Zusammenfassung

Insomnie bezeichnet die Unzufriedenheit mit Qualität oder Menge des Schlafs, mit Einschlafschwierigkeiten, Durchschlafschwierigkeiten oder frühmorgendlichem Erwachen, trotz ausreichender Gelegenheit zum Schlafen und mit Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit am Tag. Eine chronische Insomnie ist definiert als Beschwerden an mindestens drei Nächten pro Woche über mindestens drei Monate, während eine kurzzeitige Insomnie häufig durch eine identifizierbare Belastung ausgelöst wird. Die Diagnose ist klinisch und beruht auf strukturierter Schlafanamnese, Schlaftagebuch und Fragebögen. Andere Schlafstörungen, vor allem obstruktive Schlafapnoe, zirkadiane Rhythmusstörungen, Restless Legs und Parasomnien, sowie psychiatrische und somatische Erkrankungen, Arzneimittel und Substanzen sind in Betracht zu ziehen. Die Polysomnographie wird bei Verdacht auf eine andere Schlafstörung und bei therapieresistenter Insomnie eingesetzt, und bei Verdacht auf eine unkomplizierte obstruktive Schlafapnoe kann eine nächtliche respiratorische Polygraphie verwendet werden. Die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie (KVT-I) ist die Behandlung der ersten Wahl bei chronischer Insomnie, auch wenn der Patient an einer weiteren Erkrankung leidet. Arzneimittel sind eine Ergänzung, wenn die KVT-I nicht ausreicht, oder bei kurzzeitiger Insomnie. Benzodiazepine und Z-Substanzen werden in der Regel auf höchstens vier Wochen begrenzt, während Daridorexant sowie retardiertes Melatonin bei Personen ab 55 Jahren bis zu drei Monate angewendet werden können.

Definition und Klassifikation

Insomnie

Insomnie ist eine Schlaf-Wach-Störung, bei der die nächtlichen Beschwerden zu Leidensdruck oder eingeschränkter Funktionsfähigkeit am Tag führen. Eine Person, die kurz oder unruhig schläft, tagsüber aber gut funktioniert, hat eine Schlafstörung im weiteren Sinne, erfüllt jedoch nicht die Kriterien einer Insomnie [1].

Die Kriterien der chronischen Insomnie nach DSM-5 sind in der Tabelle zusammengefasst [1].

Kriterium	Bedeutung
Hauptbeschwerde	Unzufriedenheit mit Qualität oder Menge des Schlafs, mit Einschlafschwierigkeiten, Durchschlafschwierigkeiten oder frühmorgendlichem Erwachen ohne die Fähigkeit, wieder einzuschlafen
Folgen	Klinisch bedeutsamer Leidensdruck oder Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit im sozialen Bereich, im Beruf, in der Ausbildung oder in anderen wichtigen Bereichen
Häufigkeit	Mindestens drei Nächte pro Woche
Dauer	Mindestens drei Monate
Gelegenheit zum Schlafen	Die Beschwerden treten trotz ausreichender Gelegenheit zum Schlafen auf
Abgrenzung	Nicht besser erklärt durch eine andere Schlaf-Wach-Störung, durch eine gleichzeitige psychische oder somatische Erkrankung oder durch die Wirkung einer Substanz oder eines Arzneimittels

Die kurzzeitige Insomnie, mit nächtlichen Beschwerden und Auswirkungen am Tag über weniger als drei Monate, entsteht häufig als Reaktion auf eine auslösende Belastung. Sie kann in eine chronische Insomnie übergehen, wenn der Patient ungünstige Denkmuster und Verhaltensweisen in Bezug auf den Schlaf entwickelt, beispielsweise früher zu Bett geht, um den Schlafmangel auszugleichen, und dann lange wach im Bett liegt [1].

Insomnie kann allein oder zusammen mit einer psychiatrischen oder somatischen Erkrankung auftreten. Eine gleichzeitige Erkrankung schließt nicht aus, dass die Insomnie eine eigene Behandlung benötigt [2].

