis einer ulzerativen Jejunitis oder größerer Ulzerationen (≥1 cm) muss den Verdacht auf eine refraktäre Zöliakie Typ II oder ein enteropathieassoziiertes T-Zell-Lymphom wecken [4]. Vor einer Kapseluntersuchung sollte eine radiologische Dünndarmdiagnostik (CT- oder MR-Enterographie) erfolgen, um Strikturen auszuschließen, die die Passage der Kapsel behindern könnten [4].

Diagnostische Kriterien

Bei Erwachsenen wird die Diagnose durch eine positive zöliakiespezifische Serologie zusammen mit Marsh II oder Marsh III in der Duodenalbiopsie bestätigt [1]. Eine biopsiefreie Diagnose kann bei Erwachsenen gestellt werden, wenn das initiale IgA-Anti-TG2 das ≥10-Fache der oberen Normgrenze beträgt, vorausgesetzt, das Ergebnis wird in einer unabhängigen Blutprobe unter fortgesetzter Glutenzufuhr bestätigt, der Patient ist jünger als 45 Jahre, Alarmsymptome (zum Beispiel Blut im Stuhl, Dysphagie oder Obstruktionszeichen) fehlen und die Entscheidung wird in fachärztlicher Versorgung nach gemeinsamer Entscheidungsfindung getroffen [1]. Bei Kindern erlaubt die ESPGHAN eine biopsiefreie Diagnose bei tTG-IgA ≥10-fach der oberen Normgrenze zusammen mit positiven Endomysium-Antikörpern in einer separaten Probe [2].

Eine Symptombesserung unter Glutenkarenz hat einen sehr geringen prädiktiven Wert und darf ohne weitere Stützung nicht zur Diagnose herangezogen werden [1]. Hat der Patient Gluten bereits weggelassen, ist eine Glutenbelastung erforderlich: Zunächst wird HLA-DQ2/DQ8 bestätigt (ein negatives Ergebnis schließt eine Zöliakie aus), und mindestens 3 g Gluten pro Tag über 6 Wochen bieten einen Ausgleich zwischen diagnostischer Sicherheit und Beschwerden, wobei die duodenale Histologie der bevorzugte Endpunkt ist [1]. In der Praxis werden häufig 6 bis 10 g Gluten pro Tag, entsprechend etwa zwei Scheiben Weizenbrot, über mindestens 6 Wochen verwendet [2].

Personen mit persistierend positivem Anti-TG2, aber normaler duodenaler Architektur (Marsh 0–I) erfüllen nicht die Kriterien einer gesicherten Diagnose, werden jedoch als potenzielle Zöliakie eingestuft, wenn sie HLA-DQ2 oder HLA-DQ8 tragen [1]. Bei Marsh I mit negativer Serologie ist eine Zöliakie unwahrscheinlich, und es sollte nach anderen Ursachen gesucht werden [1]. Bei Zottenatrophie ohne positive Serologie (seronegative Zottenatrophie) sind andere Ursachen auszuschließen, bevor sich die Diagnose bei HLA-positiven Personen auf das klinische und histologische Ansprechen auf eine glutenfreie Ernährung stützt [1].

Quelle: [1]. Die seronegative Zottenatrophie hat eine schlechtere Prognose und rechtfertigt die Überweisung an ein Zentrum mit besonderer Erfahrung [1].

Behandlung mit glutenfreier Ernährung

Die einzige etablierte Therapie ist eine strikte und lebenslange glutenfreie Ernährung, das heißt, Weizen, Roggen, Gerste und glutenhaltige Zutaten werden vollständig aus Speisen und Getränken eliminiert [2]. Die Überweisung an eine Ernährungsfachkraft mit Zöliakie-Expertise ist sowohl bei Therapiebeginn als auch in der weiteren Betreuung ein Grundpfeiler [2].

Inhalt und Umfang der Ernährung

Als glutenfrei gekennzeichnete Produkte dürfen nach internationalen Regelungen weniger als 20 ppm (mg/kg) Gluten enthalten, eine für Menschen mit Zöliakie vernachlässigbare Menge [2]. Hafer ist für die meisten Patienten sicher, sofern er als glutenfrei gekennzeichnet und nach Reinheitsprotokollen hergestellt ist; nicht kontrollierter Hafer ist häufig kontaminiert und kann Symptome und Krankheitsaktivität unterhalten. Ob Hafer in den ersten sechs Monaten nach der Diagnose gemieden werden sollte, ist nicht konsentiert [2]. Es gibt ein breites Angebot an natürlich glutenfreien Getreiden und Stärkequellen, unter anderem Buchweizen, Mais, Hirse, Quinoa, Reis, Sorghum und Teff [2].

