Rome-IV-Kriterien für funktionelle Bauchschmerzen bei Kindern (FAP-NOS)

Klinischer Hintergrund

Funktionelle Bauchschmerzen bei Kindern gehören zu den häufigsten Gründen, aus denen Kinder wegen Magen-Darm-Beschwerden ärztliche Hilfe suchen, und stellen eine erhebliche Belastung für Familien und Gesundheitswesen dar. Den Beschwerden liegt keine strukturelle oder biochemische Erklärung zugrunde, und sie werden heute als Störung der Interaktion zwischen Darm und Gehirn verstanden, als sogenannte Disorder of Gut-Brain Interaction [1,3]. Die Herausforderung für die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt besteht darin, eine funktionelle Störung von einer organischen Erkrankung zu unterscheiden und das Kind zugleich dem richtigen Subtyp innerhalb des Spektrums funktioneller Bauchschmerzerkrankungen zuzuordnen. Der Subtyp bestimmt nämlich die Wahl der Behandlung und das Prognosegespräch.

Die Rome-IV-Kriterien für funktionelle Bauchschmerzen bei Kindern (FAP-NOS) erfüllen eine spezifische Funktion: Sie definieren die Gruppe von Kindern, deren Bauchschmerzen funktionell sind, die aber die Kriterien für ein Reizdarmsyndrom (IBS), eine funktionelle Dyspepsie oder eine abdominelle Migräne nicht erfüllen. Es handelt sich also um eine Ausschlussdiagnose innerhalb eines bereits ausgeschlossenen Spektrums. Ohne die Kriterien wird FAP-NOS zu einer vagen Restkategorie, was sowohl die klinische Handhabung als auch die Forschung erschwert.

Berechnung nach Rome IV

Rome IV wurde im Mai 2016 als Überarbeitung von Rome III veröffentlicht und von 117 Expertinnen und Experten aus 23 Ländern erarbeitet [3]. Die Kriterien für Kinder und Jugendliche wurden gegenüber Rome III neu strukturiert, unter anderem mit klarerer Abgrenzung zwischen den Subtypen der funktionellen Bauchschmerzerkrankungen und der Einführung zweier neuer Diagnosen: funktionelle Übelkeit und funktionelles Erbrechen [2].

FAP-NOS nach Rome IV setzt voraus, dass sämtliche fünf nachstehenden Bedingungen gleichzeitig erfüllt sind:

$$\text{FAP-NOS} = C_1 \land C_2 \land C_3 \land C_4 \land C_5$$

wobei:

• $C_1$: Episodische oder kontinuierliche Bauchschmerzen, die mindestens 4-mal pro Monat auftreten
• $C_2$: Die Schmerzen treten nicht ausschließlich bei physiologischen Ereignissen auf (z. B. Essen, Menstruation)
• $C_3$: Die Kriterien für IBS, funktionelle Dyspepsie oder abdominelle Migräne sind nicht ausreichend erfüllt
• $C_4$: Nach angemessener Abklärung lassen sich die Bauchschmerzen nicht vollständig durch eine andere medizinische Erkrankung erklären
• $C_5$: Die Kriterien sind seit mindestens 2 Monaten vor der Diagnosestellung erfüllt

Die Anforderung an die Dauer wurde von 3 Monaten in Rome III auf 2 Monate in Rome IV gesenkt, und die Schmerzfrequenz wurde auf mindestens 4-mal pro Monat festgelegt. Die Schwellenwerte für die Schmerzfrequenz beruhten auf einer normativen Bevölkerungsstudie, in der die 90. Perzentile für Bauchschmerzen in einer nichtklinischen Population als Grenze dafür verwendet wurde, was als abnorm gelten soll [3]. Dies ist ein wichtiger Unterschied zu Rome III, wo die Schwellenwerte stärker auf Expertenkonsens beruhten.

Die Kriterien gelten für Kinder ab 4 Jahren. Für jüngere Kinder gelten separate Rome-IV-Kategorien mit eigenen Kriterien.

Interpretation in der Praxis

Anders als punktebasierte Instrumente liefern die Rome-IV-Kriterien ein binäres Ergebnis: Entweder sind die Kriterien erfüllt und die Diagnose FAP-NOS kann gestellt werden, oder sie sind es nicht. Es gibt keine Abstufungen oder Bereiche.

Wesentlich ist, dass $C_3$ (nicht ausreichend erfüllte Kriterien für andere funktionelle Diagnosen) systematisch beurteilt wird. Das IBS verlangt, dass die Schmerzen mit der Stuhlentleerung zusammenhängen, die funktionelle Dyspepsie verlangt epigastrisch lokalisierte Schmerzen, und die abdominelle Migräne verlangt paroxysmale Episoden mit autonomen Symptomen. Ein Kind, dessen Schmerzen keinen dieser Zusammenhänge aufweisen, wird FAP-NOS zugeordnet, sofern die übrigen Kriterien erfüllt sind.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Rome-IV-Kriterien sind konsensusbasiert und wurden in einem Prozess aus Literaturübersicht, Datendiskussion und Gruppenentscheidung abgeleitet, nicht in einer prospektiven Kohortenstudie mit definiertem Outcome [1,3]. Dies unterscheidet sie von punktebasierten Risikoinstrumenten und macht herkömmliche Maße wie c-Statistik oder Kalibrierung weniger anwendbar. Stattdessen betrifft die Validierung die diagnostische Übereinstimmung zwischen kriterienbasierten Fragebögen und klinischer Beurteilung.

