Myokardschädigung versus Myokardinfarkt: Interpretation einer Troponinerhöhung

Definition und Pathophysiologie

Myokardschädigung

Eine Myokardschädigung ist eine biochemische Diagnose, die durch mindestens einen kardialen Troponinwert oberhalb der assay-spezifischen oberen Referenzgrenze des 99. Perzentils definiert ist. Sie wird als akut klassifiziert, wenn serielle Messungen einen Anstieg und/oder Abfall zeigen. Eine stabile Erhöhung weist auf eine chronische Myokardschädigung hin.

Eine Myokardschädigung ist nicht gleichbedeutend mit einem Myokardinfarkt. Kardiales Troponin weist auf eine Schädigung von Myokardzellen hin, für die Diagnose eines Infarkts ist jedoch ein zusätzlicher klinischer Nachweis erforderlich, dass die Schädigung infolge einer akuten myokardialen Ischämie entstanden ist. Ein Patient kann daher eine akute Myokardschädigung ohne Myokardinfarkt aufweisen.

Das Ausmaß der Troponinerhöhung erlaubt für sich genommen keine Aussage über den zugrunde liegenden Mechanismus. Erhöhte Konzentrationen können durch eine akute koronare Atherothrombose, ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf, eine direkte Myokardschädigung, eine systemische Erkrankung, eine strukturelle Herzerkrankung oder durch mehrere gleichzeitig wirksame Mechanismen verursacht sein.

Akuter Myokardinfarkt

Für einen akuten Myokardinfarkt sind erforderlich:

• Eine akute Myokardschädigung, nachgewiesen durch einen Anstieg und/oder Abfall des kardialen Troponins mit mindestens einem Wert oberhalb der oberen Referenzgrenze des 99. Perzentils; und

• Ein klinischer Nachweis einer akuten myokardialen Ischämie.

Mindestens eines der folgenden Kriterien liefert den erforderlichen Ischämienachweis:

• Mit einer myokardialen Ischämie vereinbare Symptome

• Neue ischämische EKG-Veränderungen

• Entwicklung pathologischer Q-Zacken

• Bildgebender Nachweis eines neuen Verlusts vitalen Myokards oder einer neuen regionalen Wandbewegungsstörung in ischämietypischer Verteilung

• Nachweis eines Koronarthrombus durch Angiografie oder Autopsie, sofern dies für die entsprechende Infarktkategorie zutrifft

Ein Myokardinfarkt entsteht durch ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf des Myokards. Die universelle Klassifikation unterscheidet Infarkte nach ihrem Mechanismus:

• Myokardinfarkt Typ 1: akute Ruptur oder Erosion einer atherosklerotischen Plaque mit Koronarthrombose.

• Myokardinfarkt Typ 2: akute myokardiale Ischämie infolge eines Missverhältnisses zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf, unabhängig von einer akuten koronaren Atherothrombose.

• Myokardinfarkt Typ 3: vermuteter tödlicher Myokardinfarkt, bei dem der Tod vor der Bestimmung von Biomarkern oder vor deren pathologischer Erhöhung eintritt, bei Symptomen, die auf eine Ischämie hindeuten, und vermuteten neuen ischämischen EKG-Veränderungen.

Die Unterscheidung zwischen Myokardschädigung und Typ-2-Infarkt ist besonders wichtig. Ein Typ-2-Infarkt erfordert einen klinischen Ischämienachweis; eine erhöhte und dynamisch veränderte Troponinkonzentration ohne Ischämienachweis sollte dagegen als akute Myokardschädigung klassifiziert werden.

Mechanismen der Troponinfreisetzung

Troponin I und Troponin T sind Bestandteile des kontraktilen Apparats des Myokards und werden überwiegend im Herzmuskel exprimiert. Troponin I ist hochspezifisch für eine Myokardschädigung. Die Interpretation von Troponin T ist komplexer, da geschädigte Skelettmuskulatur Proteine exprimieren kann, die von einigen Troponin-T-Assays detektiert werden.

