Plasmadosierung

Klinischer Hintergrund

Die Berechnung der FFP-Dosis (Fresh Frozen Plasma, gefrorenes Frischplasma, GFP) anhand des gewünschten Anstiegs der Gerinnungsfaktorenaktivität ist in zwei unterschiedlichen klinischen Situationen von Nutzen: prophylaktisch vor einem invasiven Eingriff bei einem Patienten mit dokumentiertem Gerinnungsfaktorenmangel und therapeutisch bei laufender Blutung, wenn ein oder mehrere Faktorenmängel korrigiert werden sollen. In beiden Fällen ist die Entscheidung ohne Rechner schwierig, weil die Dosierung das Plasmavolumen des Patienten berücksichtigen muss, das mit Körpergewicht und Hämatokrit variiert, und weil die Faktorenaktivität im FFP etwa 100 % der Norm beträgt, während der Ausgangswert des Patienten zwischen 20 % und 50 % liegen kann.

Die empirische Faustregel, dass 1 mL FFP/kg die Faktorenaktivität um etwa 1 bis 2 % anhebt, liefert eine grobe Schätzung, ignoriert aber das individuelle Plasmavolumen. Ein Patient mit hohem Hämatokrit hat ein kleineres Plasmavolumen und benötigt für denselben prozentualen Anstieg weniger FFP; ein Patient mit niedrigem Hämatokrit hat ein größeres Plasmavolumen und benötigt mehr. Der Rechner formalisiert diesen Zusammenhang [1].

Berechnung der Plasmadosierung

Der Rechner beruht auf einem pharmakokinetischen Massenbilanzmodell, in dem das Plasmavolumen das Verteilungsvolumen darstellt und für FFP eine Faktorenaktivität von 100 % angenommen wird. Die Berechnung erfolgt in zwei Schritten.

Zunächst wird das Plasmavolumen geschätzt:

$$V_{\text{Plasma}} = \text{Gewicht (kg)} \times 70 \text{ mL/kg} \times \left(1 - \frac{\text{Hämatokrit}}{100}\right)$$

Dabei ist 70 mL/kg eine Standardschätzung des Blutvolumens pro Kilogramm Körpergewicht für einen Erwachsenen, und $(1 - \text{Hämatokrit}/100)$ ergibt den Plasmaanteil am Gesamtblut.

Anschließend wird die FFP-Dosis berechnet:

$$\text{FFP-Dosis (mL)} = V_{\text{Plasma}} \times \frac{\text{gewünschter Anstieg der Faktorenaktivität ($$

Das Modell setzt voraus, dass das FFP vollständig und unmittelbar mit dem Plasma des Patienten vermischt wird, dass kein laufender Verbrauch oder Verlust von Gerinnungsfaktoren stattfindet und dass das FFP eine Aktivität von 100 % aller Faktoren hat. Es handelt sich um eine theoretische Berechnung, nicht um ein aus einer spezifischen Patientenkohorte mit statistischer Validierung abgeleitetes Modell. Die Prinzipien stammen aus den britischen Transfusionsleitlinien des British Committee for Standards in Haematology (BCSH) von 2004, nach denen die Dosierung von FFP anhand von Gerinnungsanalysen gesteuert werden soll und Dosen von 10 bis 15 mL/kg als typische Anfangsdosis bei Blutung angegeben werden [1].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner liefert ein theoretisches FFP-Volumen in Millilitern. In der klinischen Praxis wird FFP in Einheiten verabreicht, wobei eine Einheit üblicherweise 200 bis 250 mL enthält. Das berechnete Volumen wird auf die nächste ganze Einheit aufgerundet.

Ein Patient mit 80 kg Körpergewicht und einem Hämatokrit von 40 %, bei dem die Faktorenaktivität von 30 % auf 50 % angehoben werden soll (gewünschter Anstieg 20 Prozentpunkte), hat ein berechnetes Plasmavolumen von $80 \times 70 \times 0{,}60 = 3360$ mL und eine FFP-Dosis von $3360 \times 0{,}20 = 672$ mL, entsprechend etwa drei Einheiten FFP.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Im Gegensatz zu Risikovorhersagemodellen fehlt der Plasmadosierungsformel eine herkömmliche externe Validierung mit c-Statistik oder Kalibrierungsanalysen. Sie ist eine deterministische pharmakokinetische Berechnung, kein statistisches Modell. Ihre Zuverlässigkeit hängt vollständig davon ab, wie gut die Annahmen einer Recovery von 100 % und fehlender laufender Verluste mit der Wirklichkeit übereinstimmen.