Andere häufige Schlafstörungen

Krankheitsbild	Typisches klinisches Bild	Wichtige gezielte Fragen oder Befunde
Insomnie	Einschlafschwierigkeiten, wiederholtes Erwachen, frühmorgendliches Erwachen und Auswirkungen am Tag	Einschlafdauer, Anzahl und Dauer der Wachphasen, Gesamtschlafzeit, funktionelle Beeinträchtigung
Obstruktive Schlafapnoe	Wiederholte partielle oder vollständige Obstruktion der oberen Atemwege im Schlaf mit fragmentiertem Schlaf	Lautes Schnarchen, beobachtete Atemaussetzer, Schnappatmung, morgendliche Kopfschmerzen, Tagesschläfrigkeit
Hypersomnolenz, beispielsweise Narkolepsie	Ausgeprägte Tagesschläfrigkeit mit unwillkürlichem Einschlafen	Einschlafen bei der Arbeit oder im Straßenverkehr, Nickerchen, Kataplexie
Zirkadiane Rhythmusstörung	Die Schlafperiode liegt im Verhältnis zu den Anforderungen von Arbeit, Schule oder Alltag falsch	Tatsächliche Zeiten für Zubettgehen, Einschlafen und Aufwachen sowie der Unterschied zwischen Arbeitstagen und freien Tagen
Restless-Legs-Syndrom (Willis-Ekbom-Krankheit) und periodische Beinbewegungen	Missempfindungen und Bewegungsdrang in den Beinen in Ruhe am Abend bzw. wiederkehrende Beinbewegungen im Schlaf	Linderung durch Bewegung, beobachtete Bewegungen, Eisenmangel
Parasomnie	Auffällige Verhaltensweisen oder Erlebnisse im Schlaf	Erscheinungsbild des Ereignisses, Zeitpunkt in der Nacht, Stereotypie und Angaben des Bettpartners

Normale Schlafdauer

Für gesunde Erwachsene gelten 7–9 Stunden Schlaf pro Tag als angemessen, für ältere Menschen 7–8 Stunden [3]. Der Bedarf variiert zwischen Individuen, und eine kurze Schlafdauer ist an sich nicht diagnostisch für eine Insomnie, sondern ist zusammen mit der Funktionsfähigkeit am Tag zu bewerten.

Pathophysiologie

Schlafregulation

Schlaf und Wachheit werden durch zwei zusammenwirkende Prozesse reguliert. Der homöostatische Schlafdruck baut sich während der Wachzeit auf und nimmt im Schlaf ab. Der zirkadiane Rhythmus wird vom Nucleus suprachiasmaticus des Hypothalamus gesteuert, der durch Licht synchronisiert wird und unter anderem die Melatoninfreisetzung beeinflusst. Regelmäßige Zeiten, insbesondere für das Aufwachen, und Tageslicht stabilisieren den zirkadianen Rhythmus. Schlaf am Tag verringert den Schlafdruck vor der Nacht und kann dazu beitragen, dass sich die Schlafperiode verschiebt.

Insomnie als multifaktorielles Krankheitsbild

Insomnie wird häufig mit einem Modell aus drei Faktorengruppen erklärt:

Prädisponierende Faktoren, beispielsweise Erblichkeit, Neigung zu Angst und ein hohes psychophysiologisches Aktivierungsniveau.
Auslösende Faktoren, beispielsweise psychosoziale Belastungen, Krankheit, Schmerzen, Krankenhausaufenthalt oder veränderte Arbeitszeiten.
Aufrechterhaltende Faktoren, vor allem Verhaltensweisen und Überzeugungen, die als Reaktion auf die Schlafprobleme entstehen: lange Zeit im Bett, unregelmäßige Zeiten, Schlaf am Tag, Sorgen vor der Nacht und eine konditionierte Verknüpfung zwischen Bett und Wachheit.

Die aufrechterhaltenden Faktoren sind der zentrale Ansatzpunkt der KVT-I. Bei chronischer Insomnie findet sich häufig eine erhöhte physiologische und kognitive Aktivierung, sogenanntes Hyperarousal, sowohl am Tag als auch in der Nacht.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Insomnie ist in der klinischen Praxis sehr häufig und tritt bei bis zur Hälfte der Patienten in der Primärversorgung auf [4]. Das Krankheitsbild kann allein oder zusammen mit anderen somatischen und psychiatrischen Erkrankungen auftreten, und eine unbehandelte Insomnie ist ein Risikofaktor für die Entstehung oder Verschlechterung solcher Erkrankungen [4]. Die chronische Insomnie ist mit einem erhöhten Risiko für Depression, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Tod verbunden [1].

