PEG-Skala bei chronischen Schmerzen

Klinischer Hintergrund

Eine einzelne Zahl für die Schmerzintensität erfasst weder die funktionelle noch die emotionale Beeinträchtigung, und je chronischer der Schmerz ist, desto unzureichender beschreibt sie die Situation der Patientin oder des Patienten. Das Brief Pain Inventory (BPI) misst sowohl Intensität als auch funktionelle Beeinträchtigung, ist aber für die hausärztliche Versorgung zu lang: Sieben Interferenzfragen und vier Intensitätsfragen beanspruchen mehr Zeit, als ein straff getakteter Arztbesuch zulässt. Die PEG-Skala wurde entwickelt, um den mehrdimensionalen Ansatz des BPI in einer Form zu bewahren, die in weniger als einer Minute durchführbar ist, und so eine strukturierte Schmerzerfassung bei jedem Besuch zu ermöglichen, nicht nur in Schmerzambulanzen.

Berechnung der PEG-Skala

PEG besteht aus drei Variablen, die alle auf einer Skala von 0-10 für die letzte Woche bewertet werden:

$$\text{PEG} = \frac{P + E + G}{3}$$

wobei $P$ der durchschnittliche Schmerz ist (0 = kein Schmerz, 10 = schlimmstmöglicher Schmerz), $E$ die Beeinträchtigung der Lebensfreude (0 = beeinträchtigt nicht, 10 = beeinträchtigt vollständig) und $G$ die Beeinträchtigung der allgemeinen Aktivität (0 = beeinträchtigt nicht, 10 = beeinträchtigt vollständig). Der Gesamtscore ist der Mittelwert der drei Werte und liegt zwischen 0 und 10.

Die drei Fragen wurden in einem konsensbasierten Prozess ausgewählt, in dem alle Interferenzfragen des BPI anhand von Kriterien wie Breite, Anwendbarkeit über verschiedene Schmerzarten hinweg und statistische Leistung geprüft wurden [1]. "Durchschnittlicher Schmerz" wurde gegenüber "schlimmstem" oder "geringstem" Schmerz gewählt, um Boden- bzw. Deckeneffekte zu vermeiden, und "Beeinträchtigung der allgemeinen Aktivität" gegenüber "Beeinträchtigung der Arbeit" oder "des Gehens", damit sie für alle Patientinnen und Patienten unabhängig von Beruf oder Gehfähigkeit gilt. "Beeinträchtigung der Lebensfreude" wurde gegenüber "Beeinträchtigung der Stimmung" gewählt, weil sie unabhängiger von einer gleichzeitigen Depression war.

Die Herleitungskohorte war die SCAMP-Studie (Studie 1), eine longitudinale Kohorte von 500 Patientinnen und Patienten der Primärversorgung mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen (Rücken, Hüfte oder Knie) von mindestens mäßigem Schweregrad, von denen die Hälfte gleichzeitig eine Depression hatte [1]. Mittleres Alter 59 Jahre, 52 % Frauen, 58 % weiße und 38 % schwarze Teilnehmende. Der Mittelwert des aktuellen Schmerzes zu Studienbeginn betrug 6,1 (SD 1,9). Eine unabhängige Kohorte (HELP-vets, Studie 2) umfasste 646 Veteranen, die aus ambulanten Versorgungseinrichtungen rekrutiert wurden, mittleres Alter 63 Jahre, 95 % Männer [1].

Interpretation in der Praxis

Der PEG-Score wird auf einer Skala von 0-10 interpretiert, wobei höhere Werte mehr Schmerz und mehr Beeinträchtigung von Funktion und Lebensfreude anzeigen. Die gebräuchlichen Bezeichnungen für Schmerzskalen von 0-10 sind:

Diese Schwellen entsprechen der gebräuchlichen Konvention für Skalen von 0-10 und wurden in der ursprünglichen Validierungsstudie nicht festgelegt [1]. In einer randomisierten Pilotstudie bei HIV-Patientinnen und -Patienten mit chronischen Schmerzen wurde PEG ≥ 4 als Einschlusskriterium für mäßige bis ausgeprägte Schmerzen verwendet, was 4 als sinnvolle Grenze für das klinische Vorgehen stützt [3].

Der Score ist vor allem ein Verlaufsinstrument: Eine Abnahme um 2-3 Punkte in der Nachkontrolle weist auf eine klinisch bedeutsame Veränderung hin, basierend darauf, dass die gebesserte Gruppe in der SCAMP-Kohorte nach 6 Monaten eine durchschnittliche PEG-Verbesserung von 3,0 Punkten (SD 2,5) aufwies [1].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die interne Konsistenz von PEG betrug α = 0,73 in der SCAMP-Kohorte und α = 0,89 in der HELP-vets-Kohorte, was für eine Skala mit drei Items zufriedenstellend bis gut ist [1]. Die Hauptkomponentenanalyse zeigte eine einfaktorielle Struktur, die 66 % der Varianz in Studie 1 und 81 % in Studie 2 erklärte.

