Makro- und Mikrohämaturie

Zusammenfassung

Hämaturie bezeichnet Blut im Urin und kann makroskopisch sein, mit sichtbarem Blut und mitunter Koageln, oder mikroskopisch, meist symptomlos und mittels Urinteststreifen entdeckt. Eine Mikrohämaturie ist definiert als mindestens 3 Erythrozyten pro Gesichtsfeld bei starker Vergrößerung, und ein positives Blutfeld im Urinteststreifen ist durch Mikroskopie zu bestätigen [1]. Die Makrohämaturie ist das Alarmsymptom mit dem stärksten Zusammenhang mit einer spezifischen Krebserkrankung: Bei Personen über 50 Jahre erhalten etwa 13 Prozent die Diagnose Blasenkarzinom und weitere 4 Prozent eine andere Krebsdiagnose [2]. Eine Makrohämaturie ab 50 Jahren wird daher mit CT-Urographie, Zystoskopie und Urinzytologie abgeklärt, in Schweden im Rahmen eines standardisierten Versorgungspfads, und eine antithrombotische Behandlung verringert die Wahrscheinlichkeit eines Tumors nicht [2, 3]. Eine isolierte Mikrohämaturie ohne Albuminurie, pathologisches Sediment, Kreatininanstieg oder Hypertonie erfordert nach schwedischen Empfehlungen keine urologische Abklärung, während die AUA/SUFU-Leitlinie eine risikostratifizierte Abklärung mit Zystoskopie bei mittlerem oder hohem Risiko empfiehlt; eine persistierende Mikrohämaturie bei jüngeren Personen hat häufig eine glomeruläre Ursache [1, 4]. Hämodynamische Instabilität, Koagel mit Harnverhalt, Verdacht auf Blasentamponade oder abnehmende Urinausscheidung erfordern eine notfallmäßige Beurteilung, bei der der Harnabfluss mittels Katheter, Spülung und bei Bedarf kontinuierlicher Blasenspülung gesichert wird.

Definitionen

Eine Makrohämaturie bezeichnet sichtbares Blut im Urin. Eine Mikrohämaturie ist definiert als ≥3 Erythrozyten pro Gesichtsfeld bei starker Vergrößerung in der Mikroskopie einer korrekt gewonnenen Urinprobe. Der Urinteststreifen allein reicht für die Diagnose nicht aus, und ein positives Blutfeld ist durch Mikroskopie zu bestätigen, bevor es zu einer weiteren Abklärung führt [1].

Das Blutfeld des Urinteststreifens reagiert auf Hämoglobin und Myoglobin. Ein positiver Befund ohne Erythrozyten in der Mikroskopie spricht daher eher für eine Hämoglobinurie oder Myoglobinurie als für eine Hämaturie. Umgekehrt kann rot gefärbter Urin durch Nahrungsmittel oder Arzneimittel bedingt sein, ohne dass Blut vorliegt. Menstruation und eine kürzlich erfolgte Instrumentierung sind häufige Fehlerquellen, die ausgeschlossen werden sollten, bevor der Befund bewertet wird.

Ursachen

Eine Hämaturie kann aus allen Ebenen der Harnwege stammen. Maligne Ursachen sind das Nierenkarzinom, das Urothelkarzinom in Nierenbecken, Harnleiter, Harnblase oder Harnröhre sowie das Prostatakarzinom. Benigne Ursachen umfassen Harnwegsinfektion, Konkremente, benigne Prostatahyperplasie, Entzündungen, angeborene Fehlbildungen und Glomerulonephritis [5].

Klinisches Bild und Alarmsymptome

Symptomatik

Die Hämaturie reicht von einer symptomlosen, zufällig entdeckten Mikrohämaturie bis zu deutlich blutig gefärbtem Urin mit Koageln, Schmerzen und Harnabflussbehinderung. Eine Mikrohämaturie wird häufig etwa bei Gesundheits-, Diabetes- oder Hypertoniekontrollen entdeckt. Begleitende Symptome der Harnwege sind auch dann zu beachten, wenn die Hämaturie zufällig entdeckt wurde. Irritative Symptome wie Harndrang, Dysurie und Schmerzen, mit oder ohne Makrohämaturie, rechtfertigen eine Abklärung [2].

Koagel sind eine wichtige klinische Angabe, da sie den Harnabfluss verlegen können, auch durch einen liegenden Katheter, und einen Harnverhalt verursachen können. Eine Blasentamponade bedeutet, dass die Harnblase mit Koageln gefüllt ist, die sich trotz ausreichender Spülung nicht entleeren lassen, was zu ausgeprägten Unterbauchschmerzen und einer persistierenden Entleerungsstörung führt.

