Epileptische Anfälle und Epilepsie bei Erwachsenen: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Epilepsie ist eine klinische Diagnose. Sie setzt entweder mindestens zwei unprovozierte Anfälle im Abstand von mehr als 24 Stunden voraus, einen unprovozierten Anfall mit einem geschätzten Rezidivrisiko von mindestens 60 Prozent innerhalb von zehn Jahren oder ein definiertes Epilepsiesyndrom [1]. Ein akut symptomatischer Anfall bei bestehender zerebraler oder metabolischer Störung ist für sich genommen keine Epilepsie.

Die Abklärung beginnt mit einer detaillierten Anamnese von Patient und Augenzeugen, idealerweise ergänzt durch ein Handyvideo. Zu klären ist, ob das Ereignis wahrscheinlich epileptisch war, ob der Anfall einen fokalen, generalisierten oder unbekannten Beginn hatte und ob ein akut provozierender Faktor vorlag. Ein EKG gehört dazu, da die konvulsive Synkope eine wichtige Differenzialdiagnose ist. EEG und MRT des Gehirns mit Epilepsieprotokoll sollten nach einem ersten unprovozierten Anfall erfolgen. Ein normales EEG schließt eine Epilepsie nicht aus.

Nach einem ersten unprovozierten Anfall beträgt das Rezidivrisiko in den ersten zwei Jahren 21 bis 45 Prozent. Das Risiko ist höher bei epilepsietypischen Potenzialen im EEG, einer relevanten strukturellen Hirnläsion, einer vorbestehenden Hirnschädigung und einem nächtlichen Anfall [2]. Eine sofortige Behandlung verringert frühe Rezidive, verbessert aber nicht die Wahrscheinlichkeit einer langfristigen Remission. Nach zwei unprovozierten Anfällen werden in der Regel anfallssuppressive Medikamente empfohlen.

Die Medikamentenwahl richtet sich nach Anfalls- und Epilepsietyp, Komorbiditäten, Interaktionen, Möglichkeit einer Schwangerschaft und den Prioritäten des Patienten. Lamotrigin ist bei fokaler Epilepsie häufig Mittel der ersten Wahl. Levetiracetam ist eine interaktionsarme Alternative, kann aber Reizbarkeit und andere psychiatrische Nebenwirkungen hervorrufen. Valproat hat bei mehreren generalisierten Epilepsien die am besten belegte Wirksamkeit, sollte jedoch bei Personen, die schwanger werden können, vermieden werden, sofern eine wirksame Alternative verfügbar ist. Bei persistierenden Anfällen nach zwei adäquaten und vertragenen Therapieversuchen liegt eine pharmakoresistente Epilepsie vor. Der Patient ist dann an ein spezialisiertes Epilepsieteam zu überweisen, zur diagnostischen Reevaluation und zur Prüfung einer Epilepsiechirurgie oder einer anderen fortgeschrittenen Therapie [3,4].

Ein tonisch-klonischer Anfall, der mindestens fünf Minuten andauert, oder wiederholte Anfälle ohne zwischenzeitliche Erholung sind als Status epilepticus zu behandeln. Sofort ein Benzodiazepin in voller Dosis geben, gefolgt von intravenösem Levetiracetam, Valproat oder Fosphenytoin, falls der Anfall nicht sistiert. Die drei Alternativen sind nach Benzodiazepin vergleichbar wirksam [5].

Hintergrund und Epidemiologie

Ein epileptischer Anfall entsteht durch vorübergehende abnorme, exzessive oder synchrone neuronale Aktivität im Gehirn. Epilepsie bezeichnet eine dauerhafte Neigung zu unprovozierten Anfällen und umfasst eine Vielzahl ätiologisch und klinisch unterschiedlicher Erkrankungen.

Die geschätzte Punktprävalenz der aktiven Epilepsie beträgt 6,38 pro 1 000 Personen, die Lebenszeitprävalenz 7,60 pro 1 000. Die jährliche Inzidenz liegt bei etwa 61 pro 100 000 Personenjahre, mit erheblicher geografischer Variation [6]. Die Inzidenz ist in der frühen Kindheit und erneut im höheren Lebensalter am höchsten. Bei älteren Erwachsenen sind Schlaganfall, neurodegenerative Erkrankungen, Hirntumoren und Schädel-Hirn-Trauma wichtige Ursachen [7].