Troponin kann über Mechanismen in die Zirkulation gelangen, die nicht zwangsläufig mit einer manifesten pathologischen Nekrose einhergehen. Kurzzeitige Ischämie, eine vorübergehende Druckbelastung, eine erhöhte Permeabilität des Sarkolemms, Apoptose und die Freisetzung aus einem frühen zytosolischen Pool wurden sämtlich mit nachweisbarem Troponin in Verbindung gebracht. Hochsensitive Assays können daher ein Kontinuum der Myokardschädigung erfassen, das von einer geringfügigen oder reversiblen Schädigung bis zu einer ausgedehnten Nekrose reicht.

Ursachen einer Myokardschädigung

Zu den wichtigen Ursachen gehören:

Klinische Präsentation und Symptome

Eine Troponinerhöhung weist kein charakteristisches Symptommuster auf, da sie einen Laborbefund und keine einzelne Erkrankung darstellt. Die Symptome müssen daher im Zusammenhang mit dem vermuteten zugrunde liegenden Mechanismus interpretiert werden.

Bei Vorliegen einer akuten myokardialen Ischämie können Symptome wie thorakales Druck- oder Schmerzgefühl oder andere mit einer myokardialen Ischämie vereinbare Beschwerden auftreten. Bei einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz kann Dyspnoe ein ischämisches Äquivalent darstellen, wobei Dyspnoe allein keinen koronaren Mechanismus beweist.

Klinische Merkmale, die für ein akutes Koronarsyndrom sprechen, gewinnen an Aussagekraft, wenn sie begleitet sind von:

• Einem dynamischen Troponinanstieg und/oder -abfall

• Neuen ischämischen EKG-Veränderungen

• Einem neuen Verlust der Myokardfunktion oder einer regionalen Wandbewegungsstörung

• Einem Koronarthrombus oder einem anderen Nachweis eines akuten koronaren Mechanismus

Umgekehrt sollte eine Troponinerhöhung bei Sepsis, Lungenembolie, Tachyarrhythmie, schwerer Anämie, Schock, Nierenerkrankung, Myokarditis oder einer anderen systemischen Erkrankung nicht automatisch als Myokardinfarkt bezeichnet werden.

Bei Sportlern kann das Troponin nach einer länger dauernden Ausdauerbelastung oder sogar nach einer kurzen intensiven Laufbandbelastung ansteigen. Diese belastungsinduzierten Erhöhungen bilden sich im Allgemeinen rascher zurück als solche im Zusammenhang mit einer pathologischen akuten Myokardschädigung. In solchen Situationen sind Symptome, EKG-Befunde und Echokardiografie wichtig, um festzustellen, ob eine klinisch relevante Myokardschädigung vorliegt.

Evaluation und körperliche Untersuchung

Die Evaluation beginnt mit der Beurteilung des klinischen Syndroms und der Wahrscheinlichkeit einer akuten myokardialen Ischämie. Troponinergebnisse sollten nicht isoliert interpretiert werden. Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG und gegebenenfalls die kardiale Bildgebung entscheiden darüber, ob ein erhöhter Wert einen Infarkt, eine akute nichtischämische Schädigung oder eine chronische Schädigung repräsentiert.

Bei der Untersuchung sollte nach Hinweisen auf den auslösenden Faktor und auf hämodynamische Folgen gesucht werden. Relevante klinische Situationen sind:

• Hypotonie oder Schock

• Respiratorische Insuffizienz

• Anhaltende Tachyarrhythmie oder Bradyarrhythmie

• Schwere Hypertonie

• Akut dekompensierte Herzinsuffizienz

• Lungenembolie oder pulmonale Hypertonie

• Sepsis oder kritische Multiorganerkrankung

• Schwere Anämie

• Aortendissektion

• Kürzlich erfolgte Kardioversion, Defibrillation, Schrittmachertherapie, Ablation oder ein anderer kardialer Eingriff

Bei kritisch kranken Patienten ist eine Troponinerhöhung häufig und unabhängig von der Grunderkrankung mit einer ungünstigen Prognose assoziiert. Bei demselben Patienten können ein Typ-1-Infarkt, ein Typ-2-Infarkt oder eine nichtischämische Myokardschädigung vorliegen. Während der akuten Erkrankung und erneut nach der Erholung ist daher eine klinische Beurteilung erforderlich, um zu entscheiden, ob eine weiterführende Abklärung einer koronaren Herzkrankheit oder einer strukturellen Herzerkrankung angezeigt ist.

