Paradise-Kriterien für die Tonsillektomie bei Kindern

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung über eine Tonsillektomie bei Kindern mit rezidivierenden Halsinfektionen ist aus zwei Gründen schwierig. Erstens heilt die Erkrankung in hohem Maße spontan aus: Auch Kinder, die strenge Häufigkeitskriterien erfüllen, bessern sich oft ohne Operation, sodass sich schwer beurteilen lässt, ob eine Abnahme der Episoden nach der Operation auf den Eingriff oder auf den natürlichen Verlauf zurückgeht. Zweitens birgt die Tonsillektomie nicht zu vernachlässigende Risiken in Form von postoperativen Blutungen, Schmerzen und Anästhesierisiken. Ein Instrument, das definiert, bei welchen Kindern die Episoden so häufig und so gut dokumentiert sind, dass der Nutzen der Operation die Risiken wahrscheinlich überwiegt, erfüllt daher einen konkreten Bedarf: die Auswahl zu standardisieren und sowohl Über- als auch Unterbehandlung zu vermeiden.

Die Paradise-Kriterien unterscheiden sich von den meisten klinischen Risikoscores dadurch, dass sie nicht aus einem Beobachtungs-Risikomodell abgeleitet wurden, sondern die Einschlusskriterien der randomisierten Studien darstellen, die tatsächlich einen Effekt der Tonsillektomie gezeigt haben. Sie definieren somit die evidenzbasierte Eignung für eine Operation und keinen Wahrscheinlichkeitsscore mit kontinuierlichen Risikobereichen.

Anwendung der Paradise-Kriterien

Die Kriterien bestehen aus drei Komponenten, die alle gleichzeitig erfüllt sein müssen. Das Häufigkeitsmuster wird als das höchste gewählt, das der Patient erfüllt:

$$\text{Häufigkeit} = \begin{cases} 3 & \text{falls } \geq 7 \text{ Episoden im letzten Jahr} \ 2 & \text{falls } \geq 5 \text{ Episoden/Jahr in jedem der letzten 2 Jahre} \ 1 & \text{falls } \geq 3 \text{ Episoden/Jahr in jedem der letzten 3 Jahre} \ 0 & \text{falls keine der obigen Bedingungen erfüllt ist} \end{cases}$$

Darüber hinaus sind erforderlich:

$$\text{Dokumentation} = 1 \text{ falls jede gezählte Episode Halsschmerzen plus mindestens einen dokumentierten Befund aufwies}$$

$$\text{Behandlung} = 1 \text{ falls jede bestätigte oder vermutete Streptokokkenepisode mit Antibiotika behandelt wurde}$$

Die dokumentierten Befunde, die eine Episode qualifizieren, sind Temperatur >38,3 °C (101 °F), zervikale Lymphadenopathie (druckschmerzhafte Lymphknoten oder >2 cm), tonsilläres oder pharyngeales Exsudat oder ein positiver Test auf β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A. Der Befund muss zum Zeitpunkt der Episode von einem Arzt erfasst worden sein und darf nicht nachträglich aus der Erinnerung der Eltern rekonstruiert werden.

Die Kriterien sind nur erfüllt, wenn Häufigkeitsmuster, Dokumentation und Behandlung alle erfüllt sind, das heißt, wenn der Häufigkeitswert mindestens 1 beträgt und beide binären Komponenten den Wert 1 haben.

Die Ableitungskohorte bestand aus 187 Kindern am Children's Hospital of Pittsburgh, die Anfang der 1980er-Jahre in eine parallele randomisierte und nichtrandomisierte Studie aufgenommen wurden [1]. Davon wurden 91 Kinder randomisiert einer chirurgischen beziehungsweise nichtchirurgischen Behandlung zugeteilt, und 96 wurden nach dem Wunsch der Eltern zugeordnet. Die Einschlusskriterien waren die oben beschriebenen. Das Zielkriterium war Anzahl und Schweregrad der Halsinfektionsepisoden während einer dreijährigen Nachbeobachtung. In der randomisierten Kohorte war die Inzidenz von Halsinfektionen in den chirurgischen Gruppen in den ersten beiden Jahren signifikant niedriger ($P \leq 0{,}05$), mit durchgehendem Vorteil für die Operation auch im dritten Jahr, der jedoch meist nicht signifikant war [1].