Anfallssuppressive Medikamente führen bei etwa 60 bis 70 Prozent zu einer langfristigen Remission. Sie unterdrücken Anfälle, verändern aber nach bisheriger Evidenz in der Regel nicht die zugrunde liegende Epileptogenese [8]. Pharmakoresistente Epilepsie ist in selektierten Spezialpopulationen häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. Eine Metaanalyse schätzte die Prävalenz auf etwa 14 Prozent in bevölkerungsbasierten Kollektiven und 36 Prozent in klinikbasierten Kohorten [9].

Epilepsie geht mit einem Risiko für Verletzungen, psychiatrische und kognitive Komorbidität, soziale Einschränkungen und vorzeitigen Tod einher. Innerhalb eines Jahres erleiden 20 bis 40 Prozent der Personen mit persistierenden Anfällen eine körperliche Verletzung, beispielsweise eine Fraktur, eine Verbrennung oder eine Gehirnerschütterung [10].

Definitionen und Klassifikation

Epilepsie

Nach der praktischen Definition der ILAE muss mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein [1]:

1. Mindestens zwei unprovozierte oder Reflexanfälle im Abstand von mehr als 24 Stunden.
2. Ein unprovozierter oder Reflexanfall und eine Wahrscheinlichkeit für weitere Anfälle von mindestens 60 Prozent in den folgenden zehn Jahren.
3. Diagnose eines Epilepsiesyndroms.

Die Epilepsie kann als überwunden gelten, wenn eine Person das Alter für ein altersgebundenes Syndrom überschritten hat oder seit zehn Jahren anfallsfrei ist und seit mindestens fünf Jahren keine anfallssuppressiven Medikamente mehr einnimmt. Der Begriff überwunden bedeutet nicht, dass das Rezidivrisiko stets null ist.

Akut symptomatischer Anfall

Ein akut symptomatischer Anfall tritt in engem zeitlichem Zusammenhang mit einer akuten zerebralen oder systemischen Störung auf, beispielsweise:

• akuter Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma
• Enzephalitis oder Meningitis
• Hypoglykämie oder ausgeprägte Elektrolytstörung
• Alkoholentzug
• Intoxikation oder Medikamentenentzug
• Eklampsie
• akute hypoxische Hirnschädigung

Die Behandlung richtet sich in erster Linie gegen die Ursache. Eine langfristige anfallssuppressive Therapie ist nach einem isolierten akut symptomatischen Anfall nicht routinemäßig indiziert, kann aber bei wiederholten Anfällen in der Akutphase, Status epilepticus oder fortbestehend hohem Risiko erforderlich sein.

Anfallsklassifikation

Den Anfall zunächst nach dem Beginn klassifizieren. Fokale Anfälle gehen von Netzwerken in einer Hemisphäre aus. Generalisierte Anfälle erfassen von Beginn an bilaterale Netzwerke. Bei unzureichender Information wird ein unbekannter Beginn angegeben [11].

Bei fokalen Anfällen wird eine Bewusstseinsstörung nur angegeben, wenn sie beurteilbar ist. Der Begriff fokaler Anfall mit Bewusstseinsstörung ersetzt ältere Bezeichnungen wie komplex-partieller Anfall.

Klinisches Bild

Anamnese bei Verdacht auf einen Anfall

Die eigene Schilderung des Patienten ist wegen der Amnesie häufig lückenhaft. Augenzeugen daher nach Möglichkeit getrennt befragen. Zu erfragen sind:

• Situation, Aktivität, Körperhaltung und mögliche Auslöser
• Prodromi wie Übelkeit, Schwitzen, Visusverlust oder Präsynkope
• Aura mit Déjà-vu, epigastrischem Gefühl, olfaktorischen Phänomenen, Angst, Aphasie oder einseitigen Parästhesien
• Verhaltensarrest und Kontaktfähigkeit
• Blick- und Kopfwendung
• tonische Versteifung, Kloni, Asymmetrie und Bewegungsabfolge
• mit der Uhr gemessene Dauer
• Zyanose, stertoröse Atmung und Hypersalivation
• Zungenbiss, insbesondere lateral
• postiktale Verwirrtheit, Aphasie, Kopfschmerzen, Myalgien oder fokale Schwäche
• Rückkehr zum neurologischen Ausgangszustand

Ein Handyvideo eines typischen Ereignisses kann diagnostisch sehr wertvoll sein. Den Augenzeugen bitten, die gesamte Person, das Gesicht und die Extremitäten zu filmen, sofern dies gefahrlos möglich ist, und die Kontaktfähigkeit mit einfachen Fragen und Aufforderungen zu prüfen.

