PEDIS-Score beim diabetischen Fußulkus

Klinischer Hintergrund

Diabetische Fußulzera sind heterogen: Zugrunde liegende Pathophysiologie, Ausdehnung, Tiefe, Infektionsstatus und Neuropathie variieren unabhängig voneinander, und eine einzelne Dimension erfasst das Gesamtbild nicht. Vor 2004 existierten mehrere Klassifikationssysteme, darunter Wagner und University of Texas, doch keines hatte sich allgemein durchgesetzt, und die meisten deckten nicht alle relevanten Achsen ab [1]. Die International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) entwickelte daher PEDIS als standardisiertes, multiaxiales Klassifikationssystem ausdrücklich für Forschungszwecke, um Einschlusskriterien und Vergleiche zwischen Studien zu ermöglichen [1]. Das System beruht auf fünf voneinander unabhängigen Achsen: Perfusion, Ausdehnung, Tiefe, Infektion und Sensibilität. Jede Achse wird getrennt graduiert, und die Achsen werden nicht zu einem Gesamtscore addiert. In der klinischen Praxis dient PEDIS als strukturiertes Beschreibungsmodell bei Überweisung und Übergabe, und die Infektionsachse entspricht den Schweregraden der IDSA/IWGDF, die Antibiotikawahl und Versorgungsebene leiten [2, 3].

Berechnung des PEDIS-Scores

PEDIS klassifiziert ein diabetisches Fußulkus entlang von fünf unabhängigen Achsen, ohne diese zu addieren:

$$\text{PEDIS} = (\text{Perfusion}$${1\text{--}3},\ \text{Ausdehnung}{\text{cm}^2},\ \text{Tiefe}{1\text{--}3},\ \text{Infektion}{1\text{--}4},\ \text{Sensibilität}_{1\text{--}2})

Perfusion wird in drei Stufen graduiert: Grad 1 bedeutet keine Zeichen oder Symptome einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK), Grad 2 bedeutet Zeichen oder Symptome einer pAVK ohne kritische Extremitätenischämie, und Grad 3 bedeutet kritische Extremitätenischämie. Die Beurteilung beruht auf der klinischen Untersuchung (tastbare Pulse), ergänzt durch nichtinvasive Methoden wie Knöchel-Arm-Index (ABI), Zeh-Arm-Index (TBI), transkutanen Sauerstoffpartialdruck (TcpO₂) und Knöchel- oder Zehendruck [4].

Ausdehnung wird als Wundfläche in cm² nach Débridement angegeben, berechnet als Produkt aus dem größten Durchmesser und dem dazu senkrechten zweitgrößten Durchmesser [4].

Tiefe/Gewebeverlust wird in drei Stufen graduiert: Grad 1 bezeichnet ein oberflächliches, auf die Dermis begrenztes Ulkus, Grad 2 dringt unter die Dermis bis in subkutanes Gewebe, Faszie, Muskel oder Sehne vor, und Grad 3 betrifft Knochen und/oder Gelenk. Die Beurteilung erfolgt mit einer sterilen stumpfen Sonde und bei Bedarf mit bildgebender Diagnostik [4].

Infektion wird in vier Stufen graduiert, die den Schweregraden der IDSA/IWGDF entsprechen: Grad 1 (keine Infektion), Grad 2 (leicht, Haut und Subkutangewebe, lokal begrenzt), Grad 3 (mäßig, ausgedehntere lokale Infektion oder Beteiligung tieferer Strukturen, ohne systemische Zeichen) und Grad 4 (schwer, mit systemischer Entzündungsreaktion) [2, 3]. Die Diagnose einer Infektion erfordert mindestens zwei klassische Entzündungszeichen oder purulentes Sekret [3].

Sensibilität wird in zwei Stufen graduiert: Grad 1 bedeutet erhaltene Schutzsensibilität, Grad 2 bedeutet Verlust der Schutzsensibilität am betroffenen Fuß. Die Beurteilung erfolgt mit dem 10-g-Monofilament und/oder der 128-Hz-Stimmgabel [4].

