Rhabdomyolyse: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die Rhabdomyolyse ist eine akute Schädigung der Skelettmuskulatur mit Freisetzung von Kreatinkinase, Myoglobin, Kalium, Phosphat und weiteren intrazellulären Substanzen. Die Diagnose ist biochemisch und wird in der Regel bei einer Kreatinkinase (CK) über dem 5-Fachen der oberen Referenzgrenze des Labors gestellt, häufig entsprechend über etwa 17 µkat/L (1 000 E/L), in einem passenden klinischen Kontext [1]. Die Symptomtrias aus Muskelschmerzen, Schwäche und dunklem Urin tritt nur bei etwa 10 Prozent auf, weshalb die CK großzügig bestimmt werden sollte bei Trauma, längerer Immobilisation, Krampfanfällen, extremer körperlicher Belastung, Hyperthermie, Intoxikation, Sepsis und Exposition gegenüber myotoxischen Arzneimitteln [2].

Die wichtigste Komplikation ist die akute Nierenschädigung, doch Hyperkaliämie, Hypokalzämie, Hyperphosphatämie, Kompartmentsyndrom und disseminierte intravasale Gerinnung können unmittelbar lebensbedrohlich sein. Das initiale Management umfasst ABCDE, EKG, wiederholte Elektrolytkontrollen, Kreatinin, Säure-Basen-Status, Urinausscheidung und die Behandlung der auslösenden Ursache. Isotone Kristalloide werden frühzeitig bei Patienten mit klinisch relevanter Rhabdomyolyse und Risiko einer Nierenschädigung gegeben, die Infusionsgeschwindigkeit ist jedoch an Kreislauf, Komorbidität und Urinausscheidung auszurichten. Eine Volumenüberladung ist schädlich, insbesondere bei Oligurie oder manifestem Nierenversagen [3,4]. Bikarbonat, Mannitol und Schleifendiuretika sollen nicht routinemäßig zur Prävention einer Nierenschädigung eingesetzt werden [3,5]. Eine Dialyse wird nach den üblichen nephrologischen Indikationen begonnen, nicht allein wegen hoher CK- oder Myoglobinwerte [6].

Die CK ist zu verfolgen, bis ein eindeutiger Spitzenwert überschritten ist und die Konzentration sinkt. Das Risiko wird nicht durch die CK allein bestimmt. Kreatinin, Kalium, Phosphat, Kalzium, Bikarbonat, Urinausscheidung, Ätiologie und Allgemeinzustand wiegen schwerer. Der McMahon-Score kann bei ausgeprägterer Rhabdomyolyse als Hilfe zur prognostischen Risikoabschätzung dienen [7].

Hintergrund und Epidemiologie

Die Rhabdomyolyse ist ein Syndrom, keine einheitliche Erkrankung. Eine Muskelnekrose kann durch direkte mechanische Schädigung, Ischämie, Energiemangel, extreme kontraktile Aktivität, Temperatureinwirkung, Infektion, toxische Einflüsse oder eine genetisch bedingte Störung des muskulären Energiestoffwechsels entstehen. Häufig liegen mehrere Mechanismen gleichzeitig vor. Eine bewusstlose Person kann beispielsweise zugleich eine Intoxikation, eine längere Muskelkompression, eine Dehydratation und eine Hypothermie aufweisen.

Die tatsächliche Inzidenz ist unbekannt, da leichte und asymptomatische Fälle nicht immer diagnostiziert werden und verschiedene Studien unterschiedliche CK-Grenzwerte verwenden. Eine akute Nierenschädigung wurde je nach Population, Definition und Schweregrad bei etwa 10 bis 55 Prozent der Patienten mit Rhabdomyolyse berichtet [1]. In einer Kohorte mit 2 371 stationären Patienten und einer CK über etwa 83 µkat/L (5 000 E/L) entwickelten 47,7 Prozent eine akute Nierenschädigung, 8,0 Prozent benötigten eine Nierenersatztherapie und 14,1 Prozent verstarben während des Krankenhausaufenthalts [7]. Das Outcome unterschied sich deutlich zwischen den Ätiologien. Das kombinierte Risiko für Dialyse oder Tod lag bei belastungsinduzierter Rhabdomyolyse bei 3,2 Prozent, bei Sepsis dagegen bei 39,3 Prozent und nach Herzstillstand bei 58,5 Prozent.

