Respiratory Score for Asthma (Liu et al.)

Klinischer Hintergrund

Die Beurteilung des Schweregrads einer akuten Asthma-Exazerbation im Kindesalter lässt sich nur schwer standardisieren. Einzelne klinische Zeichen wie Atemfrequenz, Einziehungen und Auskultationsbefund korrelieren nur mäßig mit dem Ausmaß der Atemwegsobstruktion und variieren zwischen den Untersuchenden [2]. Eine Spirometrie ist bei jüngeren Kindern häufig nicht durchführbar, insbesondere nicht in der Akutsituation. Ein strukturiertes Instrument für die Untersuchung am Krankenbett, das auf dem klinischen Status beruht, verfolgt daher zwei Ziele: die Interrater-Variabilität zwischen Ärztinnen und Ärzten, Pflegekräften und Atmungstherapeuten zu verringern, die dasselbe Kind bei Übergaben beurteilen, und wiederholbare Messungen zu ermöglichen, um das Ansprechen auf die Behandlung im Zeitverlauf zu verfolgen.

Berechnung des Respiratory Score for Asthma

Der Score besteht aus vier Statuskomponenten, die jeweils von 0 bis 3 bewertet werden:

$$\text{Respiratory Score} = \text{Atemfrequenz (0-3, altersangepasst)} + \text{Einziehungen (0-3)} + \text{Dyspnoe (0-3)} + \text{Giemen (0-3)}$$

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 12. Die Atemfrequenz wird anhand altersangepasster Referenzbereiche bewertet: Eine normale Atemfrequenz ergibt 0 Punkte, eine mäßige Tachypnoe 1 Punkt, eine ausgeprägte Tachypnoe 2 Punkte und eine deutliche Beeinträchtigung der Atmung 3 Punkte. Die Einziehungen werden nach Lokalisation gestuft, von keinen Einziehungen bis zu interkostalen, substernalen und supraklavikulären Einziehungen. Die Dyspnoe wird anhand der Fähigkeit zur Nahrungsaufnahme, der Lautbildung sowie der Wachheit bzw. des Aktivitätsniveaus beurteilt. Das Giemen wird gestuft vom Fehlen eines Giemens bis zu in- und exspiratorischem Giemen mit abgeschwächtem Atemgeräusch.

Das Instrument wurde in einer Studie an einem amerikanischen Tertiärkrankenhaus entwickelt, in der 165 Beurteilerpaare (Arzt-Arzt, Pflegekraft-Pflegekraft sowie gemischte Paare) insgesamt 55 stationär aufgenommene Kinder mit Asthma, Bronchiolitis oder Giemen unabhängig voneinander beurteilten [1]. Das primäre Zielkriterium war die Interrater-Übereinstimmung, gemessen mit dem gewichteten Kappa, und nicht die Vorhersage bestimmter klinischer Ereignisse wie stationärer Aufnahme oder intensivmedizinischer Behandlung.

Interpretation in der Praxis

Der Score wird sowohl für die initiale Schweregradbeurteilung als auch für die Neubewertung nach der Behandlung verwendet, und die Bänder bestimmen das Ausmaß der Therapieeskalation:

Der Score ist nicht statisch. Ein Kind, das sich nach der ersten Behandlung bessert, sollte mit demselben Instrument erneut beurteilt werden, um das Therapieansprechen zu quantifizieren, und ein Kind, das nach der Initialtherapie im mittleren Band verbleibt, erfordert eine fortgesetzte Beobachtung und gegebenenfalls eine Therapieeskalation.

Validierung und Testgüte

In der Entwicklungsstudie zeigte sich für die Gesamtpunktzahl eine gute Interrater-Übereinstimmung mit einer beobachteten Übereinstimmung von 82 bis 88 Prozent und gewichteten Kappa-Werten von 0,52 (Arzt-Pflegekraft; 95-%-KI 0,19 bis 0,79) bis 0,65 (Pflegekraft-Pflegekraft; 95-%-KI 0,46 bis 0,87) [1]. Bei Aufschlüsselung nach einzelnen Komponenten war die Übereinstimmung für die Auskultation mit 58 Prozent beobachteter Übereinstimmung am niedrigsten und für die Dyspnoe mit 74 Prozent am höchsten. Das ungewichtete Kappa für einzelne Komponenten variierte von 0,36 für die Atemfrequenz bis 0,53 für die Dyspnoe.

Das Instrument hat in seiner ursprünglichen Form keine umfassende externe Validierung durchlaufen. Es liegen jedoch Daten aus Vergleichsstudien zu ähnlichen Scores mit überlappenden Komponenten vor. In einer prospektiven Validierungsstudie zu fünf gängigen Atemscores bei 50 Kindern im Alter von 0 bis 8 Jahren mit akuter Dyspnoe und Giemen wiesen alle Scores bei mehr als der Hälfte von vierzehn Qualitätskriterien nach dem COSMIN-Rahmenwerk unzureichende Messeigenschaften auf [2]. Der Asthma Score und der PRAM wiesen die höchste Validität auf, mit guten Werten bei jeweils sechs und mäßigen bei drei Eigenschaften, doch kein Score zeigte eine zufriedenstellende konkurrente Validität gegenüber der Sauerstoffsättigung oder den Perzentilen der Atemfrequenz. Die Intrarater-Reliabilität des Asthma Score lag bei einem ICC von 0,75 und die Interrater-Reliabilität bei einem ICC von 0,64, was mäßig ist und unterhalb der Grenze liegt, die üblicherweise für eine klinische Entscheidungsunterstützung gefordert wird.

