PHASES-Score

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung, ein nicht rupturiertes intrakranielles Aneurysma prophylaktisch zu behandeln, beruht auf der Abwägung zwischen Rupturrisiko und Behandlungsrisiko. Das endovaskuläre Coiling oder das chirurgische Clipping ist mit einer periprozeduralen Morbidität und Mortalität verbunden, die für sich genommen unter dem Rupturrisiko des Patienten liegen muss, und die Entscheidung wird zudem von der Zugänglichkeit des Aneurysmas, dem Alter und den Komorbiditäten des Patienten sowie von dessen eigener Präferenz beeinflusst. Ohne eine strukturierte Risikoabschätzung neigt die Entscheidung dazu, allein von der Aneurysmagröße bestimmt zu werden, wodurch andere starke Prädiktoren wie Lokalisation, Populationshintergrund und eine frühere Subarachnoidalblutung (SAB) übersehen werden.

Der PHASES-Score wurde eigens entwickelt, um Faustregeln, die auf einzelnen Variablen beruhen, durch eine Schätzung des absoluten 5-Jahres-Rupturrisikos zu ersetzen. Der Score beruht auf prospektiven Kohortendaten und liefert ein quantitatives Risiko in Prozent statt einer binären Behandlungsempfehlung, was ihn eher zu einer Entscheidungshilfe als zu einem Entscheidungswerkzeug macht.

Berechnung des PHASES-Scores

PHASES ist ein Akronym für die sechs eingehenden Variablen: Population, Hypertonie (Hypertension), Alter (Age), Size (Aneurysmagröße), Earlier SAH (frühere Subarachnoidalblutung) und Site (Lokalisation). Der Score wird wie folgt berechnet:

$$\text{PHASES} = P_{\text{Pop}} + H_{\text{Hyp}} + A_{\text{Alter}} + S_{\text{Größe}} + E_{\text{frühere SAB}} + S_{\text{Lok}}$$

Dabei trägt jede Variable folgende Punkte bei:

Die Summe der Punkte wird anschließend anhand des Cox-Modells der Ableitungskohorte in ein absolutes 5-Jahres-Rupturrisiko umgerechnet [1]. Der Score reicht von 0 bis maximal 22 Punkte.

Die Ableitungskohorte bestand aus 8.382 Patienten mit insgesamt 8.382 intrakraniellen Aneurysmen aus sechs prospektiven Kohortenstudien aus Nordamerika, Europa (Niederlande) und Japan sowie einer finnischen Kohorte [1]. Über insgesamt 29.166 Personenjahre Nachbeobachtung traten 230 Rupturen auf. Das beobachtete 5-Jahres-Rupturrisiko betrug 3,4 % (95-%-KI 2,9-4,0). In der Cox-Regression wurden sechs unabhängige Prädiktoren identifiziert: Populationshintergrund, Hypertonie, Alter, Aneurysmagröße, frühere SAB und Lokalisation des Aneurysmas [1]. Die finnische Population war mit einem 3,6-fach höheren und die japanische mit einem 2,8-fach höheren Rupturrisiko verbunden als die nordamerikanische und die übrige europäische Population [1].

Interpretation in der Praxis

Der PHASES liefert ein absolutes 5-Jahres-Rupturrisiko, das von 0,25 % in der niedrigsten Risikogruppe bis über 15 % in der höchsten reicht [1]. Das niedrigste Risiko gilt für einen Patienten unter 70 Jahren ohne Hypertonie und ohne frühere SAB, mit einem kleinen (<7 mm) Aneurysma der A. carotis interna in einer nordamerikanischen oder europäischen (nicht finnischen) Population. Das höchste Risiko gilt für einen Patienten von 70 Jahren oder älter mit Hypertonie und früherer SAB, mit einem Riesenaneurysma (≥20 mm) im hinteren Kreislauf [1].

Der Score ist im Verhältnis zum Behandlungsrisiko zu interpretieren. Ein allgemeines klinisches Prinzip, gestützt auf die Leitlinien der AHA/ASA, besagt, dass das Rupturrisiko das erwartete Behandlungsrisiko übersteigen sollte, damit eine prophylaktische Maßnahme gerechtfertigt ist [2]. Veränderungen der Risikofaktoren des Patienten, etwa eine neu hinzukommende Hypertonie, bedeuten, dass ein Patient mit niedrigem Score nicht zeitlich unbegrenzt in dieser Gruppe verbleibt, und das Risiko des Patienten kann mit zunehmendem Alter und wachsender Aneurysmagröße in der bildgebenden Verlaufskontrolle steigen.

Validierung und Leistung

Der PHASES wurde in mehreren externen Kohorten mit unterschiedlichen Ergebnissen validiert. In einer finnischen Kohorte von 142 Patienten mit nicht rupturierten intrakraniellen Aneurysmen, die vor 1979 diagnostiziert und ohne Behandlung nachverfolgt wurden, zeigte der PHASES eine AUC von 0,674 (95-%-KI 0,558-0,790) für die Vorhersage des langfristigen Rupturrisikos, mit einem optimalen Cutoff bei ≥6 Punkten (Sensitivität 0,50, Spezifität 0,81) [3]. Dies weist auf eine mäßige Diskrimination hin und bestätigt, dass der Score einen Teil, aber nicht das gesamte Rupturrisiko erfasst.