Eine moderne Notaufnahmekohorte mit breiteren Einschlusskriterien, CK über etwa 16 µkat/L (950 E/L), wies eine niedrigere Komplikationsrate auf. Dort entwickelten 28,2 Prozent eine akute Nierenschädigung, 7,6 Prozent benötigten eine Nierenersatztherapie und 6,6 Prozent verstarben [8]. Der Unterschied verdeutlicht, dass die Prognose in erster Linie durch die Grunderkrankung, die Organbeteiligung und die physiologische Reserve des Patienten bestimmt wird, nicht durch die Diagnose an sich.

Die traumatische Rhabdomyolyse ist besonders relevant bei Quetschverletzung (Crush-Verletzung), langer Befreiungszeit, Gefäßverletzung, Extremitätenischämie und ausgedehntem stumpfem Trauma. In einer Traumakohorte mit 586 Patienten mit einem Injury Severity Score (ISS) über 12 entwickelten 9 von 15 Patienten (60 Prozent) mit einer CK über etwa 83 µkat/L (5 000 E/L) eine akute Nierenschädigung, jedoch wurde nur bei 13 Prozent der Traumapatienten die CK bestimmt, was wahrscheinlich zu einer Unterschätzung führte [9]. Schwerbrandverletzte Patienten mit Rhabdomyolyse haben ebenfalls ein hohes Risiko für akute Nierenschädigung und Tod [10].

Pathophysiologie

Unabhängig von der auslösenden Ursache führt die Rhabdomyolyse zu Energiemangel und erhöhter intrazellulärer Kalziumkonzentration. ATP-abhängige Ionenpumpen versagen, intrazelluläres Natrium und Kalzium nehmen zu, und Proteasen sowie Phospholipasen werden aktiviert. Dies zerstört Zellmembranen, Myofibrillen und Mitochondrien und verstärkt den ATP-Mangel in einem sich selbst unterhaltenden Prozess [1,11].

Wenn die Myozyten nekrotisch werden, werden unter anderem freigesetzt:

• CK, die diagnostischer Marker, aber nicht direkt nephrotoxisch ist
• Myoglobin, das zur tubulären Nierenschädigung beiträgt
• Kalium und Phosphat, die Arrhythmien und Kalziumphosphatpräzipitation verursachen können
• Purine, die zu Harnsäure verstoffwechselt werden
• organische Säuren, die zur metabolischen Azidose beitragen
• thromboplastinähnliche Substanzen, die zur Gerinnungsaktivierung beitragen können

Die akute Nierenschädigung entsteht durch eine Kombination aus intravasaler Hypovolämie, renaler Vasokonstriktion, direkter oxidativer Tubulusschädigung und intratubulärer Präzipitation von Myoglobin. Muskelödem und Kapillarleck können große Flüssigkeitsvolumina binden und die Nierenperfusion vermindern. Eine Azidurie begünstigt die Interaktion zwischen Myoglobin und Uromodulin, mit Pigmentzylindern und tubulärer Obstruktion als Folge [2]. Hypotonie, Sepsis, Hyperthermie, vorbestehend eingeschränkte Nierenfunktion und gleichzeitige Exposition gegenüber nephrotoxischen Substanzen erhöhen das Risiko.

Das Kalzium sinkt häufig früh durch Einstrom in geschädigte Muskelfasern und Präzipitation zusammen mit Phosphat. In der Erholungsphase kann Kalzium in die Zirkulation zurückmobilisiert werden und eine Hyperkalzämie verursachen. Eine prophylaktische Kalziumsubstitution bei asymptomatischer Hypokalzämie sollte daher vermieden werden.

Klinisches Bild

Symptome und klinische Befunde

Das klinische Bild reicht von einer isolierten CK-Erhöhung bis zu Schock, hyperkaliämischer Arrhythmie und Multiorganversagen. Die klassische Trias aus Muskelschmerzen, Muskelschwäche und dunklem Urin findet sich nur bei einer Minderheit [2,12]. Das Fehlen muskulärer Beschwerden schließt die Diagnose daher nicht aus.