Ausmaß der Blutung beurteilen

Bei Makrohämaturie sind Menge und Folgen der Blutung zu bewerten. Folgendes ist gezielt zu erfragen und zu untersuchen:

• zunehmende oder starke Makrohämaturie
• Koagelabgang
• verminderte oder sistierende Urinausscheidung
• Harnverhalt oder Verstopfung des Katheters
• Schmerzen und suprapubische Vorwölbung
• Kreislaufbeeinträchtigung und fallendes Hb

Alarmsymptome, die eine notfallmäßige Beurteilung erfordern

• Hämodynamische Instabilität im Zusammenhang mit Hämaturie
• Starke oder zunehmende Blutung
• Koagel mit Harnabflussbehinderung oder Harnverhalt
• Verdacht auf Blasentamponade
• Abnehmende Urinausscheidung oder steigendes Kreatinin
• Starke Schmerzen oder Fieber über 38 °C nach Instrumentierung oder Katheterisierung
• Abdominaltrauma mit Hämaturie, insbesondere bei zunehmenden Bauchschmerzen oder Harnverhalt

Risikobeurteilung und Abklärung

Makrohämaturie

Das Malignomrisiko bei sichtbarem Blut im Urin wird mit etwa 20 Prozent angegeben, variiert aber mit Alter und Rauchen [5]. Bei Personen über 50 Jahre mit Makrohämaturie erhalten etwa 13 Prozent die Diagnose Blasenkarzinom und weitere 4 Prozent eine andere Krebsdiagnose, und bei Personen über 80 Jahre erhalten etwa 30 Prozent die Diagnose eines Harnwegskarzinoms [2].

Im schwedischen standardisierten Versorgungspfad für Krebs der Harnblase und der oberen Harnwege besteht ein begründeter Verdacht bei Makrohämaturie, bei einer oder mehreren Gelegenheiten, bei Personen im Alter von 50 Jahren oder älter. Ausgenommen sind Patienten, die in den letzten 3 Jahren nach dem Versorgungspfad abgeklärt wurden, Blutungen nach traumatischer Katheteranlage sowie Patienten, die für Abklärung und Behandlung als zu gebrechlich eingeschätzt werden. Die Abklärung umfasst CT-Urographie, Zystoskopie und Urinzytologie aus Spontanurin [3].

Nach dem schwedischen nationalen Versorgungsprogramm sollten auch Personen unter 50 Jahren mit Makrohämaturie mittels Zystoskopie und CT-Urographie abgeklärt werden, jedoch mit niedrigerer Priorität. Frauen im Alter von 40 Jahren oder jünger mit einer ersten klassischen hämorrhagischen Zystitis, die unter Behandlung symptomfrei werden, müssen nicht auf einen Tumor abgeklärt werden [2]. Eine antithrombotische Behandlung verringert die Wahrscheinlichkeit eines zugrunde liegenden Tumors nicht. Unter antikoagulierten Patienten mit Makrohämaturie hat jeder vierte eine Tumorerkrankung [2].

Die Zystoskopie dient der Beurteilung der Harnblase, während die CT-Urographie Nieren und obere Harnwege beurteilt. Ein Stein-CT, also ein Low-Dose-CT ohne Kontrastmittel, schließt einen Tumor nicht aus, und ein Konkrement schließt einen gleichzeitigen Tumor als Ursache der Blutung nicht aus.

Mikrohämaturie

Nach schwedischen Empfehlungen ist eine urologische Abklärung bei isolierter Mikrohämaturie nicht notwendig, sofern nicht gleichzeitig Albuminurie, pathologisches Urinsediment, Kreatininanstieg, erhöhte Entzündungsparameter oder Hypertonie vorliegen [4]. Ein großer Anteil der Kinder und jungen Erwachsenen mit persistierender Mikrohämaturie hat eine glomeruläre Erkrankung, meist eine IgA-Nephropathie oder ein Syndrom der dünnen Basalmembran. Diese Patienten sollten in großen Abständen, alle zwei bis drei Jahre, mit Urinteststreifen, eGFR und Blutdruck kontrolliert werden. Kinder mit Hämaturie sollten an die pädiatrische Nephrologie überwiesen werden [4].