In einer chinesischen Validierungsstudie an 701 Patienten mit multiplen intrakraniellen Aneurysmen schnitt der PHASES schlechter ab, mit einer AUC von 0,572 in der Analyse auf Aneurysmaebene [4]. Die Diskrimination nahm mit steigender Aneurysmazahl ab, was darauf hindeutet, dass der Score nicht für Patienten mit multiplen Aneurysmen entwickelt wurde und bei ihnen nicht gut funktioniert.

In einer finnischen Querschnittstudie mit 2.258 Aneurysmen hatte der PHASES unter mehreren Risikoscores die höchste Sensitivität für die Identifikation von Aneurysmen, die tatsächlich rupturiert waren, doch alle Scoresysteme, einschließlich des PHASES, zeigten einen niedrigen positiven prädiktiven Wert und eine begrenzte Spezifität [5]. ELAPSS und triple-S schnitten bei der Diskrimination der Aneurysmainstabilität besser ab, was dafür spricht, dass der PHASES für bestimmte Endpunkte von neueren Scoresystemen übertroffen sein kann.

In einer vergleichenden multizentrischen Studie an 146 Patienten mit aneurysmaler SAB war die Treffsicherheit des PHASES geringer als die des UCAS, insbesondere bei Patienten mit unklaren oder konservativen Behandlungsempfehlungen nach dem UIATS [6]. Insgesamt deuten die Validierungsdaten darauf hin, dass der PHASES am besten als grobes Screeninginstrument und nicht als Präzisionsinstrument funktioniert.

Einschränkungen

Der PHASES beruht auf sechs Variablen und lässt daher mehrere Faktoren aus, die das Rupturrisiko beeinflussen. Rauchen ist ein bekannter Risikofaktor für die Aneurysmaruptur, fehlt aber im Modell [3]. Auch die Morphologie des Aneurysmas (z. B. Tochteraneurysmen, irreguläre Form, Höhe-Breite-Verhältnis) wird vom Score nicht erfasst, obwohl morphologische Merkmale mit einem erhöhten Rupturrisiko assoziiert sind. Heredität und familiäre Aneurysmaerkrankung werden nicht berücksichtigt. Der Score bezieht auch das Wachstum in der bildgebenden Verlaufskontrolle nicht ein, das zu den stärksten Prädiktoren einer zukünftigen Ruptur gehört.

Der Populationseffekt, bei dem der finnischen und der japanischen Population höhere Punkte zugewiesen werden, beruht auf Unterschieden im beobachteten Rupturrisiko zwischen den Kohorten der Ableitungsstudie [1]. Dies kann teilweise Unterschiede in Studiendesign und Nachbeobachtungszeit statt eines echten ethnischen Unterschieds widerspiegeln, und die Übertragung auf Patienten anderer Populationen, einschließlich schwedischer, ist unsicher.

Das Behandlungsrisiko verändert sich im Zeitverlauf und mit der technischen Entwicklung. Die endovaskuläre Behandlung und das chirurgische Clipping haben sich seit der Rekrutierung der Kohorten der Ableitungsstudie verbessert, sodass das vom PHASES angegebene absolute 5-Jahres-Risiko gegen ein Behandlungsrisiko abzuwägen ist, das heute niedriger sein kann als zum Zeitpunkt der Formulierung der Leitlinien.

Der Score gilt für sackförmige Aneurysmen und sollte nicht auf fusiforme Aneurysmen, dissezierende Aneurysmen oder Aneurysmen im Zusammenhang mit anderen Gefäßläsionen angewendet werden. Bei symptomatischen Aneurysmen oder radiologisch wachsenden Aneurysmen ist das Rupturrisiko höher, als der PHASES angibt, und eine Beobachtung ohne Behandlung ist unabhängig vom Score selten gerechtfertigt.

Quellen

1. Greving JP et al. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurol. 2014;13(1):59-66. PMID: 24290159
2. Thompson BG et al. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46(8):2368-2400. PMID: 26089327
3. Juvela S. PHASES score and treatment scoring with cigarette smoking in the long-term prediction of rupturing of unruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg. 2022;136(1):156-162. PMID: 34243151
4. Feng X et al. External Validation of the PHASES Score in Patients with Multiple Intracranial Aneurysms. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021;30(5):105643. PMID: 33631473
5. Tarkiainen J et al. Performance of Risk Scores in Predicting Intracranial Aneurysm Instability. Neurosurgery. 2026 (Epub ahead of print). PMID: 42390970
6. Stumpo V et al. Comparison between rupture/growth risk scores and treatment recommendation scores application to aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients: A multicenter cross-reliability assessment study. J Clin Neurosci. 2022;99:359-366. PMID: 35364438