Häufige Befunde sind:

• lokale oder generalisierte Muskelschmerzen und Druckschmerzhaftigkeit
• Schwäche oder verminderte Leistungsfähigkeit
• Muskelschwellung oder gespannte Muskulatur
• dunkelroter, brauner oder teefarbener Urin
• Oligurie oder Anurie
• Fieber, Übelkeit, Erbrechen und allgemeines Krankheitsgefühl
• Tachykardie und Hypotonie bei Hypovolämie oder Sepsis
• Agitation, Rigidität oder Bewusstseinsstörung bei Toxidrom, malignem neuroleptischem Syndrom oder Serotoninsyndrom
• Krampfanfälle, Hyperthermie oder Zeichen eines Hitzschlags
• lokale Schmerzen und neurologische Ausfälle bei Kompartmentsyndrom

Ein Kompartmentsyndrom kann eine Rhabdomyolyse sowohl verursachen als auch komplizieren. Zunehmende Schmerzen, Schmerzen bei passiver Dehnung, eine gespannte Muskelloge, Sensibilitätsstörungen und motorische Ausfälle müssen zu einer sofortigen orthopädischen Beurteilung führen. Tastbare Pulse schließen ein Kompartmentsyndrom nicht aus. Eine verzögerte Fasziotomie erhöht das Risiko für bleibende Nervenschäden, Kontrakturen, Amputation und Tod [13,14].

Häufige auslösende Ursachen

Die arzneimittelinduzierte Rhabdomyolyse ist häufig multifaktoriell. Das Statinrisiko steigt bei hoher Dosis, hohem Alter, Nieren- oder Leberinsuffizienz, Hypothyreose, akuter Infektion und Interaktion beispielsweise mit Makroliden, Azol-Antimykotika, Ciclosporin, Gemfibrozil oder starken CYP3A4-Inhibitoren [1,15]. Die Toxizität kann nach langer stabiler Therapie auftreten, wenn ein interagierendes Medikament oder eine akute Erkrankung hinzukommt. Gemfibrozil in Kombination mit einem Statin birgt ein größeres myotoxisches Risiko als Fenofibrat in Kombination mit einem Statin [15].

Abklärung und Diagnostik

Initiale Beurteilung

Die Abklärung soll vier Fragen beantworten:

1. Liegt eine klinisch relevante Muskelschädigung vor?
2. Bestehen unmittelbar lebensbedrohliche Komplikationen?
3. Was ist die auslösende Ursache?
4. Wie hoch ist das Risiko für akute Nierenschädigung, Dialyse und Tod?

Beurteilen Sie Atemweg, Atmung, Kreislauf, Temperatur, Bewusstseinslage sowie Zeichen eines Traumas oder Toxidroms. Leiten Sie bei Verdacht auf Rhabdomyolyse mit Elektrolytstörung, Nierenbeteiligung oder reduziertem Allgemeinzustand umgehend ein EKG ab. Legen Sie einen Blasenkatheter, wenn die stündliche Diurese überwacht werden muss, jedoch nicht routinemäßig bei leichter und unkomplizierter belastungsinduzierter Rhabdomyolyse.

Die Anamnese soll körperliche Belastung, Hitzeexposition, Trauma, Immobilisation, Krampfanfälle, Infektion, Alkohol, Drogen, Nahrungsergänzungsmittel, Medikamentenänderungen und mögliche Interaktionen umfassen. Fragen Sie nach früheren Episoden, Belastungsintoleranz, Fasten als Auslöser, Familienanamnese für Rhabdomyolyse oder maligne Hyperthermie und danach, ob die CK früher bereits erhöht war.

Laboruntersuchungen

Die initiale Labordiagnostik sollte umfassen:

• CK
• Kreatinin, Harnstoff und geschätzte GFR
• Natrium, Kalium, ionisiertes oder Gesamtkalzium, Phosphat und Magnesium
• Blutbild
• venöse oder arterielle Blutgasanalyse mit pH, Bikarbonat und Laktat
• Glukose
• AST, ALT, Bilirubin und AP
• Urinstreifentest und Urinsediment
• INR, aPTT, Fibrinogen und D-Dimere bei schwerer Erkrankung oder Verdacht auf Koagulopathie
• Troponin bei klinischem Verdacht auf Myokardschädigung
• gezielte toxikologische und mikrobiologische Untersuchungen je nach Anamnese

Die CK ist der nützlichste diagnostische Marker. Ein üblicher diagnostischer Grenzwert liegt über dem 5-Fachen der oberen Referenzgrenze. Ein absoluter Grenzwert von etwa 17 µkat/L (1 000 E/L) wird häufig verwendet, das geschlechts- und methodenspezifische Referenzintervall des Labors ist jedoch zu berücksichtigen [1]. Die CK beginnt in der Regel 2 bis 12 Stunden nach der Schädigung anzusteigen, erreicht ihr Maximum nach etwa 24 bis 72 Stunden und fällt danach ab, sofern die Muskelschädigung beendet ist [8]. Eine normale frühe CK schließt eine Rhabdomyolyse nach kürzlicher Exposition daher nicht aus. Wiederholen Sie die Bestimmung bei starkem klinischem Verdacht nach 6 bis 12 Stunden.