In klinischen Studien zur Faktorenrecovery nach Transfusion liegt die tatsächliche In-vivo-Recovery deutlich unter 100 %. Eine Studie zu Kryopräzipitat in der Herzchirurgie fand eine Fibrinogenrecovery von 61,6 % des erwarteten Werts [3]. Auch wenn dies Kryopräzipitat und nicht FFP betrifft, zeigt es, dass theoretische Berechnungen die tatsächliche Wirkung systematisch überschätzen. Für FFP gilt zudem, dass die Faktoren instabil sind: Faktor V und VIII haben eine kurze Halbwertszeit und fallen nach der Transfusion schnell ab, weshalb die gemessene Aktivität bei der Probenentnahme stark vom Zeitpunkt abhängt.

Die ESICM-Leitlinie von 2021 zur Transfusion bei Blutungen bei Intensivpatienten betont, dass die Plasmagabe bei aktiver Blutung anhand von Point-of-Care-Diagnostik und nicht anhand fester Formeln gesteuert werden sollte und dass die Evidenz für spezifische Dosen begrenzt ist [2]. Die Leitlinie gab für die meisten Transfusionsfragen nur bedingte Empfehlungen ab und fand 10 Fragen, bei denen die Evidenz für eine Empfehlung überhaupt nicht ausreichte.

Einschränkungen

Die Formel gilt bei laufender Blutung nicht ohne Vorbehalt. Bei aktiver Blutung kommt es zu kontinuierlichem Faktorenverlust, und die berechnete Dosis ist eher eine Untergrenze als eine ausreichende Dosis. Wiederholte Messungen und Titration sind notwendig.

Die Formel nimmt für alle Faktoren eine einheitliche Recovery an. In Wirklichkeit variieren Halbwertszeit und Recovery zwischen den Faktoren. Faktor V und VIII sind im FFP instabil und fallen nach dem Auftauen schnell ab, während Faktor II, VII, IX und X stabiler sind. Ein Patient mit isoliertem Faktor-VII-Mangel profitiert weniger von FFP, als die Formel nahelegt, weil Faktor VII eine kurze Halbwertszeit hat (etwa 6 Stunden) und nach der Transfusion schnell abfällt.

FFP soll ohne schwere Blutung nicht zur Warfarin-Antagonisierung eingesetzt werden. Die BCSH-Leitlinien geben ausdrücklich an, dass FFP bei Fehlen einer schweren Blutung niemals zur Aufhebung der Warfarin-Antikoagulation verwendet werden soll [1]. Bei Bedarf einer raschen Antagonisierung ist Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB) hinsichtlich Geschwindigkeit und Wirkung überlegen.

FFP ist bei DIC ohne Blutung nicht indiziert, ebenso wenig zur routinemäßigen Korrektur eines Vitamin-K-Mangels bei Neugeborenen oder Intensivpatienten [1].

Volumenbelastung. Die berechnete Dosis kann erheblich sein, besonders bei Patienten mit großem Plasmavolumen und hohem gewünschtem Anstieg. Bei Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz mit Flüssigkeitsretention kann das Volumen problematisch sein, und Fibrinogenkonzentrat oder spezifische Faktorenkonzentrate können vorzuziehen sein.

Pädiatrische Dosierung. Das Blutvolumen pro Kilogramm ist bei Kindern höher (etwa 80 bis 90 mL/kg bei Säuglingen), weshalb die Systemkonstante von 70 mL/kg das Plasmavolumen in jüngeren Altersgruppen unterschätzt.

Schwedischer Kontext

In der schwedischen Praxis hat Fibrinogenkonzentrat das Kryopräzipitat bei Fibrinogenmangel weitgehend ersetzt, und Prothrombinkomplexkonzentrat (PPSB) ist die Erstwahl bei der Warfarin-Antagonisierung mit Bedarf einer raschen Wirkung. FFP wird vor allem bei kombiniertem Faktorenmangel eingesetzt, wenn kein spezifisches Konzentrat zur Verfügung steht, sowie bei Massivblutung gemäß lokalen Massivblutungsprotokollen, oft in einem festen Verhältnis zwischen Erythrozyten, Plasma und Thrombozyten (typischerweise 1:1:1) und weniger anhand einer Dosisberechnung. Die schwedischen Leitlinien zur Massivblutung betonen die viskoelastische Diagnostik (ROTEM/TEG) für eine zielgerichtete Gabe, im Einklang mit der ESICM-Leitlinie [2].

Quellen

1. O'Shaughnessy DF et al. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 2004;126(1):11-28. PMID: 15198728
2. Vlaar APJ et al. Transfusion strategies in bleeding critically ill adults: a clinical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2021;47(12):1368-1392. PMID: 34677620
3. Nascimento B et al. Cryoprecipitate therapy. Br J Anaesth 2014;113(6):922-934. PMID: 24972790