Begleitende Symptome der Harnwege ändern die Beurteilung und sind abzuklären. Die amerikanische AUA/SUFU-Leitlinie empfiehlt eine risikobasierte Strategie, bei der Alter, Geschlecht, Rauchen und andere Risikofaktoren für ein Urothelkarzinom, Ausmaß und Dauer der Hämaturie sowie eine frühere Makrohämaturie darüber entscheiden, ob Zystoskopie und Bildgebung erforderlich sind, mit Zystoskopie und Bildgebung des oberen Harntrakts bei mittlerem oder hohem Risiko [1]. Die Praxis bei isolierter Mikrohämaturie variiert daher zwischen Ländern.

Glomeruläre Hämaturie

Dysmorphe Erythrozyten, Akanthozyten und Erythrozytenzylinder im Urinsediment sowie gleichzeitige Albuminurie, Hypertonie oder eingeschränkte Nierenfunktion sprechen für eine glomeruläre Blutung und rechtfertigen eine nephrologische Beurteilung. Bei Makrohämaturie sollte die urologische Abklärung in der Regel durchgeführt werden, bevor ein Nephrologe hinzugezogen wird [4]. Die Nierenfunktion wird mit S-Kreatinin und bei Bedarf S-Cystatin C beurteilt, und die Albuminurie wird mit dem Albumin-Kreatinin-Quotienten im Urin quantifiziert.

Die Kombination aus Glomerulonephritis und Lungenblutung stellt ein pulmorenales Syndrom dar. Wichtige Ursachen sind Anti-GBM-Erkrankung, Granulomatose mit Polyangiitis, mikroskopische Polyangiitis und eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis. Das Krankheitsbild ist zeitkritisch, und bei schwerem klinischem Bild kann es notwendig sein, die Behandlung einzuleiten, bevor Serologie und Biopsie vorliegen.

Bei Kindern mit Durchfall und Verdacht auf eine Infektion mit Shigatoxin-produzierenden E. coli (STEC) kann eine Mikrohämaturie ein frühes Zeichen eines hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS) sein. Die Diagnose wird bei der Kombination aus altersbezogen erhöhtem S-Kreatinin, hämolytischer Anämie und Thrombozytopenie gestellt. Blutbild, S-Kreatinin und Urinteststreifen werden im Verlauf kontrolliert, und Kinder mit HUS sind stationär aufzunehmen.

Zusammenfassende Risikobeurteilung

Häufige Fehlinterpretationen

Urinteststreifen in anderen klinischen Situationen

Das Fehlen einer Mikrohämaturie schließt Harnwegskonkremente nicht aus, da eine Steinkolik ohne Hämaturie auftreten kann. Bei Fieber im Zusammenhang mit vermutetem Stein oder Hämaturie ist stets eine Urinkultur anzulegen. Ein Kreatininanstieg bei vermuteter Abflussbehinderung ist im unmittelbaren Anschluss an den Notfallkontakt zu beurteilen.

Urologische Ursachen

Konkremente

Konkremente im Nierenbecken oder Harnleiter verursachen häufig eine Hämaturie. Ein Low-Dose-CT ohne Kontrastmittel wird eingesetzt, um Anzahl, Größe und Lokalisation der Konkremente sowie eine etwaige Hydronephrose zu erfassen. Die CT-Urographie kann ergänzende Informationen über den Harnabfluss liefern und klären, ob eine Verkalkung im Harnleiter liegt. Die Nierenszintigraphie kann eingesetzt werden, um die seitengetrennte Nierenfunktion zu beurteilen und zwischen obstruktiver und nicht obstruktiver Hydronephrose zu unterscheiden.

Katheter, Instrumentierung und Operation

Nach Zystoskopie, Ureteroskopie oder anderer Instrumentierung sind Brennen, Harndrang und eine geringe Menge Blut im Urin häufig. Ein Doppel-J-Katheter im Harnleiter verursacht häufig Harndrang, Brennen und mitunter eine Hämaturie und kann durch Schwellung des Harnleiters Schmerzen verursachen. Eine Perforation des Harnleiters mit Urinleck sowie eine Urosepsis sind mögliche Komplikationen. Starke Schmerzen, Fieber über 38 °C oder starke Hämaturie weichen vom erwarteten Verlauf ab und sollen zu einer notfallmäßigen Beurteilung führen. Eine postoperative Hämaturie kann zu Koagelbildung, Katheterverstopfung und Harnverhalt führen, und eine starke oder persistierende Blutung ist als potenziell relevant einzustufen, auch wenn ein Eingriff sie erklärt.

