RibScore

Klinischer Hintergrund

Rippenfrakturen nach stumpfer Gewalteinwirkung sind häufig und bergen ein Risiko für pulmonale Komplikationen wie Pneumonie, respiratorische Insuffizienz und die Notwendigkeit einer Tracheostomie. Das Risiko steigt mit der Zahl der Frakturen, mit bilateraler Lokalisation und mit instabilem Thorax. Für die Quantifizierung des individuellen Risikos anhand des Röntgenbefunds fehlte jedoch lange ein standardisiertes Instrument. Der RibScore wurde entwickelt, um diese Lücke zu füllen: ein rein radiologischer Score auf der Grundlage der Computertomografie (CT) des Thorax bei Aufnahme, der das Frakturmuster mit dem klinischen Verlauf in Beziehung setzt. Der Score soll Entscheidungen über die Überwachungsstufe, die frühe Mobilisation, die Schmerztherapie und die Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung unterstützen und als Kommunikationsinstrument zwischen Radiologie, Traumateam und Intensivmedizin dienen.

Berechnung des RibScore

Der RibScore ist die Summe von sechs binären Variablen, die jeweils mit 0 oder 1 bewertet werden, bei einem Gesamtbereich von 0 bis 6:

$$\text{RibScore} = \sum_{i=1}^{6} x_i$$

wobei jedes $x_i$ Folgendem entspricht:

Alle Variablen werden in der initialen CT des Thorax beurteilt. Ein instabiler Thorax ist definiert als $\geq$3 aufeinanderfolgende Rippen mit Frakturen an zwei oder mehr Stellen. Eine bikortikale Dislokation bedeutet eine vollständige Frakturverschiebung über die gesamte Rippenbreite.

Die Ableitungskohorte bestand aus 385 Patientinnen und Patienten mit $\geq$1 in der CT des Thorax sichtbaren Rippenfraktur an einem amerikanischen Traumazentrum (Denver Health Medical Center) zwischen September 2012 und April 2014. Das mediane Alter betrug 48 Jahre, 71 % waren Männer, und der mediane Injury Severity Score (ISS) lag bei 17. Die modellierten Endpunkte waren Pneumonie, akute respiratorische Insuffizienz (Beatmung $\geq$48 Stunden) und Tracheostomie. Das Alter wurde als Kandidatenvariable getestet, trug aber keinen diskriminierenden Wert bei und wurde bewusst ausgeschlossen [1].

Interpretation in der Praxis

Der RibScore ist linear mit dem Risiko pulmonaler Komplikationen assoziiert: Je höher die Punktzahl, desto größer die Wahrscheinlichkeit für Pneumonie, respiratorische Insuffizienz und Tracheostomie [1]. In der Ableitungskohorte lag der Median bei 1 Punkt, und 42 % der Patientinnen und Patienten hatten 0 Punkte. Eine Punktzahl $\geq$3 war selten (etwa 9 % hatten 3 Punkte, 8 % 4 Punkte und knapp über 1 % 5 Punkte).

Der Score ist ein anatomisches Maß und sollte nicht allein stehen. Insbesondere bei älteren Patientinnen und Patienten und bei gleichzeitiger Hirnverletzung sind die physiologische Reserve und der neurologische Status für den Verlauf mindestens ebenso entscheidend wie das Frakturmuster.

Validierung und Testgüte

In der Ableitungskohorte erreichte der RibScore eine c-Statistik (AUC) von 0,71 für Pneumonie, 0,71 für respiratorische Insuffizienz und 0,75 für Tracheostomie [1].

Eine externe Validierung am Henry Ford Health System in Detroit umfasste 263 Patientinnen und Patienten im Alter von $\geq$55 Jahren mit Rippenfrakturen (Januar 2014 bis Juni 2017). Der RibScore behielt hier eine gute Diskrimination mit einer AUC von 0,79 (95-%-KI 0,69 bis 0,89) für zusammengesetzte pulmonale Komplikationen. Allerdings schnitten der Modified Frailty Index (mFI) mit einer AUC von 0,83 und der initiale PaCO₂ mit einer AUC von 0,88 als einzelne Prädiktoren besser ab. Ein kombiniertes Modell aus allen drei ergab eine AUC von 0,90 (95-%-KI 0,81 bis 0,97) [2]. Dies weist darauf hin, dass der RibScore in einer älteren Population seinen Wert behält, physiologische Variablen aber erhebliche zusätzliche Information liefern.

