Pediatric Asthma Score (PAS)

Klinischer Hintergrund

Der Schweregrad einer akuten Asthmaexazerbation im Kindesalter lässt sich schwer standardisieren. Spirometrie und exspiratorischer Spitzenfluss sind bei jüngeren Kindern und bei Kindern mit schwerer Atemnot oft unzuverlässig oder nicht durchführbar. Die klinische Beurteilung stützt sich dann auf eine Kombination von Zeichen wie Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Auskultationsbefund, Einziehungen und Ausmaß der Dyspnoe, doch kein einzelner Parameter korreliert ausreichend gut mit dem Grad der Atemwegsobstruktion. Ein strukturiertes Punktesystem am Krankenbett ermöglicht eine wiederholte, vergleichbare Beurteilung über die Zeit und zwischen verschiedenen Untersuchern und kann die Therapieintensität und die Entscheidung über die Versorgungsstufe steuern.

Berechnung des Pediatric Asthma Score

Der PAS besteht aus fünf Variablen, die jeweils mit 1 bis 3 Punkten bewertet werden:

$$\text{PAS} = \text{RR}_{\text{Punkte}} + \text{SpO}_2\text{-Punkte} + \text{Auskultationspunkte} + \text{Einziehungspunkte} + \text{Dyspnoepunkte}$$

Die Gesamtpunktzahl reicht von 5 bis 15. Die Variablen sind:

• Atemfrequenz: Bewertung mit 1 bis 3 Punkten anhand altersangepasster Referenzbereiche.
• Sauerstoffsättigung unter Raumluft: Bewertung mit 1 bis 3 Punkten anhand der gemessenen SpO₂. Benötigt der Patient aktuell eine Sauerstoffzufuhr, wird die Oxygenierungspunktzahl unabhängig vom gemessenen Wert automatisch auf 3 gesetzt.
• Auskultation: 1 bei normalem Atemgeräusch bis hin zu ausschließlich endexspiratorischem Giemen, 2 bei exspiratorischem Giemen, 3 bei in- und exspiratorischem Giemen oder abgeschwächtem Atemgeräusch.
• Einziehungen: 1 bei keinen oder ausschließlich interkostalen, 2 bei interkostalen und substernalen, 3 bei interkostalen, substernalen und supraklavikulären.
• Dyspnoe: 1 beim Sprechen ganzer Sätze (oder Lallen/Brabbeln), 2 beim Sprechen von Satzteilen (oder kurzem Schreien), 3 bei einzelnen Wörtern oder kurzen Phrasen (oder Stöhnen).

Die Derivationskohorte bestand aus 149 Kindern, die mit Status asthmaticus am Children's Hospital of The King's Daughter in Norfolk, USA, stationär aufgenommen waren, von September bis Dezember 1997 [1]. Der Score wurde in einen klinischen Behandlungspfad (Clinical Pathway) integriert, um die Therapieintensität nach dem Schweregrad zu steuern. In einer gematchten Kontrollstudie sank die Behandlungsdauer von 71 auf 36 Stunden und die Kosten von 2.829 auf 1.685 USD, wenn der Behandlungspfad einschließlich des Punktesystems angewendet wurde [1].

Interpretation in der Praxis

Der PAS wird in drei Bereiche eingeteilt, die in therapeutisches Handeln übersetzt werden:

Der Score ist für wiederholte Messungen konzipiert. Der Verlauf über die Zeit ist informativer als eine einzelne Messung: Ein Patient, der von 11 auf 8 sinkt, hat sich nachweislich gebessert und kann deeskaliert werden, während ein Patient, der trotz Behandlung bei 10 bleibt, eine intensivierte Behandlung benötigt. Ein Kind, das bereits bei der Ankunft Sauerstoff erhält, erhält automatisch 3 Punkte für die Oxygenierung, was die Gesamtpunktzahl erhöht und den Sauerstoffbedarf an sich als Schweregradmarker kennzeichnet.

Der Pediatric Asthma Score (PAS) ist nicht mit dem Pediatric Asthma Severity Score (PASS) zu verwechseln, einem eigenständigen Instrument mit drei Variablen. In der Literatur wird der hier beschriebene Score teils auch schlicht als Asthma Score (AS) bezeichnet.

Validierung und Testgüte

In einer prospektiven Validierungsstudie von Eggink et al. wurden fünf etablierte Dyspnoe-Scores bei 50 Kindern (0 bis 8 Jahre) mit akuter Dyspnoe und Giemen in einer niederländischen Notaufnahme untersucht [2]. Insgesamt wurden 1.120 Beobachtungen durch videoaufgezeichnete Beurteilungen von neun erfahrenen Untersuchern gesammelt. Der Asthma Score (AS), der dem PAS mit einem Punktebereich von 5 bis 15 entspricht, zeigte eine gute Intrarater-Reliabilität (ICC 0,75) und eine mäßige Interrater-Reliabilität (ICC 0,64) [2]. Die Konstruktvalidität war zufriedenstellend: Der Score unterschied Kinder, die eine Sauerstoffzufuhr benötigten, von denen, die keine benötigten, und die Veränderung nach Bronchodilatatortherapie war bei Kindern mit klinischer Besserung größer [2]. Die konkurrente Validität gegenüber objektiven Messwerten war dagegen unzureichend: Die Korrelation mit der Sauerstoffsättigung und der Atemfrequenz-Perzentile überschritt bei keinem der Scores den Schwellenwert [2]. Das ist teilweise zu erwarten, da SpO₂ und Atemfrequenz Bestandteile des AS sind und daher nicht als unabhängige Referenzmaße dienen können.