Auch nach früheren, weniger dramatischen Episoden fragen. Wiederkehrende kurze Abwesenheiten, unerklärte Erinnerungslücken, nächtliche Zungenbisse, morgendliche Myoklonien oder stereotype sensorische Phänomene können zeigen, dass der aktuelle Anfall nicht der erste war.

Hinweise auf einen epileptischen Anfall

Kein einzelnes Symptom ist beweisend. Die Wahrscheinlichkeit steigt bei:

• stereotypen wiederkehrenden Episoden
• eindeutiger fokaler Aura
• Kopf- oder Blickdeviation mit nachfolgender unilateraler Motorik
• tonischer Phase mit nachfolgenden bilateralen Kloni
• lateraler Zungenverletzung
• postiktaler Verwirrtheit über mehrere Minuten
• postiktaler Aphasie oder Todd-Parese
• epilepsietypischen Potenzialen im EEG

Urinabgang kann sowohl bei epileptischen Anfällen als auch bei Synkopen auftreten und hat einen geringen diagnostischen Wert.

Akutmanagement

Laufender tonisch-klonischer Anfall

Die Person vor Verletzungen schützen, gefährliche Gegenstände entfernen und etwas Weiches unter den Kopf legen. Die Extremitäten nicht festhalten und keine Gegenstände in den Mund einführen. Atemweg, Oxygenierung, Kreislauf und einen intravenösen oder intraossären Zugang sichern. Sofort den Kapillarblutzucker bestimmen.

Ein Status epilepticus ist bei tonisch-klonischer Anfallsaktivität von mindestens fünf Minuten oder bei wiederholten Anfällen ohne Wiedererlangen des Bewusstseins anzunehmen. Fünf Minuten entsprechen dem ersten operationalen Zeitpunkt der ILAE, ab dem ein spontanes Sistieren des Anfalls weniger wahrscheinlich wird. Nach etwa 30 Minuten steigt das Risiko einer bleibenden neuronalen Schädigung [12].

flowchart TD
A["Tonisch-klonischer Anfall<br>dauert 5 Minuten an"] --> B["ABCDE, Glukose, Sauerstoff bei Bedarf<br>und intravenöser Zugang"]
B --> C["Benzodiazepin in voller Dosis geben"]
C --> D["Anfall sistiert"]
C -->|"Nein nach 5 Minuten"| E["Benzodiazepin einmal wiederholen<br>und Medikament der zweiten Linie aufsättigen"]
E --> F["Levetiracetam, Valproat<br>oder Fosphenytoin"]
F --> G["Anfall sistiert"]
F -->|"Nein"| H["Refraktärer Status<br>Intubation und kontinuierliches EEG"]
H --> I["Anästhetikainfusion auf der Intensivstation<br>und ätiologische Notfalldiagnostik"]

Nach dem Benzodiazepin ist das Medikament der zweiten Linie bei anhaltender Anfallsaktivität vorzubereiten, ohne die Wirkung abzuwarten. Levetiracetam 60 mg/kg, Valproat 40 mg/kg und Fosphenytoin 20 mg Phenytoin-Äquivalente/kg beendeten einen etablierten Status in der Vergleichsstudie bei etwa 45 bis 47 Prozent, ohne gesicherten Wirksamkeitsunterschied [5].

Ein refraktärer Status epilepticus ist definiert als anhaltende Anfallsaktivität trotz adäquater Benzodiazepingabe und eines korrekt dosierten zweiten Medikaments. Sofort Anästhesie, Neurologie und Intensivmedizin hinzuziehen. Intubation, kontinuierliches EEG und eine Infusion beispielsweise von Propofol oder Midazolam können erforderlich sein. Die Evidenz für die Wahl zwischen anästhetischen Strategien ist begrenzt, und die Behandlung sollte dem lokalen intensivmedizinischen Protokoll folgen [13].

