Revidierter Original-Score für die Autoimmunhepatitis (AIH)

Klinischer Hintergrund

Für die autoimmune Hepatitis (AIH) gibt es keinen einzelnen spezifischen Biomarker. Die Diagnose beruht auf einer Kombination aus serologischen, biochemischen und histologischen Befunden, wobei andere Lebererkrankungen ausgeschlossen werden müssen. In typischen Fällen ist die Diagnose unstrittig: erhöhte Aminotransferasen, nachweisbare Autoantikörper (ANA, SMA oder Anti-LKM1), erhöhtes IgG und eine Interface-Hepatitis in der Histologie. Schwierigkeiten entstehen bei atypischen Präsentationen, bei denen Autoantikörper fehlen, das IgG normal ist, die Histologie unklar bleibt oder Zeichen vorliegen, die auf eine Überlappung mit der primär biliären Cholangitis (PBC) oder der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) hindeuten.

Der Revised Original Score für die autoimmune Hepatitis (AIH) wurde entwickelt, um genau diese Situationen zu bewältigen. Er wurde ursprünglich als Forschungsinstrument konzipiert, um die Homogenität der Patientenpopulationen in klinischen Studien sicherzustellen, wird aber inzwischen als systematische Entscheidungsgrundlage in komplexen diagnostischen Fällen eingesetzt [1,3]. Der Score kann sowohl vor als auch nach Beginn einer immunsuppressiven Therapie berechnet werden, was eine wichtige Eigenschaft ist: Das Ansprechen auf die Behandlung liefert eine diagnostische Stütze, wenn die initialen Befunde nicht ausreichen.

Berechnung des Revised Original Score

Der Score ist eine additive Summe gewichteter Parameter aus 13 klinischen Kategorien:

$$\text{Punktzahl} = \sum_{i=1}^{13} w_i \cdot x_i$$

wobei $w_i$ das der Kategorie $i$ zugewiesene Gewicht und $x_i$ der beobachtete Wert in dieser Kategorie ist. Die Gewichte können positiv (für eine AIH-Diagnose sprechend) oder negativ (gegen eine AIH oder für eine andere Diagnose sprechend) sein. Die Kategorien umfassen Geschlecht, AP:AST-Quotient (oder AP:ALT), Serumglobuline oder IgG als Vielfaches der oberen Normgrenze, ANA-/SMA-/Anti-LKM1-Titer, antimitochondriale Antikörper (AMA), Virusmarker, Exposition gegenüber hepatotoxischen Medikamenten, Alkoholkonsum, Leberhistologie, andere Autoimmunerkrankung, weitere Autoantikörper (Anti-SLA, Aktin, LC1, pANCA), HLA DR3/DR4 sowie das Ansprechen auf die Therapie.

Die Histologiekomponente ist additiv: Eine Interface-Hepatitis ergibt +3, ein überwiegend lymphoplasmazelluläres Infiltrat +1 und eine Rosettenbildung der Leberzellen +1. Liegt keiner dieser drei histologischen Befunde vor, wird ein Abzug von -5 angewendet. Gallengangsveränderungen, die für eine andere Diagnose sprechen, ergeben -3, und andere Veränderungen, die für eine andere Diagnose sprechen, ergeben weitere -3.

Die Herleitung wurde 1999 von der International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) als Revision der ursprünglichen Kriterien von 1993 veröffentlicht [1]. Anders als ein klassisches Prognosemodell wurde der Score nicht aus einer einzelnen Kohorte mit prospektiver Nachbeobachtung abgeleitet, sondern per Expertenkonsens auf der Grundlage der gesammelten klinischen Erfahrung mehrerer internationaler Zentren. Ziel war es, einen standardisierten Rahmen für die diagnostische Klassifikation zu schaffen, nicht ein zukünftiges Ereignis vorherzusagen.

Die Schwellenwerte unterscheiden sich danach, ob das Therapieansprechen beurteilt werden konnte:

Interpretation in der Praxis

Der Score sollte nicht als eigenständiger diagnostischer Test verwendet werden, sondern als Stütze der klinischen Gesamtbeurteilung in schwierigen Fällen. Ein Wert, der vor der Behandlung den Schwellenwert für eine definitive AIH erreicht, rechtfertigt den Beginn einer immunsuppressiven Therapie nach etablierten Schemata (Prednisolon mit oder ohne Azathioprin), vorausgesetzt, die Differenzialdiagnosen wurden abgeklärt. Ein Wert im Bereich der wahrscheinlichen AIH sollte Anlass zu weiterer Diagnostik geben, gegebenenfalls zu einer Leberbiopsie, falls diese noch nicht erfolgt ist, und in vielen Fällen zu einem Therapieversuch mit Kortikosteroiden mit anschließender Neuberechnung des Scores nach dem Therapieansprechen.

Ein vollständiges Ansprechen auf die immunsuppressive Therapie ergibt +2 Punkte, und ein Rezidiv nach Absetzen der Behandlung ergibt +3 Punkte. Dadurch kann eine Patientin oder ein Patient, die oder der zunächst im Bereich der wahrscheinlichen AIH liegt, in den Bereich der definitiven AIH wechseln, wenn das Therapieansprechen eindeutig ist. Diese Funktion fehlt im vereinfachten Score von 2008 und gehört zu den wichtigsten Stärken des Revised Original Score [2,3].

Ein Wert unter 10 vor der Behandlung oder unter 12 nach der Behandlung spricht gegen die Diagnose einer AIH und sollte dazu führen, dass alternative Diagnosen aktiver in Betracht gezogen werden.

