Gefäßverletzungen beim Trauma: Diagnostik und Management

Zusammenfassung

Traumatische Gefäßverletzungen sind zu vermuten bei penetrierendem Trauma in der Nähe einer Gefäßstraße, bei hochenergetischem stumpfem Trauma, bei Luxation oder Fraktur nahe Knie, Ellenbogen oder Becken sowie bei unerklärter Blutung, Ischämie oder neurologischem Ausfall. Das Management richtet sich zunächst nach der Physiologie. Eine unkontrollierte äußere Blutung wird sofort mit direkter Kompression, Wundtamponade und bei Bedarf Tourniquet behandelt. Ein instabiler Patient mit offensichtlicher Gefäßverletzung oder anhaltender Blutung gehört direkt in den Operationssaal, den Hybrid-OP oder zur angiographischen Therapie, ohne Diagnostik, die die Hämostase verzögert [1].

Beim Extremitätentrauma sind pulsierende Blutung, expandierendes Hämatom, Strömungsgeräusch oder Schwirren über der Verletzung, distale Ischämie und Pulsverlust harte Zeichen, die in der Regel eine sofortige Exploration oder Intervention rechtfertigen [2]. Normal tastbare Pulse schließen eine Gefäßverletzung nicht aus. Bei stabilen Patienten ohne harte Zeichen wird die Untersuchung durch den Knöchel-Arm-Index bzw. einen entsprechenden Arm-Index ergänzt. Ein Index unter 0,9, asymmetrische Pulse oder andere weiche Zeichen rechtfertigen eine CT-Angiographie. Die CT-Angiographie ist die Methode der ersten Wahl zur anatomischen Darstellung von Gefäßverletzungen bei Patienten, die keine sofortige Operation benötigen.

Ziel bei Extremitätenverletzungen ist es, die Perfusion rasch wiederherzustellen, den venösen Abfluss zu erhalten, wenn dies vertretbar ist, begleitende Knochen- und Weichteilverletzungen zu versorgen und einem Kompartmentsyndrom vorzubeugen. Ein temporärer intravaskulärer Shunt ist wertvoll bei physiologischer Erschöpfung, gleichzeitiger komplexer orthopädischer Verletzung oder verzögerter definitiver Rekonstruktion. Eine Fasziotomie ist großzügig durchzuführen bei langdauernder Ischämie, kombinierter arterieller und venöser Verletzung, ausgedehnter Quetschverletzung oder ausgeprägter Schwellung.

Bei stumpfer thorakaler Aortenverletzung wird Grad I in der Regel konservativ mit Herzfrequenz- und Blutdruckkontrolle sowie wiederholter Bildgebung behandelt. Grad III und IV erfordern in der Regel eine thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR), häufig nachdem andere unmittelbar lebensbedrohliche Verletzungen stabilisiert wurden. Eine stumpfe zerebrovaskuläre Verletzung wird mit früher antithrombotischer Therapie behandelt, sobald das Blutungsrisiko dies zulässt, sowie mit CT-angiographischer Kontrolle nach etwa 7 Tagen und 3 Monaten.

Hintergrund und Abgrenzung

Gefäßverletzungen umfassen Intimaverletzung, Dissektion, Thrombose, partielle oder komplette Gefäßwandruptur, Pseudoaneurysma und traumatische arteriovenöse Fistel. Der Artikel behandelt akute traumatische Verletzungen der Aorta, der Halsgefäße, der abdominellen und pelvinen Gefäße sowie der peripheren Arterien und Venen bei Erwachsenen. Die Prinzipien sind häufig auch auf ältere Kinder anwendbar, Gefäßdurchmesser, Blutvolumen, Wachstum und Arzneimitteldosierung erfordern jedoch pädiatrische Fachkompetenz.

Blutung und traumainduzierte Koagulopathie sind wichtige Ursachen potenziell vermeidbarer Todesfälle. Etwa ein Drittel der schwer verletzten Patienten weist bereits bei Krankenhausaufnahme eine Koagulopathie auf [1]. Periphere Arterien und Venen gehören sowohl beim zivilen als auch beim militärischen Trauma zu den am häufigsten verletzten Gefäßen. In vielen zivilen Kollektiven überwiegt stumpfe Gewalt, während penetrierende Traumata in Konflikten und in Regionen mit hoher Verbreitung von Schusswaffen einen größeren Anteil ausmachen [2].

Eine akute traumatische Aortenverletzung findet sich bei etwa 1 bis 2 Prozent der Patienten großer Traumazentren. Schätzungsweise 80 bis 90 Prozent aller thorakalen Aortenverletzungen verlaufen sofort tödlich, weshalb die Krankenhauspopulation stark selektiert ist [3]. Eine stumpfe zerebrovaskuläre Verletzung, also eine Verletzung der A. carotis oder A. vertebralis, wird bei etwa 1 bis 2 Prozent der stationären Traumapatienten und bei bis zu 9 Prozent der Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma nachgewiesen [4].