Faktoren, die das Risiko einer Insomnie erhöhen oder zu ihrem Fortbestehen beitragen:

weibliches Geschlecht und zunehmendes Alter
Depression, Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörung und Substanzmissbrauch
Schmerzen, Nykturie, Dyspnoe, Juckreiz und andere nächtliche Symptome
Schichtarbeit, unregelmäßige Arbeitszeiten und Belastungen in Beruf oder Familie
Alkohol, Nikotin, Koffein und andere Substanzen
Arzneimittel, die den Schlaf beeinflussen, beispielsweise Glukokortikoide
frühere Episoden einer Insomnie

Klinisches Bild und Anamnese

Strukturierte Schlafanamnese

Sowohl den Nachtschlaf als auch den Schlaf über den gesamten Tag erfassen:

Wann geht der Patient zu Bett, wann schläft er ein und wann wacht er auf und steht auf, jeweils an Arbeitstagen und an freien Tagen?
Wie lang ist die Einschlafdauer?
Wie oft wacht der Patient auf, wie lange ist er wach und wacht er zu früh auf, ohne wieder einschlafen zu können?
Wie viele Stunden Schlaf erhält der Patient insgesamt, und wie viel Zeit verbringt er im Bett?
Schläft oder döst der Patient tagsüber?
Wann begannen die Beschwerden, was hat sie ausgelöst und wie haben sie sich entwickelt?
Bestehen Schnarchen, beobachtete Atemaussetzer, Missempfindungen in den Beinen, nächtliche Bewegungen oder auffällige Verhaltensweisen im Schlaf?
Liegen Schmerzen, Nykturie, Dyspnoe, Reflux, Sorgen, Angst oder Niedergeschlagenheit vor, die den Schlaf stören?
Wie werden Funktion, Konzentration, Stimmung und Alltag beeinträchtigt, und kommt es zu unwillkürlichem Einschlafen, beispielsweise beim Autofahren?

Angaben des Bettpartners oder anderer Haushaltsmitglieder sind besonders wertvoll bei vermuteten Atemaussetzern, Bewegungen oder Verhaltensweisen, die der Patient selbst nicht wahrnimmt.

Schlaftagebuch und Fragebögen

Das Schlaftagebuch ist die wichtigste subjektive Methode, um das Schlafmuster zu beschreiben und eine Insomnie von zirkadianen Rhythmusstörungen zu unterscheiden. Der Patient füllt es jeden Morgen aus, am besten innerhalb einer Stunde nach dem Aufwachen, mit der Zeit des Zubettgehens, der Zeit bis zum Einschlafen, Anzahl und Dauer der Wachphasen, der Zeit des letzten Erwachens und des Aufstehens sowie der empfundenen Schlafqualität [5]. Das Tagebuch bildet auch die Grundlage für die Schlafrestriktion im Rahmen der KVT-I.

Der Insomnia Severity Index (ISI) besteht aus sieben Fragen, die jeweils mit 0–4 Punkten bewertet werden, und erfasst Schweregrad und Auswirkungen der Insomnie. Eine Summe ≥ 15 spricht für eine klinisch bedeutsame Insomnie [5]. Die Epworth-Schläfrigkeitsskala (ESS) erfasst die Neigung, in alltäglichen Situationen einzuschlafen, und wird eingesetzt, wenn die Tagesschläfrigkeit beurteilt werden muss.

Müdigkeit oder Schläfrigkeit

Müdigkeit und Schläfrigkeit sind nicht synonym. Schläfrigkeit bedeutet Schwierigkeiten, wach zu bleiben, und unwillkürliches Einschlafen, während Müdigkeit einen Mangel an Energie ohne erhöhte Einschlafneigung bedeutet. Müdigkeit und verminderte Belastbarkeit sind bei Insomnie häufig, eine ausgeprägte Tagesschläfrigkeit ist jedoch ungewöhnlich und begründet eine Abklärung hinsichtlich einer schlafbezogenen Atmungsstörung und anderer Ursachen [1].

Arzneimittel und Substanzen

Eine gezielte Arzneimittelüberprüfung mit Einnahmezeitpunkt, Dosis und kürzlichen Änderungen durchführen. Glukokortikoide, Psychostimulanzien, bestimmte Antidepressiva, Theophyllin und Betablocker können eine Insomnie verursachen. Glukokortikoide können den Patienten zudem trotz unzureichenden Schlafs auffallend wach machen, weshalb die Anzahl der Schlafstunden gezielt erfragt werden sollte. Spät eingenommene sedierende Arzneimittel können zu anhaltender Müdigkeit am Folgetag führen.

