Insomnie und andere häufige Schlafstörungen

Zusammenfassung

Insomnie bezeichnet Schwierigkeiten beim Ein- oder Durchschlafen und ist sowohl anhand der nächtlichen Symptome als auch anhand der Auswirkungen auf Funktionsfähigkeit und Alltag zu beurteilen. Die Diagnose ist klinisch und beruht auf einer strukturierten Schlafanamnese mit Erfassung von Einschlafdauer, Aufwachereignissen, Gesamtschlafzeit, zirkadianem Rhythmus und Tagesschläfrigkeit sowie möglicher Einflüsse durch Erkrankungen, psychische Belastung, Arzneimittel und Lebensgewohnheiten. Andere häufige Schlafstörungen, insbesondere obstruktive Schlafapnoe, zirkadiane Rhythmusstörungen, Hypersomnolenz, Restless Legs, Parasomnien und nächtliche Epilepsie, sind je nach Symptomkonstellation in Betracht zu ziehen. Fragebögen können die Beurteilung ergänzen, während die nächtliche respiratorische Polygraphie oder die Polysomnographie bei Verdacht auf eine schlafbezogene Atmungsstörung eingesetzt wird. Primär sind die zugrunde liegenden Ursachen zu behandeln; bei persistierender Insomnie kommen schlafhygienische Maßnahmen und kognitive Verhaltenstherapie zum Einsatz. Arzneimittel sind eine Ergänzung und sollten nach individueller ärztlicher Beurteilung eingesetzt werden.

Schlafregulation und Pathophysiologie

Zirkadiane Regulation

Schlaf und Wachheit werden zentral durch den Nucleus suprachiasmaticus reguliert. Melatonin beeinflusst diese Regulation und trägt zur Aufrechterhaltung des zirkadianen Rhythmus bei. Der Wechsel zwischen Licht am Tag und Dunkelheit in der Nacht ist daher wichtig, damit die Schlafperiode stabil in die Nacht fällt. Regelmäßige Einschlaf- und Aufwachzeiten verringern das Risiko für Einschlafstörungen und eine verschlechterte Schlafqualität. Insbesondere der Aufwachzeitpunkt ist für die Aufrechterhaltung des zirkadianen Rhythmus von Bedeutung.

Bei gesunden Erwachsenen beträgt die normale Schlafdauer in der Regel 7 bis 9 Stunden, der Schlafbedarf wird jedoch durch Erkrankungen beeinflusst. Inflammatorische Zytokine können schlaffördernd wirken, was etwa bei Infektionen oder nach Operationen zu vermehrter Müdigkeit und Schläfrigkeit beitragen kann. Vermehrte Schläfrigkeit bei Krankheit bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass der Schlaf zusammenhängend oder erholsam ist.

Bei gestörter Regulation von Schlaf und Wachheit kann der Patient nachts wiederholt aufwachen, tagsüber müde sein oder allmählich einen umgekehrten Tag-Nacht-Rhythmus entwickeln. Der Schlaf kann sich dann in den Tag verlagern, was den Schlafdruck vor der Nacht weiter verringert und zu einem instabilen Schlafmuster beiträgt.

Insomnie als multifaktorielles Krankheitsbild

Insomnie und andere Schlafprobleme entstehen häufig durch das Zusammenwirken mehrerer Faktoren. Psychische Belastung in Form von Sorgen, Angst und Stress kann das Einschlafen erschweren und zu wiederholtem Erwachen führen. Somatische Symptome wie Schmerzen, Übelkeit, Diarrhö, Fatigue, häufiger Harndrang und Inkontinenz können den Schlaf unterbrechen oder das Wiedereinschlafen erschweren.

Auch Lebensgewohnheiten beeinflussen die Schlafregulation. Ess- und Trinkgewohnheiten, Nikotin, Alkohol, andere Drogen oder Arzneimittel sowie ein Ungleichgewicht zwischen Aktivität, Ruhe und Schlaf können zur Entstehung oder Aufrechterhaltung von Schlafstörungen beitragen. Demografische Faktoren wie Alter, Geschlecht, Beruf und Familienstand können ebenfalls von Bedeutung sein.

Bei Krebserkrankungen kann die Pathophysiologie besonders komplex sein. Sorgen um Diagnose, Behandlung oder Rezidiv können mit Schmerzen, Fatigue, veränderter Hormonlage und erhöhter Zytokinproduktion beim Tumorzerfall zusammenwirken. Zytostatika, Strahlentherapie sowie hormonelle oder antihormonelle Therapie können den Schlaf beeinträchtigen. Kortison kann die Schlafqualität verschlechtern und den Patienten gleichzeitig subjektiv wach machen, trotz unzureichender Schlafstunden. Die Schlafstörung kann daher unterschätzt werden, wenn sich die Beurteilung ausschließlich auf empfundenen Schlafmangel oder Tagesmüdigkeit stützt.