Ein ausbleibendes Wiedererlangen des Bewusstseins nach Ende der Konvulsionen kann auf einen postiktalen Zustand, sedierende Medikamente, eine metabolische Enzephalopathie oder einen nonkonvulsiven Status zurückzuführen sein. Ein Notfall- oder kontinuierliches EEG ist zu erwägen.

Abzuklärende akute Ursachen

Parallel zur Anfallsbehandlung ist Folgendes zu beurteilen:

• Glukose, Elektrolyte einschließlich Natrium, Kalzium und Magnesium
• Blutbild, Nieren- und Leberwerte
• Schwangerschaftstest, wenn relevant
• Alkohol, Drogen, Medikamenteneinnahme und mangelnde Adhärenz
• Infektion, Schlaganfall, Trauma und Hypoxie
• Serumspiegel relevanter anfallssuppressiver Medikamente
• Notfall-CT des Gehirns bei fokalneurologischen Defiziten, Trauma, Antikoagulation, Malignom, Immunsuppression oder anhaltender Bewusstseinsminderung

Ein neu aufgetretener refraktärer Status ohne identifizierte akute strukturelle, toxische oder metabolische Ursache kann einem NORSE entsprechen. Der Patient ist in einem Zentrum der Maximalversorgung zu behandeln. Die Abklärung umfasst unter anderem infektiöse, autoimmune und paraneoplastische Ursachen. Ein internationaler Konsens empfiehlt beim kryptogenen NORSE nach Ausschluss häufiger Infektionen eine frühe Immuntherapie, obwohl die Evidenz überwiegend auf Expertenkonsens beruht [14].

Abklärung und Diagnostik

Initiale diagnostische Strategie

flowchart TD
A["Vorübergehende Attacke<br>mit Bewusstseins- oder Motorikstörung"] --> B["Anamnese von Patient und Augenzeugen<br>Befund, Glukose und EKG"]
B --> C["Akut provozierende Ursache"]
C -->|"Ja"| D["Ursache behandeln<br>als akut symptomatischen Anfall klassifizieren"]
C -->|"Nein oder unklar"| E["EEG und MRT des Gehirns<br>mit Epilepsieprotokoll"]
E --> F["Befunde oder Anamnese ergeben<br>hohes Rezidivrisiko"]
F -->|"Ja"| G["Epilepsie diagnostizieren, wenn Kriterien erfüllt<br>medikamentöse Therapie besprechen"]
F -->|"Nein"| H["Individuelle Risikobeurteilung<br>und Verlaufskontrolle"]
E --> I["Diagnose weiterhin unsicher"]
I --> J["Schlaf-EEG, Langzeit-EEG<br>oder Video-EEG"]

Befund und Basisuntersuchungen

Einen vollständigen neurologischen Status erheben und Kognition, psychiatrische Symptome sowie Hinweise auf eine zugrunde liegende Systemerkrankung beurteilen. Nach Verletzungen, Zungenverletzung, Hautmanifestationen und Zeichen von Alkohol- oder Substanzkonsum suchen.

Alle Patienten mit vorübergehendem Bewusstseinsverlust sollten ein 12-Kanal-EKG erhalten. Arrhythmien, Long-QT-Syndrom, Brugada-Muster, Präexzitation oder höhergradiger AV-Block können eine konvulsive Synkope verursachen und ein unmittelbares Risiko bedeuten.

Die Laboruntersuchungen richten sich nach der Situation. Glukose und Natrium haben hohe Priorität. Blutbild, Kreatinin, Kalzium, Magnesium, Leberwerte, CRP, toxikologische Untersuchungen und Schwangerschaftstest erfolgen nach klinischer Einschätzung. In älteren Studien waren Laborauffälligkeiten häufig, aber selten die tatsächliche Ursache eines ersten unprovozierten Anfalls [15].

Eine Lumbalpunktion ist bei Verdacht auf ZNS-Infektion oder entzündliche Enzephalitis indiziert. Bei fokalen Anfällen, rasch progredienter Gedächtnisstörung, psychiatrischen Symptomen, Dyskinesien, autonomer Instabilität oder ungewöhnlich häufigen Anfällen ist an eine Autoimmunenzephalitis zu denken. Dann sowohl Serum als auch Liquor phänotypgerecht auf relevante Antikörper untersuchen.