Diagnostik

Elektrokardiografie

Ein 12-Kanal-EKG ist zentral für die Abklärung eines vermuteten akuten Koronarsyndroms und sollte zusammen mit dem Troponinverlauf interpretiert werden.

Neue ischämische EKG-Veränderungen erfüllen bei gleichzeitig vorliegender akuter Myokardschädigung eines der für die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts erforderlichen Kriterien. Das EKG unterstützt außerdem bei einem vermuteten akuten Koronarsyndrom die Zuordnung zum STEMI- oder Nicht-STEMI-Pfad.

Bei einem Vorderwandinfarkt korreliert das Ausmaß der kumulativen ST-Streckenhebung in den präkordialen Ableitungen mit dem Ausmaß der Myokardschädigung. Eine größere Anzahl von Ableitungen mit ST-Streckenhebung ist mit einer höheren Mortalität assoziiert. Neue EKG-Befunde können bei der Beurteilung zusammen mit der klinischen Präsentation und seriellen Troponinmessungen auch die Erkennung eines Reinfarkts unterstützen.

Ein EKG kann trotz klinisch bedeutsamer Myokardschädigung nichtdiagnostisch sein. Umgekehrt können bei anderen Erkrankungen als einem Typ-1-Infarkt EKG-Veränderungen auftreten. Das EKG muss daher gemeinsam mit Symptomen, seriellen Biomarkern und bildgebenden Befunden bewertet werden.

Echokardiografie und andere bildgebende Verfahren

Bildgebende Verfahren können den für die Infarktdiagnose erforderlichen Nachweis erbringen durch Darstellung von:

• Neuem Verlust vitalen Myokards

• Einer neuen regionalen Wandbewegungsstörung in einem mit Ischämie vereinbaren Muster

Die Echokardiografie ist auch bei einer Troponinerhöhung im Rahmen einer akuten Herzinsuffizienz hilfreich. Ein pathologischer Troponinbefund sollte Anlass zur Ursachensuche geben, insbesondere wenn gleichzeitig eine Veränderung der Ventrikelfunktion vorliegt.

Bei kritisch kranken Patienten mit Sepsis kann es zu einer ausgeprägten Verminderung der Ejektionsfraktion kommen, die sich nach Behandlung der Sepsis vollständig zurückbildet. Dies verdeutlicht, weshalb eine reduzierte Ventrikelfunktion und eine Troponinerhöhung nicht zwangsläufig auf eine Koronarthrombose hinweisen.

Die kardiale Magnetresonanztomografie kann zusätzliche Informationen liefern, wenn der Mechanismus der Myokardschädigung unklar bleibt. Je nach klinischem Kontext können auch Myokardperfusionsuntersuchungen und eine Koronarangiografie erforderlich sein. Bei Patienten mit abnormalen Troponin- oder natriuretischen Peptidkonzentrationen als Hinweis auf eine strukturelle Erkrankung ist eine Echokardiografie sinnvoll, insbesondere wenn die Biomarkerspiegel im Verlauf ansteigen.

Bei Patienten mit geringgradiger Troponinerhöhung, fehlenden typischen Symptomen oder EKG-Veränderungen und einem mittleren klinischen Risiko ist eine unauffällige Radionuklid-Perfusionsbildgebung mit einer sehr niedrigen kurzfristigen kardialen Mortalität assoziiert. Ein pathologischer Perfusionsbefund identifiziert eine Hochrisikogruppe; das Ausmaß der induzierbaren Ischämie kann helfen, den Bedarf an Koronarangiografie und Revaskularisation zu bestimmen. Eine quantitative Stress-PET kann bei Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko, geringgradiger Troponinerhöhung und fehlender obstruktiver koronarer Erkrankung besonders wertvoll sein, da eine beeinträchtigte globale myokardiale Flussreserve auf eine chronische mikrovaskuläre Ischämie hinweisen kann.