Die Evidenz zum Gefäßtrauma besteht überwiegend aus retrospektiven Kohorten, Registerstudien und Expertenkonsens. Randomisierte Studien sind selten. Die Empfehlungen müssen daher stets an die Physiologie des Patienten, die Verletzungsanatomie und die lokalen Ressourcen angepasst werden.

Verletzungsmechanismen und Pathophysiologie

Penetrierendes Trauma

Stich-, Schuss- und Splitterverletzungen können eine partielle Lazeration, eine komplette Durchtrennung, eine Intimaverletzung oder eine gleichzeitige arterielle und venöse Verletzung verursachen. Eine komplette Durchtrennung einer kleineren Arterie kann initial weniger bluten als eine partielle Verletzung, da sich die Gefäßenden retrahieren und kontrahieren. Das Fehlen einer starken äußeren Blutung schließt daher eine schwere Verletzung nicht aus.

Die Geschossenergie beeinflusst die Ausdehnung der Verletzungszone. Hochenergetische Projektile und Splitter verursachen häufig eine längere Zone mit Intimaschädigung, Kontusion und Gewebedevitalisierung, als die Hautöffnungen vermuten lassen. Das Gefäß muss daher unter Umständen über die sichtbare Perforation hinaus reseziert werden.

Stumpfes Trauma

Stumpfe Gefäßverletzungen entstehen durch Dehnung, Scherung, direkte Kompression, Quetschung oder Verletzung durch Frakturfragmente. Auf eine Intimaruptur kann eine Thrombose mit zunehmend verschlechterter Perfusion folgen. Die Klinik kann daher verzögert auftreten.

Besonders risikoreiche Kombinationen sind:

• Knieluxation und Verletzung der A. poplitea
• suprakondyläre Humerusfraktur und Verletzung der A. brachialis
• Beckenfraktur und Verletzung der Iliakalgefäße oder der Äste der Beckenarterien
• Klavikula- oder Erste-Rippe-Fraktur und Verletzung der Subklavia- oder Axillargefäße
• zervikale Hyperextension, Rotation oder Distraktion und Verletzung der A. carotis oder A. vertebralis
• hochenergetische Dezeleration und thorakale Aortenverletzung
• Wirbelfraktur mit benachbarter thorakaler oder abdomineller Aortenverletzung.

Bei stumpfer thorakaler Aortenverletzung entsteht die Läsion meist am Aortenisthmus, nahe dem Ligamentum arteriosum. Die beweglichen Aortensegmente werden gegenüber fixierten Anteilen verschoben, wodurch Scher- und Zugkräfte entstehen. Die Verletzung reicht von einem kleinen Intimaflap bis zur kompletten Ruptur [3].

Ischämie, Thrombose und Reperfusion

Nach einem arteriellen Verschluss verschlechtern sich Muskel- und Nervenfunktion zunehmend. Kollateralkreislauf, Temperatur, Systemdruck, Verletzungsschwere und Gewebequetschung beeinflussen die Toleranz. Sechs Stunden werden häufig als praktische Grenze für ein erhöhtes Risiko verwendet, eine sichere Zeitgrenze gibt es jedoch nicht. Eine Extremität in warmer Ischämie mit Sensibilitätsverlust und Paralyse kann bereits deutlich früher irreversibel geschädigt sein, während eine Extremität mit guter Kollateralversorgung auch später noch erhaltbar sein kann.

Die Reperfusion nach längerer Ischämie kann Gewebeödem, Kompartmentsyndrom, Azidose, Hyperkaliämie, Myoglobinurie, akute Nierenschädigung und Kreislaufbeeinträchtigung verursachen. Die Gefäßrekonstruktion ist daher nur ein Teil der Behandlung.

Klinisches Bild

Harte und weiche Zeichen

Die klassischen Zeichen der akuten Extremitätenischämie sind Schmerz, Blässe, Pulslosigkeit, Parästhesien, Paralyse und Kälte. Paralyse und ausgeprägter Sensibilitätsverlust sind späte und prognostisch ungünstige Befunde.

Tastbare Pulse schließen eine partielle arterielle Verletzung, einen Intimaflap oder ein Pseudoaneurysma nicht aus. Der Pulsstatus ist beidseits vor und nach Reposition, Frakturfixation, Gipsanlage, Operation und Transport zu dokumentieren.

Zentrale Gefäßverletzung

Eine thorakale Aortenverletzung kann Brust- oder interskapuläre Schmerzen, Dyspnoe, Heiserkeit, Hypotonie oder Puls- und Blutdruckdifferenzen zwischen den Extremitäten verursachen. Viele Patienten haben aufgrund von Begleitverletzungen keine spezifischen Symptome. Eine normale Röntgenaufnahme des Thorax schließt eine Aortenverletzung nicht aus [3].

Verletzungen der abdominellen und pelvinen Gefäße führen häufig zu hämorrhagischem Schock, Bauchschmerzen, Peritonitis, retroperitonealem Hämatom oder Extremitätenischämie. Beim penetrierenden Abdominaltrauma kann die Operationsindikation feststehen, bevor das verletzte Gefäß identifiziert ist.