Fragmentierter Schlaf und schlafbezogene Atmungsstörung

Fragmentierung bedeutet, dass der Schlaf durch wiederholte kurze Aufwachereignisse unterbrochen wird. Bei obstruktiver Schlafapnoe werden diese durch rezidivierende partielle oder vollständige Obstruktion der oberen Atemwege im Schlaf verursacht. Atmungsstörungen mit einer Dauer von mehr als 10 Sekunden gelten als klinisch relevant. Sie lösen kurze Schlafunterbrechungen aus und führen zu fragmentiertem Schlaf, auch wenn sich der Patient selbst nicht an das Aufwachen erinnert.

Auf Intensivstationen findet sich häufig eine Kombination aus fragmentiertem Schlaf, erhöhtem Anteil an Leichtschlaf und vermehrtem Schlaf am Tag. Beitragende Faktoren sind Lärm, Licht, häufige Kontrollen, pflegerische Maßnahmen, Schmerzen, Stress, Arzneimittel, Sepsis und maschinelle Beatmung. Sedierung ist physiologischem Schlaf nicht gleichwertig. Eine Sedierung mit Propofol setzt das normale Schlafmuster außer Kraft und hat daher nicht dieselbe erholsame Wirkung.

Folgen von Schlafmangel

Schlafmangel wurde in Studien mit kognitiver Beeinträchtigung, vermehrtem Auftreten von Delir, verschlechterter Atemarbeit, gesteigerter Katecholamin- und Kortisolausschüttung sowie verminderter Insulinsensitivität in Verbindung gebracht. Gestörter Nachtschlaf kann zudem zu Müdigkeit und eingeschränkter Funktion am Tag führen. Die Zusammenhänge sind häufig bidirektional: Schmerzen, Stress und Krankheit stören den Schlaf, während unzureichender Schlaf die Symptomlast verstärken kann. Insbesondere bei schwerer Erkrankung sind direkte Kausalbeziehungen schwer festzustellen, da mehrere Einflussfaktoren gleichzeitig vorliegen.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Häufigkeit in verschiedenen Patientengruppen

Schlafstörungen sind bei Patienten mit schweren oder langwierigen Erkrankungen häufig. Sie treten besonders in der Onkologie und der Intensivmedizin auf, wo der Schlaf oft durch mehrere gleichzeitige Faktoren beeinflusst wird. Bei Patienten mit Krebs können Schlafprobleme im Zusammenhang mit der Diagnose, während der Behandlung und nach Therapieende auftreten. Die Schlafstörung ist häufig Teil eines Symptomkomplexes zusammen mit Müdigkeit, Schmerzen und depressiven Symptomen. Die Beschwerden können vorübergehend sein, aber auch rezidivierend werden und sowohl die Funktionsfähigkeit als auch den Alltag beeinträchtigen.

Bei Intensivpatienten sind Schlafstörungen ein häufiges Problem, zusammen mit Schmerzen, Agitation, Angst, Delir und Immobilisation. Auch sedierte Patienten können einen gestörten Schlaf und zirkadianen Rhythmus aufweisen. Die Krankenhausumgebung bringt wiederkehrende Störungen durch Licht, Lärm, Alarme, pflegerische Maßnahmen und medizinische Eingriffe mit sich. Kritische Erkrankung, Inflammation und postoperative Erholung können gleichzeitig den Schlafbedarf verändern.

Obstruktive Schlafapnoe ist bei Männern und bei Personen mit einem BMI über 30 häufiger. Das Krankheitsbild ist stark unterdiagnostiziert. Schätzungsweise sind 90 Prozent der Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe nicht diagnostiziert. Komorbiditäten sind häufig.

Demografische und lebensstilbezogene Faktoren

Das Risiko für Schlafprobleme wird durch demografische und soziale Verhältnisse beeinflusst. Relevante Faktoren sind:

• Geschlecht und Alter
• Beruf und Arbeitssituation
• Familienstand und familiäre Situation
• Gleichgewicht zwischen Aktivität und Ruhe
• Ess- und Trinkgewohnheiten
• Nikotin
• Alkohol
• Drogen und Arzneimittel

Die Bedeutung dieser Faktoren variiert zwischen den Patienten. Sie sollten daher nicht isoliert beurteilt werden, sondern im Verhältnis zu Schlafmuster, Krankheitslast und psychischem Befinden.

Psychische und soziale Risikofaktoren

Sorgen, Angst und Stress erhöhen das Risiko für Einschlafstörungen und wiederholtes Erwachen. Bei Krebserkrankungen kann der Schlaf durch die Angst vor einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung, Sorgen vor der Behandlung, Angst vor einem Rezidiv, finanzielle Probleme und die Belastung der Familie beeinträchtigt werden. Soziale Isolation und ein kürzlich erlittener Verlust sind weitere klinisch relevante Belastungsfaktoren.