Koronarangiografie

Die Angiografie kann einen Koronarthrombus nachweisen und in geeigneten Fällen einen koronaren Mechanismus bestätigen. Sie ist außerdem relevant, wenn ein Patient mit vermutetem Infarkt eine Revaskularisation benötigt.

Die Koronaranatomie allein entscheidet jedoch nicht darüber, ob eine erhöhte Troponinkonzentration einen Typ-1-Infarkt repräsentiert. Patienten mit stabiler koronarer Erkrankung können infolge von Hypotonie, Vasospasmus, Anämie oder erhöhtem Sauerstoffbedarf einen Typ-2-Infarkt entwickeln. Umgekehrt kann eine Troponinerhöhung trotz bestehender koronarer Erkrankung unabhängig von einer Ischämie sein.

Elektrophysiologie und Rhythmusbeurteilung

Das Ausgangsmaterial beschreibt keine spezifische Strategie für elektrophysiologische Untersuchungen bei Myokardschädigung. Anhaltende Tachyarrhythmien und Bradyarrhythmien sind anerkannte Ursachen einer Myokardschädigung im Zusammenhang mit einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf und sollten bei der Interpretation einer Troponinerhöhung berücksichtigt werden.

Biomarker und Laborbefunde

Kardiales Troponin

Kardiales Troponin I und T sind die bevorzugten Biomarker für eine Myokardschädigung; für die routinemäßige Anwendung werden hochsensitive Assays empfohlen. Die Kreatinkinase-MB ist weniger sensitiv und weniger spezifisch; eine routinemäßige Bestimmung von Troponin und CK-MB ist bei einem vermuteten STEMI nicht erforderlich.

Eine Troponinkonzentration oberhalb der assay-spezifischen oberen Referenzgrenze des 99. Perzentils weist eine Myokardschädigung nach. Ein Anstieg und/oder Abfall definiert die Schädigung als akut. Das Ausmaß der Veränderung muss anhand der assay-spezifischen Eigenschaften und im Zusammenhang mit der klinischen Präsentation interpretiert werden.

Eine einzelne initiale Troponinmessung kann zu Beginn eines STEMI noch normal sein, da die Freisetzung des Biomarkers Zeit benötigt. Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom gilt:

• Hochsensitives Troponin sollte bei der Vorstellung und nach 1–3 Stunden erneut bestimmt werden.

• Konventionelles Troponin sollte nach 3–6 Stunden erneut bestimmt werden.

• Bei weiterhin hoher klinischer Wahrscheinlichkeit oder anhaltender diagnostischer Unsicherheit können weitere Untersuchungen erforderlich sein.

• Bei Patienten, die sich mehr als 2–3 Stunden nach Symptombeginn vorstellen, kann eine sehr niedrige Konzentration des hochsensitiven Troponins bei der Vorstellung einen Infarkt bei geeigneter klinischer Konstellation mit einem negativen Vorhersagewert von mehr als 99% ausschließen.

Hochsensitive Assays ermöglichen den Nachweis kleiner absoluter Veränderungen über kurze Zeitintervalle und können schnelle Ausschluss- oder Bestätigungsalgorithmen unterstützen. Ihre Interpretation setzt die Kenntnis der assay-spezifischen 99.-Perzentil-Grenze der jeweiligen Einrichtung voraus.

Persistierende und chronische Erhöhung

Troponin kann nach einem STEMI aufgrund einer anhaltenden Freisetzung aus degenerierenden kontraktilen Proteinen über Wochen erhöht bleiben. Eine Reperfusion verändert die Freisetzungskinetik und kann zu einem früheren und ausgeprägteren Gipfel führen. Die maximale Troponinkonzentration korreliert annähernd mit der Infarktgröße, wobei spätere Messungen zur Schätzung der Infarktgröße weniger zuverlässig sind, da sie eine verzögerte Freisetzung aus dem an Myofilamente gebundenen Pool widerspiegeln können.

