Pediatric Asthma Severity Score (PASS)

Klinischer Hintergrund

Die Beurteilung des Schweregrads einer akuten Asthmaexazerbation im Kindesalter ist im Grunde subjektiv. Die Spirometrie, die Referenzmethode zur Bestimmung des Ausmaßes der Atemwegsobstruktion, kann von einem Kind in akuter Atemnot nur selten durchgeführt werden und kam in einer US-amerikanischen pädiatrischen Notaufnahme bei weniger als 2 % der Besuche wegen akuten Asthmas zum Einsatz [2]. Ohne objektive Messwerte hängen Entscheidungen über die Behandlungsintensität und die Notwendigkeit einer stationären Aufnahme von der Erfahrung der Untersucherin bzw. des Untersuchers ab, was die Reproduzierbarkeit zwischen Untersuchern und über die Zeit verschlechtert.

Der Pediatric Asthma Severity Score (PASS) wurde entwickelt, um ein schnelles, strukturiertes Beurteilungsinstrument bereitzustellen, das auf drei klinischen Zeichen beruht und seriell im Behandlungsverlauf eingesetzt werden kann, um die Veränderung des Schweregrads zu verfolgen [1]. Der Score soll sowohl als Kommunikationsinstrument zwischen den Behandelnden als auch als Entscheidungsgrundlage für die Wahl der Versorgungsstufe dienen.

Berechnung des Pediatric Asthma Severity Score

Der PASS besteht aus drei klinischen Variablen, die jeweils auf drei Stufen (0, 1 oder 2) bewertet werden:

$$\text{PASS} = \text{Giemen} + \text{Atemarbeit} + \text{verlängertes Exspirium}$$

• Giemen: Keines oder leicht = 0; mäßig = 1; ausgeprägt oder wegen schlechten Luftflusses fehlend = 2
• Atemarbeit (Einziehungen/Einsatz der Atemhilfsmuskulatur): Keine oder leicht = 0; mäßig = 1; ausgeprägt = 2
• Verlängertes Exspirium: Normal oder leicht verlängert = 0; mäßig verlängert = 1; ausgeprägt verlängert = 2

Der Score reicht von 0 bis 6. Höhere Punktzahlen zeigen eine schwerere Exazerbation an.

Die Derivationsstudie von Gorelick et al. (2004) wurde als prospektive Kohortenstudie in zwei US-amerikanischen pädiatrischen Notaufnahmen durchgeführt [1]. Insgesamt wurden 852 Patienten an dem einen Standort und 369 an dem anderen eingeschlossen, Kinder im Alter von 1 bis 18 Jahren mit akutem Asthma. Die klinischen Befunde wurden bei der Ankunft, nach einer Stunde Behandlung und bei der Entscheidung über Aufnahme oder Entlassung erhoben. Bei Kindern über 6 Jahren wurden die exspiratorische Spitzenflussrate (PEFR) und die Pulsoximetrie gemessen. Die Autoren werteten zusammengesetzte Scores mit drei, vier bzw. fünf klinischen Variablen aus und wählten aufgrund von Testgüte und Einfachheit die Version mit drei Variablen (Giemen, verlängertes Exspirium, Atemarbeit) als PASS [1].

Interpretation in der Praxis

Der PASS ist nicht mit vordefinierten Risikobereichen für bestimmte Entscheidungen konstruiert. In der Derivationsstudie wurde der Score kontinuierlich verwendet, um zwischen Patienten zu unterscheiden, die eine stationäre Behandlung benötigten, und solchen, bei denen dies nicht der Fall war, mit einer AUC von 0,82 [1]. Der Score ist außerdem für serielle Messungen gedacht: Ein Abfall während der Behandlung zeigt eine Besserung an, und eine unveränderte oder steigende Punktzahl trotz Behandlung sollte zur Eskalation führen.

In der Praxis kann der Score nach folgenden Grundsätzen verwendet werden:

Diese Bereiche sind in der Originalstudie nicht als formale Schwellenwerte validiert, sondern stellen einen klinischen Interpretationsrahmen dar, der auf der Konstruktion des Scores und seiner Diskriminationsfähigkeit beruht. Der Score sollte stets in Relation zum Allgemeinzustand des Patienten, zur Oxygenierung und zum Ansprechen auf die Behandlung gesetzt und nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage verwendet werden.

Eine wichtige klinische Besonderheit ist, dass das Fehlen von Giemen bei ausgeprägt schlechtem Luftfluss („stille Lunge“, Silent Chest) mit 2 und nicht mit 0 bewertet wird. Dies erfordert, dass die untersuchende Person aktiv registriert, dass die Atemgeräusche wegen stark verminderten Luftflusses abgeschwächt sind oder fehlen, was ein Zeichen einer lebensbedrohlichen Obstruktion ist.

Validierung und Testgüte

In der Derivationsstudie zeigte der PASS eine gute bis ausgezeichnete Interrater-Reliabilität mit Kappa 0,72 bis 0,83 [1]. Der Score korrelierte mäßig mit der PEFR (r = 0,27 bis 0,37) und der Pulsoximetrie (r = 0,29 bis 0,41) zu verschiedenen Zeitpunkten. Die Responsivität wurde mit einem relativen Anstieg des Scores um 48 Prozent vom Beginn bis zum Ende der Behandlung und einer Effektstärke von 0,62 dokumentiert [1].