Bei psychotischen Erkrankungen können Schlafprobleme im Zeitverlauf variieren und zusammen mit psychiatrischer Komorbidität, Agitation, motorischer Unruhe, psychotischen Symptomen und mangelnder Adhärenz zur medikamentösen Therapie auftreten. Schlafprobleme sind in dieser Patientengruppe zudem ein veränderbarer Risikofaktor bei der Einschätzung der Suizidalität.

Krankheits- und symptombezogene Faktoren

Unbehandelte Symptome sind zentrale Risikofaktoren. Gezielt erfragen:

• Schmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Diarrhö
• Müdigkeit
• Sorgen, Angst und Stress
• häufige Miktionen oder Harndrang
• Inkontinenz
• hormonelle Veränderungen

Bei Tumorerkrankungen kann eine erhöhte Zytokinproduktion beim Tumorzerfall zur Schlafstörung beitragen. Ein Krankenhausaufenthalt kann den Schlaf an sich durch den Umgebungswechsel und wiederkehrende nächtliche Unterbrechungen verschlechtern.

Für die obstruktive Schlafapnoe sind männliches Geschlecht, Adipositas, Schnarchen und ein erhöhter Halsumfang relevante Risikomarker. In der STOP-Bang-basierten Risikoeinschätzung werden ein BMI über 35 und ein Halsumfang von mindestens 43 cm bei Männern bzw. 41 cm bei Frauen als Faktoren herangezogen, die in Kombination mit anderen bejahten Antworten ein hohes Risiko anzeigen können.

Therapiebezogene Faktoren

Mehrere Behandlungen können Schlafprobleme auslösen oder verstärken:

• Kortisontherapie
• hormonelle oder antihormonelle Therapie
• Zytostatika
• Strahlentherapie
• andere Arzneimittel mit negativem Einfluss auf den Schlaf

Kortison kann die Schlafqualität verschlechtern und gleichzeitig dazu führen, dass der Patient ungewöhnlich wach wirkt. Der Effekt wird bei höheren Dosen klinisch bedeutsamer. Der Patient kann daher zu wenige Schlafstunden haben, ohne selbst einen deutlichen Schlafmangel zu empfinden. Eine Allgemeinanästhesie kann bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe Atmungsstörungen über mehrere Tage nach dem Eingriff verstärken. Diese Patienten sind zudem besonders empfindlich gegenüber Opioiden.

Insomnie und andere häufige Schlafstörungen

Insomnie

Insomnie bezeichnet Schwierigkeiten beim Ein- oder Durchschlafen und ist sowohl anhand der nächtlichen Symptome als auch anhand der Auswirkungen am Tag zu beurteilen. Die Beschwerden können in langer Einschlafdauer, wiederholtem Erwachen, langer kumulativer Wachzeit in der Nacht oder dem Gefühl unzureichenden Schlafs bestehen.

Eine klinisch brauchbare Beschreibung einer kurzzeitigen Schlafstörung sind Beschwerden über weniger als einen Monat, an mindestens drei Tagen pro Woche, mit Müdigkeit oder eingeschränkter Funktionsfähigkeit am Tag sowie mindestens einem der folgenden Kriterien:

• Mindestens 2 Stunden geschätztes Schlafdefizit pro Nacht
• Mindestens 30 Minuten Einschlafdauer
• Mindestens 4 Aufwachereignisse pro Nacht
• Mindestens 45 Minuten kumulative Wachzeit in der Nacht

Zu klären ist, ob die Schlafstörung vorübergehend und ohne funktionelle Beeinträchtigung ist, die Funktionsfähigkeit, aber nicht den Alltag beeinträchtigt, oder rezidiviert und sowohl Funktionsfähigkeit als auch Alltag beeinträchtigt. Eine Insomnie kann sekundär sein, beispielsweise bei Schmerzen, Übelkeit, Diarrhö, Erschöpfung, Sorgen, Angst, Stress, häufigen Miktionen oder Inkontinenz. Depression und Angst stehen in engem Zusammenhang mit Schlafstörungen und sollten aktiv erfragt werden.

Die Arzneimittelanamnese ist zentral. Kortison, hormonelle oder antihormonelle Therapie, Zytostatika, Strahlentherapie und sedierende Arzneimittel können den Schlaf beeinflussen. Unter Kortisontherapie sollte die Anzahl der Schlafstunden gezielt erfragt werden, da sich der Patient trotz unzureichenden Schlafs wach fühlen kann.

Klinische Abgrenzung häufiger Schlafstörungen

Eine zirkadiane Rhythmusstörung setzt ein anhaltendes oder wiederkehrendes Muster voraus, bei dem der innere zirkadiane Rhythmus verändert ist oder nicht mit äußeren Anforderungen übereinstimmt. Die Störung muss zu Insomnie, ausgeprägter Tagesmüdigkeit oder beidem führen und die soziale, berufliche oder sonstige Funktionsfähigkeit beeinträchtigen.