Myoglobin steigt und fällt schneller als die CK und kann sich zum Zeitpunkt der Beurteilung bereits normalisiert haben. Der Urinstreifentest reagiert auf die Hämgruppe und kann daher sowohl bei Myoglobinurie als auch bei Hämoglobinurie positiv sein. Ein positives Blutfeld mit wenigen oder keinen Erythrozyten im Sediment spricht für eine Pigmenturie, der Befund hat jedoch eine begrenzte Sensitivität und Spezifität [1,2]. Das Fehlen von dunklem Urin oder ein negativer Urinstreifentest schließt eine Rhabdomyolyse nicht aus.

AST und ALT können durch Freisetzung aus der Skelettmuskulatur ansteigen. Die AST überwiegt häufig und folgt ungefähr dem CK-Verlauf. Eine isolierte Transaminasenerhöhung bei einem Patienten mit sehr hoher CK muss daher nicht auf eine primäre Leberschädigung hinweisen. Bilirubin, AP, INR, Anamnese und klinischer Verlauf helfen bei der Unterscheidung.

Beurteilung der akuten Nierenschädigung

Die akute Nierenschädigung wird nach den KDIGO-Kriterien (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) diagnostiziert:

• Kreatininanstieg um mindestens 26,5 mikromol/L innerhalb von 48 Stunden
• oder Kreatinin mindestens das 1,5-Fache des Ausgangswertes innerhalb von 7 Tagen
• oder Urinausscheidung unter 0,5 mL/kg/Stunde über mindestens 6 Stunden

Ein einzelnes normales Kreatinin schließt eine beginnende Nierenschädigung nicht aus. Verfolgen Sie Kreatinin und Urinausscheidung seriell. Das Kreatinin kann zudem rasch ansteigen, da Kreatin aus geschädigter Muskulatur freigesetzt wird.

Risikoabschätzung

Eine CK über etwa 83 µkat/L (5 000 E/L) gilt traditionell als Marker einer relevanten Muskelschädigung, der Zusammenhang mit akuter Nierenschädigung reicht jedoch für eine individuelle Prognose nicht aus. In der Studie von McMahon hatte die CK allein eine geringe prognostische Treffsicherheit, und ein deutlich erhöhtes Risiko zeigte sich vor allem bei einer initialen CK über etwa 667 µkat/L (40 000 E/L) [7]. Eine sehr hohe CK bei einem jungen, gut hydrierten Patienten nach körperlicher Belastung kann ein geringeres Risiko bedeuten als eine mäßig erhöhte CK bei einem älteren Patienten mit Sepsis, Azidose und erhöhtem Kreatinin.

Der McMahon-Score wurde für erwachsene stationäre Patienten mit einer CK über etwa 83 µkat/L (5 000 E/L) entwickelt und schätzt das kombinierte Risiko für Dialyse oder Tod [7].

Ein Score unter 5 war in der Validierungskohorte mit einem Risiko für Dialyse oder Tod von etwa 2 bis 3 Prozent verbunden, ein Score über 10 dagegen mit einem Risiko von etwa 60 Prozent [7]. Der Score ersetzt nicht die klinische Beurteilung und ist nicht für alle speziellen Populationen validiert.

Bildgebung und ergänzende Untersuchungen

Zur Bestätigung einer unkomplizierten Rhabdomyolyse ist keine Bildgebung erforderlich. Sonografie, CT oder MRT können sinnvoll sein, um Abszess, Pyomyositis, tiefe Venenthrombose, Myonekrose, Trauma, Muskelinfarkt oder eine andere Ursache lokaler Schwellung und Schmerzen zu identifizieren. Die MRT ist sensitiv für Muskelödeme, die Befunde sind jedoch unspezifisch [12].

Bei Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom darf die chirurgische Beurteilung nicht durch Bildgebung verzögert werden. Die intrakompartimentelle Druckmessung ist eine Ergänzung, wenn die klinische Beurteilung unsicher ist, insbesondere bei sedierten oder bewusstlosen Patienten [13,14].

Wann sollte eine hereditäre oder entzündliche Muskelerkrankung abgeklärt werden?