EEG

Das EEG unterstützt Klassifikation, ätiologische Beurteilung und Rezidivprognose. Epilepsietypische Potenziale nach einem ersten unprovozierten Anfall erhöhen das Rezidivrisiko deutlich [2]. In einer Evidenzübersicht zeigten etwa 23 Prozent epilepsietypische Auffälligkeiten im Routine-EEG [15].

Das EEG so früh wie praktisch möglich anfordern, vorzugsweise innerhalb der ersten Tage. Ein normales Routine-EEG schließt eine Epilepsie nicht aus, da interiktale Aktivität intermittierend auftritt. Bei fortbestehendem Verdacht lässt sich die diagnostische Ausbeute steigern durch:

• Schlafentzugs-EEG
• EEG mit Schlafableitung
• wiederholtes Routine-EEG
• ambulantes Langzeit-EEG
• stationäres Video-EEG

Das EEG sollte bei geringer klinischer Wahrscheinlichkeit nicht als unspezifischer Screeningtest eingesetzt werden. Unsichere Normvarianten können sonst als epilepsietypische Aktivität fehlinterpretiert werden.

Bildgebung

Die MRT des Gehirns mit epilepsiespezifischen Sequenzen ist die Untersuchung der ersten Wahl nach einem unprovozierten fokalen Anfall und bei neu aufgetretener Epilepsie im Erwachsenenalter. Das Protokoll sollte hochaufgelöste dreidimensionale T1- und FLAIR-Sequenzen sowie dünne koronare T2-Schichten senkrecht zum Hippocampus umfassen. Die Fragestellung sollte Anfallssemiologie und EEG-Lokalisation angeben.

Die CT des Gehirns wird in der Akutsituation eingesetzt, wenn eine Blutung, ein größerer Schlaganfall, eine Raumforderung oder ein Trauma ausgeschlossen werden muss. Eine unauffällige Notfall-CT ersetzt keine spätere MRT. Die Bildgebung zeigt nach einem ersten unprovozierten Anfall bei etwa 10 Prozent einen potenziell relevanten signifikanten Befund [15].

Wurde eine frühere MRT als normal beurteilt, entwickelt sich aber eine pharmakoresistente fokale Epilepsie, sollten die Bilder von einem Neuroradiologen mit Epilepsieexpertise nachbefundet und oft mit einem modernen Epilepsieprotokoll wiederholt werden. Die diagnostische Ausbeute hängt stark von der Sequenzwahl und der Erfahrung des Befunders ab [4].

Ätiologische Klassifikation

Die Ursache der Epilepsie nach Möglichkeit einer oder mehreren der folgenden Kategorien zuordnen:

• strukturell
• genetisch
• infektiös
• metabolisch
• immunvermittelt
• unbekannt

Eine genetische Diagnostik ist besonders relevant bei frühem Beginn, Intelligenzminderung, Syndromverdacht, familiärer Häufung, besonderen MRT-Befunden oder Verdacht auf eine genetische generalisierte Epilepsie. Bei isoliertem spätem Beginn bei einem Erwachsenen ohne syndromale Merkmale ist eine routinemäßige breite genetische Testung selten die Maßnahme der ersten Wahl.

Differenzialdiagnosen

Funktionelle dissoziative Anfälle lassen sich nicht sicher allein deshalb diagnostizieren, weil bestimmte Merkmale atypisch erscheinen. Diagnostischer Goldstandard ist die Aufzeichnung einer für den Patienten typischen Attacke im Video-EEG ohne entsprechende iktale epilepsietypische Aktivität, vorausgesetzt, dass für diesen Attackentyp normalerweise ein Oberflächen-EEG-Korrelat zu erwarten ist [16]. Epilepsie und funktionelle Anfälle können gleichzeitig vorliegen.

Die Diagnose sollte klar, respektvoll und als positive Diagnose erklärt werden, nicht als Simulation. Unnötige anfallssuppressive Medikamente werden ausgeschlichen, sofern eine gleichzeitige Epilepsie ausgeschlossen wurde. Kognitive Verhaltenstherapie kann angeboten werden, und psychiatrische Komorbidität, Traumata, Angst und Depression sind in einem multidisziplinären Ansatz zu behandeln [17].

Therapie

Wann eine Therapie begonnen werden sollte

Nach zwei unprovozierten Anfällen wird eine Behandlung wegen des hohen Rezidivrisikos in der Regel empfohlen. Nach einem ersten unprovozierten Anfall erfolgt eine individuelle Beurteilung.

