Rome-IV-Diagnosekriterien für die funktionelle Dyspepsie bei Kindern

Klinischer Hintergrund

Die funktionelle Dyspepsie gehört zu den häufigsten funktionellen gastrointestinalen Störungen bei Kindern im Alter von 4 bis 18 Jahren. In einem systematischen Review von Prävalenzstudien auf Grundlage der Rome-IV-Kriterien mit einer gepoolten Kohorte von 18.935 Kindern war die funktionelle Dyspepsie zusammen mit der funktionellen Obstipation und dem Reizdarmsyndrom (IBS) die häufigste Diagnose bei Kindern über 4 Jahren [2]. Die globale Prävalenz funktioneller gastrointestinaler Störungen in dieser Altersgruppe lag im Median bei 21,8 Prozent.

Die Rome-IV-Kriterien für Kinder wurden 2016 veröffentlicht und markieren einen Paradigmenwechsel gegenüber früheren Versionen. In Rome III musste eine organische Erkrankung ausgeschlossen sein, damit eine funktionelle Diagnose gestellt werden konnte. Rome IV ersetzte dies durch die Formulierung, dass die Symptome nach adäquater medizinischer Abklärung nicht vollständig durch eine andere Erkrankung erklärt werden können [1]. Die Kriterien sind somit als positives diagnostisches Instrument auf Grundlage des Symptommusters gedacht, nicht als Ausschlussdiagnose. Die Checkliste dient dazu, die Beurteilung eines Kindes mit chronischen Oberbauchbeschwerden zu strukturieren und zu entscheiden, wann die Symptome einer funktionellen Dyspepsie zugeordnet werden können, was ein gezieltes Vorgehen anstelle einer fortgesetzten unspezifischen Abklärung ermöglicht.

Berechnung der Rome-IV-Diagnosekriterien

Die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie wird bei Kindern gestellt, wenn alle folgenden Bedingungen erfüllt sind [1]:

$$\text{Funktionelle Dyspepsie} \iff \left( \geq 1 \text{ von: postprandiales Völlegefühl, frühes Sättigungsgefühl, epigastrischer Schmerz/Brennen (nicht mit der Darmentleerung verbunden)} \right)$$ $$\wedge \left( \text{Häufigkeit} \geq 4 \text{ Tage/Monat} \right) \wedge \left( \text{Dauer} \geq 2 \text{ Monate} \right) \wedge \left( \text{nach adäquater Abklärung nicht vollständig durch eine andere Erkrankung erklärbar} \right)$$

Die drei Symptomdomänen entsprechen zwei in Rome IV definierten Untergruppen: dem postprandialen Distress-Syndrom (PDS), das das belastende postprandiale Völlegefühl und das frühe Sättigungsgefühl umfasst, sowie dem epigastrischen Schmerzsyndrom (EPS), das epigastrische Schmerzen oder Brennen ohne Bezug zur Darmentleerung umfasst [1, 3]. Ein Kind kann die Kriterien einer der beiden Untergruppen oder beider Untergruppen gleichzeitig erfüllen.

Die Kriterien wurden in einem Expertenkonsensverfahren der Rome Foundation erarbeitet und 2016 von Hyams et al. veröffentlicht [1]. Sie sind nicht aus einem statistischen Vorhersagemodell auf Basis einer bestimmten Kohorte abgeleitet, sondern stellen eine symptombasierte Klassifikation für den klinischen und wissenschaftlichen Einsatz bei Kindern und Jugendlichen von 4 bis 18 Jahren dar. Bei der Ausarbeitung wird betont, dass funktionelle gastrointestinale Störungen neben einer organischen Erkrankung bestehen können, zum Beispiel einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung, ohne dass die funktionelle Diagnose ihre Gültigkeit verliert [1].

Interpretation in der Praxis

Sind alle Kriterien erfüllt, kann die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie auf Grundlage des Symptommusters gestellt werden, sofern die adäquate Abklärung keine andere Erklärung ergibt. Was als adäquate Abklärung gilt, wird klinisch anhand von Symptomprofil, Anamnese und Befunden entschieden. In einer retrospektiven Studie an 154 Kindern (4 bis 18 Jahre), bei denen nach Ösophagogastroduodenoskopie mit Biopsien, unauffälligen Blutuntersuchungen und negativem Zöliakiescreening gemäß Rome IV eine funktionelle Dyspepsie diagnostiziert wurde, war der epigastrische Schmerz bei 73,4 Prozent das führende Symptom, während postprandiales Völlegefühl und frühes Sättigungsgefühl weniger im Vordergrund standen [4]. Dies spricht dafür, dass das EPS in klinischen Kohorten die häufigere Untergruppe ist, auch wenn populationsbasierte Studien darauf hindeuten, dass in der Allgemeinbevölkerung das PDS häufiger ist [2].

