RESECT-90-Modell zur 90-Tage-Mortalität nach Lungenresektion

Klinischer Hintergrund

Die Fähigkeit, die perioperative Mortalität bei einer Lungenresektion abzuschätzen, ist für die präoperative Beurteilung zentral, sowohl für die Patientenberatung als auch für die Wahl der Strategie. In den vergangenen Jahrzehnten wurden mehrere Risikomodelle entwickelt, darunter Thoracoscore, Eurolung und das Brunelli-Modell, doch ihre Leistungsfähigkeit in modernen Patientenkohorten wurde infrage gestellt. In einer externen Validierung von sechs etablierten Modellen an einer Kohorte von 6600 Patienten, die sich 2012 bis 2018 einer Lungenresektion unterzogen, war die Diskrimination mäßig (AUC 0,67 bis 0,73) und die Kalibrierung bei fünf von sechs Modellen unzureichend [2]. Keines der Modelle konnte die 90-Tage-Mortalität adäquat vorhersagen, und fünf überschätzten die Mortalität signifikant. Dies war der unmittelbare Hintergrund für die Entwicklung des RESECT-90-Modells.

Die 90-Tage-Mortalität ist ein umfassenderer und klinisch relevanterer Endpunkt als die 30-Tage-Mortalität oder die Krankenhaussterblichkeit, da sie auch späte postoperative Ereignisse im Zusammenhang mit dem Eingriff erfasst. In der Ableitungskohorte betrug die 90-Tage-Mortalität 3,1 Prozent gegenüber 1,5 Prozent für die Krankenhaussterblichkeit [2], was verdeutlicht, wie viel übersehen wird, wenn man den Endpunkt auf den akuten Krankenhausaufenthalt beschränkt.

Berechnung des RESECT-90-Modells

RESECT-90 ist ein multivariables logistisches Regressionsmodell, das die Wahrscheinlichkeit für den Tod innerhalb von 90 Tagen nach einer Lungenresektion berechnet. Das Modell beruht auf elf präoperativen und verfahrensbezogenen Variablen, die in der klinischen Praxis routinemäßig verfügbar sind:

$$\text{Logit} = -6{,}036 + 0{,}041 \times \text{Alter} + 0{,}493 \times \text{männlich} + 0{,}183 \times \text{PS} - 0{,}029 \times \text{$$

$$P = \frac{1}{1 + e^{-\text{Logit}}}$$

wobei das Alter in Jahren angegeben wird, PS der Performance Status nach ECOG/WHO (0 bis 4) ist, %DLCO die prädizierte Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid in Prozent, BMI in kg/m², Serumkreatinin in Mikromol/L, und die Anzahl der resezierten bronchopulmonalen Segmente als ganze Zahl angegeben wird. Anämie, präoperative Arrhythmie, rechtsseitige Resektion, offener Zugang (Thorakotomie) und maligne Diagnose sind binäre Variablen (0 oder 1).

Die Ableitungskohorte bestand aus 6600 Lungenresektionen, die an zwei britischen thoraxchirurgischen Zentren (Wythenshawe Hospital in Manchester und Liverpool Heart & Chest Hospital) zwischen 2012 und 2018 durchgeführt wurden [1]. Das mittlere Alter betrug 66,8 Jahre, und 49,7 Prozent waren Männer [2]. Die interne Validierung erfolgte mittels Bootstrap-Sampling (200 Iterationen). Die adjustierte AUC betrug 0,741 (95-%-KI 0,700 bis 0,782), die Calibration-in-the-large 0,006 (95-%-KI −0,143 bis 0,156) und der Calibration Slope 0,870 (95-%-KI 0,679 bis 1,060) [1].

Interpretation in der Praxis

Das RESECT-90-Modell liefert eine kontinuierliche Wahrscheinlichkeit für die 90-Tage-Mortalität, ausgedrückt in Prozent. Anders als manche andere Risikomodelle hat RESECT-90 in seiner Originalform keine festen Risikobereiche oder kategorialen Schwellen. Die klinische Interpretation beruht daher darauf, die vorhergesagte Wahrscheinlichkeit gegen die individuelle Situation des Patienten und gegen den erwarteten Nutzen der Operation abzuwägen.