Stabile Erhöhungen treten bei chronischen Erkrankungen auf, beispielsweise:

• Chronische Nierenerkrankung oder Nierenfunktionsstörung

• Herzinsuffizienz mit reduzierter oder erhaltener Ejektionsfraktion

• Linksventrikuläre Hypertrophie

• Chronische Myokarderkrankung

Bei stabiler Myokardschädigung sind zunehmend höhere Konzentrationen des hochsensitiven Troponins bei Patienten mit stabiler ischämischer Herzerkrankung mit einem steigenden Risiko für kardiovaskulären Tod und Herzinsuffizienz assoziiert. Diese prognostische Beziehung belegt für sich genommen weder einen akuten Infarkt noch legt sie eine spezifische Behandlung fest.

Troponin bei Lungenembolie

Eine Troponinerhöhung kann bei einer akuten Lungenembolie eine rechtsventrikuläre Belastung widerspiegeln und in Kombination mit klinischen und bildgebenden Befunden zur prognostischen Einschätzung beitragen. Für sich allein weist sie bei normotensiven Patienten jedoch nur eine begrenzte Spezifität und einen begrenzten positiven Vorhersagewert für eine frühe Mortalität auf.

Ein hochsensitives Troponin T unter 14 pg/mL hatte in einer prospektiven Kohorte normotensiver Patienten mit Lungenembolie einen negativen Vorhersagewert von 98% für den Ausschluss eines ungünstigen intrahospitalen Outcomes. Altersadjustierte Grenzwerte von mindestens 14 pg/mL bei Patienten unter 75 Jahren und mindestens 45 pg/mL bei Patienten über 75 Jahren können den negativen Vorhersagewert verbessern.

Troponin bei Herzinsuffizienz

Nachweisbares Troponin ist bei Herzinsuffizienz häufig, insbesondere bei Verwendung hochsensitiver Assays. Ein beträchtlicher Anteil der Patienten überschreitet die obere Referenzgrenze des 99. Perzentils, insbesondere während einer akuten Dekompensation.

Zu den Mechanismen gehören:

• Typ-1- oder Typ-2-Infarkt

• Erhöhter transmurale Druck

• Obstruktion kleiner Koronargefäße

• Endotheliale Dysfunktion

• Anämie oder Hypotonie

• Mit der Wanddehnung verbundene Apoptose und Autophagie von Kardiomyozyten

• Entzündliche, neurohormonelle oder infiltrative zelluläre Toxizität

• Freisetzung aus einem frühen zytosolischen Troponinpool

Bei einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz sollte unverzüglich Troponin bestimmt und ein EKG aufgezeichnet werden, um eine Ischämie als auslösenden Faktor zu erkennen oder auszuschließen. Ein signifikanter Anstieg und/oder Abfall, insbesondere bei ischämischen Symptomen, neuen ischämischen EKG-Veränderungen oder einem neuen Verlust der Myokardfunktion, sollte den Verdacht auf einen Typ-1-Infarkt verstärken.

Andere Biomarker

B-Typ-natriuretisches Peptid und N-terminales Pro-B-Typ-natriuretisches Peptid sind für die Diagnose einer stabilen ischämischen Herzerkrankung nicht ausreichend spezifisch; höhere Konzentrationen sind jedoch mit schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen und strukturellen kardialen Auffälligkeiten assoziiert. Sie sind bei gemeinsamer Interpretation mit Anamnese und Untersuchung hilfreich, insbesondere bei Verdacht auf Herzinsuffizienz.

Bei Patienten mit stabiler ischämischer Herzerkrankung sind höhere Konzentrationen des hochsensitiven Troponins und natriuretischer Peptide mit einer stufenweisen Zunahme des kardiovaskulären Risikos assoziiert. Serielle Messungen können zusätzliche prognostische Informationen liefern. Auch der Wachstumsdifferenzierungsfaktor 15, das lösliche Suppressor-of-Tumorigenicity-2, der Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 und Galectin-3 wurden mit klinischen Outcomes in Verbindung gebracht; ihr zusätzlicher Nutzen über hochsensitives Troponin und natriuretische Peptide hinaus ist jedoch nicht ausreichend etabliert.