Für eine Behandlung bereits nach dem ersten Anfall sprechen:

• epilepsietypische Potenziale im EEG
• epileptogene strukturelle Läsion
• vorbestehende zerebrale Schädigung, beispielsweise Schlaganfall
• nächtlicher Anfall
• Syndromdiagnose
• besonders schwerwiegende Folgen eines erneuten Anfalls

Das durchschnittliche Rezidivrisiko in den ersten zwei Jahren beträgt 21 bis 45 Prozent. Eine sofortige Behandlung reduziert frühe Rezidive, verbessert aber die langfristige Remission nicht im Vergleich zu einer Behandlung erst nach einem Rezidiv. Medikamentenbedingte Nebenwirkungen treten bei etwa 7 bis 31 Prozent auf und sind meist mild und reversibel [2].

Wahl des Medikaments

Eine Monotherapie anstreben. Mit niedriger Dosis beginnen und nach Wirksamkeit und Verträglichkeit titrieren. Wird das erste Medikament nicht vertragen, das nächste eindosieren, bevor das erste ausgeschlichen wird. Wird es vertragen, führt aber trotz adäquater Dosis nicht zur Anfallsfreiheit, kann eine Umstellung oder eine Add-on-Therapie gewählt werden.

Bei fokaler Epilepsie sind Lamotrigin, Levetiracetam und Carbamazepin gut belegt. Eine Netzwerk-Metaanalyse fand das insgesamt beste Profil für Lamotrigin, Levetiracetam und Carbamazepin, mit einem geringeren Risiko für Therapieabbrüche unter Lamotrigin als unter mehreren Vergleichssubstanzen [18]. In SANAD II hatte Lamotrigin bei neu diagnostizierter fokaler Epilepsie weniger Therapieversagen und weniger berichtete Nebenwirkungen als Levetiracetam und Zonisamid [19].

Bei genetischer generalisierter Epilepsie ist Valproat häufig am wirksamsten. In SANAD II war Valproat bei generalisierter oder nicht klassifizierter Epilepsie wirksamer als Levetiracetam [19]. Eine neuere Netzwerk-Metaanalyse stufte Valproat ebenfalls für generalisierte Epilepsien als Gruppe am höchsten ein [20]. Das reproduktionstoxische Risiko von Valproat schränkt seinen Einsatz jedoch stark ein.

Die Dosierung ist an Darreichungsform, Alter, Organfunktion, Interaktionen und Fachinformation anzupassen. Der Serumspiegel ist vor allem nützlich bei Verdacht auf mangelnde Adhärenz, in der Schwangerschaft, bei veränderter Organfunktion, bei Toxizität oder zur Dokumentation des individuellen therapeutischen Spiegels des Patienten.

Wichtige Medikamentenwahl bei Komorbidität

• Depression oder Reizbarkeit: Vorsicht mit Levetiracetam und Topiramat. Lamotrigin kann bei gleichzeitiger bipolarer Depression vorteilhaft sein.
• Adipositas: Valproat möglichst vermeiden und Topiramat oder Zonisamid erwägen.
• Untergewicht oder Nephrolithiasis: Topiramat und Zonisamid vermeiden.
• Osteoporose oder ausgeprägte Polypharmazie: langfristige Enzyminduktion durch Carbamazepin oder Phenytoin vermeiden, sofern Alternativen bestehen.
• Hyponatriämie: Carbamazepin und Oxcarbazepin vermeiden.
• Herzerkrankung oder Erregungsleitungsstörung: Vorsicht mit Natriumkanalblockern, insbesondere Lacosamid.
• Älterer Patient: langsam titrieren und Nierenfunktion, Sturzrisiko, Hyponatriämie und Interaktionen berücksichtigen [7].

Enzyminduzierende Medikamente können die Konzentration unter anderem von Antikoagulanzien, Immunsuppressiva, bestimmten Zytostatika und hormonellen Kontrazeptiva senken. Lamotrigin wird seinerseits durch östrogenhaltige Kontrazeptiva beeinflusst, die die Lamotriginkonzentration deutlich senken können.

