PedSRC-Regel beim stumpfen Bauchtrauma

Klinischer Hintergrund

Die Abdomen-CT ist eine ressourcenintensive Untersuchung, die mit einer Strahlenexposition für das Kind verbunden ist, und ihre Nutzung variiert zwischen den Traumazentren in den USA stark, in derselben Herleitungsstudie von 4 bis 96 % der Kinder mit stumpfem Bauchtrauma [1]. Die Entscheidung, zu scannen oder darauf zu verzichten, ist nicht trivial: Die meisten Kinder, die nach einem Bauchtrauma per CT untersucht werden, haben keine intraabdominelle Verletzung, und von denen mit einer Verletzung benötigt nur eine Minderheit eine akute Intervention. Die PedSRC-Regel wurde entwickelt, um den großen Anteil der Kinder zu identifizieren, deren Risiko für eine intraabdominelle Verletzung so niedrig ist, dass auf eine Abdomen-CT sicher verzichtet werden kann, und so unnötige Strahlenexposition und Kosten zu verringern, ohne Verletzungen zu übersehen, die eine Intervention erfordern.

Berechnung des PedSRC

Die Regel beruht auf sechs Hochrisikovariablen, die bei Aufnahme nach stumpfem Bauchtrauma beurteilt werden:

$$\text{PedSRC} = V_1 + V_2 + V_3 + V_4 + V_5 + V_6$$

wobei jede Variable binär ist (0 oder 1):

Das Fehlen aller sechs Variablen ($\text{PedSRC} = 0$) ordnet das Kind der Gruppe mit sehr niedrigem Risiko zu. Das Vorliegen einer einzelnen Variable bedeutet nicht automatisch, dass das Kind ein hohes Risiko hat, denn die Regel ist einseitig konstruiert, um diejenigen zu identifizieren, die auf eine CT verzichten können.

Die Herleitungskohorte bestand aus 2.188 Kindern unter 16 Jahren, die sich in 14 US-amerikanischen Kinder-Traumazentren (Level I) innerhalb eines Jahres vorstellten [1]. Patientinnen und Patienten, die mehr als 6 Stunden nach dem Trauma eintrafen oder vor der Verlegung eine Abdomen-CT erhielten, wurden ausgeschlossen. Das mediane Alter betrug 8 Jahre. Eine intraabdominelle Verletzung (IAI) lag bei 261 Kindern (11,9 %) vor und eine IAI mit akuter Intervention (IAI-I) bei 62 Kindern (2,8 %). Die ursprünglich publizierte Version der Regel umfasste fünf Variablen (AST (GOT) >200 U/L, auffälliger Abdominalbefund, auffälliges Röntgenbild des Thorax, angegebene Bauchschmerzen und auffällige Pankreasenzyme) [1]. Die vom Rechner verwendete Version hat das Röntgenbild des Thorax und die Bauchschmerzen durch altersbezogene Hypotonie, Hämatokrit <30 % und mikroskopische Hämaturie ersetzt, was sechs Variablen ergibt. Diese Sechsvariablenversion wurde nicht als eigenständige Herleitungsstudie publiziert, und die in der Literatur vorhandenen Leistungsdaten beziehen sich auf die Fünfvariablenversion.

Interpretation in der Praxis

Entscheidend ist, dass die Regel ein Ausschlussinstrument ist: Sie sagt, wer keine CT benötigt, nicht, wer eine benötigt. Eine Patientin oder ein Patient mit einer positiven Variable kann dennoch ein niedriges Risiko haben, und die Entscheidung für eine CT soll Mechanismus, Verlauf, Folgeuntersuchungen und klinischen Verdacht berücksichtigen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die in der Herleitungsstudie publizierte Fünfvariablenversion hatte in der Herleitungskohorte einen negativen prädiktiven Wert (NPV) von 99,4 % für IAI und 100 % für IAI-I [1]. Die Gruppe mit sehr niedrigem Risiko machte 34 % der Patientinnen und Patienten aus.

