Medikamente in der Notfallsituation

Die nachstehenden Dosierungen gelten für Erwachsene, sofern nichts anderes angegeben ist; Kinderdosen sind pro Kilogramm mit der jeweiligen Höchstdosis angegeben. Vor der Gabe stets gegen die lokale Leitlinie und die Fachinformation prüfen — Konzentrationen und Zubereitungsformen unterscheiden sich zwischen den Kliniken, und die meisten schwerwiegenden Dosierungsfehler entstehen beim Verdünnen, nicht bei der Wahl der Dosis.

Kinderdosen werden auf das tatsächliche Gewicht berechnet, sofern nichts anderes angegeben ist. Bei unbekanntem Gewicht bei Kindern von 1–10 Jahren: das Gewicht als (Alter in Jahren + 4) × 2 kg schätzen, sofern verfügbar aber ein längenbasiertes Hilfsmittel verwenden.

Diese Seite ist eine Schnellübersicht, keine Behandlungsübersicht. Zur Vertiefung von zwei der häufigsten akuten Arzneimittelprobleme siehe Warfarintherapie und Opioidtherapie bei starken Schmerzen.

Herzstillstand

Reversible Ursachen: Hypoxie, Hypovolämie, Hypo-/Hyperkaliämie und metabolische Störungen, Hypothermie, Tamponade, Toxine, Thrombose (koronar oder pulmonal), Spannungspneumothorax.

Für kein Arzneimittel ist gezeigt, dass es das neurologische Ergebnis nach einem Herzstillstand verbessert. Entscheidend sind qualitativ gute Thoraxkompressionen mit minimalen Unterbrechungen und eine frühe Defibrillation; die Arzneimittel werden gegeben, ohne die Kompressionen zu pausieren.

Anaphylaxie

Adrenalin intramuskulär in den lateralen Oberschenkel ist die Erstlinienbehandlung und muss vor allem anderen gegeben werden. Antihistaminikum und Steroid beeinflussen den akuten Verlauf nicht.

flowchart TD
  A[Verdacht auf Anaphylaxie: akuter Beginn mit Haut- oder Schleimhautbeteiligung plus Atembeeinträchtigung, Blutdruckabfall oder ausgeprägten Bauchsymptomen] --> B[Die Exposition beenden. Alarmieren. Adrenalin 1 mg pro ml sofort intramuskulär in den lateralen Oberschenkel]
  B --> C[Den Patienten flach mit erhöhten Beinen lagern. Sauerstoff geben. Zwei großlumige Venenzugänge legen]
  C --> D{Besserung innerhalb von 5 Minuten}
  D -- Nein --> E[Adrenalin intramuskulär wiederholen. Ringer-Acetat 500 bis 1000 ml rasch geben]
  E --> F{Fortbestehender Schock nach zwei bis drei intramuskulären Dosen}
  F -- Ja --> G[Adrenalin intravenös 0,05 bis 0,1 mg je Gabe der Lösung 0,1 mg pro ml, durch erfahrenes Personal mit kontinuierlicher Überwachung. Eine Infusion erwägen]
  D -- Ja --> H[Verbleibende Symptome behandeln: Adrenalininhalation bei Stridor, Salbutamol bei Bronchialobstruktion]
  E --> H
  G --> H
  H --> I[Betamethason und Antihistaminikum geben. Diese beeinflussen den akuten Verlauf nicht, können aber Spätsymptome vermindern]
  I --> J[Mindestens 4 bis 8 Stunden überwachen, länger bei schwerer Reaktion oder wiederholten Adrenalindosen]
  J --> K[Adrenalin-Autoinjektor mit Demonstration, schriftlicher Notfallplan und Überweisung zur Allergieabklärung]

Nach einer behandlungsbedürftigen Anaphylaxie mindestens 4–8 Stunden überwachen; biphasische Reaktionen kommen vor. Alle Patienten sollen mit einem Adrenalin-Autoinjektor und einer schriftlichen Anleitung nach Hause gehen.

Patienten unter Betablockern können schlecht auf Adrenalin ansprechen. Bei ausbleibender Wirkung Glucagon 1–5 mg i.v., gefolgt von einer Infusion.

Arrhythmien

Bei instabiler Tachyarrhythmie: synchronisierte Elektrokardioversion vor Arzneimitteln — 100–150 J biphasisch beim Erwachsenen, 1 J/kg beim Kind (2 J/kg beim zweiten Versuch).