Gebärfähigkeit und Schwangerschaft

Die Therapieplanung sollte nach Möglichkeit vor einer Schwangerschaft erfolgen. Valproat ist bei Personen, die schwanger werden können, zu vermeiden, sofern eine wirksame und verträgliche Alternative besteht, da eine Exposition in der Schwangerschaft mit Fehlbildungen und ungünstigen neurokognitiven Outcomes assoziiert ist. Auch Topiramat sollte vermieden werden, wenn eine geeignete Alternative verfügbar ist. Lamotrigin, Levetiracetam und Oxcarbazepin haben ein günstigeres dokumentiertes Fehlbildungsprofil [21].

Die internationale Leitlinie empfiehlt für Personen unter anfallssuppressiver Medikation mindestens 0,4 mg Folsäure täglich vor der Konzeption und während der Schwangerschaft [21]. Die schwedische Praxis kann in bestimmten Risikosituationen eine höhere Dosis empfehlen. Dies sollte gemeinsam mit Neurologie und Schwangerenvorsorge entschieden werden.

In der Schwangerschaft sinkt der Serumspiegel von Lamotrigin und Levetiracetam häufig. Nach Möglichkeit vor der Schwangerschaft eine individuelle Referenzkonzentration dokumentieren und während der Schwangerschaft Spiegel und Anfallskontrolle überwachen. Nach der Entbindung müssen in der Schwangerschaft erhöhte Dosen in der Regel reduziert werden, um eine Toxizität zu vermeiden.

Die schwedischen und europäischen Sicherheitsanforderungen für Valproat und Topiramat sind strenger und detaillierter als hier aus der internationalen Literatur dargestellt. Die aktuelle Produktinformation und die nationalen Schwangerschaftsverhütungsprogramme sind zu beachten.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Zentral sind Empfehlungen zu regelmäßigem Schlaf, Adhärenz und mäßigem Alkoholkonsum. Schlafmangel und vergessene Einnahmen sind häufige Anfallsauslöser. Vollständige Alkoholabstinenz wird bei alkoholgetriggerten Anfällen, Abhängigkeitserkrankung oder schwer kontrollierbarer Epilepsie empfohlen.

Körperliche Aktivität mit individueller Risikoanpassung fördern. Alleine baden, Schwimmen ohne Aufsicht, Arbeiten in der Höhe, offenes Feuer und ungeschützter Umgang mit gefährlichen Maschinen sollten bei fortbestehendem Anfallsrisiko vermieden werden. Duschen ist sicherer als Baden. Angehörige über Erste Hilfe informieren und darüber, wann ein Rettungswagen zu rufen ist.

Die Fahreignung ist national geregelt und unterscheidet sich je nach Führerscheinklasse und Anfallstyp. Der Patient ist darüber aufzuklären, nach einem Anfall nicht Auto zu fahren und die aktuellen schwedischen Vorschriften zu befolgen. Keine pauschale Fahrpause angeben, ohne die aktuelle Regelung und die individuelle Situation geprüft zu haben.

Pharmakoresistente Epilepsie

Eine pharmakoresistente Epilepsie liegt vor, wenn zwei adäquate, angemessen gewählte und vertragene Therapieregime, als Mono- oder Kombinationstherapie, nicht zu anhaltender Anfallsfreiheit geführt haben [3].

Vor Stellung der Diagnose überprüfen:

• dass die Attacken tatsächlich epileptisch sind
• dass Anfalls- und Epilepsietyp korrekt klassifiziert sind
• dass die Medikamente für den Anfallstyp geeignet waren
• dass Dosis und Behandlungsdauer adäquat waren
• Adhärenz und provozierende Faktoren
• relevante Interaktionen

Die Überweisung an ein epilepsiechirurgisches Zentrum sollte erfolgen, sobald die Pharmakoresistenz festgestellt ist, nicht erst nach vielen weiteren Medikamentenversuchen. Eine Überweisung bedeutet Abklärung, keine Verpflichtung zur Operation. Die ILAE empfiehlt eine chirurgische Evaluation unabhängig von Epilepsiedauer, Anfallstyp und Komorbidität, sofern der Patient an der Abklärung mitwirken kann [4].

Die Abklärung umfasst Video-EEG, epilepsiespezifische MRT, Neuropsychologie und bei Bedarf funktionelle Bildgebung oder invasive EEG-Ableitung. Resektion oder Ablation können bei gut lokalisierter fokaler Epilepsie zur Anfallsfreiheit führen. Ist eine Resektion nicht möglich, können Vagusnervstimulation, tiefe Hirnstimulation oder andere Neuromodulationsverfahren die Anfallslast verringern, führen aber seltener zu vollständiger Anfallsfreiheit [22].