Eine externe Validierung wurde mit Daten des Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) an 2.435 Kindern mit stumpfem Bauchtrauma durchgeführt, bei einem mittleren Alter von 9,4 Jahren [2]. In dieser Kohorte hatten 235 Kinder (9,7 %) eine IAI und 60 (2,5 %) eine IAI-I. Die Regel zeigte eine Sensitivität von 97,5 % für IAI und 100 % für IAI-I, mit einem NPV von 99,3 % bzw. 100,0 %. Von den Kindern, die die Regel der Gruppe mit sehr niedrigem Risiko zuordnete, erhielten dennoch 46,8 % eine Abdomen-CT, was zeigt, dass die Regel klinisch zu wenig genutzt wird und ein erhebliches Potenzial zur Verringerung des CT-Einsatzes besteht.

Eine andere, unabhängige Regel für denselben Zweck ist die PECARN-Regel, die an 12.044 Kindern allein mit Anamnese und klinischer Untersuchung hergeleitet wurde (sieben Variablen, keine Laborwerte) [3]. Diese Regel hatte in der Herleitungskohorte einen NPV von 99,9 % und eine Sensitivität von 97 % für IAI-I. In einer prospektiven multizentrischen Validierung an 7.542 Kindern mit Bauchtrauma zeigte die PECARN-Regel eine Sensitivität von 100 % und einen NPV von 100 % für IAI-I [4]. Die PECARN-Regel hat damit stärkere externe Validierungsdaten als PedSRC, erfordert aber keine Laborabnahme, was in der Akutsituation ein Vorteil sein kann, aber auch ein Nachteil, da sie laborassoziierte Verletzungen nicht erfasst.

Einschränkungen

Die Regel gilt nur für Kinder, die nach stumpfem Bauchtrauma hämodynamisch einschätzbar sind. Kinder mit penetrierendem Trauma, Verdacht auf Kindesmisshandlung oder solche, die wegen Bewusstseinsminderung nicht untersucht werden können, fallen nicht unter die Regel.

Die ursprüngliche PedSRC-Regel erforderte als eine von fünf Variablen ein Röntgenbild des Thorax [1]. Die vom Rechner verwendete Sechsvariablenversion hat keine separate externe Validierung durchlaufen, und die berichteten Leistungszahlen gelten für die Fünfvariablenversion. Klinikerinnen und Kliniker sollten sich bewusst sein, dass der Austausch von Variablen die Sensitivität der Regel und den Anteil der Kinder, die der Gruppe mit sehr niedrigem Risiko zugeordnet werden, beeinflussen kann, auch wenn die hinzugekommenen Variablen (Hypotonie, niedriger Hämatokrit, Hämaturie) gut etablierte Risikomarker für eine intraabdominelle Verletzung sind.

Die Regel darf nicht als Entscheidungshilfe verwendet werden, um bei einer positiven Variable eine CT zu verlangen. Mikroskopische Hämaturie oder leicht erhöhte Amylase sind nach stumpfem Trauma häufig und führen selten zu einer Verletzung, die eine Intervention erfordert. Jede positive Variable als CT-Indikation zu interpretieren, führt zu Überdiagnostik und untergräbt den Zweck der Regel.

Schließlich wurde die Regel in amerikanischen Level-I-Kinder-Traumazentren mit gutem Zugang zu akuter CT und Kinderchirurgie hergeleitet. In Kontexten mit anderem Traumamechanismusprofil oder eingeschränktem Zugang zur Nachbeobachtung müssen die Sicherheitsmargen möglicherweise lokal geprüft werden.

Quellen

1. Streck CJ, Vogel AM, Zhang J et al. Identifying Children at Very Low Risk for Blunt Intra-Abdominal Injury in Whom CT of the Abdomen Can Be Avoided Safely. J Am Coll Surg. 2017;224(4):449-458. PMID: 28130170.
2. Arbra CA, Vogel AM, Plumblee L et al. External validation of a five-variable clinical prediction rule for identifying children at very low risk for intra-abdominal injury after blunt abdominal trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2018;85(1):71-77. PMID: 29659473.
3. Holmes JF, Lillis K, Monroe D et al. Identifying children at very low risk of clinically important blunt abdominal injuries. Ann Emerg Med. 2013;62(2):107-116. PMID: 23375510.
4. Holmes JF, Yen K, Ugalde IT et al. PECARN prediction rules for CT imaging of children presenting to the emergency department with blunt abdominal or minor head trauma: a multicentre prospective validation study. Lancet Child Adolesc Health. 2024;8(5):339-347. PMID: 38609287.