Halsgefäße

Eine penetrierende Halsverletzung kann aktive Blutung, expandierendes Hämatom, Kreislaufbeeinträchtigung, Pulsverlust, Strömungsgeräusch, fokal-neurologische Defizite, Hämatemesis, Hämoptyse oder Atemwegsbeeinträchtigung verursachen. Instabilität, unkontrollierte Blutung oder ein gefährdeter Atemweg rechtfertigen ein sofortiges chirurgisches Vorgehen.

Eine stumpfe zerebrovaskuläre Verletzung ist initial häufig asymptomatisch. Spätere Manifestationen sind transitorische ischämische Attacke, Schlaganfall, Horner-Syndrom, fokal-neurologische Defizite oder neurologische Befunde, die durch das CT des Schädels nicht erklärt werden.

Initiales Management

Katastrophale Blutung zuerst stoppen

Der Patient wird nach dem Prinzip katastrophale Blutung, Atemweg, Atmung, Kreislauf, Neurologie und Ganzkörperuntersuchung beurteilt. Die Zeit bis zur definitiven Hämostase ist zu minimieren [1].

Eine äußere Extremitätenblutung wird stufenweise behandelt:

1. Direkte manuelle Kompression auf die Blutungsquelle.
2. Wundtamponade mit Kompresse oder hämostatischem Verband, gefolgt von einem Druckverband.
3. Tourniquet proximal der Verletzung bei lebensbedrohlicher Extremitätenblutung, die nicht rasch kontrolliert werden kann.
4. Sofortiger Transport zur definitiven chirurgischen oder endovaskulären Hämostase.

Das Tourniquet ist nach Möglichkeit direkt auf der Haut anzulegen, so fest anzuziehen, bis die Blutung sistiert und der distale Puls verschwindet, und sichtbar zu belassen. Der Zeitpunkt wird dokumentiert. Ein korrekt angelegtes Tourniquet darf nicht periodisch gelockert werden. Eine Umstellung auf einen Druckverband kann in kontrollierter Umgebung erwogen werden, wenn die Blutungsquelle beurteilt werden kann, der Patient nicht im Schock ist und eine definitive Versorgung nicht unmittelbar bevorsteht. Andernfalls verbleibt das Tourniquet bis zur chirurgischen Kontrolle [1].

Ein blindes Klemmen in einer blutenden Wunde ist zu vermeiden, da Nerven und benachbarte Gefäße verletzt werden können. Eine instrumentelle Gefäßkontrolle setzt eine adäquate Freilegung voraus.

Hämostatische Reanimation

Das lokale Massivtransfusionsprotokoll ist bei Schock oder anhaltender größerer Blutung frühzeitig zu aktivieren. Patient, Blutprodukte und Infusionslösungen sind zu wärmen. Blutgasanalyse, Laktat oder Basenüberschuss, Hämoglobin, Thrombozyten, Fibrinogen, Prothrombinzeit und viskoelastische Gerinnungsanalyse, sofern verfügbar, sind zu verfolgen.

Beim blutenden Traumapatienten sollte Tranexamsäure so früh wie möglich und innerhalb von 3 Stunden nach der Verletzung gegeben werden. Ein gängiges evidenzbasiertes Schema ist 1 g intravenös über 10 Minuten, gefolgt von 1 g über 8 Stunden [1]. Tranexamsäure darf die chirurgische Hämostase nicht verzögern.

Eine permissive Hypotension kann vor der Blutungskontrolle bei ausgewählten Patienten ohne schweres Schädel-Hirn-Trauma angewendet werden. Ziel ist eine ausreichende zentrale Perfusion statt einer Normalisierung des Blutdrucks. Beim traumatischen Hirnschaden hat die zerebrale Perfusion Vorrang.

Parallele Organisation

Traumachirurg, Gefäßchirurg, Orthopäde, Anästhesist und interventioneller Radiologe sind frühzeitig hinzuzuziehen. Verletzungen an der oberen Thoraxapertur, am Becken und an der Aorta sollten nach Möglichkeit im Hybrid-OP versorgt werden. Der Patient wird großflächig vorbereitet, sodass ein Zugang zu Hals, Thorax, Abdomen, Leisten und betroffener Extremität möglich ist.

flowchart TD
A["Verdacht auf traumatische Gefäßverletzung"] --> B["Äußere Blutung kontrollieren<br>und Blutreanimation beginnen"]
B --> C["Physiologie und harte<br>Gefäßzeichen beurteilen"]
C -->|"Instabil oder harte Zeichen"| D["Sofortige Operation,<br>Hybrideingriff oder Embolisation"]
C -->|"Stabil ohne harte Zeichen"| E["Pulsstatus, Neurologie<br>und Druckindex"]
E -->|"Normal und geringes Risiko"| F["Serielle Kontrollen<br>und Entlassungsinformation"]
E -->|"Auffällig oder weiche Zeichen"| G["CT-Angiographie"]
G --> H["Beobachtung, endovaskuläre<br>oder offene Therapie"]
D --> I["Rekonstruktion kontrollieren<br>und Fasziotomie prüfen"]
H --> I
I --> J["Überwachung und<br>geplante Bildgebungskontrolle"]

