PLAN-Score beim Schlaganfall

Klinischer Hintergrund

Die frühe Prognose nach einem akuten ischämischen Schlaganfall ist klinisch schwierig, aber wichtig. Entscheidungen über den Umfang der Rehabilitation, die Information der Angehörigen und in manchen Fällen die Priorisierung von Ressourcen beruhen häufig auf der informellen Einschätzung der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes, die sich als weniger treffsicher erwiesen hat als strukturierte Scores. Der PLAN-Score wurde entwickelt, um ein Instrument für das Krankenbett bereitzustellen, das ausschließlich auf Variablen bei der Aufnahme beruht, keine Laboranalysen oder aufwendige Bildgebung voraussetzt und auch von Ärztinnen und Ärzten ohne neurologische Spezialisierung angewendet werden kann.

Berechnung des PLAN-Scores

PLAN ist ein Akronym für die vier Variablengruppen: Preadmission comorbidities, Level of consciousness, Age und Neurologic deficit. Der Score wird wie folgt berechnet:

$$\text{PLAN} = \frac{\text{Alter}}{10} + 1{,}5 \times (\text{vorbestehende Abhängigkeit}) + 1{,}5 \times (\text{Krebserkrankung}) + 1 \times (\text{Herzinsuffizienz}) + 1 \times (\text{Vorhofflimmern}) + 5 \times (\text{Bewusstseinsminderung}) + 2 \times (\text{Armparese}) + 2 \times (\text{Beinparese}) + 1 \times (\text{Neglect oder Aphasie})$$

Dabei wird das Alter in ganzen Jahren angegeben, und jede binäre Variable ist 1, wenn das Kriterium erfüllt ist, und sonst 0. Die maximale Punktzahl beträgt 25. Das Alter trägt mit 1 Punkt pro Lebensdekade bei, sodass eine 80-jährige Person allein aufgrund des Alters 8 Punkte erhält. Die Bewusstseinsminderung ist mit 5 Punkten die einzelne Variable mit dem größten Gewicht und ordnet die Patientin oder den Patienten unabhängig von den übrigen Variablen automatisch einer Hochrisikogruppe zu.

Die Derivationskohorte bestand aus 9.847 Patientinnen und Patienten, die zwischen Juli 2003 und März 2008 mit akutem ischämischem Schlaganfall in das Registry of the Canadian Stroke Network aufgenommen wurden, verteilt auf 11 Stroke Units in Ontario, Kanada [1]. Die Kohorte wurde in eine Derivationsgruppe (4.943 Patientinnen und Patienten) und eine interne Validierungsgruppe (4.904 Patientinnen und Patienten) geteilt. Modellierte Endpunkte waren die 30-Tage-Mortalität, die 1-Jahres-Mortalität sowie Tod oder schwere Abhängigkeit (modifizierte Rankin-Skala 5 bis 6) bei Entlassung. In der Validierungskohorte betrug die 30-Tage-Mortalität 13,5 %.

Interpretation in der Praxis

Der PLAN-Score ist ein kontinuierliches Maß, bei dem eine höhere Punktzahl eine schlechtere Prognose bedeutet. Es gibt keine allgemein festgelegten Grenzwerte, die bestimmte Behandlungsentscheidungen steuern; der Score ist als prognostische Entscheidungshilfe gedacht und nicht als Behandlungsalgorithmus. Klinisch kann der Score genutzt werden, um Patientinnen und Patienten mit niedrigem bzw. hohem Risiko für Tod oder schwere Funktionseinschränkung zu identifizieren, was die Intensität der Information und die Planung von Rehabilitation und palliativen Maßnahmen leiten kann.

Der Score sollte nicht verwendet werden, um zu entscheiden, ob eine Reperfusionstherapie erfolgen soll. Die Entscheidung über Thrombolyse oder Thrombektomie richtet sich nach gesonderten Kriterien, und der PLAN-Score wird aus Daten bei der Aufnahme berechnet, bevor eine eventuelle Reperfusionstherapie ihre Wirkung entfaltet hat.

Prognostische Scores beschreiben Wahrscheinlichkeiten auf Gruppenebene und sind kein Urteil über den Einzelfall. Ein hoher Score allein rechtfertigt weder eine frühzeitige Therapiebegrenzung noch den Verzicht auf Rehabilitation; er sollte stets zusammen mit dem klinischen Verlauf, den Patientenwünschen und der Einschätzung des multiprofessionellen Teams gewichtet werden.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der internen Validierungskohorte der Originalstudie wurde eine c-Statistik von 0,87 für die 30-Tage-Mortalität, 0,88 für Tod oder schwere Abhängigkeit bei Entlassung und 0,84 für die 1-Jahres-Mortalität berichtet [1].