Urethradivertikel

Ein Urethradivertikel ist eine Aussackung entlang der Harnröhre, häufig im Zusammenhang mit Obstruktion oder Entzündung periurethraler Drüsen. Geburtstraumata und frühere Operationen können dazu beitragen. Das Divertikel kann rezidivierende Harnwegsinfektionen, Schmerzen, Schwellung, Inkontinenz und Hämaturie verursachen.

Hämorrhagische Zystitis

Die hämorrhagische Zystitis verursacht eine Hämaturie zusammen mit Dysurie, Harndrang und Schmerzen, mitunter mit Koageln. Das Krankheitsbild kann durch Zytostatika, vor allem hochdosiertes Cyclophosphamid, durch Viren oder durch Strahlentherapie verursacht werden. Auch eine intravesikale BCG-Therapie kann eine Makrohämaturie verursachen, und gleichzeitiges Fieber, Schüttelfrost oder ein reduzierter Allgemeinzustand sollen den Verdacht auf eine infektiöse Komplikation wecken, einschließlich der seltenen, aber lebensbedrohlichen BCG-Sepsis.

Der Schweregrad wird häufig in vier Stufen eingeteilt:

Nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation

Eine BK-Polyomavirus-assoziierte hämorrhagische Zystitis tritt bei 8 bis 25 Prozent der Kinder und 7 bis 54 Prozent der Erwachsenen nach allogener Stammzelltransplantation auf. Die Diagnose erfordert die Trias aus Zystitis, Makrohämaturie und hoher BK-Viruslast im Urin, über 7 log10 Kopien/ml, sowie den Ausschluss anderer Ursachen. Adenovirus und CMV sind ebenfalls in Betracht zu ziehen. Fluorchinolone haben weder als Prophylaxe noch als Therapie eine Wirkung, und die Evidenz reicht für einen routinemäßigen Einsatz von Cidofovir nicht aus [6].

Behandlung

Die symptomatische Behandlung besteht aus Hydrierung, Analgetika, Bilanzierung von Flüssigkeitszufuhr und Urinmenge sowie regelmäßiger Blasenentleerung, auch nachts. Bei Koageln oder drohendem Harnverhalt ist ein Katheter erforderlich, und bei schwerer hämorrhagischer Zystitis mit Koagelretention können eine instrumentelle Koagelevakuation und eine kontinuierliche Blasenspülung notwendig werden.

Akutmanagement bei starker Hämaturie

Das unmittelbare Ziel bei Koageln oder Harnabflussbehinderung ist es, den Harnabfluss zu sichern und gleichzeitig das Ausmaß der Blutung und den Kreislauf zu beurteilen.

Der Hämaturiekatheter wird in der Akutphase verwendet und gegen einen gewöhnlichen Katheter gewechselt, wenn bei Entlassung weiterhin Katheterbedarf besteht. Eine reichliche Flüssigkeitszufuhr verringert das Risiko einer obstruierenden Koagelbildung. Die Behandlung richtet sich anschließend gegen die zugrunde liegende Ursache, und eine Makrohämaturie ist wie oben beschrieben abzuklären, auch wenn die Blutung sistiert ist.

Verlaufskontrolle

Bei der Verlaufskontrolle ist zu dokumentieren, ob die Hämaturie sistiert, abgenommen oder erneut aufgetreten ist und ob Koagel, Schmerzen, Harndrang, Dysurie oder Fieber hinzugekommen sind. Nach einer entlastenden Maßnahme ist ein funktionierender Harnabfluss zu verifizieren. Persistierende oder zunehmende Beschwerden nach einem Eingriff dürfen nicht allein einer erwarteten postoperativen Reizung zugeschrieben werden, insbesondere nicht bei Fieber, starken Schmerzen oder starker Blutung. Patienten mit persistierender isolierter Mikrohämaturie werden im Abstand von einigen Jahren mit Urinteststreifen, eGFR und Blutdruck kontrolliert [4].

Quellen

1. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD et al. Microhematuria: AUA/SUFU Guideline. Journal of Urology 2020. PMID: 32698717
2. Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram urinblåse- och urinvägscancer: Symtom. 2025.
3. Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserat vårdförlopp cancer i urinblåsan och övre urinvägarna, version 5.0. 2025.
4. Läkemedelsverket. Läkemedelsboken: Njursjukdomar, utredning. 2025.
5. Läkemedelsverket. Läkemedelsboken: Blod i urinen, hematuri. 2025.
6. Cesaro S, Dalianis T, Hanssen Rinaldo C et al. ECIL guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of BK polyomavirus-associated haemorrhagic cystitis in haematopoietic stem cell transplant recipients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2018. PMID: 29190347