Eine ketogene oder modifizierte Atkins-Diät kann bei pharmakoresistenter Epilepsie erwogen werden, wenn ein chirurgischer Eingriff nicht möglich ist. Bei Erwachsenen ist die Evidenz unsicher und die Adhärenz limitierend. Die Behandlung sollte von einem erfahrenen Team mit Diätassistenz geleitet werden, da gastrointestinale Nebenwirkungen, Gewichtsabnahme, Hyperlipidämie und Nephrolithiasis auftreten können [23].

Verlaufskontrolle und Prognose

Inhalte der Verlaufskontrolle

Nach Therapiebeginn werden verfolgt:

• Anfallsfreiheit und Anfallstyp
• Adhärenz und tatsächliche Dosierung
• Nebenwirkungen
• Arbeit, Fahreignung und Sicherheit
• Schlaf und Alkohol
• Schwangerschaftsplanung und Kontrazeption
• Kognition, Depression, Angst und Suizidrisiko
• Knochengesundheit und vaskuläre Risikofaktoren, wenn relevant

Ein Anfallstagebuch sollte Datum, Anfallstyp, Dauer, Erholung, mögliche Auslöser und Notfallmedikation erfassen. Bei unklarer Wirksamkeit sind Videodokumentation und objektive Augenzeugenberichte wertvoll.

Nach psychiatrischer Komorbidität ist aktiv zu fragen. In einer systematischen Übersicht traten affektive Störungen bei etwa 35 Prozent und Angststörungen bei 26 Prozent der Erwachsenen mit Epilepsie auf. Suizidalität wurde in den Studien, die dies untersuchten, bei etwa 9 Prozent berichtet [24]. Depression und Angst sind zu behandeln und nicht als unvermeidliche Folge der Epilepsie hinzunehmen.

SUDEP

Der plötzliche unerwartete Tod bei Epilepsie, SUDEP, sollte verständlich und individuell besprochen werden. Die durchschnittliche Inzidenz bei Erwachsenen mit Epilepsie beträgt etwa 1,2 pro 1 000 Personenjahre. Der wichtigste modifizierbare Risikofaktor sind häufige generalisierte tonisch-klonische Anfälle [25].

Die Risikoreduktion beruht vor allem auf:

• bestmöglicher Kontrolle tonisch-klonischer Anfälle
• guter Medikamentenadhärenz
• frühzeitiger Überweisung bei Pharmakoresistenz
• Verringerung des alkohol- und schlafmangelbedingten Anfallsrisikos
• individueller Besprechung einer nächtlichen Überwachung oder eines Alarmsystems bei wiederkehrenden nächtlichen tonisch-klonischen Anfällen

Absetzen der Therapie

Ein Absetzen erst nach individueller Risikobeurteilung erwägen, häufig nach mindestens zwei Jahren Anfallsfreiheit. Das Risiko wird beeinflusst durch Epilepsiesyndrom, Ätiologie, fokale Anfälle, strukturelle Läsion, frühere Therapieschwierigkeiten, Anzahl der Medikamente und epilepsietypische Potenziale im EEG.

In einer Leitlinie lag das langfristige Rezidivrisiko bei Erwachsenen, die die Medikation nach zwei Jahren Anfallsfreiheit ausschlichen, möglicherweise bei 15 Prozent, verglichen mit 7 Prozent bei denjenigen, die die Therapie fortsetzten [26]. In einer Metaanalyse individueller Patientendaten aus gemischten Erwachsenen- und Kinderpopulationen erlitten 46 Prozent nach dem Absetzen ein Rezidiv, die Populationen waren jedoch selektiert und das Risiko variierte stark [27].

Die Konsequenzen für Fahreignung, Arbeit, Schwangerschaft und Verletzungsrisiko sowie die Möglichkeit besprechen, dass ein wieder angesetztes Medikament nicht sofort erneut Anfallsfreiheit herbeiführt. Langsam ausschleichen, in der Regel über Monate. Barbiturate und Benzodiazepine erfordern ein besonders langsames Ausschleichen.

Quellen

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