Eine neuromuskuläre Abklärung sollte erwogen werden bei:

• rezidivierenden Episoden
• Episode nach mäßiger oder alltäglicher Belastung
• persistierender Schwäche oder CK-Erhöhung nach der Erholung
• Beginn in Kindheit oder Jugend
• Familienanamnese für Rhabdomyolyse, maligne Hyperthermie oder ungeklärte Narkosekomplikation
• durch Fasten, Fieber oder länger dauernde Aktivität niedriger Intensität ausgelösten Episoden
• bereits vorbestehender deutlicher Belastungsintoleranz

Glykogenstoffwechselstörungen verursachen häufig früh während intensiver oder isometrischer Aktivität Beschwerden, während Fettsäureoxidationsstörungen eher durch länger dauernde Aktivität, Fasten, Infektion oder Kälte ausgelöst werden. Zwischen den Episoden können Routinelaborwerte normal sein [16,17]. Die Abklärung wird in Absprache mit einem Neurologen oder Spezialisten für Stoffwechselerkrankungen individualisiert und kann Basis-CK, Acylcarnitine, genetische Analyse, Enzymdiagnostik, Neurophysiologie und in ausgewählten Fällen eine Muskelbiopsie umfassen.

Bei Statinexposition und progredienter proximaler Schwäche mit persistierender deutlicher CK-Erhöhung trotz Absetzen des Statins ist an eine immunvermittelte nekrotisierende Myopathie zu denken. Anti-HMGCR-Antikörper und eine fachärztliche Beurteilung sind dann indiziert [15].

Differenzialdiagnosen

Therapie

Praktischer Behandlungsalgorithmus

flowchart TD
A["Verdacht auf Rhabdomyolyse"] --> B["ABCDE, Temperatur,<br>EKG und Notfalllabor"]
B --> C["Unmittelbare Ursache behandeln:<br>Trauma, Hyperthermie, Krampfanfall,<br>Sepsis oder Intoxikation"]
C --> D["CK, Kreatinin,<br>Kalium, Phosphat, Kalzium,<br>Säure-Basen-Status und<br>Urinausscheidung beurteilen"]
D --> E["Isotone Kristalloide bei<br>Hypovolämie oder Risiko<br>einer Nierenschädigung"]
E --> F["Nach Kreislauf<br>und Urinausscheidung titrieren,<br>Volumenüberladung vermeiden"]
F --> G["Komplikation oder<br>steigendes Risiko?"]
G -->|"Ja"| H["Überwachung, gezielte<br>Elektrolyttherapie und<br>frühe Facharztkonsultation"]
G -->|"Nein"| I["CK und Kreatinin verfolgen<br>bis stabile Besserung"]
H --> J["Dialyse bei refraktärer<br>Hyperkaliämie, Azidose,<br>Volumenüberladung oder Urämie"]
I --> K["Entlassung, wenn die Ursache<br>behoben und eine sichere<br>Nachsorge gewährleistet ist"]

Stabilisierung und Behandlung der Ursache

Die initiale Therapie erfolgt parallel zur Diagnostik. Setzen Sie myotoxische Arzneimittel und potenziell interagierende Präparate ab. Behandeln Sie Sepsis, Hypoxie, Schock, Krampfanfälle und Temperaturabweichungen zügig. Bei Hitzschlag ist eine sofortige aktive Kühlung erforderlich. Bei akuter Extremitätenischämie oder Kompartmentsyndrom ist eine chirurgische Versorgung erforderlich. Die Fasziotomie ist die einzige wirksame Behandlung eines manifesten Kompartmentsyndroms [13].

Bei Crush-Verletzungen sollte die Flüssigkeitstherapie nach Möglichkeit früh begonnen werden, schon vor der vollständigen Befreiung, die Behandlung muss jedoch mit dem Traumateam abgestimmt und an Blutung, Lungenschädigung und andere Begleitverletzungen angepasst werden.

Intravenöse Flüssigkeit

Frühzeitig gegebene isotone Kristalloide sind der Grundpfeiler bei klinisch relevanter Rhabdomyolyse. Eine systematische Übersichtsarbeit fand, dass eine verzögerte Flüssigkeitstherapie mit einem höheren Risiko für akute Nierenschädigung verbunden war, die Studien waren jedoch heterogen und lieferten keine gesicherte Grundlage für einen bestimmten Flüssigkeitstyp oder ein bestimmtes Volumen [5]. Die Leitlinie der Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST 2022, GRADE, sehr niedrige Evidenzqualität) empfiehlt bedingt eine aggressive intravenöse Flüssigkeitstherapie und rät bedingt von Bikarbonat und Mannitol ab [3].