Koffein kann den Schlaf noch viele Stunden nach der Einnahme stören. Alkohol kann die Einschlafdauer verkürzen, fragmentiert jedoch den Schlaf in der zweiten Nachthälfte. Auch das Absetzen von Alkohol, Opioiden oder Benzodiazepinen kann Schlafstörungen auslösen.

Schlafstörung bei schwerer somatischer Erkrankung und Krankenhausbehandlung

Bei schwerer Erkrankung und Krankenhausbehandlung, insbesondere auf der Intensivstation, wird der Schlaf häufig fragmentiert, oberflächlich und in den Tag verlagert. Beitragende Faktoren sind Licht, Lärm, Alarme, nächtliche Kontrollen und pflegerische Maßnahmen, Schmerzen, Sorgen, maschinelle Beatmung und Arzneimittel. Sedierung ist nicht dasselbe wie physiologischer Schlaf, und sedierende Arzneimittel dürfen nicht als Ersatz für Schlaf eingesetzt werden. Bei Krebserkrankungen tritt die Schlafstörung häufig zusammen mit Fatigue, Schmerzen und depressiven Symptomen auf, und diese sollten gemeinsam beurteilt werden.

Differenzialdiagnosen

Andere Schlafstörungen

Differenzialdiagnose	Befunde, die für die Diagnose sprechen	Wichtige Abgrenzung
Unzureichender Schlaf	Kurze tatsächliche Schlafzeit aufgrund früher Aufstehzeiten, Schichtarbeit, mehrerer Arbeitsstellen oder später Abendaktivitäten	Der Patient schläft gut, wenn er die Gelegenheit dazu hat; fragen, wie lange er an ungestörten freien Tagen schläft
Obstruktive Schlafapnoe	Lautes Schnarchen, beobachtete Atemaussetzer, Schnappatmung, nicht erholsamer Schlaf, morgendliche Kopfschmerzen, Nykturie und Tagesschläfrigkeit; Adipositas und Hypertonie erhärten den Verdacht	Fehlendes Schnarchen schließt die Diagnose nicht aus; Apnoen können zu Erwachen und Durchschlafschwierigkeiten führen
Zentrale Schlafapnoe	Beobachtete Atemaussetzer und häufiges Erwachen bei Herzinsuffizienz, nach Schlaganfall, in großer Höhe oder unter Opioidtherapie	Erfordert eine Polysomnographie zur Unterscheidung zentraler von obstruktiven Ereignissen
Schlafbezogene Hypoventilation	Schlechter Schlaf, Tagesschläfrigkeit, morgendliche Kopfschmerzen und Orthopnoe, häufig bei neuromuskulärer Erkrankung oder Adipositas	Paradoxe Bauchbewegung in Rückenlage spricht für eine Zwerchfellschwäche
Zirkadiane Rhythmusstörung	Der Schlaf ist relativ normal, wenn der Patient zu seinen spontanen Zeiten schlafen darf, liegt jedoch im Verhältnis zu sozialen Anforderungen falsch	Eine verzögerte Schlafphase führt zu konstant spätem Einschlafen und spätem Aufwachen; eine vorverlagerte Schlafphase führt zu abendlicher Schläfrigkeit und frühem Erwachen
Schlafstörung bei Schichtarbeit	Insomnie während des geplanten Tagschlafs und Schläfrigkeit bei Nachtarbeit oder früher Morgenarbeit	Arbeitsschichten, freie Tage und Rückkehr zum gewohnten zirkadianen Rhythmus erfassen
Restless Legs	Missempfindungen und Bewegungsdrang in den Beinen in Ruhe am Abend, die durch Bewegung gelindert werden	Eisenstatus kontrollieren
Parasomnie oder nächtlicher epileptischer Anfall	Auffällige Bewegungen oder Verhaltensweisen im Schlaf	Stereotype wiederkehrende Episoden, tonisch-klonische Krämpfe, Zungenbiss oder Urinabgang sprechen für eine Epilepsie

Insomnie und obstruktive Schlafapnoe treten häufig gemeinsam auf. Bis zur Hälfte der Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe berichten über Insomniesymptome [1]. Bei einer Definition, die einen Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) ≥ 5 pro Stunde und Symptome voraussetzt, wurde die Prävalenz auf 14 % bei Männern und 5 % bei Frauen geschätzt, und sie ist nach Schlaganfall oder TIA deutlich höher. Die obstruktive Schlafapnoe ist zudem bei koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Arrhythmien, therapieresistenter Hypertonie und Typ-2-Diabetes überrepräsentiert [6]. STOP-Bang ist ein Fragebogen mit acht Ja/Nein-Fragen zur Risikoeinschätzung. Ein Punktwert ≥ 3 hat eine Sensitivität von 93 % für eine mittelschwere bis schwere Schlafapnoe (AHI > 15), und 0–2 Punkte bedeuten ein niedriges Risiko, während 5–8 Punkte ein hohes Risiko bedeuten [7].