Arnold et al. (2011) verglichen den PASS mit dem PRAM (Pediatric Respiratory Assessment Measure, fünf Variablen) und einem neu entwickelten, einfacheren RAD-Score (drei Variablen: Atemfrequenz, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, abgeschwächtes Atemgeräusch) bei 536 Kindern im Alter von 5 bis 17 Jahren mit akuter Asthmaexazerbation [2]. Als Referenzstandard diente der prozentuale Anteil der erwarteten FEV₁ (%FEV₁), ein aussagekräftigeres Maß für die Atemwegsobstruktion als die PEFR. Der PASS erklärte 43,4 % der Variation der %FEV₁ zu Beginn (R² = 0,434 in der Complete-Case-Analyse; 0,447 bei multipler Imputation), was mit dem PRAM (R² = 0,462 bzw. 0,481) und dem RAD (R² = 0,426 bzw. 0,465) vergleichbar war [2]. Hinsichtlich der Responsivität, also der Fähigkeit, die Veränderung der %FEV₁ in den ersten beiden Behandlungsstunden abzubilden, war die Testgüte des PASS mit den anderen Scores vergleichbar (R² = 0,109 für den PASS gegenüber 0,106 für den PRAM und 0,139 für den RAD) [2]. Die Schlussfolgerung war, dass der PASS trotz weniger Komponenten eine Kriteriumsvalidität und Responsivität auf dem Niveau komplexerer Scores aufweist.

Eine systematische Übersicht von Chacko et al. (2020) identifizierte 17 verschiedene pädiatrische Asthma-Scores in der Literatur [3]. Darunter wurde der PASS zusammen mit dem PRAM, dem PIS (Pulmonary Index Score) und dem CAS (Childhood Asthma Score) als einer der gut validierten Scores eingestuft. Die Übersicht stellte jedoch fest, dass vergleichende Studien zwischen den Scores in ausreichendem Umfang fehlten. In einer Umfrage unter 59 pädiatrischen Notaufnahmen im Vereinigten Königreich und in Irland gaben nur 3 von 59 Einheiten (5,1 %) an, die für die Berechnung des PASS erforderlichen Daten routinemäßig zu erheben, was einen generellen Mangel an Implementierung strukturierter Scores in der klinischen Praxis widerspiegelt [3].

Eine Validierung einer spanischen Version des PASS (Col-PASS) wurde in einer prospektiven Kohorte in Bogotá, Kolumbien, bei Kindern von 2 bis 18 Jahren durchgeführt [4]. Die Interrater-Reliabilität war ausgezeichnet (Kappa = 0,897), und der Score korrelierte positiv mit dem PRAM (ρ = 0,588). Der Ausgangswert des Col-PASS war bei Patienten, die eine höhere Versorgungsstufe benötigten, signifikant höher als bei denen, die sich klinisch besserten [4].

Einschränkungen

Der PASS enthält weder Atemfrequenz noch Oxygenierung oder Herzfrequenz, wodurch er sich von mehreren anderen Scores (PRAM, PIS) unterscheidet. Die Pulsoximetrie ist eine wichtige Ergänzung, die vom Score nicht erfasst wird, und ein Patient mit normalem PASS, aber niedriger SpO₂ kann dennoch Sauerstoff oder eine stationäre Aufnahme benötigen. Der Score sollte daher stets durch objektive Vitalparameter ergänzt werden.

Der Score wurde für Kinder von 1 bis 18 Jahren mit etablierter Asthmadiagnose und akuter Exazerbation entwickelt. Er ist nicht validiert für Säuglinge unter 1 Jahr, für Kinder mit unsicherer Asthmadiagnose (zum Beispiel bei der ersten Episode mit pfeifender Atmung, bei der eine Bronchiolitis oder eine andere Diagnose vorliegen kann) oder für die Beurteilung der chronischen Asthmakontrolle.

Die Bewertung von „mäßig“ bzw. „ausgeprägt“ bei jeder Variablen ist subjektiv und erfordert klinische Erfahrung. Insbesondere die Bewertung von fehlendem Giemen wegen schlechten Luftflusses (Punktzahl 2) setzt voraus, dass die untersuchende Person aktiv an eine stille Lunge denkt, was von unerfahrenen Anwendern übersehen werden kann.

Es wurden keine allgemein akzeptierten Schwellenwerte für stationäre Aufnahme oder Entlassung in externen Kohorten validiert. Die Originalstudie zeigte eine gute Diskrimination für die Aufnahmeentscheidung (AUC 0,82), doch bei der Entscheidung über Aufnahme oder Entlassung sollte der Score stets zusammen mit der klinischen Gesamtbeurteilung, der Oxygenierung und dem Behandlungsansprechen gewichtet werden [1].

Quellen

1. Gorelick MH et al. Performance of a novel clinical score, the Pediatric Asthma Severity Score (PASS), in the evaluation of acute asthma. Acad Emerg Med 2004. PMID: 14709423
2. Arnold DH et al. The RAD score: a simple acute asthma severity score compares favorably to more complex scores. Ann Allergy Asthma Immunol 2011. PMID: 21704881
3. Chacko J et al. Pediatric acute asthma scoring systems: a systematic review and survey of UK practice. J Am Coll Emerg Physicians Open 2020. PMID: 33145551
4. Chaparro-Reyes CA et al. Validation of the Spanish version of the Pediatric Asthma Severity Score (PASS) in a population of Hispanic children. Pediatr Pulmonol 2024. PMID: 38695622