Sowohl Natriumchlorid 9 mg/mL als auch balancierte isotone Kristalloide können verwendet werden. Große Mengen Natriumchlorid können eine hyperchlorämische Azidose verursachen, was theoretisch dem Ziel einer Verringerung der Azidurie entgegenwirken kann. Balancierte Lösungen enthalten eine geringe Menge Kalium, es gibt jedoch keine Belege dafür, dass dies eine Hyperkaliämie bei Rhabdomyolyse verschlechtert. Die Wahl sollte sich nach Säure-Basen-Status, Elektrolyten und übriger Klinik richten.

Ein praktisches Ziel ist eine Urinausscheidung von etwa 1 bis 3 mL/kg/Stunde, bis zu etwa 300 mL/Stunde bei Erwachsenen mit schwerer Rhabdomyolyse, dies ist jedoch kein Ziel, das mit unbegrenzter Flüssigkeitszufuhr erzwungen werden soll [5,18]. Historische Empfehlungen von 300 mL/Stunde beruhen auf schwacher Evidenz. Bei älteren Patienten sowie bei Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Sepsis oder Lungenschädigung sind eine niedrigere Rate und eine engmaschigere Neubewertung erforderlich.

Steigt die Urinausscheidung trotz adäquater intravasaler Füllung nicht an, soll nicht routinemäßig weitere Flüssigkeit gegeben werden. Schließen Sie eine Abflussbehinderung aus und überprüfen Sie den Katheter. Beurteilen Sie Lunge, periphere Ödeme, Gewicht, Blutdruck, Sonografiebefunde und Säure-Basen-Status. Eine Oligurie kann eine manifeste tubuläre Schädigung widerspiegeln, bei der eine fortgesetzte Flüssigkeitszufuhr zu Volumenüberladung führt, ohne die Nierenfunktion zu verbessern. In einer großen retrospektiven Kohorte waren sowohl eine Bikarbonattherapie als auch eine Flüssigkeitszufuhr von mindestens 3 mL/kg/Stunde in den ersten 72 Stunden mit schlechterem Outcome und mehr Volumenüberladung assoziiert, auch wenn verbleibende Störfaktoren (residual confounding) nicht ausgeschlossen werden können [4].

Elektrolytstörungen

Die Hyperkaliämie ist die zeitkritischste Elektrolytstörung. Bei ausgeprägter Hyperkaliämie, dynamischem Anstieg, EKG-Veränderungen oder Arrhythmie sind eine kontinuierliche EKG-Überwachung und eine Akuttherapie erforderlich. Behandeln Sie nach lokalem Notfallprotokoll mit Membranstabilisierung, intrazellulärer Kaliumverschiebung und Kaliumelimination. Kontrollieren Sie Kalium und Glukose engmaschig, da die Muskelschädigung zu fortgesetzter Kaliumfreisetzung führen kann. Ein früher Kontakt mit Intensivmedizin und Nephrologie ist bei schwerer oder rezidivierender Hyperkaliämie gerechtfertigt.

Die Hypokalzämie ist in der Frühphase häufig. Behandeln Sie eine asymptomatische Hypokalzämie nicht routinemäßig, da zugeführtes Kalzium sich in geschädigter Muskulatur anreichern und später zu einer Hyperkalzämie beitragen kann. Kalzium ist hingegen bei Tetanie, Krampfanfällen, schwerer Arrhythmie oder zur Membranstabilisierung bei lebensbedrohlicher Hyperkaliämie zu geben.

Die Hyperphosphatämie wird in erster Linie durch die Behandlung der Rhabdomyolyse und des Nierenversagens korrigiert. Phosphatbinder spielen in der Akutphase eine begrenzte Rolle. Eine Hypomagnesiämie ist zu korrigieren, insbesondere bei Arrhythmie. Eine Metaanalyse zur traumatischen Rhabdomyolyse schätzte die Häufigkeit der Hyperkaliämie auf 31 Prozent, der Hypokalzämie auf 57 Prozent und der Hyperphosphatämie auf 33 Prozent, die Heterogenität zwischen den Studien war jedoch groß [19].