In einer systematischen Übersicht von 36 pädiatrischen Dyspnoe-Scores stellten Bekhof et al. fest, dass kein Punktesystem ausreichend validiert war, um klinisch aussagekräftig verwendet zu werden, insbesondere hinsichtlich Reliabilität und Responsivität [3]. Der Asthma Score und der PRAM wurden dennoch als die am besten validierten Punktesysteme beurteilt [2, 3].

Eine systematische Übersicht von Chacko et al. identifizierte 17 verschiedene Asthma-Schweregrad-Scores in der Literatur [4]. Die häufigsten enthaltenen Variablen waren exspiratorisches Giemen (15 von 17), inspiratorisches Giemen (13 von 17), Atemfrequenz (10 von 17) und die allgemeine Beurteilung der Anstrengung der Atemhilfsmuskulatur (9 von 17) [4]. Eine Umfrage unter 59 Kindernotaufnahmen im Vereinigten Königreich und in Irland zeigte, dass nur 34 Prozent überhaupt ein strukturiertes Punktesystem verwendeten und dass nur wenige davon auf publizierten und validierten Scores beruhten [4].

In einer globalen Auswertung von 158 klinischen Leitlinien zum akuten pädiatrischen Asthma empfahlen 53 Prozent ein Punktesystem am Krankenbett [5]. PRAM und Pulmonary Score wurden am häufigsten empfohlen, während der PAS in seiner Form mit fünf Variablen in den Leitlinien selten explizit genannt wurde [5]. Der PRAM hat die umfangreichste Validierung durchlaufen, doch die geografische Verteilung variiert stark: Kanada und Spanien verwenden überwiegend einen einzigen landesspezifischen Score, während die USA eine große Bandbreite unterschiedlicher Scores empfehlen [5].

Einschränkungen

Der PAS ist für Kinder ab einem Alter von 2 Jahren validiert. Die Validierungsstudie von Eggink et al. schloss Kinder von 0 bis 8 Jahren ein, also eine jüngere und engere Population als der im Rechner angegebene Bereich von 2 bis 18 Jahren [2]. Die Testgüte bei älteren Kindern und Jugendlichen wurde für dieses Punktesystem nicht gezielt untersucht.

Alle fünf enthaltenen Variablen sind in unterschiedlichem Maß subjektiv. Auskultation und Beurteilung der Einziehungen erfordern klinische Erfahrung, und die Interrater-Reliabilität war nur mäßig (ICC 0,64) [2]. Das bedeutet, dass zwei Untersucher bei demselben Patienten zu unterschiedlichen Punktzahlen kommen können, besonders an den Grenzen zwischen den Bereichen.

Dem Score fehlt die Herzfrequenz, die bei schwerem Asthma ein wichtiger Vitalparameter ist. Ein Kind mit hohem PAS, aber normaler Herzfrequenz kann eine andere Prognose haben als ein Kind mit gleicher Punktzahl und Tachykardie. Der PAS sollte daher nicht als alleinige Grundlage für Entscheidungen über eine Intensivversorgung verwendet werden; die Vitalparameter insgesamt, die Blutgasanalyse und die klinische Gesamtbeurteilung müssen mit einbezogen werden.

Der Score ist nicht dafür konzipiert, den Bedarf an Aufnahme oder Entlassung vorherzusagen. In der Validierungsstudie konnte keiner der Scores zuverlässig Kinder, die aufgenommen wurden, von solchen unterscheiden, die entlassen wurden [2]. Der PAS sollte verwendet werden, um das Ansprechen auf die Behandlung zu verfolgen und die Intensität zu steuern, nicht als alleiniges Triage-Instrument.

Quellen

1. Kelly CS et al. Improved outcomes for hospitalized asthmatic children using a clinical pathway. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000. PMID: 10831004
2. Eggink H et al. Clinical Scores for Dyspnoea Severity in Children: A Prospective Validation Study. PLoS One. 2016. PMID: 27382963
3. Bekhof J et al. Systematic review: insufficient validation of clinical scores for the assessment of acute dyspnoea in wheezing children. Paediatr Respir Rev. 2014. PMID: 24120749
4. Chacko J et al. Pediatric acute asthma scoring systems: a systematic review and survey of UK practice. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020. PMID: 33145551
5. Gray C et al. Analysis of the asthma scores recommended in guidelines for children presenting to the emergency department: a Pediatric Emergency Research Networks study. Arch Dis Child. 2025. PMID: 40155002