Die obstruktive Schlafapnoe ist besonders wichtig zu erkennen, da sie mit Hypertonie, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, koronarer Herzkrankheit und Vorhofflimmern assoziiert ist. Bei anamnestischen Hinweisen auf obstruktive Apnoen sollte eine Polysomnographie erwogen werden.

Schlafstörung bei stationärer Behandlung

Bei Intensivpatienten ist der Schlaf häufig fragmentiert, oberflächlich und in den Tag verlagert. Beitragende Faktoren sind Lärm, Licht, häufige Kontrollen, pflegerische Routinen, Schmerzen, Stress, sedierende Arzneimittel, maschinelle Beatmung und die Grunderkrankung, beispielsweise eine Sepsis. Die Schlafstörung wurde mit Delir, kognitiver Beeinträchtigung, verschlechterter Atemarbeit, gesteigerter Katecholamin- und Kortisolausschüttung sowie verminderter Insulinsensitivität in Verbindung gebracht, direkte Kausalzusammenhänge sind jedoch schwer festzustellen.

Ein veränderter Schlafrhythmus kann auch ein frühes Zeichen einer hepatischen Enzephalopathie sein. Gleichzeitige Euphorie oder Angst, verschlechterte Rechenfähigkeit sowie verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit erhärten den Verdacht. Stereotype nächtliche Bewegungen, generalisierte tonisch-klonische Anfälle, Zungenbiss oder Urinabgang sollten eher den Verdacht auf schlafgebundene epileptische Anfälle als auf eine primäre Schlafstörung lenken.

Klinisches Bild und funktionelle Beeinträchtigung

Nächtliche und zirkadiane Symptome

Das klinische Bild variiert mit Versorgungssetting, Grunderkrankung und medikamentöser Therapie. Die Schlafstörung kann sich als fragmentierter Schlaf mit wiederholten Unterbrechungen, erhöhtem Anteil an Leichtschlaf und Verlagerung des Schlafs in den Tag äußern. Der Patient kann daher über Tag und Nacht verteilt mehrere Stunden geschlafen haben und dennoch keinen zusammenhängenden, erholsamen Nachtschlaf haben.

Auf der Intensivstation ist dieses Muster häufig. Die Schlafperioden werden unter anderem durch Lärm, Licht, häufige Kontrollen, pflegerische Maßnahmen, Schmerzen, Stress, sedierende Arzneimittel, maschinelle Beatmung und die akute Erkrankung, beispielsweise eine Sepsis, gestört. Engmaschiges neurologisches Monitoring, mitunter stündlich, kann dazu führen, dass der Schlaf nie zusammenhängend wird. Der Schlaf ist daher nicht allein anhand der geschätzten Gesamtschlafzeit zu beurteilen; zu erfragen ist auch, wann der Patient geschlafen hat, wie oft der Schlaf unterbrochen wurde und ob der Schlaf überwiegend am Tag stattfand.

Arzneimittel können sowohl den Schlaf als auch das Erleben von Schlafmangel verändern. Unter Kortisontherapie kann der Patient trotz Schlafdefizit auffallend wach wirken. Kortison kann zugleich die Schlafqualität und den psychischen Zustand beeinflussen. Daher gezielt nach der Anzahl der Schlafstunden fragen, auch wenn der Patient selbst keine Müdigkeit oder keinen Schlafmangel empfindet. Stresssymptome können auftreten, und eine zugrunde liegende psychische Erkrankung kann sich verschlechtern.

Symptome am Tag

Tagsüber kann die Schlafstörung zu Müdigkeit, verminderter Aufmerksamkeit, eingeschränkter Konzentrationsfähigkeit und sonstiger kognitiver Beeinträchtigung führen. Bei einem akut erkrankten Patienten können Reizbarkeit, Angst, Unruhe oder Verwirrtheit das Bild bestimmen. Diese Symptome sind unspezifisch und müssen zusammen mit dem übrigen psychischen und somatischen Befund bewertet werden.

Ein veränderter Schlafrhythmus kann auch Teil eines umfassenderen klinischen Bildes sein. Bei hepatischer Enzephalopathie tritt ein veränderter Schlafrhythmus unter anderem zusammen mit verminderter Aufmerksamkeit und Konzentration auf. Bei ausgeprägterer Enzephalopathie können Lethargie, Apathie, Desorientierung, Persönlichkeitsveränderung und Somnolenz hinzukommen. Eine neu aufgetretene Veränderung des zirkadianen Rhythmus bei einem Patienten mit Lebererkrankung sollte daher nicht automatisch als isolierte Insomnie gedeutet werden.

Bei Patienten mit Krebs tritt die Schlafstörung häufig zusammen mit Fatigue und Schmerzen auf. Die Symptome können ein zusammenhängendes Symptomcluster bilden, in dem der Beitrag des einzelnen Symptoms zur Funktionseinschränkung schwer abzugrenzen ist. Schlaf, Fatigue, Schmerzen und depressive Symptome sind daher parallel zu beurteilen, insbesondere während und nach einer Krebstherapie.