Vasoaktive Infusionen

Noradrenalin wird über einen zentralen Zugang gegeben, wenn ein solcher vorhanden ist, darf im Schock aber nicht in Erwartung eines zentralen Zugangs verzögert werden — die periphere Gabe in eine großlumige Vene unter sorgfältiger Überwachung ist initial eine akzeptierte Alternative.

Intubation und Sedierung

Erhaltungssedierung: Propofol 1–4 mg/kg/h, Midazolam 0,03–0,2 mg/kg/h, Dexmedetomidin 0,2–1,4 µg/kg/h. Eine leichte Sedierung anstreben, RASS −2 bis 0.

Krampfanfälle und Status epilepticus

Bei Verdacht auf übermäßigen Alkoholkonsum oder Mangelernährung Thiamin 200–500 mg i.v. vor der Glukose geben. Plasmaglukose, Natrium, Calcium und Magnesium früh kontrollieren.

Antidote und spezifische Gegenmittel

Flumazenil ist zurückhaltend anzuwenden. Bei einer Mischintoxikation mit trizyklischen Antidepressiva oder bei Benzodiazepinabhängigkeit kann die Antagonisierung schwer behandelbare Krampfanfälle auslösen. Bei einer reinen Benzodiazepinintoxikation mit erhaltener Atmung genügt meist die Überwachung.

Naloxon wird gegen die Atemfrequenz titriert. Die Lösung 0,4 mg/ml auf 0,04 mg/ml verdünnen und einem mit Opioiden behandelten Schmerzpatienten 0,04–0,1 mg je Gabe verabreichen; bei einer Intoxikation mit unbekannter Dosis werden 0,2–0,4 mg gegeben. Die Wirkdauer beträgt 30–60 Minuten und ist damit kürzer als die der meisten Opioide — mindestens zwei Stunden überwachen, länger bei Retardzubereitungen, Pflastern und Methadon. Siehe Opioidtherapie bei starken Schmerzen.

Die Dosis des Prothrombinkomplexkonzentrats bei einer Warfarinblutung richtet sich nach dem Ausgangswert: etwa 12 IE/kg bei einem INR von 1,6–1,9, etwa 20 IE/kg bei 2,0–3,0 und etwa 30 IE/kg über 3,0. Phytomenadion muss gleichzeitig gegeben werden — die Wirkung des Konzentrats ist innerhalb von 6–8 Stunden erschöpft, während das Vitamin K intravenös 4–6 Stunden bis zum Wirkungseintritt benötigt. Siehe Warfarintherapie.

Aktivkohle 50 g p.o. (Kinder 1 g/kg) innerhalb einer Stunde nach Einnahme einer potenziell toxischen Dosis, sofern der Atemweg gesichert ist. Bei unklarer oder schwerer Vergiftung stets den Giftnotruf anrufen — in Deutschland das für die eigene Einrichtung zuständige regionale Giftinformationszentrum.

Metabolische Notfälle

Bei Hyponatriämie: das Natrium um höchstens 8–10 mmol/l pro Tag anheben, um ein osmotisches Demyelinisierungssyndrom zu vermeiden.

flowchart TD
  A[Plasmakalium 6,0 mmol pro Liter oder höher] --> B[Sofort ein EKG schreiben und Telemetrie anschließen]
  B --> C{EKG-Veränderungen: hohe spitze T-Wellen, verbreiterter QRS-Komplex, verlorene P-Welle oder Bradykardie}
  C -- Ja --> D[Calciumgluconat 10 ml der Lösung 100 mg pro ml i.v. über 5 Minuten. Stabilisiert das Myokard, senkt das Kalium nicht. Kann wiederholt werden]
  C -- Nein --> E[Kein Calcium erforderlich. Direkt zu den kaliumsenkenden Maßnahmen übergehen]
  D --> F[Insulin 10 Einheiten in 25 Gramm Glukose i.v. Die Plasmaglukose mindestens 6 Stunden lang stündlich kontrollieren]
  E --> F
  F --> G[Salbutamol 10 bis 20 mg im Vernebler als Ergänzung]
  G --> H{Anurie, Niereninsuffizienz oder fortbestehend hohe Werte}
  H -- Ja --> I[Nephrologie oder Intensivmedizin zur Dialyse kontaktieren. Das ist die einzige Maßnahme, die Kalium aus dem Körper entfernt]
  H -- Nein --> J[Kaliumbinder oral. ACE-Hemmer, ARB, Aldosteronantagonisten, kaliumsparende Diuretika und NSAR absetzen]
  I --> K[Das Plasmakalium nach 1, 2 und 4 Stunden kontrollieren. Die Wirkung von Insulin und Salbutamol ist vorübergehend]
  J --> K

Insulin und Salbutamol verschieben Kalium nach intrazellulär, entfernen es aber nicht. Das Kalium kehrt innerhalb weniger Stunden zurück, wenn die Ursache nicht behoben wird — deshalb sind Verlaufskontrollen und eine Entscheidung über die Elimination erforderlich.