D-Dimer kann zur Unterstützung der Abklärung einer Lungenembolie eingesetzt werden, und B-Typ-natriuretisches Peptid kann bei gemeinsamer Betrachtung mit den klinischen Befunden die Beurteilung einer Herzinsuffizienz unterstützen.

Behandlung und Management

Allgemeine Grundsätze

Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache und nicht allein nach der Troponinkonzentration. Die erste Aufgabe besteht darin festzustellen, ob der Patient Folgendes aufweist:

• Typ-1-Myokardinfarkt

• Typ-2-Myokardinfarkt

• Akute nichtischämische Myokardschädigung

• Chronische Myokardschädigung

Ein Troponinergebnis sollte bei Patienten mit STEMI eine dringliche Intervention nicht verzögern. Umgekehrt sollte eine erhöhte Troponinkonzentration ohne Ischämienachweis nicht automatisch eine Behandlung wie bei einer akuten Koronarthrombose auslösen.

Vermuteter Typ-1-Myokardinfarkt

Wenn eine akute Myokardschädigung von einem klinischen Nachweis einer akuten myokardialen Ischämie begleitet ist und die Gesamtkonstellation für eine koronare Atherothrombose spricht, erfolgt die Behandlung nach dem Schema des akuten Koronarsyndroms. Das Ausgangsmaterial betont, dass die Biomarkerbestimmung so früh wie möglich erfolgen sollte, eine Intervention bei STEMI jedoch nicht verzögern darf.

Typ-2-Myokardinfarkt

Ein Typ-2-Infarkt entsteht durch ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf unabhängig von einer akuten koronaren Atherothrombose. Relevante Auslöser sind:

• Hypotonie oder Schock

• Schwere Anämie

• Respiratorische Insuffizienz

• Koronarspasmus oder mikrovaskuläre Dysfunktion

• Koronarembolie oder -dissektion

• Anhaltende Bradyarrhythmie

• Anhaltende Tachyarrhythmie

• Schwere Hypertonie oder hypertensive Krise

• Kritische Aortenstenose

• Schwere hypertrophe Kardiomyopathie

• Sepsis und akute Virusinfektion

Die Behandlung sollte sich auf die Identifizierung und Korrektur der auslösenden Störung des Verhältnisses von Sauerstoffangebot und -bedarf konzentrieren. Das Ausgangsmaterial enthält kein spezifisches medikamentöses Regime und keinen umfassenden prozeduralen Algorithmus für den Typ-2-Infarkt.

Akute nichtischämische Myokardschädigung

Die Behandlung sollte auf die zugrunde liegende Erkrankung abzielen, beispielsweise:

• Sepsis

• Myokarditis

• Lungenembolie

• Akute pulmonale Hypertonie

• Herzinsuffizienz

• Nierenfunktionsstörung

• Tachyarrhythmie oder Bradyarrhythmie

• Takotsubo-Syndrom

• Mit Kardioversion oder Defibrillation verbundene Schädigung

• Kritische systemische Erkrankung

Bei einer septischen Myokarddysfunktion kann sich die Ventrikelfunktion nach Behandlung der Sepsis vollständig erholen. Dies unterstreicht, dass allein aus einer Troponinerhöhung oder einer verminderten Ejektionsfraktion nicht auf eine dauerhafte koronare Schädigung geschlossen werden darf.

Chronische Myokardschädigung

Eine chronisch stabile Troponinerhöhung sollte Anlass zur Abklärung der zugrunde liegenden strukturellen oder systemischen Erkrankung geben. Bei stabiler ischämischer Herzerkrankung weisen höhere Konzentrationen des hochsensitiven Troponins und natriuretischer Peptide auf ein höheres kardiovaskuläres Risiko hin. Eine intensivere präventive Behandlung kann relevant sein, wobei die therapeutischen Konsequenzen einer chronischen Troponinerhöhung noch nicht vollständig geklärt sind.