Eine zweite Studie derselben Gruppe, publiziert 2002, schloss 328 Kinder mit etwas weniger strengen Kriterien ein, bezeichnet als "mäßig betroffen" [2]. Von 2.174 überwiesenen Kindern erfüllten 373 die abgesenkten Kriterien. Auch hier wurden die Kinder randomisiert einer Tonsillektomie, einer Adenotonsillektomie oder einer Kontrollgruppe zugeteilt. Die chirurgische Gruppe hatte in allen drei Nachbeobachtungsjahren eine signifikant niedrigere Inzidenz von Halsinfektionen, die Autoren sahen den Nutzen jedoch als bescheiden an, der die Risiken, die Morbidität und die Kosten nicht aufwog. Sie kamen zu dem Schluss, dass weder ihre abgesenkten Kriterien noch die damals geltenden offiziellen Leitlinien streng genug für die klinische Praxis waren [2].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner liefert ein binäres Ergebnis: Die Kriterien sind entweder erfüllt oder nicht erfüllt. Es gibt keine Risikobereiche im herkömmlichen Sinne, da das Instrument eine Schwelle für die evidenzbasierte Eignung definiert und keinen Gradienten.

Die AAO-HNS-Leitlinie von 2019 gibt eine starke Empfehlung für abwartendes Vorgehen bei weniger als 7 Episoden im letzten Jahr, weniger als 5 pro Jahr in den letzten 2 Jahren oder weniger als 3 pro Jahr in den letzten 3 Jahren [3]. Dieselbe Leitlinie nennt als Option (Optionsstärke), dass der Kliniker bei Kindern, die die Paradise-Häufigkeit mit vollständiger Dokumentation erfüllen, eine Tonsillektomie empfehlen kann, und als Empfehlung, dass Kinder, die die Kriterien nicht erfüllen, auf modifizierende Faktoren untersucht werden sollen [3].

Modifizierende Faktoren, die eine Operation auch dann rechtfertigen können, wenn die Paradise-Kriterien nicht erfüllt sind, sind unter anderem multiple Antibiotikaallergien oder -unverträglichkeiten, ein PFAPA-Syndrom (periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis und Adenitis) oder eine Anamnese von mehr als einem Peritonsillarabszess [3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Da die Paradise-Kriterien Einschlusskriterien aus RCTs und kein Vorhersagemodell sind, fehlen die herkömmlichen Maße für Diskrimination (c-Statistik) und Kalibrierung. Der externen Validierung am nächsten kommt die systematische Übersichtsarbeit von Morad et al. aus dem Jahr 2017, die sieben Studien mit Kindern identifizierte, die drei oder mehr Infektionen in den letzten 1 bis 3 Jahren hatten [4]. Die Übersichtsarbeit fand, dass die Tonsillektomie im ersten postoperativen Jahr zu einer Abnahme der Halsschmerztage, der Arztkontakte, der diagnostizierten Streptokokkeninfektionen der Gruppe A und der Schulfehlzeiten führte. Die Evidenzstärke wurde für den Kurzzeiteffekt auf Halsinfektionen als moderat, für längere Zeiträume als unzureichend bewertet. Die Vorteile blieben über die Zeit nicht bestehen, und die Lebensqualität unterschied sich zu keinem Zeitpunkt wesentlich zwischen den Gruppen [4].

Die systematische Übersichtsarbeit von Windfuhr aus dem Jahr 2016, die Indikationen nach Evidenzgrad stratifizierte, stellte fest, dass randomisierte Studien mit adäquater Langzeitnachbeobachtung fehlen, um den Nutzen der Tonsillektomie bei rezidivierender Tonsillitis oder Pharyngitis zu klären, und dass Faktoren wie Alter, Spontanheilungsrate und postoperative Lebensqualität beim Vergleich mit einer Antibiotikabehandlung einbezogen werden müssen [5].

In der Paradise-Studie von 1984 hatten 13 von 95 operierten Kindern (14 %) operationsbedingte Komplikationen, alle beherrschbar oder selbstlimitierend [1]. In der Studie von 2002 betrug die entsprechende Zahl 16 von 203 (7,9 %) mit unterschiedlicher Art und Schwere [2].

Einschränkungen

Die Kriterien gelten für Kinder mit rezidivierenden Halsinfektionen vom tonsillären oder pharyngealen Typ. Sie sind nicht anwendbar bei Kindern, deren primäres Problem eine obstruktive Schlafstörung ist, bei der Tonsillenhypertrophie und Schlafapnoe unabhängig von der Infektionshäufigkeit eine Indikation darstellen.

