Perioperative Nutrition Screen (PONS)

Klinischer Hintergrund

Perioperative Mangelernährung ist ein unabhängiger Risikofaktor für postoperative Komplikationen, verlängerte Krankenhausverweildauer, erhöhte Wiederaufnahmerate und erhöhte Mortalität. Dennoch bleibt Mangelernährung in der präoperativen Praxis oft unbemerkt, und lange fehlte ein Screeninginstrument, das speziell für chirurgische Patienten konzipiert war. Bestehende Instrumente wie das Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) und das Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) wurden ursprünglich für stationäre Patienten im Allgemeinen validiert, nicht für den präoperativen Kontext [1, 5].

Der Perioperative Nutrition Screen (PONS) wurde 2018 in einem gemeinsamen Konsensusstatement der American Society for Enhanced Recovery (ASER) und der Perioperative Quality Initiative (POQI) eingeführt, um genau diese Lücke zu schließen [1]. Ziel ist es, chirurgische Patienten mit Ernährungsrisiko präoperativ schnell und routinemäßig zu identifizieren, damit sie zu einer umfassenden Beurteilung durch eine Ernährungsfachkraft überwiesen werden und vor dem Eingriff eine Ernährungsoptimierung erhalten können. Der PONS ist kein diagnostisches Instrument, sondern ein Zugang zur weiterführenden Abklärung.

Berechnung des Perioperative Nutrition Screen

Der PONS besteht aus vier Kriterien, die bei der präoperativen Beurteilung routinemäßig verfügbar sind. Für jedes positive Kriterium wird ein Punkt vergeben:

$$\text{PONS} = \mathbb{1}(\text{BMI} < 18{,}5 \text{ wenn Alter} \leq 65 \text{, sonst BMI} < 20) + \mathbb{1}(\text{Gewichtsverlust} > 10$$

Das letzte Kriterium, das Serumalbumin, ist optional. Das Screening kann auch nur mit den ersten drei Kriterien abgeschlossen werden, wenn kein Albuminwert vorliegt. Albumin soll nur dann als positiv gewertet werden, wenn der niedrige Wert nicht allein durch eine Leber- oder Nierenfunktionsstörung erklärt werden kann [1].

Ein positives Kriterium, also PONS $\geq 1$, bedeutet, dass ein Ernährungsrisiko vorliegt. Das Instrument ist in seiner Interpretation binär: Entweder besteht ein Risiko oder nicht. Eine etablierte Abstufung des Risikoniveaus nach der Höhe des Punktwerts gibt es in der ursprünglichen Beschreibung nicht [1].

Der PONS ist eine Anpassung des MUST. Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass der PONS eine altersdifferenzierte BMI-Schwelle hat, Albumin als optionales Kriterium hinzufügt und die Fragen des MUST zu unbeabsichtigtem Gewichtsverlust und verminderter oraler Aufnahme beibehält [3, 5].

Die Entwicklung erfolgte im Rahmen des Expertenkonsenses der POQI 2018 und beruhte nicht auf einer primären empirischen Kohortenstudie mit modellierter Risikoprädiktion. Das Konsensusstatement führte internationale Expertinnen und Experten aus Anästhesie, Chirurgie und Ernährungsmedizin zusammen, um Empfehlungen für das perioperative Ernährungsscreening und die Ernährungstherapie zu formulieren [1]. Der PONS wurde dort als praktisches Instrument für die klinische Umsetzung vorgestellt, gestützt auf die vorhandene Evidenz zum Zusammenhang zwischen Mangelernährung und postoperativen Ergebnissen.

Interpretation in der Praxis

Ein positives Screeningergebnis soll also eine umfassende Beurteilung auslösen und nicht unmittelbar zu einer Ernährungstherapie führen. An der Duke University, wo der PONS entwickelt wurde, wurde ein präoperatives telefonisches Screening eingeführt, bei dem Patienten mit positivem PONS-Ergebnis zu einem präoperativen Klinikbesuch einbestellt und von einer Ernährungsfachkraft beurteilt werden. Patienten mit positivem Screening erhalten 2 bis 4 Wochen vor der Operation proteinreiche orale Trinknahrung sowie 5 Tage präoperativ Immunonutrition [3].

Bei elektiver Chirurgie kann ein positives PONS-Ergebnis es rechtfertigen, den Eingriff zu verschieben, um eine Ernährungsoptimierung zu ermöglichen. Bei dringlicher Chirurgie ist dies selten möglich, doch ein positives Screening sollte dann zu einer frühzeitigen postoperativen Ernährungsunterstützung führen.

Validierung und Leistung

Die bislang größte Validierungsstudie wurde an der Duke University durchgeführt und umfasste 3.151 Patienten mit PONS-Beurteilung zwischen Januar 2019 und September 2020 [2]. In der multivariaten Regression, adjustiert für wichtige Kovariaten, zeigten die einzelnen PONS-Komponenten folgende Zusammenhänge mit postoperativen Ergebnissen:

• Unbeabsichtigter Gewichtsverlust >10% war mit einer um 22,4% verlängerten Krankenhausverweildauer ($P < 0{,}0001$) und einer erhöhten 30-Tage-Wiederaufnahme (OR 2,44, 95% KI 1,73 bis 3,44) assoziiert.
• Orale Aufnahme <50% der üblichen Menge in der letzten Woche war mit einer um 25% verlängerten Krankenhausverweildauer assoziiert ($P < 0{,}001$).
• Serumalbumin <3,0 g/dL war mit einer um 29,9% verlängerten Krankenhausverweildauer ($P < 0{,}001$) und einer erhöhten 30-Tage-Wiederaufnahme (OR 2,66, 95% KI 1,63 bis 4,35) assoziiert.
• Ein niedriger BMI war in der adjustierten Analyse nicht mit einer verlängerten Krankenhausverweildauer assoziiert, sondern nur in der univariaten Analyse [2].