Diese Bereiche sind in der Originalpublikation nicht definiert, sondern stellen einen klinischen Interpretationsrahmen dar, der auf der beobachteten Mortalität in der Ableitungskohorte (3,1 Prozent) und in der Validierungskohorte (2,9 Prozent) beruht [1, 3]. Bei einem Patienten, dessen vorhergesagtes Risiko deutlich über dem Durchschnitt der Kohorte liegt, ist besondere Vorsicht geboten.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die externe Validierung erfolgte anhand von Daten aus 12 britischen thoraxchirurgischen Zentren und umfasste 12.241 Patienten, die sich zwischen 2016 und 2020 einer Lungenresektion unterzogen [3]. Die beobachtete 90-Tage-Mortalität betrug 2,9 Prozent (360 Todesfälle). Die Diskrimination blieb mit einer AUC von 0,74 (95-%-KI 0,73 bis 0,75) gut erhalten und liegt damit auf dem Niveau der Ableitungskohorte.

Die Kalibrierung wies jedoch Mängel auf. Der Calibration Slope betrug 0,80 (95-%-KI 0,66 bis 0,95) und der Calibration Intercept 0,40 (95-%-KI 0,29 bis 0,52), was darauf hindeutet, dass das Modell die Mortalität in der Validierungskohorte systematisch unterschätzte [3]. Die Kalibrierung variierte zudem zwischen den Zentren. Nach Rekalibrierung (Aktualisierung von Intercept und Koeffizienten) zeigte das Modell eine ausgezeichnete Kalibrierung. Das bedeutet, dass die Originalkoeffizienten, wie sie im Rechner verwendet werden, in Populationen mit höherer Mortalität als in der Ableitungskohorte eine etwas zu niedrige Risikoschätzung liefern können.

Im Vergleich zu den sechs früheren Modellen, die in derselben Kohorte validiert wurden, schnitt RESECT-90 sowohl bei der Diskrimination als auch bei der Kalibrierung besser ab [2]. Die etablierten Modelle hatten AUC-Werte zwischen 0,67 und 0,73, und fünf von sechs überschätzten die Mortalität, während RESECT-90 in seiner internen Validierung gut kalibrierte Vorhersagen zeigte.

Einschränkungen

RESECT-90 wurde bisher ausschließlich in britischen Kohorten validiert. Die Übertragbarkeit auf Populationen mit anderem Patientenmix, anderer chirurgischer Tradition oder anderen Möglichkeiten minimalinvasiver Techniken ist nicht gesichert. Insbesondere der Anteil von VATS- und roboterassistierten Resektionen unterscheidet sich zwischen Ländern und im Zeitverlauf, und das Modell wurde in einer Kohorte abgeleitet, in der der offene Zugang häufiger war als in vielen modernen Programmen.

Das Modell enthält einige Variablen nicht, die die Mortalität beeinflussen können, beispielsweise kardiovaskuläre Erkrankungen über die Arrhythmie hinaus, Diabetes oder detailliertere Lungenfunktionstests wie die FEV1. Auch die kardiopulmonale Belastungsuntersuchung (CPET) ist nicht enthalten, obwohl sie eine etablierte Methode zur Risikostratifizierung vor einer Lungenresektion ist. Ein Patient mit normaler DLCO, aber eingeschränkter Sauerstoffaufnahme unter Belastung kann daher eine fälschlich niedrige Risikoschätzung erhalten.

Die Kalibrierungsprobleme in der externen Validierung bedeuten, dass das Modell bei Entscheidungen nahe an klinischen Schwellenwerten mit Vorsicht verwendet werden sollte [3]. Rekalibrierte Koeffizienten wurden veröffentlicht, erfordern aber eine weitere Validierung, bevor sie für den allgemeinen Gebrauch empfohlen werden können.

Die Anzahl der resezierten bronchopulmonalen Segmente und die Wahl des Zugangs (Thorakotomie gegenüber VATS) sind Verfahrensvariablen, die bei der präoperativen Beurteilung nicht immer bekannt sind. Wird das Modell verwendet, um Entscheidungen über die Zugangsmethode zu stützen, entsteht ein Zirkelschluss, da die Zugangsmethode selbst eine Variable des Modells ist. In der Praxis kann man das Risiko für beide Szenarien berechnen und vergleichen.

Quellen

1. Taylor M, Martin GP, Abah U et al. Development and internal validation of a clinical prediction model for 90-day mortality after lung resection: the RESECT-90 score. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2021;33(6):921-927. PMID: 34324664
2. Taylor M, Szafron B, Martin GP et al. External validation of six existing multivariable clinical prediction models for short-term mortality in patients undergoing lung resection. Eur J Cardiothorac Surg 2021;59(5):1030-1036. PMID: 33230562
3. Taylor M, Martin GP, Abah U et al. Multicentre Validation of the RESECT-90 Prediction Model for 90-Day Mortality After Lung Resection. Clin Lung Cancer 2025;26(1):e73-e80. PMID: 39489628