PEDIS wurde durch Expertenkonsens innerhalb der IWGDF entwickelt und 2004 von Schaper publiziert [1]. Es ist nicht aus einem statistischen Modell an einer bestimmten Patientenkohorte abgeleitet, sondern eine konsensbasierte Klassifikation mit strikten Kriterien für jede Achse, die weltweit anwendbar sein soll. In der Originalbeschreibung wurde angegeben, dass das System zunächst validiert werden müsse, bevor es formal eingeführt werden könne [1].

Interpretation in der Praxis

PEDIS liefert keinen zusammenfassenden Risikoscore, sondern ein Profil entlang von fünf Achsen. Jede Achse hat ihre eigene klinische Konsequenz:

Die Infektionsachse ist die handlungsleitendste. Die IDSA-Leitlinie von 2012 und das IWGDF/IDSA-Update von 2023 betonen, dass die Einteilung des Infektionsschweregrads Versorgungsebene, Antibiotikawahl und Operationsbedarf bestimmt [2, 3]. Leichte Infektionen (Grad 2) können ambulant mit Schmalspektrumantibiotika gegen Staphylokokken und Streptokokken behandelt werden. Mäßige Infektionen (Grad 3) erfordern stationäre Behandlung, eingehendere Abklärung und häufig ein chirurgisches Débridement. Schwere Infektionen (Grad 4) mit systemischer Entzündungsreaktion erfordern die notfallmäßige stationäre Aufnahme und eine intravenöse Breitspektrumtherapie [3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die einzige Validierung von PEDIS als prädiktives Instrument ist eine chinesische retrospektive Kohortenstudie von Chuan et al. [4]. Die Studie umfasste 364 stationäre Patientinnen und Patienten mit diabetischem Fußulkus an einem Universitätsklinikum der Maximalversorgung in Chongqing zwischen 2007 und 2013. Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 25 Monate. Eine Heilung wurde bei 59,6 % erreicht, eine Amputation bei 17,0 % und der Tod bei 13,2 %. Für jede Stufe in allen fünf Achsen zeigte sich ein statistisch signifikanter Trend zu schlechteren Verläufen. In der multivariablen logistischen Regression waren alle fünf Achsen unabhängige Prädiktoren eines ungünstigen Verlaufs, wobei die Tiefe am stärksten war (OR 12,5), gefolgt von Sensibilität (OR 9,5), Perfusion (OR 8,1), Infektion (OR 7,2) und Ausdehnung (OR 2,5) [4].

Die Autoren bildeten außerdem einen summierten PEDIS-Score (theoretisches Maximum 12) und fanden eine AUC von 0,95 für die Vorhersage eines ungünstigen Verlaufs, mit einem Schwellenwert von 7 (Sensitivität 93 %, Spezifität 82 %). Im Vergleich zu SINBAD (AUC 0,88) und Wagner (AUC 0,86) schnitt der summierte PEDIS-Score besser ab [4]. Diese Summierung ist jedoch eine nachträgliche Konstruktion der Autoren und nicht das Originalsystem, das ausdrücklich multiaxial und nicht zur Summierung gedacht ist [1].

Die Interrater-Reliabilität wurde in zwei Studien untersucht. Forsythe et al. fanden in einer prospektiven Studie mit 37 Patientinnen und Patienten und 12 Beurteilenden, dass die Übereinstimmung einzelner Beurteilender für PEDIS gering bis mäßig war (Intraklassen-Korrelationskoeffizient 0,23 bis 0,42), während die Übereinstimmung mehrerer Beurteilender zusammen nahezu perfekt war (0,80 bis 0,90) [5]. Die geringste Übereinstimmung einzelner Beurteilender zeigte sich bei der Infektions- und der Ischämieachse. In einer größeren spanischen Kohorte mit 250 Patientinnen und Patienten fanden Bravo-Molina et al. eine mäßige Interrater-Übereinstimmung für PEDIS (Kappa 0,574), vergleichbar mit Wagner (0,55) und University of Texas (0,513) [6].

