Patient Activity Scale (PAS) bei RA

Klinischer Hintergrund

Bei der rheumatoiden Arthritis (RA) ist die zielgerichtete Behandlung (Treat-to-Target) Standard, und sie erfordert ein strukturiertes Maß der Krankheitsaktivität, das im Verlauf verfolgt werden kann. Die am häufigsten verwendeten zusammengesetzten Indizes, DAS28 und SDAI, beruhen auf der Gelenkuntersuchung und auf Laborwerten. Das setzt einen persönlichen Praxisbesuch, einen geschulten Untersucher und den Zugang zu schnellen Laboranalysen voraus. In vielen klinischen Situationen ist dies nicht bei jedem Besuch möglich: Telemedizinische Kontakte, Verlaufskontrollen zwischen den Terminen und Patienten, die weit von der Praxis entfernt wohnen, schaffen den Bedarf an einem Maß, das der Patient selbstständig beantworten kann.

Die Patient Activity Scale (PAS) erfüllt diese Funktion. Sie ist ein zusammengesetztes, vollständig patientenberichtetes Maß, das Funktion, Schmerz und globale Selbsteinschätzung zu einem einzigen Wert auf einer Skala von 0 bis 10 verbindet. Das American College of Rheumatology (ACR) empfiehlt die PAS als eines von sechs Maßen der Krankheitsaktivität bei RA in der klinischen Praxis, mit der Begründung, dass sie die Krankheitsaktivität korrekt abbildet, veränderungssensitiv und im klinischen Alltag durchführbar ist [2].

Berechnung der Patient Activity Scale

Die PAS wird aus drei patientenberichteten Variablen berechnet:

$$\text{PAS} = \frac{\text{HAQ} \times 3{,}33 + \text{VAS}$${\text{Schmerz}} + \text{VAS}{\text{global}}}{3}

Dabei wird der HAQ-Funktionsindex (0 bis 3) mit dem Faktor 3,33 gewichtet, um ihn auf eine Skala von 0 bis 10 zu dehnen, die VAS Schmerz (0 bis 10) und die globale Patienteneinschätzung (0 bis 10) werden addiert, und die Summe wird durch 3 geteilt. Das Ergebnis ist ein kontinuierlicher Wert von 0 bis 10, wobei ein höherer Wert eine höhere Krankheitsaktivität anzeigt.

Die PAS wurde von Wolfe, Michaud und Pincus aus der National Data Bank for Rheumatic Diseases abgeleitet [1]. Die Kohorte umfasste 9.078 Patienten mit RA, die detaillierte Fragebögen ausfüllten, einschließlich Lebensqualitätsmaßen in Form von Nutzwerten (Utilities). Mehrere Kandidatenskalen wurden an zwei externen Kriterien geprüft: der Fähigkeit, die Mortalität vorherzusagen, und der Fähigkeit, die Verordnung einer Anti-TNF-Therapie vorherzusagen. Die zusammengesetzte Skala aus HAQ, VAS Schmerz und globaler VAS des Patienten schnitt ebenso gut ab wie längere und komplexere Skalen oder besser. Eine Variante, die PAS-II, verwendet den HAQ-II (10 Items) anstelle des ursprünglichen HAQ (8 Kategorien mit 41 Items), ist aber in der Struktur mathematisch identisch [2].

Eine eng verwandte Skala, RAPID3, ist mathematisch identisch mit der PAS, verwendet aber den Multidimensional HAQ (MDHAQ) als Funktionsmaß anstelle des ursprünglichen HAQ [2,3]. In der Praxis überlappen sich PAS, PAS-II und RAPID3 so weit, dass sie in der Literatur oft als austauschbar behandelt werden.

Interpretation in der Praxis

Der Rechner verwendet vier Aktivitätsbereiche:

Die Schwelle für niedrige Krankheitsaktivität (≤3,7) liegt nahe am für den Patienten akzeptablen Symptomzustand (PASS, Patient Acceptable Symptom State). In einer norwegischen Multicenterstudie mit 1.496 RA-Patienten wurde der PASS-Schwellenwert für die PAS mit 3,56 ermittelt, was bedeutet, dass Patienten mit einer PAS unter diesem Wert ihren Zustand im Allgemeinen als akzeptabel erleben [4]. Bemerkenswert ist, dass der PASS-Schwellenwert bei mehreren der zusammengesetzten Indizes (DAS28, SDAI, CDAI) in den mittleren Aktivitätsbereich fiel, was veranschaulicht, dass die Auffassung von Patient und Arzt über ein akzeptables Krankheitsniveau nicht immer übereinstimmt.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der systematischen Auswertung des ACR wurden 63 Maße der RA-Krankheitsaktivität identifiziert. Nach Filterung nach psychometrischen Eigenschaften, Durchführbarkeit und ärztlicher Beurteilung wurden sechs Maße ausgewählt: CDAI, DAS28, PAS, PAS-II, RAPID3 und SDAI [2]. Die PAS wurde mit der Begründung aufgenommen, dass sie zwischen niedriger, mittlerer und hoher Krankheitsaktivität unterscheidet, definierte Remissionskriterien hat und in der klinischen Praxis durchführbar ist.

In einer italienischen Multicenterstudie wurden zehn Maße, darunter die PAS, bei 246 RA-Patienten mit mittlerer (29,3 %) oder hoher (70,7 %) Krankheitsaktivität nach SDAI verglichen [3]. Alle Indizes korrelierten untereinander signifikant (p < 0,0001). Bei der Prüfung der Fähigkeit, zwischen Patienten mit und ohne akzeptablen Symptomzustand (PASS) zu unterscheiden, schnitt in der ROC-Analyse der CDAI unter den zusammengesetzten Indizes am besten ab (AUC 0,962) und der RAID unter den patientenberichteten Maßen (AUC 0,879). Die PAS schnitt schlechter ab als der RAID, lag aber in derselben Größenordnung wie die übrigen PROM. Die Studie wird dadurch begrenzt, dass alle Patienten mindestens eine mittlere Aktivität hatten, weshalb die Skala nicht auf ihre Unterscheidungsfähigkeit im niedrigen Aktivitätsbereich geprüft wurde.