Abklärung und Diagnostik

Klinische Untersuchung

Die Untersuchung erfolgt, nachdem eine unmittelbar lebensbedrohliche Blutung kontrolliert wurde, und umfasst:

• Hautfarbe, Temperatur und Rekapillarisierung
• Palpation aller relevanten Pulse und Seitenvergleich
• Handdoppler-Signal distal der Verletzung
• Motorik und Sensibilität
• Größe und Veränderung des Hämatoms
• Strömungsgeräusch oder tastbares Schwirren
• Fraktur, Luxation und Weichteilverletzung
• Zeichen eines Kompartmentsyndroms.

Vor und nach jeder Intervention ist zu dokumentieren. Wiederholte Untersuchungen sind entscheidend, da sich Thrombose und Kompartmentsyndrom im Verlauf entwickeln können.

Druckindex

Der Knöchel-Arm-Index wird berechnet als höchster systolischer Knöcheldruck geteilt durch den höchsten systolischen Armdruck. Bei Verletzungen der oberen Extremität wird der entsprechende arterielle Druckindex zwischen verletztem und unverletztem Arm verwendet.

Ein Index von mindestens 0,9 zusammen mit einer normalen Gefäßuntersuchung spricht stark gegen eine behandlungsbedürftige arterielle Verletzung. Ein Index unter 0,9 rechtfertigt in der Regel eine CT-Angiographie. Der Index wird weniger zuverlässig bei Schock, ausgeprägter Hypothermie, beidseitiger Extremitätenverletzung, bekannter peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder inkompressiblen Gefäßen. Eine Metaanalyse zum penetrierenden Extremitätentrauma zeigte, dass ein normaler Index allein eine Verletzung nicht sicher ausschloss, während die Kombination aus normaler klinischer Untersuchung und normalem Index eine sehr geringe Restwahrscheinlichkeit einer arteriellen Verletzung aufwies [5].

CT-Angiographie

Die CT-Angiographie ist die Untersuchung der ersten Wahl bei einem stabilen Patienten mit Verdacht auf Gefäßverletzung ohne Indikation zur sofortigen Intervention [6]. Für periphere arterielle Verletzungen zeigte eine Metaanalyse eine Sensitivität von 96,2 Prozent und eine Spezifität von 99,2 Prozent. Etwa 4 Prozent der Untersuchungen waren nicht diagnostisch [7].

Relevante Befunde sind:

• aktiver Kontrastmittelaustritt
• abrupter Gefäßabbruch
• Verschluss oder Thrombose
• Intimaflap oder Dissektion
• fokale Gefäßeinengung
• Pseudoaneurysma
• frühe Venenfüllung bei arteriovenöser Fistel
• distale Embolisation
• perivaskuläres Hämatom.

Die Untersuchung muss das gesamte verletzte Gefäßsegment sowie Einstrom und Ausstrom umfassen. Beim Polytrauma sollte die Extremitätenangiographie in das Ganzkörper-CT integriert werden, wenn dies ohne Verzögerung oder verschlechterte Bildqualität möglich ist. Ein kontrastverstärktes Ganzkörper-CT kann gleichzeitig zentrale Blutungen und Gefäßverletzungen nachweisen [8].

Ultraschall und Katheterangiographie

Die Duplexsonographie kann Thrombose, Flussstörung, Pseudoaneurysma und arteriovenöse Fistel identifizieren. Die Methode ist untersucherabhängig und wird durch offene Wunden, Verbände, Luft, Schmerzen, Adipositas und komplexe Anatomie eingeschränkt. Ein negativer Ultraschallbefund allein schließt bei fortbestehendem klinischem Verdacht eine Gefäßverletzung nicht aus [5].

Die Katheterangiographie wird vor allem eingesetzt, wenn Diagnostik und Therapie kombiniert werden können, etwa bei Beckenblutung, Pseudoaneurysma oder Verletzung schwer zugänglicher Gefäße. Sie kann auch eingesetzt werden, wenn die CT-Angiographie nicht eindeutig ist und der klinische Verdacht fortbesteht.

Penetrierendes Halstrauma

Ein stabiler Patient ohne harte Zeichen wird nach anatomischen und physiologischen Gesichtspunkten behandelt, nicht allein nach der traditionellen Einteilung in Halszonen. Die CT-Angiographie von Hals und oberer Thoraxapertur hat eine hohe diagnostische Treffsicherheit für Gefäßverletzungen und stützt eine selektive sogenannte No-Zone-Strategie [9]. Ein Verdacht auf Ösophagusverletzung erfordert jedoch eine ergänzende Abklärung, da die CT-Angiographie allein eine solche Verletzung übersehen kann [10].

Stumpfe zerebrovaskuläre Verletzung

Eine CT-Angiographie vom Aortenbogen über den Hals und die Schädelbasis bis zur intrakraniellen Zirkulation erfolgt bei Symptomen oder Risikofaktoren gemäß den erweiterten Denver-Kriterien [4].