Die Konstruktvalidität war gut: PEG korrelierte mit der Interferenzskala des BPI mit $r$ = 0,89 (Studie 1) bzw. 0,95 (Studie 2) und mit der Intensitätsskala des BPI mit $r$ = 0,69 bzw. 0,84 [1]. PEG schnitt in beiden Kohorten vergleichbar mit dem gesamten BPI ab, obwohl es aus drei Fragen besteht gegenüber den elf des BPI. Die Korrelationen waren mit schmerzspezifischen Funktionsmaßen höher als mit generischen, was dafür spricht, dass PEG schmerzbezogene Funktion misst und nicht allgemeine Funktionsbeeinträchtigung.

Die Änderungssensitivität (Responsiveness) wurde anhand von drei Maßen beurteilt: Veränderungsscore, Effektstärke (ES) und Standardized Response Mean (SRM). Gebesserte Patientinnen und Patienten (gemäß globaler Veränderungsbewertung) ließen sich von unveränderten durch nicht überlappende Konfidenzintervalle für den SRM unterscheiden [1].

Eine externe Validierung einer spanischen Version (PEG-S) wurde an 200 spanischsprachigen Erwachsenen in Einrichtungen der Primärversorgung in den USA durchgeführt [2]. Cronbach-α betrug 0,82, und die Korrelationen mit BPI und GCPS lagen bei 0,68-0,79. Die Korrelation mit dem PHQ-9 war geringer ($r$ = 0,53), was die diskriminante Validität von PEG gegenüber depressiven Symptomen stützt. Der mittlere Score in dieser Kohorte betrug 5,7 (SD 2,5), das mittlere Alter 52 Jahre und 76 % waren Frauen. PEG wurde zudem in die gemeinsamen Datenelemente der NIH-HEAL-Initiative für klinische Schmerzstudien aufgenommen, was es zu einem De-facto-Standardinstrument in der amerikanischen Schmerzforschung macht [2].

Einschränkungen

PEG ist kein diagnostisches Instrument. Es misst Intensität und Interferenz, erfasst aber nicht Lokalisation, Mechanismus, zeitlichen Verlauf oder Ätiologie des Schmerzes. Ein hoher PEG-Score begründet eine breitere Abklärung, nicht eine bestimmte Diagnose.

Drei spezifische Einschränkungen sind zu beachten:

Die Bezeichnungen leicht, mäßig und ausgeprägt beruhen auf der allgemeinen Konvention für Skalen von 0-10, nicht auf in der ursprünglichen Studie validierten Schwellen [1]. Die ursprüngliche Validierung berichtete Reliabilität, Konstruktvalidität und Änderungssensitivität, legte aber keine festen Grenzen für den Schweregrad fest. Ein PEG-Score von 5 sollte daher als Maß für die Beeinträchtigung interpretiert werden, nicht als Etikett, das allein die Therapiewahl bestimmt.

PEG kann Schmerz bei Patientinnen und Patienten unterschätzen, die eine hohe Intensität haben, ihre Aktivitäten aber nach unten angepasst haben und deshalb trotz ausgeprägter Schmerzen eine geringe Interferenz mit "allgemeiner Aktivität" und "Lebensfreude" angeben. Fluktuationseffekte können bei Schmerzen auftreten, die über die Zeit stark schwanken, sodass ein Wochendurchschnitt episodische Schübe übersehen kann.

Wenn Opioide im Spiel sind, ist eine ergänzende Risikobeurteilung erforderlich. PEG erfasst weder das Missbrauchsrisiko noch Zeichen einer Opioidgebrauchsstörung. Bei der Verordnung von Opioiden sollte PEG mit einer strukturierten Risikostratifizierung und regelmäßiger Verlaufskontrolle sowohl der Schmerzbeeinträchtigung als auch der Funktion kombiniert werden, entsprechend den geltenden Leitlinien zur Opioidverordnung [4].

PEG wurde für die Primärversorgung und die ambulante Versorgung entwickelt und ist in Populationen mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen sowie gemischten Veteranenpopulationen validiert [1, 2]. Es fehlt eine Validierung für akuten Schmerz, postoperativen Schmerz, Tumorschmerz und neuropathischen Schmerz als primäre Indikation, und es ist in solchen Kontexten mit Vorsicht anzuwenden.

Quellen

1. Krebs EE, Lorenz KA, Bair MJ, et al. Development and initial validation of the PEG, a three-item scale assessing pain intensity and interference. J Gen Intern Med. 2009;24(6):733-8. PMID: 19418100
2. Kapos FP, Hancock C, Guerrero Torres V, et al. Validation of the PEG scale in Spanish (PEG-S) among adults receiving care for pain in US primary care. J Pain. 2023;24(11):1897-904. PMID: 37315727
3. Merlin JS, Westfall AO, Long D, et al. A randomized pilot trial of a novel behavioral intervention for chronic pain tailored to individuals with HIV. AIDS Behav. 2018;22(8):2733-42. PMID: 29340913
4. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, et al. CDC clinical practice guideline for prescribing opioids for pain, United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95. PMID: 36327391