Periprozedurale Schädigung und Infarkt

Nach einer perkutanen Koronarintervention oder einer aortokoronaren Bypassoperation muss eine prozedurbedingte Myokardschädigung von einem prozedurbedingten Myokardinfarkt unterschieden werden. Auf Grundlage der angegebenen ARC-2-Kriterien:

Die Definitionen gelten, wenn die Ausgangsbiomarker normal oder erhöht, aber stabil oder fallend sind. Neue Q-Zacken erfordern eine Dauer von mindestens 40 ms und eine Tiefe von mindestens 1 mm in mindestens zwei benachbarten Ableitungen.

Reinfarkt

Ein Reinfarkt sollte anhand der klinischen Präsentation, des EKGs und mindestens zweier serieller Troponinmessungen beurteilt werden. Wenn das Troponin beim Auftreten rezidivierender Symptome bereits erhöht, aber stabil oder fallend ist, weist ein weiterer Anstieg um mehr als 20% auf einen Reinfarkt hin. Ist das initiale Troponin normal, sollten die standardisierten assay-spezifischen Diagnosekriterien und Abnahmeintervalle angewendet werden.

Medikamente und Dosierungen

Das Ausgangsmaterial enthält keine Medikamentendosierungen und kein umfassendes pharmakologisches Behandlungsschema für Myokardschädigung, Typ-1-Infarkt oder Typ-2-Infarkt. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass intensivere präventive Therapien, einschließlich einer strengeren Blutdruckkontrolle und bei ausgewählten Patienten mit Typ-2-Diabetes möglicherweise der Einsatz von SGLT2-Inhibitoren, eine chronische Schädigung oder das damit verbundene ungünstige Risiko abschwächen können. Diese Beobachtungen stellen kein dosisspezifisches Behandlungsprotokoll dar.

Leitlinienempfehlungen

Die vorliegenden Empfehlungen lassen sich wie folgt zusammenfassen:

• Der Begriff Myokardschädigung sollte verwendet werden, wenn mindestens ein kardialer Troponinwert die obere Referenzgrenze des 99. Perzentils überschreitet.

• Die Schädigung sollte als akut bezeichnet werden, wenn serielle Troponinwerte einen Anstieg und/oder Abfall zeigen.

• Ein Myokardinfarkt sollte nur diagnostiziert werden, wenn eine akute Myokardschädigung von einem klinischen Nachweis einer akuten myokardialen Ischämie begleitet ist.

• Kardiales Troponin I oder T sollte als bevorzugter Biomarker eingesetzt werden, vorzugsweise mittels hochsensitivem Assay.

• Bei allen Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom sollte Troponin bestimmt werden.

• Troponin sollte bei der initialen Vorstellung so früh wie möglich bestimmt werden.

• Bei STEMI darf die Intervention nicht durch das Abwarten der Biomarkerergebnisse verzögert werden.

• Die obere Referenzgrenze des 99. Perzentils des lokalen Assays sollte bekannt sein.

• Serielle Messungen des hochsensitiven Troponins sollten durchgeführt werden, üblicherweise bei der Vorstellung und 1–3 Stunden später; bei konventionellen Assays ist im Allgemeinen eine Wiederholungsmessung nach 3–6 Stunden erforderlich.

• Troponin sollte zusammen mit Symptomen, EKG, Bildgebung und dem klinischen Kontext interpretiert werden.

• Eine nichtischämische Myokardschädigung sollte nicht als Myokardinfarkt bezeichnet werden.

• Bei einer akut dekompensierten Herzinsuffizienz sollten unverzüglich sowohl ein EKG als auch eine Troponinbestimmung erfolgen, um eine Ischämie als auslösenden Faktor zu beurteilen.