Eine externe Validierung wurde in mehreren asiatischen Kohorten durchgeführt. In einer japanischen multizentrischen Studie (Fukuoka Stroke Registry) mit 10.513 Patientinnen und Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall wurde PLAN mit ASTRAL und iScore verglichen [2]. Alle drei Scores zeigten eine gute Diskriminierung für das funktionelle Ergebnis nach 3 Monaten. Wenn die Variablen der Scores zusammen mit Labordaten in Modellen des maschinellen Lernens verwendet wurden, verbesserte sich die Vorhersageleistung, besonders für die Mortalität. Dies weist darauf hin, dass PLAN einen großen Teil der prognostischen Information erfasst, aber durch Laborvariablen ergänzt werden kann, um die Präzision zu erhöhen.

PLAN wurde auch außerhalb des ischämischen Schlaganfalls validiert. In einer chinesischen Kohorte (China National Stroke Registry) mit 2.453 Patientinnen und Patienten mit intrazerebraler Blutung zeigte PLAN eine c-Statistik von 0,82 für die 30-Tage-Mortalität, 0,84 für Tod oder schwere Abhängigkeit bei Entlassung und 0,82 für die 1-Jahres-Mortalität [3]. Das ist bemerkenswert, da der Score für den ischämischen Schlaganfall entwickelt wurde und keine spezifischen Variablen für den hämorrhagischen Schlaganfall wie Blutungsvolumen oder Ventrikeleinbruch enthält.

In einer schottischen Kohorte mit Patientinnen und Patienten mit ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall übertraf der PLAN-Score die informelle prognostische Einschätzung durch Ärztinnen und Ärzte bei der Vorhersage eines schlechten Ergebnisses, was dafür spricht, dass strukturierte Scores konsistenter sind als die klinische Intuition allein [4].

Einschränkungen

Der PLAN-Score gilt für Patientinnen und Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall und wurde primär in nordamerikanischen und ostasiatischen Kohorten validiert. Folgende Einschränkungen sollten beachtet werden:

• Keine Labordaten. Der Score enthält weder Glukose noch Kreatinin oder andere Laborvariablen mit prognostischer Bedeutung. Modelle des maschinellen Lernens, die Labordaten ergänzten, haben eine bessere Leistung als PLAN gezeigt [2].
• Statische Einschätzung bei der Aufnahme. Der Score wird einmal bei der Aufnahme berechnet und erfasst keine klinische Veränderung während des Aufenthalts. Eine Patientin oder ein Patient, die oder der sich nach einer Reperfusionstherapie bessert, kann eine andere Prognose haben, als der Aufnahmescore andeutet.
• Keine Behandlungsentscheidung. PLAN sollte die Entscheidung über eine Reperfusionstherapie oder eine andere akute Intervention ergänzen, nicht ersetzen.
• Begrenzte Validierung in westeuropäischer Population. Die größten Validierungsstudien stammen aus Japan und China. Unterschiede in der Patientenpopulation, der Organisation der Stroke Units und der Behandlungspraxis können die Leistung beeinflussen.
• Geschlecht und Schlaganfall-Subtyp sind nicht enthalten. Anders als einige andere prognostische Scores, zum Beispiel der iScore, enthält PLAN weder das Geschlecht noch die Schlaganfallätiologie nach TOAST, was seine Differenzierungsfähigkeit begrenzen kann.

Quellen

1. O'Donnell MJ et al. The PLAN score: a bedside prediction rule for death and severe disability following acute ischemic stroke. Arch Intern Med 2012. PMID: 23147454
2. Irie F et al. Predictive Performance of Machine Learning-Based Models for Poststroke Clinical Outcomes in Comparison With Conventional Prognostic Scores. JMIR AI 2024. PMID: 38875590
3. Du W et al. The PLAN score can predict poor outcomes of intracerebral hemorrhage. Ann Transl Med 2020. PMID: 32055605
4. Reid JM et al. Simple prediction scores predict good and devastating outcomes after stroke more accurately than physicians. Age Ageing 2017. PMID: 27810853