Die wichtigsten Einschränkungen sind:

Die Dokumentationsanforderung ist streng. Jede gezählte Episode muss zum Zeitpunkt der Episode von einem Arzt mit Halsschmerzen und mindestens einem objektiven Befund erfasst worden sein. In der klinischen Praxis ist dies retrospektiv oft schwer zu erfüllen, besonders wenn Episoden in verschiedenen Hausarztpraxen oder telefonisch ohne Arztbesuch behandelt wurden. Von den Eltern berichtete Episoden ohne ärztliche Dokumentation qualifizieren nicht.

Die Spontanheilung wird übersehen. Auch in der Paradise-Studie von 1984 hatten viele Kinder in den nichtchirurgischen Gruppen während der Nachbeobachtung weniger als drei Episoden pro Jahr, und die meisten Episoden waren mild [1]. Dies bedeutet, dass auch bei Kindern, die die Kriterien erfüllen, eine Besserung ohne Operation zu erwarten ist, was die individuelle Prognose erschwert.

PFAPA und andere ähnlich verlaufende Erkrankungen. Das PFAPA-Syndrom kann regelmäßige Fieberepisoden mit Pharyngitis und Adenitis verursachen, die einer rezidivierenden Streptokokkentonsillitis ähneln, aber eine andere zugrunde liegende Erkrankung darstellen und anders behandelt werden. Die Übersichtsarbeit von Windfuhr stellte fest, dass PFAPA selbstlimitierend ist und bei einem erheblichen Anteil der Kinder gut auf eine Steroidbehandlung anspricht [5]. Die Kriterien können solche Kinder fälschlich als Tonsillektomiekandidaten kennzeichnen, wenn PFAPA nicht gezielt in Betracht gezogen wird.

Alter und Entwicklung. Die Kriterien berücksichtigen das Alter des Kindes nicht, das sowohl die Spontanheilungsrate als auch das Anästhesierisiko beeinflusst. Jüngere Kinder haben ein höheres perioperatives Risiko, und die AAO-HNS-Leitlinie empfiehlt eine stationäre Überwachung nach Tonsillektomie bei Kindern unter 3 Jahren [3].

Chirurgische Risiken werden nicht berücksichtigt. Der Rechner definiert nur, ob die Infektionshäufigkeit der evidenzbasierten Eignung entspricht. Das postoperative Blutungsrisiko, Anästhesiekomplikationen und die Präferenzen der Eltern müssen gesondert beurteilt werden.

Schwedischer Kontext

Eine vergleichende Studie aus dem Jahr 2022 auf Grundlage der nationalen Qualitätsregister in Schweden und Norwegen sowie von Daten einer Klinik in Dänemark zeigt, dass sich das Indikationsmuster zwischen den Ländern deutlich unterscheidet [6]. In Schweden war die Obstruktion bei 62,2 % der Tonsilleneingriffe die Indikation, während rezidivierende Tonsillitis nur 16,7 % ausmachte. In Norwegen und Dänemark war die rezidivierende Tonsillitis häufiger (35,7 % beziehungsweise 39 %). Schweden unterscheidet sich auch chirurgisch dadurch, dass bei obstruktiven Indikationen im Kindesalter die Tonsillotomie mit Adenotomie dominiert (72 %), während in Norwegen und Dänemark die Tonsillektomie häufiger ist. Dies bedeutet, dass die Paradise-Kriterien in der schwedischen Praxis meist nur bei einem kleineren Anteil der Tonsilleneingriffe zur Anwendung kommen, und dass ein Arzt, der wegen rezidivierender Infektionen überweist, sicherstellen sollte, dass die Dokumentationsanforderungen erfüllt sind, bevor eine Operation erwogen wird, da die schwedische Praxis obstruktive Indikationen stärker gewichtet.

Quellen

1. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med. 1984;310(11):674-683. PMID: 6700642
2. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, et al. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics. 2002;110(1 Pt 1):7-15. PMID: 12093941
3. Mitchell RB, Archer SM, Ishman SL, et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update), Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;160(2):187-205. PMID: 30921525
4. Morad A, Sathe NA, Francis DO, et al. Tonsillectomy Versus Watchful Waiting for Recurrent Throat Infection: A Systematic Review. Pediatrics. 2017;139(2):e20163490. PMID: 28096515
5. Windfuhr JP. Indications for tonsillectomy stratified by the level of evidence. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2016;15:Doc09. PMID: 28025609
6. Stalfors J, Ovesen T, Bertelsen JB, et al. Comparison of clinical practice of tonsil surgery from quality register data from Sweden and Norway and one clinic in Denmark. BMJ Open. 2022;12(4):e056551. PMID: 35477880