Klinische Bedeutung und Funktionsniveau

Die funktionelle Beeinträchtigung ist konkret anhand des Alltags des Patienten und der aktuellen Versorgungssituation zu beurteilen. Erfragen Sie die Auswirkungen auf:

• die Fähigkeit, Wachheit und Aktivität am Tag aufrechtzuerhalten
• Konzentration, Aufmerksamkeit und Orientierung
• psychisches Wohlbefinden, einschließlich Angst und Reizbarkeit
• Mobilisierung und Teilnahme an Rehabilitation oder sonstiger Behandlung
• empfundene Lebensqualität
• Bedarf an Schlaf oder Ruhe am Tag

Auf der Intensivstation wurde Schlafmangel in Studien mit vermehrtem Auftreten von Delir, kognitiver Beeinträchtigung und verschlechterter Atemarbeit in Verbindung gebracht. Er wurde zudem mit gesteigerter Katecholamin- und Kortisolfreisetzung sowie verminderter Insulinsensitivität in Verbindung gebracht. Die Zusammenhänge lassen sich schwer als Kausalbeziehungen interpretieren, da die Schlafstörung mit dem Schweregrad der Erkrankung, Schmerzen, Arzneimitteln und der Versorgungsumgebung kovariiert.

Zur strukturierten Symptomerfassung kann der Insomnia Severity Index, ISI, für Insomniesymptome eingesetzt werden. Muss die umfassendere funktionelle Beeinträchtigung erfasst werden, kann WHODAS verwendet werden. Fragebögen ergänzen das klinische Gespräch, ersetzen aber keine konkrete Beschreibung, wie die Schlafstörung die tägliche Funktion des Patienten beeinträchtigt.

Differenzialdiagnosen

Ausgangspunkt ist das Hauptproblem des Patienten: Schwierigkeiten beim Ein- oder Durchschlafen, ausgeprägte Tagesschläfrigkeit, Müdigkeit ohne unwillkürliches Einschlafen oder auffällige Verhaltensweisen im Schlaf. Müdigkeit und Schläfrigkeit sind nicht synonym. Schläfrigkeit bedeutet Schwierigkeiten, wach zu bleiben, oder unwillkürliches Einschlafen, während Müdigkeit bei einer Vielzahl psychiatrischer und somatischer Erkrankungen ohne erhöhte Einschlafneigung auftreten kann.

Andere Schlafstörungen

Die Fremdanamnese durch Bettpartner oder andere Haushaltsmitglieder ist besonders wertvoll bei vermuteten Atemaussetzern, Schnarchen, Bewegungen oder Verhaltensweisen, die der Patient selbst nicht wahrnimmt.

Psychiatrische Erkrankungen

Depression kann zu frühmorgendlichem Erwachen, aber auch zu Einschlafstörungen und fragmentiertem Schlaf führen. Angststörungen gehen häufig mit Gedankenkreisen, Grübeln und zunehmender Aktivierung vor dem Zubettgehen einher. Nächtliche Panikattacken können mit Parasomnien verwechselt werden. Manie und Hypomanie sind durch ein stark vermindertes Schlafbedürfnis und eine verkürzte Gesamtschlafzeit gekennzeichnet, nicht allein durch die Unfähigkeit zu schlafen. Bei Schizophrenie und anderen Psychosen kann der Schlaf fragmentiert und der Tag-Nacht-Rhythmus umgekehrt sein.

Arzneimittel und Substanzen

Einnahmezeitpunkt, Dosierungsmuster und kürzliche Änderungen erfragen. Koffein kann den Schlaf je nach Dosis, Metabolismus und individueller Empfindlichkeit über 8 bis 14 Stunden stören. Antidepressiva, Psychostimulanzien, Glukokortikoide und Theophyllin können eine Insomnie verursachen. Auch das Absetzen von Alkohol, Opioiden oder Benzodiazepinen kann Schlafprobleme auslösen. Alkohol vor dem Zubettgehen kann die Einschlafdauer verkürzen, aber nach 2 bis 3 Stunden zu erneuter Insomnie führen. Ähnliche Durchschlafprobleme können bei Anwendung von kurz wirksamem Alprazolam oder Zolpidem auftreten.

Somatische und neurologische Erkrankungen

Schmerzen, schmerzhafte Neuropathie, Asthma, COPD, zystische Fibrose, Herzinsuffizienz, restriktive Lungenerkrankung und gastroösophagealer Reflux können den Schlaf stören. Bei nächtlicher Dyspnoe sind auch paroxysmale nächtliche Dyspnoe, nächtliches Asthma und Reflux mit Laryngospasmus in Betracht zu ziehen. Hormonelle Veränderungen im Rahmen der Menopause und langanhaltende Symptome nach COVID-19 können mit Insomnie assoziiert sein.