In einer koreanischen multizentrischen Studie am Chungbuk National University Hospital (1.038 Polytrauma-Patientinnen und -Patienten, Januar 2019 bis Januar 2023) wurden vier Thoraxtrauma-Scores verglichen. Der RibScore schnitt von allen am schlechtesten ab, mit einer AUC von 0,643 für die gesamte Gruppe, 0,622 bei gleichzeitiger Hirnverletzung und 0,622 ohne Hirnverletzung. Der beste Score war der Thoracic Trauma Severity Score (TTSS) mit einer AUC von 0,731 [3]. Die geringe Leistung in dieser Kohorte lässt sich teilweise dadurch erklären, dass 32 % der Patientinnen und Patienten ein gleichzeitiges Schädel-Hirn-Trauma hatten, das der RibScore nicht erfasst, und dass die Komplikationsdefinition neben den pulmonalen Endpunkten, für die der RibScore ursprünglich modelliert wurde, auch Mortalität und chirurgische thorakale Komplikationen einschloss.

Eine taiwanesische Studie am Chang Gung Memorial Hospital in Keelung (174 Patientinnen und Patienten ohne schwere gleichzeitige Organverletzungen, Januar 2013 bis Mai 2015) ergab, dass die Zahl der dislozierten Frakturen ein stärkerer Prädiktor für pulmonale Komplikationen war als die Gesamtzahl der Frakturen. $\geq$3 dislozierte Frakturen hatten eine Spezifität von 95,5 % für Komplikationen, verglichen mit 59,1 % für $\geq$3 Frakturen unabhängig von der Dislokation. In einer multivariablen Regression, adjustiert sowohl für den RibScore als auch für den TTSS, war die Zahl der dislozierten Frakturen der signifikanteste unabhängige Prädiktor [4]. Dies bestätigt, dass eine der sechs Komponenten des RibScore (bikortikale Dislokation) einen überproportional großen Teil des prädiktiven Werts des Scores trägt.

Einschränkungen

Der RibScore ist ein rein anatomischer Score und erfasst weder die physiologische Reserve noch die Gebrechlichkeit oder Begleiterkrankungen der Patientin oder des Patienten. Bei älteren Patientinnen und Patienten, bei denen Gebrechlichkeit ein zentraler Treiber von Komplikationen ist, haben Frailty-Index und Blutgase den RibScore als einzelne Prädiktoren übertroffen [2].

Der Score wurde in einer Kohorte mit relativ jungem medianem Alter (48 Jahre) und mittlerem ISS (17) abgeleitet. Bei leichteren Traumamechanismen, bei Patientinnen und Patienten mit wenigen Frakturen und ohne Dislokation ist das Komplikationsrisiko unabhängig von der Punktzahl niedrig, und das Instrument liefert dann nur begrenzte Entscheidungshilfe [4].

Ein gleichzeitiges Schädel-Hirn-Trauma beeinflusst den Verlauf stark, ist aber nicht im RibScore enthalten. In Kohorten mit hohem Anteil hirnverletzter Patientinnen und Patienten hat der Score eine schlechtere Diskrimination [3].

Der RibScore erfordert für die Berechnung eine CT des Thorax. Patientinnen und Patienten, die nur mit konventioneller Röntgenaufnahme untersucht werden, können nicht zuverlässig bewertet werden, da Dislokationsgrad und anatomische Zone oft nicht beurteilbar sind.

Quellen

1. Chapman BC, Herbert B, Rodil M, et al. RibScore: A novel radiographic score based on fracture pattern that predicts pneumonia, respiratory failure, and tracheostomy. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(1):95-101. PMID: 26683395
2. Schmoekel N, Berguson J, Stassinopoulos J, et al. Rib fractures in the elderly: physiology trumps anatomy. Trauma Surg Acute Care Open. 2019;4(1):e000257. PMID: 31245614
3. Kim H, Lee MS, Yoon SY, et al. Validation of chest trauma scoring systems in polytrauma: a retrospective study with 1,038 patients in Korea. J Trauma Inj. 2024;37(2):114-123. PMID: 39380616
4. Chien CY, Chen YH, Han ST, et al. The number of displaced rib fractures is more predictive for complications in chest trauma patients. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25:19. PMID: 28241883