Akutes Koronarsyndrom und Schlaganfall

Beim Schlaganfall wird vor der CT kein Thrombozytenaggregationshemmer und keine Antikoagulation gegeben. Der Blutdruck muss vor der Thrombolyse unter 185/110 mmHg und im ersten Tag danach unter 180/105 mmHg liegen.

Sepsis und schwere Infektion

Die Antibiotikawahl richtet sich nach dem hausinternen Antibiotikaleitfaden und der lokalen Resistenzlage. Die Prinzipien sind überall dieselben:

• Zuerst Kulturen abnehmen, die Abnahme darf das Antibiotikum aber nicht verzögern. Blutkulturen × 2 sowie Kulturen aus dem vermuteten Fokus.
• Breitspektrumantibiotikum intravenös innerhalb einer Stunde beim septischen Schock.
• Die volle Aufsättigungsdosis unabhängig von der Nierenfunktion geben — die Dosisreduktion betrifft die Erhaltungsdosen, nicht die erste.
• Volumen 30 ml/kg Kristalloid bei Hypotonie oder einem Laktat über 4 mmol/l, mit Neubewertung nach jeweils 500 ml.
• Noradrenalin, wenn Volumen nicht ausreicht; nicht auf einen zentralen Zugang warten.
• Hydrocortison 50 mg × 4 i.v. beim vasopressorpflichtigen septischen Schock.
• Herdsanierung — Drainage, Débridement oder Katheterentfernung — innerhalb von 6–12 Stunden.

Blutung und Trauma

Massivblutung: das lokale Massivtransfusionsprotokoll aktivieren, eine balancierte Transfusion anstreben, eine Überladung mit Kristalloiden vermeiden, den Patienten warm halten und das ionisierte Calcium korrigieren.

Asthma und COPD

Normwerte bei Kindern

Die untere Grenze eines akzeptablen systolischen Blutdrucks bei Kindern über 1 Jahr lässt sich als 70 + (2 × Alter in Jahren) mmHg abschätzen. Die Tachykardie ist der wichtigste Kompensationsmechanismus des Kindes — eine Hypotonie ist ein spätes und prognostisch ernstes Zeichen.

Häufige Fallstricke

• Die Adrenalinkonzentrationen werden verwechselt. 1 mg/ml wird intramuskulär bei Anaphylaxie verwendet, 0,1 mg/ml intravenös beim Herzstillstand. Die Verwechslung gehört zu den am häufigsten gemeldeten schwerwiegenden Arzneimittelereignissen in der Notfallmedizin.
• Propofol im Schock kann einen Kreislaufkollaps verursachen — die Dosis stark reduzieren oder Ketamin wählen.
• Naloxon wird auf die Atemfrequenz titriert, nicht auf die Vigilanz; eine vollständige Antagonisierung führt zu Entzug und Agitation.
• Suxamethonium bei Hyperkaliämie kann einen Herzstillstand auslösen.
• Kalium vor Insulin bei der Ketoazidose — Insulin treibt Kalium nach intrazellulär.
• Thiamin vor Glukose bei Mangelernährung und übermäßigem Alkoholkonsum.
• Flumazenil bei Mischintoxikation kann Krampfanfälle auslösen; bei reiner Benzodiazepinintoxikation mit erhaltener Atmung genügt die Überwachung.
• Insulin und Salbutamol entfernen bei Hyperkaliämie kein Kalium — ohne Verlaufskontrollen und eine Entscheidung über die Elimination kehrt der Wert zurück.
• Nitroglycerin beim Rechtsherzinfarkt oder nach einem Phosphodiesterasehemmer verursacht einen ausgeprägten Blutdruckabfall.
• Antibiotika werden in Erwartung der Kulturen verzögert beim septischen Schock. Kulturen abnehmen, aber innerhalb einer Stunde behandeln.
• Bei der Kinderdosierung: in Milliliter umrechnen und die Berechnung vor der Gabe von einer Kollegin oder einem Kollegen gegenrechnen lassen.