Bei im Vordergrund stehender Müdigkeit sind je nach Anamnese und Befund unter anderem Anämie oder niedriges Ferritin, Schilddrüsenerkrankung, Nebennierenrindeninsuffizienz, Störungen des Glukosestoffwechsels, Hyperkalzämie, chronische Leber- oder Nierenerkrankung, Infektion, entzündliche Erkrankung, Herz- oder Lungenerkrankung, Malignom, Mangelernährung und Schwangerschaft zu erwägen. Demenz und Parkinson-Krankheit können durch veränderten zirkadianen Rhythmus, Schlaf am Tag, Rigor, Nykturie, Willis-Ekbom-Krankheit oder REM-Schlaf-Verhaltensstörung zu fragmentiertem Schlaf führen. Objektive Muskelschwäche ist von subjektiver Müdigkeit abzugrenzen und neurologisch zu lokalisieren.

Abklärung und Beurteilung der Tagesmüdigkeit

Klären, ob der Patient schläfrig oder müde ist

Die Abklärung beginnt mit der Präzisierung der Hauptbeschwerde des Patienten. Tagesschläfrigkeit bedeutet Schwierigkeiten, wach zu bleiben, und kann zu unwillkürlichem Einschlafen führen. Müdigkeit oder Erschöpfung kann hingegen Energiemangel und eingeschränkte Funktion ohne Einschlafneigung bedeuten. Daher konkret fragen, ob der Patient unbeabsichtigt einschläft, in welchen Situationen dies geschieht und wie sich die Beschwerden auf Arbeit, Schulbesuch, Autofahren und Alltagsaktivitäten auswirken.

Auch Wachheitsgrad und kognitive Funktion sind zu beurteilen. Lethargie, Somnolenz, Verwirrtheit, Desorientierung oder deutlich auffälliges Verhalten sollten nicht ohne Weiteres einer Schlafstörung zugeschrieben werden. Ein veränderter Schlafrhythmus kann bei hepatischer Enzephalopathie auftreten und dann mit verminderter Aufmerksamkeit, Konzentrationsstörungen, verschlechterter Rechenfähigkeit oder ausgeprägterer Bewusstseinsstörung einhergehen.

Strukturierte Schlafanamnese

Sowohl der Nachtschlaf als auch der Schlaf im gesamten Tag-Nacht-Verlauf ist zu erfassen:

• Wann schläft der Patient an Werktagen bzw. an freien Tagen ein und wann wacht er auf?
• Wie lang ist die Einschlafdauer?
• Wie oft wacht der Patient auf und wie lange ist er nachts wach?
• Wie viele Stunden Schlaf erhält der Patient insgesamt?
• Schläft oder döst der Patient tagsüber, und falls ja, wann und wie lange?
• Hat sich das Schlafmuster nach Erkrankungsbeginn, Krankenhausaufenthalt oder Therapiebeginn verändert?
• Bestehen Schnarchen, beobachtete Atemaussetzer oder ein anderer Verdacht auf obstruktive Schlafapnoe?
• Liegen Schmerzen, Übelkeit, Diarrhö, häufiger Harndrang, Inkontinenz, erhöhte Atemarbeit, Sorgen, Angst oder Stress vor, die den Schlaf fragmentieren?
• Wie werden Funktion und Alltag beeinträchtigt?

Die Anzahl der Schlafstunden gezielt erfragen. Dies ist unter Kortisontherapie besonders wichtig, da sich der Patient trotz unzureichenden Schlafs ungewöhnlich wach fühlen kann. Kortison kann gleichzeitig die Schlafqualität und den psychischen Zustand beeinflussen.

Arzneimittel und andere beitragende Faktoren

Eine gezielte Arzneimittelüberprüfung durchführen. Arzneimittel mit negativem Einfluss auf den Schlaf sowie die Anwendung von Schlafmitteln erfragen. Den Verabreichungszeitpunkt beurteilen und prüfen, ob eine sedierende Behandlung zu anhaltender Schläfrigkeit am Folgetag beitragen kann. Oxazepam hat eine mittellange Halbwertszeit (etwa 5 bis 15 Stunden) und keine aktiven Metaboliten, kann aber bei später Gabe zu anhaltender Tagesmüdigkeit führen. Auch spät verabreichtes Zopiclon kann Tagesmüdigkeit verursachen.

Zusätzlich Alkohol, Nikotin, Drogen, Koffein sowie Ess- und Trinkgewohnheiten erfassen. Das Gleichgewicht zwischen Aktivität, Ruhe und Schlaf beurteilen. Bei Krebserkrankungen sind auch krankheits- und therapiebezogene Faktoren zu berücksichtigen, beispielsweise Erschöpfung, hormonelle Therapie, antihormonelle Therapie, Zytostatika und Strahlentherapie.

Objektive Diagnostik

Bei der nächtlichen respiratorischen Polygraphie sprechen AHI <5 und ESS <10 gegen eine behandlungsbedürftige Schlafapnoe. Bei AHI <5, aber erheblicher Hypersomnolenz** sollte das Ergebnis mit einem schlafmedizinisch erfahrenen Arzt besprochen und eine ergänzende Untersuchung erwogen werden. Ein **AHI >5 spricht für eine Schlafapnoe und begründet eine weitere schlafmedizinische Betreuung.