Eines oder mehrere der folgenden Kriterien sind eine Indikation zur CT-Angiographie.

Zeichen oder Symptome einer Gefäßverletzung:

• arterielle Blutung aus Hals, Nase oder Mund
• zervikales Strömungsgeräusch bei Patienten unter 50 Jahren
• expandierendes Halshämatom
• fokal-neurologisches Defizit
• neurologischer Status, der durch die Befunde im CT des Schädels nicht erklärt wird
• Schlaganfall im Kontroll-CT.

Risikofaktoren bei hochenergetischem Trauma:

• Le-Fort-II- oder -III-Fraktur
• Unterkieferfraktur
• komplexe Schädelfraktur, Schädelbasisfraktur oder Fraktur des Condylus occipitalis
• schweres Schädel-Hirn-Trauma mit GCS unter 6
• Fraktur, Subluxation oder Bandverletzung der Halswirbelsäule auf beliebiger Höhe
• Beinahe-Erhängen mit anoxischer Hirnschädigung
• Gurtmarke mit relevanter Schwellung, Schmerzen oder Bewusstseinsstörung
• Schädel-Hirn-Trauma mit gleichzeitiger Thoraxverletzung
• Skalpierungsverletzung
• thorakale Gefäßverletzung
• stumpfe Herzruptur
• Fraktur der oberen Rippen.

Die Verletzung wird üblicherweise nach Biffl eingeteilt:

Differenzialdiagnosen und diagnostische Fallstricke

Therapie

Offene arterielle Rekonstruktion an der Extremität

Die offene Operation ist Mittel der ersten Wahl bei unkontrollierter Blutung, kompletter Gefäßdurchtrennung, langstreckigem Verschluss, kontaminierter offener Verletzung, Notwendigkeit eines gleichzeitigen Débridements oder ungeeigneter Anatomie für ein endovaskuläres Vorgehen [2].

Grundprinzipien sind:

1. Proximale und distale Gefäßkontrolle.
2. Resektion des devitalisierten und dissezierten Gefäßes.
3. Thrombektomie nach proximal und distal, wenn erforderlich.
4. Spülung mit heparinisierter Kochsalzlösung.
5. Spannungsfreie Rekonstruktion.
6. Weichteildeckung der Rekonstruktion.
7. Kontrolle von Einstrom, Ausstrom und distaler Perfusion.

Eine kleine laterale Verletzung kann direkt genäht werden, sofern dies das Gefäß nicht einengt. Nach begrenzter Segmentresektion kann eine primäre End-zu-End-Anastomose angelegt werden, wenn sie spannungsfrei ist. Bei größerem Substanzdefekt wird häufig eine reversierte autologe Vena saphena bevorzugt. Ein Kunststoffgraft kann bei größeren Gefäßen verwendet werden, wenn keine autologe Vene verfügbar ist, ist in stark kontaminierten Wunden jedoch weniger attraktiv.

Die Rekonstruktion wird mittels Palpation, Doppler und im Zweifel Angiographie kontrolliert. Ein unzureichender distaler Fluss muss zur Überprüfung auf Anastomosenprobleme, Restthrombus, distale Embolisation, Abknickung, Spasmus oder Kompartmentsyndrom führen.

Temporärer intravaskulärer Shunt

Ein Shunt stellt die Perfusion vor der definitiven Gefäßrekonstruktion wieder her und ist besonders nützlich bei:

• physiologischer Erschöpfung und Notwendigkeit einer Damage-Control-Chirurgie
• gleichzeitiger lebensbedrohlicher Verletzung, die Vorrang hat
• komplexer Fraktur oder Luxation, die eine Stabilisierung erfordert
• Massenanfall von Verletzten oder Transport in eine höhere Versorgungsstufe
• kombinierter arterieller und venöser Verletzung
• unsicherer Möglichkeit einer sofortigen definitiven Rekonstruktion.

In einer multizentrischen Studie wurde der Shunt vorwiegend zur Damage Control oder bei gestufter orthopädischer und vaskulärer Versorgung eingesetzt. Eine Shuntthrombose trat bei 5,6 Prozent auf, die Extremitätenerhaltungsrate betrug 96,3 Prozent [11]. Eine spätere gematchte multizentrische Analyse fand ein geringeres frühes Amputationsrisiko bei Shuntanwendung, trotz schwererer Verletzungen in der Shuntgruppe [12].

Der Shunt ist sorgfältig zu fixieren, mit dem distalen Dopplersignal zu kontrollieren und durch eine definitive Rekonstruktion zu ersetzen, sobald der Zustand des Patienten dies erlaubt. Kommerziell hergestellte, für diesen Zweck vorgesehene Shunts sollten verwendet werden, sofern verfügbar.