Validierung und Testgüte

Die zentrale Vergleichsstudie wurde von Czaja an 435 Patientinnen und Patienten mit verschiedenen chronischen Lebererkrankungen durchgeführt, von denen 153 nach etablierten klinischen Kriterien eine AIH hatten [2]. In dieser Kohorte zeigte der Revised Original Score eine Sensitivität von 100 %, verglichen mit 95 % für den vereinfachten Score. Die Spezifität war dagegen niedriger: 73 % gegenüber 90 % für den vereinfachten Score. Die Genauigkeit (Accuracy) betrug 82 % bzw. 92 % [2,3].

Die höhere Sensitivität des Revised Original Score zeigt sich besonders bei der kryptogenen chronischen Hepatitis: 95 % der Patientinnen und Patienten mit kryptogener Hepatitis wurden mit dem Revised Original Score als AIH reklassifiziert, verglichen mit 24 % mit dem vereinfachten Score [2,3]. Andererseits schloss der vereinfachte Score die AIH-Diagnose bei Patientinnen und Patienten mit anderen Lebererkrankungen mit begleitenden immunologischen Merkmalen wirksamer aus (83 % vs. 64 %) [2,3].

In einer koreanischen Kohorte mit 343 AIH-Patientinnen und -Patienten betrug die Konkordanz zwischen den beiden Systemen nur 38,8 %, und der vereinfachte Score zeigte eine mäßige Sensitivität [4]. In einer italienischen Studie an Patientinnen und Patienten mit akuter Präsentation einer AIH stellte der Revised Original Score bei etwa 30 % der Patientinnen und Patienten mit normalem IgG und geringerer Häufigkeit von Autoantikörpern die Diagnose, wo der vereinfachte Score dies nicht vermochte [5]. Dies bestätigt, dass der Revised Original Score bei atypischen und akuten Präsentationen einen klaren Wert hat.

Eine Studie an 185 erwachsenen Patientinnen und Patienten zeigte, dass sich die Klassifikation als wahrscheinliche vs. definitive AIH zwischen den Systemen bei 27 Patientinnen und Patienten unterschied, das Ansprechen auf Kortikosteroide jedoch ähnlich war, unabhängig davon, ob die Patientin oder der Patient als wahrscheinliche oder definitive AIH klassifiziert wurde [6]. Dies weist darauf hin, dass die Unterscheidung zwischen wahrscheinlicher und definitiver AIH keine Unterschiede in der Behandelbarkeit widerspiegelt.

Einschränkungen

Der Revised Original Score ist komplex, mit 13 Kategorien und 27 möglichen Abstufungen, was ihn für den klinischen Alltag unhandlich macht [3,4]. Der vereinfachte Score von 2008 hat ihn deshalb in der klinischen Praxis weitgehend verdrängt [4]. Der Revised Original Score behält jedoch seinen Wert bei atypischen Präsentationen, autoantikörpernegativer Hepatitis, kryptogener chronischer Hepatitis und akuter Präsentation, bei denen IgG und Autoantikörper normal sein oder fehlen können [3,5].

Der Score gilt für erwachsene Patientinnen und Patienten. Die Validierung bei Kindern ergab variierende Ergebnisse, und besondere pädiatrische Überlegungen sind erforderlich [4]. Das System ist nicht dafür ausgelegt, eine AIH nach Lebertransplantation (rezidivierende oder De-novo-AIH) zu diagnostizieren, für die separate diagnostische Kriterien fehlen [3].

Negative Punkte für AMA-Positivität und Gallengangsveränderungen können dazu führen, dass Patientinnen und Patienten mit echten Overlap-Syndromen (AIH-PBC oder AIH-PSC) einen niedrigen Score erhalten und übersehen werden, obwohl sie eine AIH-Komponente haben können, die eine immunsuppressive Behandlung erfordert [3]. Bei Overlap-Syndromen sollten die Paris-Kriterien oder ähnliche spezifische Instrumente parallel verwendet werden.

Die HLA-Typisierung, die als Parameter enthalten ist, steht nicht in allen Laboren routinemäßig zur Verfügung und trägt selten entscheidend zur klinischen Entscheidungsfindung bei. Der Parameter kann weggelassen werden, ohne dass der diagnostische Wert des Scores in der Praxis nennenswert beeinträchtigt wird.

Alkoholkonsum und Exposition gegenüber hepatotoxischen Medikamenten werden anamnestisch erhoben, was Subjektivität mit sich bringt. Bei gleichzeitigem Alkoholkonsum kann es zu Punktabzügen kommen, die eine zugrunde liegende AIH maskieren, und umgekehrt.

Quellen

1. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol. 1999;31(5):929-938. PMID: 10580593
2. Czaja AJ. Performance parameters of the diagnostic scoring systems for autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008;48(5):1540-1548. PMID: 18924244
3. Czaja AJ. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis: Current Status and Future Directions. Gut Liver. 2016;10(2):177-203. PMID: 26934884
4. Tanaka A. Autoimmune Hepatitis: 2019 Update. Gut Liver. 2020;14(4):430-438. PMID: 32301319
5. Muratori P, Granito A, Lenzi M, Muratori L. Limitation of the simplified scoring system for the diagnosis of autoimmune Hepatitis with acute onset. Liver Int. 2021;41(3):529-534. PMID: 33389800
6. Czaja AJ. Comparability of probable and definite autoimmune hepatitis by international diagnostic scoring criteria. Gastroenterology. 2011;140(5):1472-1480. PMID: 21324319