Schlafdauer und -qualität, Schlaf am Tag, funktionelle Beeinträchtigung und Ergebnisse der Fragebögen dokumentieren. Den Verlauf fortlaufend verfolgen und die Beurteilung neu bewerten, wenn sich zugrunde liegende Symptome oder die medikamentöse Therapie ändern.

Diagnostische Kriterien

Klinische Grundlage der Diagnose

Die Diagnose Insomnie ist klinisch und beruht auf einer Gesamtbeurteilung von Schlafmuster, nächtlichen Beschwerden und Auswirkungen auf Funktion und Alltag. Einzelne Nächte mit schlechtem Schlaf reichen nicht aus, um ein rezidivierendes Schlafproblem festzustellen. Die Beurteilung sollte klären, ob die Beschwerden vorübergehend oder wiederholt auftreten und ob sie im Zusammenhang mit Krankheit, Behandlung oder einer veränderten Lebenssituation entstanden sind.

Folgende Elemente müssen enthalten sein:

• Veränderung gegenüber dem gewohnten Schlafmuster des Patienten.
• Einschlafstörungen.
• Anzahl der nächtlichen Aufwachereignisse.
• Geschätzte Anzahl der Schlafstunden.
• Empfundene Schlafqualität.
• Auswirkung auf die Funktion.
• Auswirkung auf den Alltag.
• Begleitende Symptome oder Arzneimittel, die die Schlafprobleme erklären können.

In diesem Beurteilungsmodell gibt es keine festgelegten numerischen Grenzwerte für Einschlafdauer, Anzahl der Aufwachereignisse oder minimale Symptomdauer. Die Diagnose ist daher nicht allein anhand eines isolierten Schlafparameters zu stellen.

Einstufung nach funktioneller Beeinträchtigung

Die klinische Bedeutung der Schlafprobleme kann wie folgt eingestuft werden:

Wiederholte Schlafprobleme, die sowohl Funktion als auch Alltag beeinträchtigen, sprechen für ein klinisch bedeutsames Krankheitsbild und begründen eine vertiefte Beurteilung möglicher Ursachen und des Behandlungsbedarfs. Vorübergehende Beschwerden ohne funktionelle Beeinträchtigung sollten dokumentiert, aber von einer rezidivierenden Insomnie abgegrenzt werden.

Beurteilen, ob die Schlafstörung sekundär ist

Bevor die Schlafprobleme als eigenständiges Krankheitsbild eingeordnet werden, sind mögliche auslösende oder aufrechterhaltende Faktoren zu identifizieren. Gezielt erfragen:

• Schmerzen
• Übelkeit
• Müdigkeit
• Sorgen oder Angst
• Stress
• häufige Miktionen
• Arzneimittel mit negativem Einfluss auf den Schlaf
• laufende Anwendung von Arzneimitteln gegen Schlafprobleme

Bei Patienten mit Krebserkrankung ist zu klären, ob sich das Schlafmuster im Zusammenhang mit der Krebsdiagnose oder der Behandlung verändert hat. Unbehandelte Begleitsymptome erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass die Schlafstörung sekundär ist, und sollten in die diagnostische Beurteilung einfließen.

Eine Kortisontherapie erfordert besondere Aufmerksamkeit. Kortison kann die Schlafqualität beeinflussen und gleichzeitig dazu führen, dass sich der Patient ungewöhnlich wach fühlt. Daher gezielt nach der Anzahl der Schlafstunden fragen, auch wenn der Patient selbst keinen Schlafmangel wahrnimmt. Gleichzeitig den psychischen Befund erheben, da Stresssymptome und eine Verschlechterung einer zugrunde liegenden psychischen Erkrankung auftreten können.

Diagnostik in der Intensivmedizin

Bei Intensivpatienten ist der Schlaf strukturiert als Teil der Gesamtbeurteilung von Schmerzen, Angst, Agitation, Delir, Immobilisation und Schlafstörung zu beurteilen. Eine Sedierung schließt eine Schlafstörung nicht aus und bedeutet nicht, dass normaler Schlaf oder ein erhaltener zirkadianer Rhythmus vorliegt.

Die Beurteilung muss Folgendes umfassen:

• geschätzte Schlafdauer
• Schlafqualität
• nächtliche Störungen
• erhaltener oder gestörter zirkadianer Rhythmus
• mögliche Beiträge von Schmerzen, Angst, Agitation und erhöhter Atemarbeit

Die normale Schlafdauer eines gesunden Menschen wird mit 7–9 Stunden angegeben, dies kann bei schwer Kranken jedoch nicht als allgemeiner diagnostischer Grenzwert verwendet werden. Infektion, Operation und inflammatorische Aktivität können den Schlafbedarf verändern. Das Ziel für die Schlafdauer muss daher an die zugrunde liegende Morbidität des Patienten angepasst werden.