Einschränkungen

PEDIS wurde für die Forschungsklassifikation entwickelt und nicht als klinisches Entscheidungsinstrument [1]. Es gibt keine Originalpublikation, die einen zusammenfassenden Score hergeleitet hätte, und die IWGDF empfiehlt keine Summierung der Achsen. Der von Chuan et al. getestete summierte Score ist eine unmodifizierte nachträgliche Konstruktion, validiert in einer einzigen chinesischen stationären Kohorte, und die Ergebnisse lassen sich ohne externe Validierung nicht auf andere Populationen oder Versorgungsebenen übertragen [4].

Die Interrater-Reliabilität ist ein Engpass. Für einzelne Beurteilende, also die übliche klinische Situation, ist die Übereinstimmung gering bis mäßig, besonders für Infektion und Perfusion [5, 6]. Dies bedeutet, dass PEDIS in der klinischen Praxis je nach beurteilender Person unterschiedliche Ergebnisse liefern kann und dass das System bei Entscheidungen durch weitere klinische Daten ergänzt werden sollte [6].

Die Infektionsachse, die auf der IDSA-Klassifikation beruht, wurde von Lavery et al. infrage gestellt. In einer retrospektiven Studie an 294 Patientinnen und Patienten mit mäßiger und schwerer Infektion fanden sie, dass der Unterschied zwischen mäßiger und schwerer Infektion die Ergebnisunterschiede bei Weichteilinfektionen nicht widerspiegelte und dass die Osteomyelitis besser als eigene Kategorie abgegrenzt werden sollte [7]. Ihre Daten zeigten, dass Patientinnen und Patienten mit Osteomyelitis eine deutlich höhere Amputationsrate (83,4 % vs. 26,3 %), eine längere Antibiotikabehandlung und mehr chirurgische Eingriffe hatten als Patientinnen und Patienten mit alleiniger Weichteilinfektion, unabhängig davon, ob die Infektion als mäßig oder schwer klassifiziert wurde [7]. PEDIS erfasst dies nicht, da die Osteomyelitis keine eigene Stufe der Infektionsachse darstellt.

PEDIS gilt für diabetische Fußulzera und ist für nichtdiabetische Fußulzera oder andere Wundtypen nicht validiert. Die Perfusionsachse kann bei Patientinnen und Patienten mit Mediasklerose schwer zu interpretieren sein, da der ABI dort falsch erhöht sein kann und dann TcpO₂ oder Zehendruck als Ergänzung erforderlich sein können [4].

Quellen

1. Schaper NC. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies. Diabetes Metab Res Rev. 2004;20 Suppl 1:S90-95. PMID: 15150820
2. Senneville É et al. IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections (IWGDF/IDSA 2023). Clin Infect Dis. 2023. PMID: 37779457
3. Lipsky BA et al. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):e132-73. PMID: 22619242
4. Chuan F et al. Reliability and validity of the perfusion, extent, depth, infection and sensation (PEDIS) classification system and score in patients with diabetic foot ulcer. PLoS One. 2015;10(4):e0124739. PMID: 25875097
5. Forsythe RO et al. Interobserver reliability of three validated scoring systems in the assessment of diabetic foot ulcers. Int J Low Extrem Wounds. 2016;15(3):213-219. PMID: 27358037
6. Bravo-Molina A et al. Inter-observer agreement of the Wagner, University of Texas and PEDIS classification systems for the diabetic foot syndrome. Foot Ankle Surg. 2018;24(1):60-64. PMID: 29413776
7. Lavery LA et al. The infected diabetic foot: re-evaluating the Infectious Diseases Society of America diabetic foot infection classification. Clin Infect Dis. 2020;70(8):1573-1579. PMID: 31179491