Reihenfolge bei kombinierter Fraktur und arterieller Verletzung

Die Reihenfolge wird individuell festgelegt:

• Bei ausgeprägter Ischämie wird zuerst die Perfusion wiederhergestellt, häufig mit temporärem Shunt, danach folgen externe Fixation und abschließende Gefäßrekonstruktion.
• Bei instabiler Fraktur, die eine fertige Anastomose gefährden kann, kann zuerst eine rasche externe Fixation erfolgen, wenn Ischämiegrad und zeitlicher Verlauf dies zulassen.
• Eine definitive interne Fixation vor der Gefäßrekonstruktion sollte vermieden werden, wenn sie eine relevante Verzögerung bedingt.

Fasziotomie

Die Fasziotomie ist die Therapie des manifesten Kompartmentsyndroms und sollte bei hohem Risiko prophylaktisch erwogen werden:

• langdauernde warme Ischämie
• kombinierte arterielle und venöse Verletzung
• Verletzung der A. poplitea
• ausgedehnte Quetsch- oder Weichteilverletzung
• ausgeprägte Schwellung oder venöse Stauung
• Hypotonie und Massivtransfusion
• verzögerte Revaskularisation
• Notwendigkeit der Ligatur einer größeren Vene.

Bei der Fasziotomie am Unterschenkel ist eine vollständige Entlastung aller vier Muskellogen erforderlich. Eine unvollständige Fasziotomie ist nicht adäquat. In einer Registerstudie zu arteriellen Verletzungen der unteren Extremität war eine Fasziotomie innerhalb von 8 Stunden nach offener Gefäßrekonstruktion mit einer niedrigeren Amputationsrate assoziiert als eine spätere Fasziotomie, 8,5 gegenüber 24,6 Prozent (adjustierte Odds Ratio 0,26; 95 % KI 0,14–0,50) [13]. Ein Indikationsbias kann nicht ausgeschlossen werden, der Befund stützt jedoch ein frühes Vorgehen bei Hochrisikopatienten.

Venenverletzungen

Eine unkontrollierte venöse Blutung erfordert Kompression, proximale und distale Kontrolle sowie Naht oder Ligatur. Größere proximale Venen sollten rekonstruiert werden, wenn dies rasch und ohne Gefährdung des Überlebens des Patienten möglich ist. Mögliche Techniken sind laterale Venorrhaphie, Patch, End-zu-End-Anastomose und Interponat.

Eine Ligatur ist bei physiologischer Erschöpfung, schwerer Kontamination oder technisch komplexer Verletzung akzeptabel. Sie kann jedoch ausgeprägtes Ödem, venöse Hypertonie, Kompartmentsyndrom und ein erhöhtes Thromboserisiko verursachen. Nach einer Ligatur werden Hochlagerung, Kompression, sofern sicher, engmaschige Kontrollen und Thromboseprophylaxe eingesetzt, sobald das Blutungsrisiko dies zulässt. Für die isolierte Verletzung der V. poplitea ist die Evidenz widersprüchlich. Eine Metaanalyse fand mehr Lungenembolien nach Ligatur, aber mehr tiefe Venenthrombosen nach Rekonstruktion [14].

Antikoagulation nach peripherer Gefäßrekonstruktion

Eine systemische intraoperative Heparinisierung kann bei isolierter Gefäßverletzung ohne anhaltende größere Blutung, schweres Schädel-Hirn-Trauma oder andere Kontraindikation erwogen werden. Beim Polytrauma muss die Entscheidung individuell getroffen werden. Eine Metaanalyse ausschließlich retrospektiver Studien fand einen Zusammenhang zwischen Antikoagulation und weniger Amputationen, Rekonstruktionsthrombosen und Reoperationen, die Datenlage definiert jedoch weder eine sichere Standarddosis noch eine optimale Behandlungsdauer [15].

Eine routinemäßige volle postoperative Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung nach jeder peripheren Gefäßrekonstruktion kann nach derzeitiger Evidenz nicht empfohlen werden. Eine venöse Thromboembolieprophylaxe ist dagegen zu geben, sobald die Hämostase dies erlaubt, und eine weitergehende antithrombotische Therapie ist an Rekonstruktionstyp, Gefäßstromgebiet und Begleitverletzungen anzupassen.

Endovaskuläre Therapie

Die endovaskuläre Therapie eignet sich besonders für:

• Pseudoaneurysma
• arteriovenöse Fistel
• fokale Intimaverletzung oder Dissektion
• Blutung aus Becken- oder Organarterien
• schwer zugängliche Gefäße an der oberen Thoraxapertur oder im Becken
• Aortenverletzung
• ausgewählte stabile Patienten, bei denen die offene Freilegung mit hoher Morbidität verbunden ist.

Die Embolisation wird eingesetzt, wenn das verletzte Gefäß ohne inakzeptable Ischämie geopfert werden kann. Ein Stentgraft wird eingesetzt, wenn die Kontinuität des Gefäßes erhalten werden muss. Bei kompletter Durchtrennung, starker Kontamination, ungeeigneter Landungszone oder ausgeprägtem Gefäßspasmus ist die offene Operation häufig sicherer. Für Gefäßverletzungen an der oberen Thoraxapertur ist die vergleichende Evidenz schwach, die endovaskuläre Therapie kann jedoch bei ausgewählten Patienten die Operationszeit verkürzen und eine Thorakotomie vermeiden [16].