Bikarbonat, Diuretika und andere Zusatztherapien

Die Alkalisierung des Urins hat einen biologisch plausiblen Mechanismus, da saurer Urin die Myoglobinpräzipitation und oxidative Schädigung begünstigt. Klinische Studien haben jedoch nicht gezeigt, dass Bikarbonat die akute Nierenschädigung oder den Dialysebedarf im Vergleich zu Kristalloiden allein verringert [3,5]. Zu den Risiken gehören Natrium- und Volumenbelastung, metabolische Alkalose, Hypokaliämie und eine verstärkte Hypokalzämie.

Für Mannitol wurde eine Steigerung der Diurese und eine antioxidative Wirkung postuliert, es gibt jedoch keine überzeugenden Belege für verbesserte patientenrelevante Endpunkte. Mannitol kann eine Hypovolämie verschlechtern und eine Hyperosmolalität oder Nierenschädigung verursachen. Schleifendiuretika sollen nicht zur Prävention einer Pigmentnephropathie oder zur Erzwingung einer Diurese gegeben werden. Sie können bei Volumenüberladung eingesetzt werden, wenn der Patient noch eine diuretische Restantwort hat, behandeln jedoch nicht die Rhabdomyolyse selbst.

Nierenersatztherapie

Eine prophylaktische Dialyse allein zur Entfernung von Myoglobin wird nicht empfohlen. Beginnen Sie eine intermittierende Hämodialyse oder kontinuierliche Nierenersatztherapie nach den üblichen Indikationen:

• refraktäre Hyperkaliämie
• schwere metabolische Azidose, die auf medikamentöse Therapie nicht anspricht
• Lungenödem oder andere Volumenüberladung mit Organbeteiligung
• urämische Komplikationen
• anhaltende Oligurie oder Anurie mit zunehmenden biochemischen Komplikationen
• bestimmte dialysierbare Intoxikationen

Eine kontinuierliche Nierenersatztherapie kann das Myoglobin senken und biochemische Parameter verbessern, ein Cochrane-Review fand jedoch unzureichende Evidenz für eine verringerte Mortalität oder die Prävention einer akuten Nierenschädigung [6]. Die Wahl zwischen intermittierender und kontinuierlicher Therapie richtet sich daher vor allem nach Hämodynamik, Elektrolytbedarf, Flüssigkeitsbilanz und lokalen Ressourcen.

Versorgungsstufe und Entlassung

Eine intensivmedizinische oder vergleichbare Überwachung ist gerechtfertigt bei:

• Hyperkaliämie oder EKG-Veränderungen
• schwerer Azidose
• Schock oder Bedarf an großen Flüssigkeitsvolumina
• Oligurie oder rasch steigendem Kreatinin
• ausgeprägter Hyperthermie
• schwerer Intoxikation
• Multiorganversagen
• Kompartmentsyndrom oder ausgedehntem Trauma
• hohem McMahon-Score bei Aufnahme, beispielsweise über 10

Eine stationäre Behandlung ist in der Regel angezeigt bei akuter Nierenschädigung, Elektrolytstörung, steigender CK, unklarer Ätiologie, unzureichender oraler Aufnahme, relevanter Komorbidität oder Bedarf an intravenöser Flüssigkeit und engmaschigen Laborkontrollen.

Sorgfältig ausgewählte Patienten mit leichter belastungsinduzierter Rhabdomyolyse können ambulant betreut werden, wenn Vitalparameter, Kalium, Säure-Basen-Status und Kreatinin normal sind, sich die Symptome bessern, orale Flüssigkeit toleriert wird, die Ursache klar ist und eine Kontrolle innerhalb von 24 bis 72 Stunden sichergestellt ist. Der CK-Wert allein soll nicht über Aufnahme oder Entlassung entscheiden. Militärmedizinische Leitlinien betonen die Kombination aus klinischem Risiko, Organbeteiligung, Nachsorgemöglichkeit und Rezidivrisiko [20].

Nachsorge und Prognose

Monitoring während des stationären Aufenthalts

Die CK sollte in der instabilen Phase etwa alle 6 bis 12 Stunden und danach täglich kontrolliert werden, sobald der Verlauf eindeutig ist. Die Kontrollfrequenz wird an die Dynamik der Schädigung, die Nierenfunktion und die Therapie angepasst. Verfolgen Sie die CK, bis der Spitzenwert überschritten und ein eindeutiger Abfall dokumentiert ist. Eine weiter steigende CK spricht für eine fortbestehende Muskelschädigung, persistierende Kompression, unzureichend behandelte Hyperthermie, Krampfanfälle, Ischämie oder anhaltende Arzneimittelexposition.