Psychiatrische Erkrankungen

Depression kann zu frühmorgendlichem Erwachen, aber auch zu Einschlafschwierigkeiten und fragmentiertem Schlaf führen. Angststörungen gehen häufig mit Gedankenkreisen, Grübeln und zunehmender Aktivierung vor dem Zubettgehen einher. Nächtliche Panikattacken können mit Parasomnien verwechselt werden. Manie und Hypomanie sind durch ein vermindertes Schlafbedürfnis gekennzeichnet und nicht durch die Unfähigkeit zu schlafen. Bei psychotischen Erkrankungen kann der Schlaf fragmentiert und der Tag-Nacht-Rhythmus umgekehrt sein. Insomnie ist mit einem erhöhten Suizidrisiko verbunden [5] und ist in die Einschätzung der Suizidalität einzubeziehen.

Somatische und neurologische Erkrankungen

Schmerzen, schmerzhafte Neuropathie, Asthma, COPD, Herzinsuffizienz, gastroösophagealer Reflux, Nykturie und klimakterische Beschwerden können den Schlaf stören. Bei nächtlicher Dyspnoe sind paroxysmale nächtliche Dyspnoe, nächtliches Asthma und Reflux in Betracht zu ziehen. Demenz und Parkinson-Krankheit können durch veränderten zirkadianen Rhythmus, Schlaf am Tag, Rigor, Nykturie, Restless Legs oder REM-Schlaf-Verhaltensstörung zu fragmentiertem Schlaf führen. Ein neu aufgetretener umgekehrter Tag-Nacht-Rhythmus bei einem Patienten mit Lebererkrankung kann ein frühes Zeichen einer hepatischen Enzephalopathie sein und sollte nicht als isolierte Insomnie gedeutet werden.

Bei im Vordergrund stehender Müdigkeit sind je nach Anamnese und Befund unter anderem Anämie oder Eisenmangel, Schilddrüsenerkrankung, Störungen des Glukosestoffwechsels, chronische Leber- oder Nierenerkrankung, Infektion, entzündliche Erkrankung, Herz- oder Lungenerkrankung, Malignom und Schwangerschaft zu erwägen.

Diagnostik

Die Insomnie wird klinisch diagnostiziert. Die Abklärung umfasst ein klinisches Gespräch mit Schlafanamnese und medizinischer Anamnese, Fragebögen und Schlaftagebuch sowie eine körperliche Untersuchung und ergänzende Untersuchungen, wenn diese indiziert sind [2]. Die Aktigraphie wird nicht routinemäßig empfohlen, kann aber differenzialdiagnostisch nützlich sein, beispielsweise bei Verdacht auf eine zirkadiane Rhythmusstörung. Die Polysomnographie ist bei Verdacht auf eine andere Schlafstörung, beispielsweise eine schlafbezogene Atmungsstörung oder periodische Beinbewegungen, und bei therapieresistenter Insomnie einzusetzen [2].

Bei Verdacht auf obstruktive Schlafapnoe dürfen Fragebögen und Vorhersagemodelle nicht zur Diagnosestellung verwendet werden. Die Diagnose wird mit Polysomnographie oder, bei unkomplizierten Patienten mit Symptomen, die für ein erhöhtes Risiko einer mittelschweren bis schweren Schlafapnoe sprechen, mit einer nächtlichen respiratorischen Polygraphie zu Hause gestellt. Ist eine respiratorische Polygraphie negativ, unklar oder technisch unzureichend, wird eine Polysomnographie durchgeführt [6]. Die Polysomnographie wird direkt gewählt bei Patienten mit erheblicher kardiopulmonaler Erkrankung, Verdacht auf Atemmuskelschwäche, Hypoventilation, langfristiger Opioidtherapie, früherem Schlaganfall oder schwerer Insomnie [6].

Blutuntersuchungen erfolgen je nach Fragestellung, beispielsweise Blutbild, Eisenstatus, TSH und Glukose.