• Bei kritisch kranken Patienten sollte nach der Erholung anhand der klinischen Beurteilung entschieden werden, ob eine weiterführende Abklärung einer koronaren Herzkrankheit oder einer strukturellen Herzerkrankung angezeigt ist.

• Troponin und CK-MB sollten nicht routinemäßig gemeinsam bestimmt werden, da CK-MB weniger sensitiv und spezifisch ist und bei verfügbarem Troponin nur einen geringen zusätzlichen Nutzen bietet.

Prognose und Nachsorge

Prognostische Bedeutung

Eine Troponinerhöhung ist konsistent mit ungünstigen Outcomes assoziiert, ihre prognostische Bedeutung hängt jedoch vom klinischen Kontext ab.

Bei hospitalisierten Patienten mit COVID-19 wurde eine Myokardschädigung mit Arrhythmien, respiratorischer Insuffizienz, einem erhöhten Bedarf an mechanischer Beatmung, akuter Nierenschädigung, akutem Atemnotsyndrom, Gerinnungsstörungen und erhöhter Mortalität in Verbindung gebracht. Sie tritt häufiger bei älteren Patienten und bei Patienten mit Komorbiditäten auf. Ob Troponin direkt zu ungünstigen Outcomes beiträgt oder primär ein Marker für den Schweregrad der Erkrankung ist, bleibt unklar.

Bei kritisch kranken Patienten ist eine Troponinerhöhung häufig und unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung prognostisch ungünstig. Bei einer Lungenembolie weist ein erhöhtes Troponin in Kombination mit klinischen und bildgebenden Befunden auf ein höheres Risiko hin, während ein niedriges hochsensitives Troponin bei ausgewählten normotensiven Patienten einen hohen negativen Vorhersagewert für ungünstige intrahospitale Outcomes besitzt.

Bei stabiler ischämischer Herzerkrankung sind steigende Konzentrationen des hochsensitiven Troponins mit einer stufenweisen Zunahme des späteren kardiovaskulären Todes, des Myokardinfarkts und der Herzinsuffizienz assoziiert. Höhere Konzentrationen natriuretischer Peptide identifizieren ebenfalls Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko.

Verlaufskontrolle

Die Nachsorge sollte sich nach der Ursache und Persistenz der Schädigung richten:

• Patienten mit vermutetem Typ-1-Infarkt benötigen eine angemessene Nachinfarktbeurteilung und Sekundärprävention, wobei spezifische Behandlungsschemata im Ausgangsmaterial nicht detailliert dargestellt sind.

• Patienten mit Typ-2-Infarkt sollten erneut hinsichtlich der auslösenden Erkrankung sowie des Vorliegens oder Fehlens einer koronaren Herzkrankheit beurteilt werden, da beide Faktoren die Prognose und die weitere Behandlung beeinflussen können.

• Bei Patienten mit akuter nichtischämischer Myokardschädigung sollte die Nachsorge auf die zugrunde liegende systemische, myokardiale oder pulmonale Erkrankung ausgerichtet werden.

• Patienten mit persistierenden oder zunehmenden Troponin- oder natriuretischen Peptidspiegeln sollten einer echokardiografischen Untersuchung zugeführt werden, insbesondere bei Verdacht auf eine strukturelle Herzerkrankung.

• Nach einer kritischen Erkrankung sollte die Abklärung einer koronaren Herzkrankheit oder einer strukturellen Herzerkrankung anhand der klinischen Erholung und der ärztlichen Beurteilung und nicht allein anhand des Troponinwerts erfolgen.

• Bei rezidivierenden Symptomen und bereits erhöhtem Troponin sind serielle Messungen und ein EKG-Vergleich erforderlich, um einen Reinfarkt von einer persistierenden oder chronischen Erhöhung zu unterscheiden.

Der zentrale Grundsatz lautet: Troponin ist ein hochsensitiver Indikator einer Myokardschädigung und ein wertvoller prognostischer Marker, wird jedoch erst dann diagnostisch für einen Myokardinfarkt, wenn seine dynamische Veränderung mit einem klinischen Nachweis einer akuten myokardialen Ischämie verknüpft ist.