Die Ernährungstherapie ist anspruchsvoll. Glutenfreie Produkte können vier- bis fünfmal teurer sein als ihre glutenhaltigen Entsprechungen, was zu mangelnder Adhärenz beiträgt [2]. Viele verarbeitete glutenfreie Produkte basieren auf Reis und Mais und können ernährungsphysiologisch ungünstiger sein, mit einem höheren Anteil gesättigter Fette und raffinierter Kohlenhydrate, was das kardiometabolische Risiko erhöhen kann [2].

Ernährungsberatung und Ernährungsstatus

Die Ernährungsfachkraft schult in der Vermeidung unbeabsichtigter Glutenexposition und von Kreuzkontamination, identifiziert zusätzliche Nahrungsmittelunverträglichkeiten, die Symptome verursachen können, und stellt sicher, dass die Ernährung bedarfsdeckend bleibt [2]. Eine unausgewogene glutenfreie Ernährung ist mit Mikronährstoffmängeln, metabolischem Syndrom und Steatosis hepatis verbunden, die bei Patienten mit Zöliakie zunehmend häufiger geworden sind [2]. Bei Diagnosestellung und bei Zeichen einer Malabsorption sollten unter anderem Eisen, Ferritin, Folsäure, Vitamin B12, Zink, Selen, Kupfer und Vitamin D bestimmt und Mängel ausgeglichen werden [2]. Patienten mit Osteopenie sollten eine ausreichende Zufuhr von Protein (etwa 1 g/kg/Tag), Vitamin D3 (1000 bis 2000 IE/Tag) und mindestens 1 g Calcium täglich sicherstellen, über die Nahrung oder als Supplement [2].

Patientenschulung und Adhärenz

Die berichtete mangelnde Adhärenz liegt zwischen 42 und 91 % und ist häufiger bei Männern, Jugendlichen und asymptomatischen Personen mit histologisch aktiver Erkrankung [2]. Praktische Situationen wie Auslandsreisen, Restaurantbesuche und religiöse Riten erfordern besondere Planung; für das Abendmahl gibt es beispielsweise Hostien mit stark reduziertem Glutenproteingehalt oder Alternativen aus Kartoffel- und Tapiokastärke [2]. Kollegen, Selbsthilfegruppen und Patientenvereinigungen können die Adhärenz unterstützen, und bei Anzeichen psychischer Belastung, übermäßiger diätetischer Hypervigilanz oder Essstörungsverhalten sollte eine psychosoziale Fachkraft oder Entsprechendes einbezogen werden [2]. Die Messung glutenimmunogener Peptide (GIP) im Urin oder Stuhl kann eine tatsächliche Glutenexposition nachweisen; der Stuhltest hat ein längeres Nachweisfenster (3 bis 4 Tage) als der Urintest (12 bis 24 Stunden), die Methode wird jedoch noch nicht für den Routineeinsatz empfohlen [2].

Therapieziele und Verlaufskontrolle

Ziel sind Beschwerdefreiheit, normalisierte Serologie und Abheilung der Darmschleimhaut. IgA-Anti-TG2 normalisiert sich bei strikter Diät gewöhnlich innerhalb von 12 Monaten, kann bei Patienten mit stark erhöhten Spiegeln bei Diagnosestellung aber 2 bis 3 Jahre benötigen; der Verlauf ist wichtiger als Einzelwerte [2]. Persistierende oder steigende Spiegel sprechen für eine fortgesetzte Glutenexposition, während nicht nachweisbare Spiegel keine strikte Adhärenz beweisen und die histologische Abheilung nicht sicher widerspiegeln [2]. Eine routinemäßige Rebiopsie ist in der Regel erst indiziert, wenn ausreichend Zeit für die Abheilung vergangen ist, meist etwa 2 Jahre unter glutenfreier Ernährung. Bei Erwachsenen kann eine Rebiopsie bei persistierend erhöhtem Anti-TG2 trotz Adhärenz oder bei persistierenden Symptomen trotz normalisierter Serologie erwogen werden [2].

Nachsorge und Komplikationen

Eine regelmäßige Nachsorge ist erforderlich, da ein Teil der Patienten eine persistierend auffällige Serologie, Symptome oder eine unvollständige Schleimhautheilung und damit ein erhöhtes Komplikationsrisiko aufweist [2]. Kontrollen werden 3 bis 6 Monate und 12 Monate nach der Diagnose und danach jährlich empfohlen, wenn die Erkrankung gut kontrolliert ist [2].

Quelle: [2].