Abdominelle und pelvine Gefäße

Ein instabiler Patient mit penetrierender Abdominalverletzung und Verdacht auf Exsanguination muss sofort laparotomiert werden. Priorität hat die temporäre Blutungskontrolle durch Kompression, Packing und selektive Gefäßausklemmung, danach folgen die anatomische Identifikation und eine rasche definitive oder temporäre Versorgung.

Damage-Control-Optionen sind:

• Gefäßligatur, wenn anatomisch vertretbar
• temporärer Shunt in Aorta, A. iliaca oder Mesenterialarterie
• laterale Naht einer begrenzten Gefäßverletzung
• Packing einer Niederdruckblutung
• temporärer Bauchdeckenverschluss und geplante Reoperation.

Bei Verletzung der A. iliaca communis oder externa sollte die Extremitätenperfusion durch Rekonstruktion oder Shunt wiederhergestellt werden. Die Gefäße der A. iliaca interna können in der Regel ligiert oder embolisiert werden. Bei Verletzung der V. cava inferior ist eine Rekonstruktion wünschenswert, wenn sie rasch erfolgen kann, eine Ligatur kann bei physiologischer Erschöpfung jedoch lebensrettend sein. Die Ligatur erhöht das Risiko für Beinödem, Kompartmentsyndrom, Nierenschädigung und venöse Thromboembolie [17].

Bei Beckenfraktur wird der Beckenring frühzeitig mit Beckengurt oder externer Fixation stabilisiert. Ein instabiler Patient kann ein präperitoneales Packing, eine angiographische Embolisation oder beides benötigen. Ein aktiver arterieller Kontrastmittelaustritt im CT spricht für Angiographie und Embolisation. Wahl und Reihenfolge richten sich nach Physiologie, begleitender Abdominalverletzung und danach, wie rasch die jeweilige Methode durchgeführt werden kann [8].

Stumpfe thorakale Aortenverletzung

Die Anti-Impuls-Therapie reduziert die Belastung der verletzten Aortenwand. Ziel ist in der Regel ein systolischer Blutdruck unter 100 mmHg und eine Herzfrequenz unter 100 pro Minute, die Zielwerte müssen jedoch bei gleichzeitiger Hirn- oder Rückenmarksverletzung angehoben werden, um die Organperfusion aufrechtzuerhalten [3,18].

Grad I heilt häufig aus oder bleibt stabil. In einer systematischen Übersicht konservativ behandelter Aortenverletzungen zeigten sich Heilung oder Besserung bei 34 Prozent, Progression oder späterer TEVAR-Bedarf bei 7,6 Prozent und aortenbedingter Tod bei 1 Prozent der Grade I und II, verglichen mit 18 Prozent der Grade III und IV [19].

TEVAR wird bei geeigneter Anatomie der offenen Rekonstruktion vorgezogen. Eine Metaanalyse fand eine 30-Tage-Mortalität von 7,9 Prozent nach TEVAR und 20 Prozent nach offener Rekonstruktion. TEVAR ging zugleich mit mehr Reinterventionen im ersten Jahr einher [20]. Bei stabilem Grad III kann die Intervention häufig aufgeschoben werden, bis andere lebensbedrohliche Verletzungen behandelt sind. Freie Ruptur oder hämodynamische Instabilität erfordern ein sofortiges Eingreifen.

Stumpfe zerebrovaskuläre Verletzung

Die antithrombotische Therapie wird begonnen, sobald sie als sicher eingeschätzt wird. Skandinavische Leitlinien empfehlen eine therapeutische Behandlung mit niedermolekularem Heparin innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach Diagnosestellung, gefolgt von Acetylsalicylsäure 75 mg täglich, sobald dies angemessen ist. Die Behandlung wird für mindestens 3 Monate fortgeführt [4]. Das genaue Heparinschema wird an Körpergewicht, Nierenfunktion, Blutungsrisiko und lokales Protokoll angepasst.

Ein progredientes Pseudoaneurysma, eine ausgeprägt stenosierende Läsion mit thrombotischen oder ischämischen Ereignissen sowie Grad-V-Verletzungen erfordern eine Besprechung mit Neurointerventionalist und Gefäß- oder Neurochirurg. Eine Stentbehandlung macht häufig eine duale Thrombozytenaggregationshemmung erforderlich, was bei einem polytraumatisierten Patienten problematisch sein kann.

REBOA

Die resuszitative endovaskuläre Ballonokklusion der Aorta kann bei ausgewählten Patienten mit nicht komprimierbarer Blutung unterhalb des Zwerchfells als kurzfristige Überbrückung bis zur definitiven Hämostase eingesetzt werden. Die Methode beseitigt die Blutungsquelle nicht und darf Laparotomie, Packing oder Embolisation nicht verzögern.