Behandlung

Auslösende und aufrechterhaltende Faktoren

Gleichzeitige Symptome und Erkrankungen behandeln, die den Schlaf stören, beispielsweise Schmerzen, Nykturie, Dyspnoe, Depression und Angst. Die Medikationsliste überprüfen und eine Anpassung von Einnahmezeitpunkt oder Dosis schlafstörender Arzneimittel erwägen, wenn dies medizinisch möglich ist. Über die Regulation des Schlafs und über realistische Erwartungen an den Schlaf informieren.

Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnie

Die KVT-I ist die Behandlung der ersten Wahl bei chronischer Insomnie bei Erwachsenen jeden Alters, auch bei gleichzeitiger psychischer oder somatischer Erkrankung, und kann im persönlichen Kontakt oder digital durchgeführt werden [2]. Die Behandlung umfasst in der Regel 4–8 Sitzungen und wird mit einem Schlaftagebuch begleitet [8]. Im Gegensatz zu Arzneimitteln hat die KVT-I eine anhaltende Wirkung nach Behandlungsende gezeigt [4].

Komponente	Inhalt
Stimuluskontrolle	Nur zu Bett gehen, wenn man schläfrig ist, das Bett verlassen, wenn man nicht schlafen kann, das Bett nur für Schlaf und Sex nutzen, jeden Morgen zur gleichen Zeit aufstehen und Schlaf am Tag vermeiden [8]
Schlafrestriktion	Die Zeit im Bett wird auf die durchschnittliche Schlafzeit laut Schlaftagebuch begrenzt und anschließend anhand der Schlafeffizienz angepasst [8]. Das Schlaffenster sollte mindestens 6 Stunden betragen und wird schrittweise um 30 Minuten verlängert [1]
Kognitive Therapie	Bearbeitung ungünstiger Überzeugungen über den Schlaf, beispielsweise der Anspruch auf eine bestimmte Stundenzahl und katastrophisierende Gedanken über die Folgen von Schlafmangel
Entspannung	Atemübungen, progressive Muskelentspannung, Meditation und geführte Visualisierungen zur Verringerung der Aktivierung
Schlafhygiene	Regelmäßige Zeiten, begrenzter Koffein- und Nikotinkonsum vor dem Zubettgehen, regelmäßige körperliche Aktivität und eine dunkle, ruhige und angenehm kühle Schlafumgebung

Schlafhygiene als alleinige Maßnahme wird bei chronischer Insomnie nicht empfohlen, ist aber Bestandteil der KVT-I [8]. Die Schlafrestriktion kann in den ersten Behandlungswochen zu vorübergehender Müdigkeit und Schläfrigkeit führen und ist mit Vorsicht anzuwenden bei Personen mit risikobehafteten Tätigkeiten, beispielsweise Berufskraftfahrern, sowie bei Personen mit Neigung zu Manie oder Hypomanie oder mit schlecht kontrollierter Epilepsie [8]. Lichttherapie und körperliches Training können ergänzend zur KVT-I eingesetzt werden [2].

Medikamentöse Behandlung

Wenn die KVT-I nicht ausreichend wirkt, können Arzneimittel angeboten werden. Benzodiazepine, Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten (Z-Substanzen), Daridorexant und niedrig dosierte sedierende Antidepressiva können zur Kurzzeitbehandlung über höchstens 4 Wochen eingesetzt werden. Eine längere Behandlung kann im Einzelfall nach Abwägung von Nutzen und Risiko erwogen werden. Orexinrezeptor-Antagonisten können bis zu 3 Monate und in manchen Fällen länger angewendet werden, retardiertes Melatonin bis zu 3 Monate bei Patienten ab 55 Jahren. Antihistaminika, Antipsychotika, Melatonin mit sofortiger Freisetzung und pflanzliche Mittel werden bei Insomnie nicht empfohlen [2].