Das ACR stellte in seinen Empfehlungen fest, dass die einzelnen Komponenten der PAS (HAQ, VAS Schmerz, globale VAS) gut validiert und veränderungssensitiv sind, die psychometrischen Eigenschaften des zusammengesetzten Wertes selbst aber weniger gut untersucht sind [2]. Zudem fehlen direkte Studien dazu, wie sich die PAS zur langfristigen Gelenkzerstörung verhält. Gleichzeitig wird darauf hingewiesen, dass patientenberichtete Maße in mehreren Studien langfristige Verläufe besser vorhersagen als die Gelenkzählung und Akute-Phase-Reaktanten, was dafür spricht, dass die PAS klinisch relevante Informationen erfasst, die von den traditionellen Indizes nicht abgedeckt werden.

Einschränkungen

Die PAS enthält weder eine Gelenkuntersuchung noch Laborwerte. Sie spiegelt das Krankheitserleben des Patienten wider, nicht die objektive Entzündung. Das ist eine Stärke, wenn es darum geht, patientenrelevante Funktion und Schmerz zu erfassen, aber eine Schwäche beim Nachweis einer subklinischen Synovitis. Patienten mit einem hohen PAS-Wert können eine aktive Arthritis haben, aber auch eine Fibromyalgie, eine Depression oder andere Schmerzen, die den Wert nach oben treiben, ohne die RA-Aktivität widerzuspiegeln. Umgekehrt können Patienten mit niedriger PAS eine objektive Synovitis haben, die der Patient nicht wahrnimmt.

Der ursprüngliche HAQ, auf dem die PAS beruht, umfasst 41 Items und dauert im Ausfüllen länger als der HAQ-II (10 Items) oder der MDHAQ (10 Items), die in der PAS-II beziehungsweise in RAPID3 verwendet werden. In der klinischen Praxis sind PAS-II und RAPID3 daher oft praktikabler, und das ACR empfiehlt alle drei als gleichwertige Alternativen [2].

Die PAS wurde in einer großen amerikanischen Kohorte mit etablierter RA abgeleitet [1]. Die Validierung bei früher RA und in Populationen außerhalb der USA ist begrenzt. Die italienische Vergleichsstudie schloss nur Patienten mit mittlerer bis hoher Aktivität ein, weshalb die Leistung im Bereich niedriger Aktivität und Remission schlechter belegt ist [3].

Ein typischer Fehler ist, die PAS als einzige Grundlage für eine Therapieeskalation zu verwenden, ohne Differenzialdiagnosen eines hohen Wertes zu berücksichtigen. Ein Patient mit einer PAS von 8,5 kann eine aktive RA haben, die eine intensivierte Behandlung erfordert, kann aber auch eine schmerzverstärkende Komorbidität haben, bei der eine andere Maßnahme besser geeignet ist. Die PAS sollte zusammen mit dem klinischen Bild interpretiert und bei Unsicherheit durch eine Gelenkuntersuchung und Entzündungsmarker ergänzt werden.

Schwedischer Kontext

Die schwedische rheumatologische Praxis folgt im Großen und Ganzen den internationalen Leitlinien mit Treat-to-Target und strukturierter Verlaufskontrolle der Krankheitsaktivität. Der DAS28 ist der dominierende Index in den schwedischen rheumatologischen Ambulanzen, und SDAI/CDAI werden in zunehmendem Umfang verwendet. PAS und RAPID3 werden in der Routine seltener eingesetzt, haben aber einen natürlichen Platz bei telemedizinischen Kontakten und in der Verlaufskontrolle zwischen den Terminen, besonders in dünn besiedelten Regionen mit weiten Wegen zur Ambulanz. Die Leitlinien des ACR von 2021 zur Telemedizin stellen fest, dass PAS-II und RAPID3 für die Anwendung auf Distanz nur minimale Anpassung erfordern, im Gegensatz zu Indizes, die eine Gelenkzählung voraussetzen [5]. Dies macht die PAS in der schwedischen Versorgung besonders relevant, in der Kontakte auf Distanz zu einem etablierten Teil der Verlaufskontrolle geworden sind.

Quellen

1. Wolfe F, Michaud K, Pincus T. A composite disease activity scale for clinical practice, observational studies, and clinical trials: the patient activity scale (PAS/PAS-II). J Rheumatol 2005;32(12):2410-5. PMID: 16331773
2. Anderson J, Caplan L, Yazdany J et al. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care Res 2012;64(5):640-647. PMID: 22473918
3. Salaffi F, Di Carlo M, Farah S et al. Rheumatoid Arthritis disease activity assessment in routine care: performance of the most widely used composite disease activity indices and patient-reported outcome measures. Acta Bio Medica 2021;92(4):e2021238. PMID: 34487094
4. Heiberg T, Kvien TK, Mowinckel P et al. Identification of disease activity and health status cut-off points for the symptom state acceptable to patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67(7):967-971. PMID: 17965118
5. England BR, Barber CEH, Bergman M et al. Adaptation of American College of Rheumatology Rheumatoid Arthritis Disease Activity and Functional Status Measures for Telehealth Visits. Arthritis Care Res 2021;73(12):1809-1814. PMID: 32813284