REBOA sollte nur innerhalb eines etablierten Systems mit geschulten Anwendern, sofortiger Verfügbarkeit einer definitiven Blutungskontrolle und Überwachung der Aortenokklusionszeit angewendet werden. Zu den Komplikationen gehören Extremitätenischämie, Gefäßverletzung, Thrombose, Pseudoaneurysma, Reperfusionsschaden und Amputation. Eine Metaanalyse fand eine niedrigere Mortalität im Vergleich zur Notfallthorakotomie, aber keinen sicheren Unterschied im Vergleich zur Behandlung ohne REBOA. Die Evidenz war niedrig und stark durch Selektionsbias beeinflusst [21].

Arzneimitteldosierungen

Nachsorge und Prognose

Frühe postoperative Überwachung

Nach Gefäßrekonstruktion oder endovaskulärer Therapie sind engmaschig zu überwachen:

• Pulse und Dopplersignale
• Hauttemperatur, Rekapillarisierung und Hautfarbe
• Motorik und Sensibilität
• Spannung und Schmerzhaftigkeit der Muskellogen
• Wunde, Hämatom und Drainage
• Hämoglobin, Laktat, Säure-Basen-Status, Kalium, Kreatinin und Kreatinkinase
• Urinausscheidung und Zeichen einer Myoglobinurie.

Ein plötzlicher Verlust von Puls oder Dopplersignal nach Rekonstruktion ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Notfall. An Graftthrombose, Anastomosenproblem, distale Embolisation, Abknickung oder Kompartmentsyndrom ist zu denken. Eine rasche Reoperation oder endovaskuläre Revision kann die Extremität retten.

Nach Fasziotomie wird die Muskulatur inspiziert und die Wunde offen gelassen. Eine geplante Revision erfolgt in der Regel innerhalb von 24 bis 48 Stunden. Über einen verzögerten Primärverschluss oder eine Hauttransplantation entscheiden Schwellung und Gewebevitalität.

Bildgebende Nachsorge

Die Nachsorge wird nach Verletzung und Therapie individualisiert:

• Kleine nicht operierte periphere Intimaverletzung oder Pseudoaneurysma: Duplexsonographie oder CT-Angiographie innerhalb von Tagen bis Wochen, danach bis zur dokumentierten Stabilität oder Ausheilung.
• Stentgraft in einer peripheren Arterie: frühe Kontrolle und danach regelmäßige Duplexkontrolle auf Stentoffenheit, Stenosen und Endoleak.
• Stumpfe zerebrovaskuläre Verletzung: CT-Angiographie nach etwa 7 Tagen zur Bestätigung der Diagnose und nach 3 Monaten zur Steuerung der weiteren Therapie [4].
• Konservativ behandelte Aortenverletzung: CT-Angiographie vor Entlassung oder gemäß lokalem Protokoll, danach bis zur Ausheilung oder dauerhaften Stabilität.
• Nach TEVAR oder EVAR: langfristige Bildgebungskontrolle von Stentlage, Migration, Kollaps, Endoleak und Aortenwachstum. Eine MRT kann erwogen werden, um bei jungen Patienten die Strahlendosis zu reduzieren.

Spätkomplikationen

Zu den Spätfolgen gehören:

• Rekonstruktionsthrombose oder -stenose
• Pseudoaneurysma
• arteriovenöse Fistel
• chronische Extremitätenischämie
• venöse Insuffizienz und postthrombotisches Syndrom
• neuropathische Schmerzen und Funktionseinschränkung
• Graftinfektion
• Endoleak oder Stentmigration nach endovaskulärer Therapie
• Schlaganfall nach zerebrovaskulärer Verletzung.

Der Patient ist anzuweisen, sich sofort vorzustellen bei neu auftretender Kälte, Blässe, Schmerzen, Sensibilitätsverlust, Schwäche, pulsierender Schwellung, Blutung, Fieber oder neurologischen Symptomen.

Prognostische Faktoren

Die Prognose wird stark beeinflusst durch:

• physiologischen Zustand bei Aufnahme
• Zeit bis zur Blutungskontrolle und Reperfusion
• anatomische Höhe des Gefäßes
• kompletten Verschluss oder Durchtrennung
• Ausmaß der Muskel-, Nerven-, Knochen- und Weichteilverletzung
• gleichzeitige venöse Verletzung
• Hypotonie und Koagulopathie
• Infektion und Kontamination
• Entwicklung eines Kompartmentsyndroms.

Die Entscheidung über eine primäre Amputation muss auf einer Gesamtbetrachtung beruhen. Verletzungsscores können Struktur geben, dürfen die Entscheidung aber nicht allein bestimmen. Irreversible Muskelnekrose, langdauernde komplette Ischämie mit Paralyse und Anästhesie, extreme Quetschverletzung, nicht beherrschbare Infektion oder eine Rekonstruktion, die das Leben des Patienten gefährdet, sprechen für eine Amputation. Bei Unsicherheit sollte die Entscheidung interdisziplinär nach rascher Exploration und Beurteilung der Gewebevitalität getroffen werden, sobald der Zustand des Patienten dies zulässt.

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