Eine chinesische Studie am Peking University First Hospital schloss 915 Patienten im Alter von 65 bis 90 Jahren ein, die sich einer nichtkardialen Operation unterzogen [4]. Ein PONS $\geq 1$ identifizierte 27,3% als Risikopatienten. In der adjustierten Analyse war ein PONS $\geq 1$ mit einem erhöhten Risiko für postoperative Komplikationen innerhalb von 30 Tagen assoziiert (OR 2,31, 95% KI 1,68 bis 3,18, $P < 0{,}001$). Die Diskrimination für die Vorhersage aller postoperativen Komplikationen war jedoch gering, mit einer AUC von 0,595 (95% KI 0,558 bis 0,633). Bei Aufschlüsselung der Komplikationen nach Typ schnitt der PONS bei chirurgiebezogenen Komplikationen (AUC 0,803) und Infektionen (AUC 0,754) besser ab, während die Vorhersage kardiovaskulärer Komplikationen schlechter war (AUC 0,611). Diese Subgruppenanalysen beruhen jedoch auf niedrigen Ereigniszahlen und sind mit Vorsicht zu interpretieren [4].

In einer prospektiven multizentrischen Studie aus Griechenland mit 1.649 Patienten, die sich einer größeren Bauchoperation unterzogen, wurden acht Screeninginstrumente, darunter der PONS, mit dem Subjective Global Assessment (SGA) als Referenzstandard verglichen [6]. Das MUST wurde als das am besten validierte Instrument identifiziert, mit einer AUC von 0,79 und der besten Balance zwischen Sensitivität und Spezifität. Der PONS gehörte in dieser Studie nicht zu den führenden Instrumenten, auch wenn spezifische AUC-Werte für den PONS im Abstract nicht angegeben sind. Die Studie unterstreicht, dass der PONS, obwohl er das einzige speziell für chirurgische Patienten entwickelte Instrument ist, bislang keine überzeugende externe Evidenz für eine Überlegenheit gegenüber etablierten Instrumenten aufweist [6].

Einschränkungen

Der PONS wurde für erwachsene chirurgische Patienten entwickelt und ist nicht validiert für Kinder, Schwangere oder Patienten, die sich einer dringlichen Operation unterziehen, bei der keine Zeit für eine präoperative Optimierung bleibt.

Ein niedriger BMI als alleiniges Kriterium war in der adjustierten Analyse der Validierungsstudie von Duke nicht mit einer verlängerten Krankenhausverweildauer assoziiert [2]. Dies wirft Fragen zum Beitrag des BMI-Kriteriums zum prädiktiven Wert des Instruments auf, zumal die Altersdifferenzierung der BMI-Schwelle (18,5 für Jüngere, 20 für Ältere) in der perioperativen Literatur keine starke empirische Grundlage hat.

Albumin ist ein Akute-Phase-Protein und wird von Inflammation, Leberfunktion und Flüssigkeitshaushalt beeinflusst. Ein niedriges Albumin kann eher eine systemische Inflammation oder ein Organversagen als eine Mangelernährung widerspiegeln. Der PONS schreibt daher vor, dass Albumin nur dann als positiv zu werten ist, wenn eine Leber- oder Nierenfunktionsstörung nicht die alleinige Ursache ist, doch diese Abgrenzung ist in der klinischen Praxis schwer konsistent vorzunehmen [1, 5].

Die Diskrimination des Instruments für die Vorhersage der postoperativen Gesamtkomplikationen ist gering (AUC etwa 0,60 in der chinesischen Kohorte) [4]. Der PONS sollte daher nicht als eigenständige Entscheidungshilfe zur Vorhersage des individuellen Komplikationsrisikos verwendet werden, sondern als Screeningzugang, der eine weiterführende Beurteilung auslöst.

Ein praktischer Fallstrick besteht darin, dass der PONS Patienten mit Sarkopenie oder übergewichtige Patienten mit schlechtem Ernährungszustand übersehen kann. Ein Patient mit hohem BMI, aber ausgeprägtem Verlust an Muskelmasse kann einen normalen oder hohen BMI haben und damit das BMI-Kriterium nicht auslösen, aber dennoch stark mangelernährt sein [5].

Quellen

1. Wischmeyer PE et al. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative joint consensus statement on nutrition screening and therapy within a surgical enhanced recovery pathway. Anesth Analg. 2018. PMID: 29369092
2. Williams DG et al. Validation of the perioperative nutrition screen for prediction of postoperative outcomes. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022. PMID: 34850403
3. Williams DGA, Wischmeyer PE. Perioperative nutrition care of orthopedic surgery patient. Tech Orthop. 2020. PMID: 33967384
4. Zhang F et al. Comparison of two malnutrition assessment scales in predicting postoperative complications in elderly patients undergoing noncardiac surgery. Front Public Health. 2021. PMID: 34235132
5. Sanchez Leon RM et al. Optimizing nutritional status of patients prior to major surgical intervention. Methodist DeBakey Cardiovasc J. 2023. PMID: 37547903
6. Petra G et al. Multicentre prospective study on the diagnostic and prognostic validity of malnutrition assessment tools in surgery. Br J Surg. 2025. PMID: 40037524