Dokumentation und fortlaufende Neubewertung

Schlafstatus, Schlafdauer, Schlafqualität, funktionelle Beeinträchtigung, Begleitsymptome und relevante Arzneimittel dokumentieren. In der Intensivmedizin ist die Beurteilung täglich vorzunehmen und im Rahmen der Visite zu überprüfen. Die diagnostische Einordnung muss gegebenenfalls geändert werden, wenn zugrunde liegende Symptome behandelt werden oder sich die medikamentöse Therapie ändert.

Behandlung und Verlaufskontrolle

Die Ursache behandeln und nichtmedikamentös beginnen

Die Behandlung ist individuell anzupassen und primär auf Faktoren auszurichten, die die Schlafstörung auslösen oder aufrechterhalten. Symptome wie Schmerzen, Übelkeit, Sorgen, Angst, Stress und häufige Miktionen behandeln. Gleichzeitig die Medikationsliste überprüfen und eine Anpassung oder das Absetzen schlafstörender Arzneimittel erwägen, sofern dies medizinisch möglich ist. Steroide und Betablocker sind Beispiele für Arzneimittel, die den Schlaf negativ beeinflussen können.

Den Patienten mündlich und bei Bedarf schriftlich informieren. Ein gut informierter Patient hat bessere Voraussetzungen, die Beschwerden zu verstehen, empfohlene Strategien anzuwenden und den Alltag zu bewältigen.

Schlafhygienische Maßnahmen sollten vor einer medikamentösen Behandlung umgesetzt werden:

• Regelmäßige Zeiten für Zubettgehen und Aufstehen einhalten.
• Das Zubettgehen rechtzeitig vorbereiten und die Bildschirmnutzung am Abend begrenzen.
• Eine ruhige, dunkle, leise und kühle Schlafumgebung anstreben.
• Koffein nach 12 Uhr und Nikotin kurz vor dem Zubettgehen meiden.
• Ein funktionierendes Gleichgewicht zwischen Aktivität, Ruhe und Schlaf aufrechterhalten.
• Regelmäßige körperliche Aktivität am Tag empfehlen, aber erschöpfende Aktivität weniger als 4 Stunden vor dem geplanten Einschlafen vermeiden.
• Schlaf am Tag nach Möglichkeit vermeiden. Wenn Ruhe benötigt wird, sollte sie nicht spät erfolgen und möglichst auf höchstens 30 Minuten begrenzt werden.
• Entspannungsübungen oder ruhige Musik ausprobieren.

Die kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie hat eine nachgewiesene Wirksamkeit und sollte bei persistierenden Beschwerden eingesetzt werden. Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion kann Schlaf, Stress und Fatigue verbessern, unter anderem bei Patienten mit Krebs; die Evidenz für alternative und komplementäre Methoden ist jedoch unzureichend, und die Ergebnisse sollten daher zurückhaltend interpretiert werden.

Medikamentöse Behandlung

Arzneimittel sind eine unterstützende Behandlung und sollten ärztlich nach Beurteilung von Ursache, Komorbidität und Begleitmedikation verordnet werden. Bei vorübergehenden Beschwerden ist die Behandlungsdauer wegen des Gewöhnungsrisikos bei benzodiazepinähnlichen Arzneimitteln zu begrenzen.

Für Melatonin auf der Intensivstation variieren die angegebenen Dosen zwischen lokalen Standards. Ältere Quellen nennen 2 bis 4 mg, während ein aktualisierter Standard 4 bis 10 mg angibt und betont, dass die optimale Dosis unklar ist. Dem aktuellen lokalen Standard folgen.

Eine Sedierung darf nicht als Ersatz für Schlaf eingesetzt werden. Propofol und Opioide beeinflussen die normale Schlafarchitektur negativ, und die Dosis sollte nicht allein zur Behandlung einer Schlafstörung erhöht werden.

Verlaufskontrolle und Neubewertung

Schlafdauer, Schlafqualität, Einschlafdauer, nächtliches Erwachen und Auswirkungen auf Funktionsfähigkeit und Alltag im Verlauf kontrollieren. Ebenfalls prüfen, ob sich zugrunde liegende Symptome gebessert haben und ob Arzneimittel Tagesmüdigkeit, Delir oder andere funktionelle Beeinträchtigungen verursachen.

In der ambulanten Versorgung erfolgt eine erneute Beurteilung bei der nächsten Untersuchung oder dem nächsten Besuch. In der Intensivmedizin werden Schlafqualität und Schlafdauer in der Verlaufskurve und in der Patientenakte dokumentiert. Maßnahmen werden täglich bei der Visite evaluiert und geplant, bei Bedarf mit ergänzender Beurteilung im weiteren Tagesverlauf. Bleibt die Wirkung aus, sind Diagnose, Ursachen, durchgeführte schlafhygienische Maßnahmen und der weitere Bedarf an Arzneimitteln neu zu bewerten.