Die Pneumokokkenimpfung wird empfohlen, da Patienten ein erhöhtes Risiko für eine Pneumokokkenpneumonie haben, wahrscheinlich infolge einer eingeschränkten B-Zell-Funktion und eines Hyposplenismus, der bei etwa 30 % der Patienten mit behandelter oder unbehandelter Erkrankung vorliegt [2]. Ein erhöhtes Risiko wurde auch für schwere Influenza und Herpes zoster berichtet [2].

Situationen, die eine vertiefte Abklärung erfordern

Etwa 40 % der Patienten entwickeln eine nicht ansprechende Zöliakie, definiert als persistierende Symptome trotz glutenfreier Ernährung über mindestens 12 Monate [2]. Häufigste Ursache ist eine unbeabsichtigte Glutenexposition, die durch eine sorgfältige Ernährungsanamnese auszuschließen ist, bevor weitere Untersuchungen erfolgen. Alternative oder beitragende Diagnosen sind Laktose- oder Fruktoseintoleranz, Reizdarmsyndrom, bakterielle Fehlbesiedlung, exokrine Pankreasinsuffizienz und mikroskopische Kolitis [2]. Bei persistierender Diarrhö und histologischem Schaden trotz Adhärenz kann eine geöffnete Budesonidkapsel Symptomlinderung bringen [2]. Ist die Adhärenz gesichert, sollten Gastroskopie und Biopsien wiederholt werden, und nach ESGE sollte zusätzlich eine Dünndarmkapselendoskopie zur Darstellung des Dünndarms erwogen werden [4].

Refraktäre Zöliakie und Langzeitkomplikationen

Eine refraktäre Zöliakie betrifft etwa 1 % der Patienten und ist definiert als persistierende Malabsorptionssymptome und Zottenatrophie trotz strikt glutenfreier Ernährung über mehr als ein Jahr [2,4]. Sie wird nach dem Phänotyp der intraepithelialen Lymphozyten eingeteilt: Typ I mit normalen Lymphozyten (CD3+/CD8+) und Typ II mit aberranten Lymphozyten (oberflächlich CD3-negativ, zytoplasmatisch CD3-positiv, CD8-negativ) [4]. Typ I ist wahrscheinlich eine glutenunabhängige dysimmune Reaktion, während Typ II am besten als frühes, aggressives T-Zell-Lymphom in situ mit hohem Progressionsrisiko zum enteropathieassoziierten T-Zell-Lymphom (EATL) aufzufassen ist [4].

Quelle: [4].

Risikofaktoren für eine refraktäre Erkrankung sind männliches Geschlecht, höheres Alter bei Diagnose, klassische symptomatische Präsentation und Seronegativität bei Diagnose [4]. Erhöhte Spiegel von Laktatdehydrogenase, Beta-2-Mikroglobulin und Chromogranin A können auf eine refraktäre Erkrankung hinweisen und in der frühen Abklärung genutzt werden [4]. Bei systemischen Symptomen (Nachtschweiß, Fieber, Gewichtsverlust), Strikturen oder Obstruktion ist an ein EATL zu denken, und es sollte eine Abklärung mittels Dünndarmkapselendoskopie, geräteassistierter Enteroskopie und Schnittbildgebung erfolgen [4].

Patienten mit Zöliakie haben ein erhöhtes Risiko für Malignome des Dünndarms, einschließlich Adenokarzinom und Lymphom, diese Tumoren sind jedoch selten, mit einer Inzidenz von 0,01 bis 0,04 % [2]. Das Risiko ist höher bei Personen über 50 Jahren, bei fehlender vollständiger Schleimhautheilung und vor allem bei refraktärer Zöliakie, was die Bedeutung einer fortgesetzten fachärztlichen Nachsorge unterstreicht [2]. Weitere Langzeitkomplikationen sind Osteopenie und Osteoporose mit Frakturen, persistierende Nährstoffmängel, Infertilität und ungünstige Schwangerschaftsausgänge [2].

Quellen

1. Al-Toma A, Zingone F, Branchi F et al. European Society for the Study of Coeliac Disease 2025 Updated Guidelines on the Diagnosis and Management of Coeliac Disease in Adults. Part 1: Diagnostic Approach. United European Gastroenterol J 2025. PMC12704582
2. Blom JJ, Gidrewicz D, Turner J et al. Diagnosis and management of celiac disease. CMAJ 2025. PMC12594544
3. Sheppard AL, Elwenspoek MMC, Scott LJ et al. Systematic review with meta-analysis: the accuracy of serological tests to support the diagnosis of coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2022. PMC9305515
4. Scarmozzino F, Pizzi M, Pelizzaro F et al. Refractory celiac disease and its mimickers: a review on pathogenesis, clinical-pathological features and therapeutic challenges. Front Oncol 2023. PMC10662059