Arzneimittel	Dosierung für Erwachsene	Besondere Hinweise
Zopiclon	5–7,5 mg kurz vor dem Zubettgehen	Ältere Patienten und Patienten mit eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion oder chronischer respiratorischer Insuffizienz: Anfangsdosis 3,75 mg. Kontraindiziert bei schwerer Leberinsuffizienz, respiratorischer Insuffizienz, schwerer Schlafapnoe und Myasthenia gravis. Behandlungsdauer höchstens 4 Wochen einschließlich Ausschleichen [9]
Zolpidem	10 mg unmittelbar vor dem Zubettgehen, als Einzeldosis pro Nacht	Ältere Patienten (über 65 Jahre) und Patienten in reduziertem Allgemeinzustand: 5 mg; bei leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz Anfangsdosis 5 mg. Die Dosis darf 10 mg nie überschreiten. Kontraindiziert bei obstruktiver Schlafapnoe, schwerer Leberinsuffizienz, Myasthenia gravis, akuter oder schwerer respiratorischer Insuffizienz sowie bei Patienten, bei denen nach Einnahme von Zolpidem bereits komplexe Verhaltensweisen im Schlaf (zum Beispiel Schlafwandeln) aufgetreten sind. Behandlungsdauer höchstens 4 Wochen einschließlich Absetzen [10]
Daridorexant	50 mg am Abend, innerhalb von 30 Minuten vor dem Zubettgehen; manche Patienten können mit 25 mg behandelt werden	25 mg bei mittelschwer eingeschränkter Leberfunktion und bei gleichzeitiger Behandlung mit mäßigen CYP3A4-Hemmern; nicht empfohlen bei schwer eingeschränkter Leberfunktion. Kontraindiziert bei Narkolepsie und in Kombination mit starken CYP3A4-Hemmern. Der Bedarf ist innerhalb von 3 Monaten neu zu beurteilen, und die Behandlung kann ohne Ausschleichen beendet werden [11]
Melatonin, Retardtablette	2 mg 1–2 Stunden vor dem Zubettgehen, nach einer Mahlzeit	Zugelassen als Monotherapie zur kurzzeitigen Behandlung der primären Insomnie mit schlechter Schlafqualität ab einem Alter von 55 Jahren, für bis zu 13 Wochen. Nicht empfohlen bei eingeschränkter Leberfunktion [12]

Benzodiazepine und Z-Substanzen bergen ein Risiko für Toleranz, Abhängigkeit, Stürze und verstärkte Sedierung in Kombination mit Alkohol und anderen sedierenden Arzneimitteln [1]. Das Absetzen bereits beim Therapiebeginn planen. Ein schrittweises Ausschleichen in Kombination mit KVT-I ist zur Beendigung der Behandlung wirksamer als Ausschleichen allein [1].

Bei Krankenhausbehandlung gelten dieselben Grundsätze. Nächtliche Störungen werden minimiert, und sedierende Arzneimittel oder Opioide dürfen nicht allein zur Behandlung einer Schlafstörung gegeben oder erhöht werden.

Verlaufskontrolle

Die Verlaufskontrolle erfolgt mit Schlaftagebuch, ISI und einer Beurteilung der Funktionsfähigkeit am Tag. Bleibt die Wirkung aus, ist die Diagnose zu überprüfen, insbesondere im Hinblick auf eine unbehandelte Schlafapnoe, zirkadiane Rhythmusstörung, Restless Legs, Depression und arzneimittel- oder substanzbedingte Beschwerden. Eine therapieresistente Insomnie ist eine Indikation für eine Polysomnographie [2]. Bei laufender medikamentöser Behandlung sind Indikation, Wirkung, Nebenwirkungen und Absetzplan regelmäßig neu zu bewerten.

Quellen

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Riemann D et al. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res 2023. PMID: 38016484
Hirshkowitz M et al. National Sleep Foundation's sleep time duration recommendations: methodology and results summary. Sleep Health 2015. PMID: 29073412
Perlis ML et al. Insomnia. Lancet 2022. PMID: 36115372
Drager LF et al. 2023 Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Insomnia in Adults - Brazilian Sleep Association. Sleep Sci 2023. PMID: 38370879
Kapur VK et al. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med 2017. PMID: 28162150
Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-Bang Questionnaire: A Practical Approach to Screen for Obstructive Sleep Apnea. Chest 2016. PMID: 26378880
Edinger JD et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2021. PMID: 33164742
FASS. Zopiclone Orion 7,5 mg filmdragerade tabletter, Fachinformation, Abschnitt 4.2. Revision 2022-09-05.
FASS. Stilnoct 10 mg filmdragerade tabletter, Fachinformation, Abschnitt 4.2. Revision 2025-01-02.
European Medicines Agency. Quviviq (daridorexant), EPAR. Abgerufen am 2026-10-13.
European Medicines Agency. Circadin (melatonin), EPAR. Abgerufen am 2026-10-13.