Kalium, Kreatinin, Kalzium, Phosphat, Bikarbonat und Säure-Basen-Status sind bei schwer kranken Patienten engmaschiger zu kontrollieren als die CK. Flüssigkeitsbilanz, Urinausscheidung und Körpergewicht sind zentral. Kontrollieren Sie die Gerinnungsparameter bei Sepsis, Hitzschlag, ausgedehntem Trauma oder Blutung. Eine Metaanalyse schätzte die Häufigkeit des Kompartmentsyndroms auf 4 Prozent und der disseminierten intravasalen Gerinnung auf 8,3 Prozent bei Patienten mit Rhabdomyolyse, mit höheren Raten in bestimmten schweren Subgruppen [21].

Nachsorge nach der Entlassung

Nach der Entlassung sollten CK, Kreatinin und Elektrolyte kontrolliert werden, bis eine eindeutige Normalisierung oder ein stabiler Ausgangswert erreicht ist. Der Zeitpunkt richtet sich nach dem Schweregrad, eine erste Kontrolle innerhalb von 24 bis 72 Stunden ist jedoch nach ambulanter Behandlung oder früher Entlassung häufig angemessen. Der Patient soll sich notfallmäßig vorstellen bei verminderter Urinausscheidung, zunehmenden Muskelschmerzen oder zunehmender Schwellung, Muskelschwäche, dunklem Urin, Herzklopfen oder allgemeiner Verschlechterung.

Myotoxische Arzneimittel sind zu überprüfen. Nach statinassoziierter Rhabdomyolyse sollte das Statin in der Akutphase abgesetzt werden, und Interaktionen, Hypothyreose, Niereninsuffizienz und andere prädisponierende Faktoren sind zu identifizieren. Ein etwaiger späterer Reexpositionsversuch soll sich an der kardiovaskulären Indikation orientieren und nach vollständiger Erholung mit einem anderen Statin, einer niedrigeren Dosis oder einer nicht statinbasierten Therapie erfolgen. Bei wahrscheinlich schwerer statininduzierter Rhabdomyolyse ist eine besonders sorgfältige fachärztliche Beurteilung erforderlich.

Rückkehr zur körperlichen Aktivität

Bei belastungsinduzierter Rhabdomyolyse soll der Patient auf Training verzichten, bis die Symptome abgeklungen sind, die Nierenfunktion normal ist und sich die CK deutlich dem Ausgangswert angenähert hat. Die Rückkehr sollte schrittweise erfolgen:

1. Ruhe und Normalisierung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts
2. leichte Alltagsaktivität ohne erneute Symptome
3. Training niedriger Intensität mit schrittweiser Steigerung der Dauer
4. allmähliche Rückkehr zu Belastung und Intensität
5. volle Aktivität erst, wenn Klinik und Laborverlauf stabil sind

Vermeiden Sie anfangs intensives exzentrisches Training, Hitzebelastung, Dehydratation und die gleichzeitige Einnahme von Stimulanzien oder leistungssteigernden Nahrungsergänzungsmitteln. Rezidivierende Episoden oder eine unverhältnismäßige Reaktion auf mäßiges Training rechtfertigen eine neuromuskuläre Abklärung [16,17,20].

Prognose

Die meisten Patienten ohne akute Nierenschädigung erholen sich vollständig, wenn die auslösende Ursache beseitigt ist. Die Prognose verschlechtert sich bei hohem Alter, Sepsis, Herzstillstand, Kompartmentsyndrom, schwerer Verbrennung, metabolischer Azidose, Hyperphosphatämie, erhöhtem Kreatinin, Oligurie und Multiorganversagen [7,8,10]. In einer HIV-Kohorte, in der Infektion und multifaktorielle Genese häufig waren, entwickelten 46 Prozent eine akute Nierenschädigung, und die Mortalität war bei Patienten mit Nierenschädigung deutlich höher [22].

Die akute Nierenschädigung bei Rhabdomyolyse ist bei Überlebenden häufig reversibel, auch nach vorübergehender Dialyse, nach schwerer Nierenschädigung ist jedoch eine Nachsorge von Kreatinin, Albuminurie und Blutdruck gerechtfertigt. In der Erholungsphase kann eine Hyperkalzämie auftreten, wenn Kalzium aus der geschädigten Muskulatur mobilisiert wird. Persistierende Muskelschwäche, Schmerzen oder CK-Erhöhung sollen zu einer Neubewertung von Diagnose und Ätiologie führen.

Quellen

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