In einer größeren prospektiven Studie mit 399 Kindern im Alter von 2 bis unter 18 Jahren wurde der Asthma Clinical Score, der auf ähnlichen Komponenten beruht (Atemfrequenz, Einziehungen, Giemen und Luftfluss), mit dem PRAM verglichen [3]. Die beiden Scores waren zu allen Zeitpunkten stark korreliert (Spearman-rho = 0,874). Die Interrater-Reliabilität war für beide mäßig (quadratisch gewichtetes Kappa 0,77 bzw. 0,69). Der Asthma Clinical Score zeigte eine bessere Responsivität als der PRAM, das heißt eine bessere Fähigkeit, klinisch relevante Veränderungen nach der Behandlung zu erfassen, sowie eine vergleichbare prädiktive Validität für die stationäre Aufnahme.

Ein systematischer Review identifizierte 17 veröffentlichte Asthma-Scores für Kinder, die insgesamt auf 15 verschiedenen Parametern beruhten, wobei Atemfrequenz, Giemen und Einziehungen am häufigsten waren [4]. Die meisten Scores hatten weniger als 100 Teilnehmende in der Entwicklungskohorte und waren nicht zufriedenstellend validiert. Eine globale Erhebung unter 158 klinischen Leitlinien ergab, dass 53 Prozent einen Bedside-Score empfahlen, die meisten Scores jedoch unzureichend validiert waren, insbesondere hinsichtlich der diskriminativen Validität und der Responsivität [5]. Der PRAM war der am besten validierte Score, während der in Nordamerika am häufigsten empfohlene Score ("pulmonary score") nur begrenzt validiert war.

Einschränkungen

Die Entwicklungskohorte umfasste nur 55 Kinder und schloss sowohl Asthma als auch Bronchiolitis und unspezifisches Giemen ein, sodass der Score nicht asthmaspezifisch ist. Jüngere Kinder mit Bronchiolitis können ähnliche Statusbefunde zeigen, jedoch mit einer anderen Pathophysiologie und einem anderen Behandlungsbedarf, weshalb der Score nicht zur Unterscheidung dieser Diagnosen herangezogen werden kann.

Dem Instrument fehlt die Sauerstoffsättigung als Komponente, obwohl die SpO₂ bei der Akutbeurteilung routinemäßig gemessen wird und eine wichtige Entscheidungsgrundlage darstellt. Einzelne klinische Zeichen, insbesondere die Auskultation, haben eine geringe Interrater-Übereinstimmung und tragen deshalb zur Unsicherheit der Gesamtpunktzahl bei. Altersangepasste Schwellenwerte für die Atemfrequenz wurden in der ursprünglichen Quelle nicht im Detail veröffentlicht, und der Rechner verwendet interne Referenzbereiche, die sich nicht anhand von Primärdaten überprüfen lassen.

Der Score wurde für Säuglinge unter 2 Jahren nicht in gesonderten Kohorten validiert und auch nicht für die Vorhersage bestimmter Zielkriterien wie intensivmedizinischer Behandlung oder maschineller Beatmung geprüft. Die vom Rechner angegebenen Behandlungsbänder (0-4, 5-8, 9-12) sind operativ und nicht unmittelbar aus der ursprünglichen Studie abgeleitet, die auf die Interrater-Übereinstimmung und nicht auf eine Risikostratifizierung abzielte.

Schließlich sollte der Score nicht als alleinige Grundlage für Entscheidungen über stationäre Aufnahme oder Entlassung dienen. Er korreliert nur mäßig mit objektiven Maßen der Atemwegsobstruktion und sollte mit der klinischen Gesamtbeurteilung, der Sauerstoffsättigung und der Anamnese des Patienten kombiniert werden.

Quellen

1. Liu LL et al. Use of a respiratory clinical score among different providers. Pediatr Pulmonol 2004;37(3):243-248. PMID: 14966818
2. Eggink H et al. Clinical Scores for Dyspnoea Severity in Children: A Prospective Validation Study. PLoS One 2016;11(7):e0157724. PMID: 27382963
3. Andoh AA et al. Performance of the Asthma Clinical Score in the Evaluation of Acute Asthma in the Emergency Department. Pediatr Pulmonol 2025;60(4):e71084. PMID: 40226890
4. Chacko J et al. Pediatric acute asthma scoring systems: a systematic review and survey of UK practice. J Am Coll Emerg Physicians Open 2020;1(5):367-379. PMID: 33145551
5. Gray C et al. Analysis of the asthma scores recommended in guidelines for children presenting to the emergency department: a Pediatric Emergency Research Networks study. Arch Dis Child 2025;110(6):422-428. PMID: 40155002