Ein systematischer Review mit Metaanalyse über 67 Studien mit mehr als 1,7 Millionen Personen aus 34 Ländern zeigte, dass der Übergang von Rome III zu Rome IV insgesamt zu niedrigeren Prävalenzschätzungen für funktionelle Bauchschmerzerkrankungen führte: von 11,84 % auf 8,42 % [5]. Für FAP-NOS im Besonderen sank die Prävalenz deutlich, auf etwa 1 von 115 Personen. Die IBS-Prävalenz fiel von 6,12 % auf 1,95 %, während die funktionelle Dyspepsie unter Rome IV zum häufigsten Subtyp wurde [5]. Dies weist darauf hin, dass Rome IV strikter und selektiver ist, was falsch positive Diagnosen verringern, aber auch das Risiko bergen kann, dass Kinder mit echten, aber leichteren Beschwerden nicht erfasst werden.

Eine spanische prospektive Studie an 574 Kindern unter 16 Jahren fand, dass 32,4 % der Kinder, die mit Verdacht auf eine funktionelle gastrointestinale Erkrankung an die pädiatrische Gastroenterologie überwiesen wurden, die Rome-IV-Kriterien erfüllten, während fast 30 % derjenigen mit klinischem Verdacht keine Rome-IV-Diagnose erfüllten [6]. Dies deutet darauf hin, dass die Kriterien in der klinischen Praxis restriktiver sind als die Einschätzung der Klinikerinnen und Kliniker.

Eine kolumbianische Studie an 487 Schulkindern im Alter von 10 bis 18 Jahren verglich den standardisierten Fragebogen QPGS-IV mit der verblindeten Beurteilung durch eine erfahrene pädiatrische Gastroenterologin bzw. einen erfahrenen pädiatrischen Gastroenterologen als Referenzstandard. Die Studie fand, dass der Fragebogen weniger Fälle identifizierte als die klinische Untersuchung, insbesondere bei Bauchschmerzerkrankungen, und berichtete eine adäquate diagnostische Genauigkeit, jedoch mit einem messbaren Anteil falsch negativer Fälle [7]. Dies stützt die Auffassung, dass kriterienbasierte Fragebögen als Screening nützlich sind, die klinische Beurteilung aber nicht ersetzen.

Einschränkungen

Die Kriterien gelten nur für Kinder ab 4 Jahren. Für jüngere Kinder gibt es separate Rome-IV-Kategorien, und die FAP-NOS-Kriterien sollen auf diese Gruppe nicht angewendet werden.

Die Diagnose setzt voraus, dass eine angemessene Abklärung durchgeführt wurde ($C_4$), doch Rome IV definiert nicht näher, was dies bedeutet. Das Risiko ist zweifach: einerseits eine unzureichende Abklärung, bei der eine organische Erkrankung übersehen wird, andererseits eine Überdiagnostik mit unnötigen und potenziell schädlichen Untersuchungen. Die klinische Praxis variiert, und die Kriterien geben keine Orientierung darüber, welche Laboruntersuchungen oder sonstigen Untersuchungen erforderlich sind, damit eine Abklärung als angemessen gilt.

Die Tatsache, dass fast 30 % der Kinder mit klinischem Verdacht auf eine funktionelle gastrointestinale Erkrankung die Rome-IV-Kriterien nicht erfüllen [6], ist eine wichtige Einschränkung. Die Kriterien sind darauf angelegt, spezifisch zu sein, allerdings auf Kosten der Sensitivität. Kinder mit tatsächlich funktionellen Bauchschmerzen, die die Schwelle von 4-mal pro Monat oder die Dauer von 2 Monaten nicht erreichen, können durch das Raster fallen.

FAP-NOS ist außerdem eine Restdiagnose innerhalb des Restspektrums. Sie setzt voraus, dass die behandelnde Ärztin bzw. der behandelnde Arzt zuvor die Kriterien für IBS, funktionelle Dyspepsie und abdominelle Migräne geprüft und verworfen hat. Erfolgt diese Beurteilung nachlässig, werden Kinder fälschlich FAP-NOS statt ihrem eigentlichen Subtyp zugeordnet, was die Wahl der Behandlung beeinflussen kann.

Schließlich beruhen die Kriterien auf der Symptomschilderung durch Kinder und Eltern, die sowohl mit Erinnerungsverzerrung (Recall-Bias) als auch mit kulturellen Unterschieden in der Symptomäußerung behaftet ist. Der Rome-IV-Prozess hat dies durch seine multikulturelle Ausrichtung ausdrücklich berücksichtigt, doch das Problem besteht im klinischen Alltag fort [3].

Quellen

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV, Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016. PMID: 27144617
2. Koppen IJ, Nurko S, Saps M et al. The pediatric Rome IV criteria: what's new? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2017. PMID: 28092724
3. Schmulson MJ, Drossman DA. What Is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil 2017. PMID: 28274109
4. Wallace C, Gordon M, Sinopoulou V et al. Probiotics for management of functional abdominal pain disorders in children. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 36799531
5. Jeong YD, Kim S, Son Y et al. Global Prevalence of Functional Abdominal Pain Disorder among Children and Adolescents According to the Rome III and IV Criteria: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gut Liver 2026. PMID: 40852741
6. Alonso-Bermejo C, Barrio J, Fernández B et al. Functional gastrointestinal disorders frequency by Rome IV criteria. An Pediatr (Engl Ed) 2022. PMID: 35534416
7. Velasco-Benítez CA, Gómez-Oliveros LF, Rubio-Molina LM et al. Diagnostic Accuracy of the Rome IV Criteria for the Diagnosis of Functional Gastrointestinal Disorders in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2021. PMID: 33394887