Derzeit gibt es keine veröffentlichten internationalen Behandlungsleitlinien speziell für die funktionelle Dyspepsie im Kindesalter. ESPGHAN und NASPGHAN veröffentlichten 2023 ein Protokoll für Behandlungsleitlinien zu funktionellen Bauchschmerzerkrankungen bei Kindern, aus dem die funktionelle Dyspepsie jedoch ausdrücklich ausgenommen wurde, da sich ihre Klassifikation und ihre Behandlungsoptionen von denen der übrigen Untergruppen unterscheiden [5]. Eine eigene Behandlungsleitlinie zur funktionellen Dyspepsie ist geplant. Bis dahin beruht die Behandlung auf klinischer Erfahrung und der Extrapolation aus der Erwachsenenliteratur, in der Prokinetika und Protonenpumpenhemmer die wichtigsten Optionen sind [5].

In der Schweizer Kohorte von 154 Kindern wählten die Familien nach der Diagnose unterschiedliche Behandlungsstrategien: STW5 (Iberogast) bei 32,3 Prozent, psychologische Unterstützung bei 22,7 Prozent, alternative Behandlungen bei 19,5 Prozent, Ernährungsumstellung bei 12,9 Prozent und Lebensstiländerungen bei 9,7 Prozent [4]. Elf Prozent wählten keine Behandlung. Bemerkenswert war, dass 10,4 Prozent der Kinder bereits nach der Endoskopie symptomfrei wurden, bevor eine spezifische Behandlung begonnen hatte, was den Wert diagnostischer Klarheit und beruhigender Aufklärung unterstreicht [4]. Keine einzelne Behandlung erwies sich als überlegen, und alle Patienten besserten sich tendenziell unabhängig von der gewählten Strategie, weshalb die Autoren schlussfolgern, dass Aufklärung über die Diagnose und beruhigende Aufklärung wahrscheinlich die wichtigste Komponente sind [4].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Rome-IV-Kriterien sind eine konsensbasierte Klassifikation und kein statistisches Vorhersagemodell. Es gibt weder einen c-Index noch eine AUC noch eine Kalibrierung, die berichtet werden könnte, da die Kriterien nicht zur Vorhersage eines Outcomes, sondern zur Standardisierung der Diagnostik entwickelt wurden.

Der relevanteste Vergleich ist der zwischen Rome III und Rome IV. Edwards et al. führten eine Querschnittsstudie an 106 Kindern (8 bis 17 Jahre) mit chronischen Bauchschmerzen durch, in der die Diagnosen nach beiden Kriteriensystemen klassifiziert wurden [6]. Mit Rome IV ergaben sich signifikant mehr Diagnosen einer funktionellen Dyspepsie (84,9 Prozent gegenüber 52,8 Prozent mit Rome III), doppelt so viele IBS-Diagnosen (69,8 Prozent gegenüber 34 Prozent) und eine Verdreifachung der FD/IBS-Überlappung (58,5 Prozent gegenüber 17,9 Prozent) [6]. Bei den Rome-IV-Untergruppen erfüllten 81,1 Prozent die Kriterien für PDS, 11,1 Prozent für EPS, 6,7 Prozent für beide und 1,1 Prozent für keine von beiden [6]. Die höhere diagnostische Häufigkeit mit Rome IV erklärt sich dadurch, dass die Kriterien erweitert wurden: Postprandiales Völlegefühl und frühes Sättigungsgefühl kamen als Symptomdomänen hinzu, und die Forderung nach dem Ausschluss einer organischen Erkrankung wurde durch eine mildere Formulierung ersetzt [2, 6].

In dem systematischen Review von Vernon-Roberts et al., der auf 20 Prävalenzstudien mit Rome IV beruht, gehörte die funktionelle Dyspepsie zu den drei häufigsten funktionellen gastrointestinalen Störungen bei Kindern über 4 Jahren [2]. Fünf Studien des Reviews unterteilten die funktionelle Dyspepsie in Untergruppen, wobei das PDS mit einem Unterschied von bis zu 6,8 Prozentpunkten häufiger war als das EPS [2]. Dieser Unterschied zwischen populationsbasierten Daten und klinischen Kohorten, in denen das EPS dominiert, könnte widerspiegeln, dass Kinder mit epigastrischen Schmerzen häufiger an die fachärztliche Versorgung überwiesen werden und eine Endoskopie erhalten [4].

Einschränkungen

Die Kriterien gelten für Kinder und Jugendliche von 4 bis 18 Jahren. Für Kinder unter 4 Jahren gibt es separate Rome-IV-Kriterien für Säuglinge und Kleinkinder, und die funktionelle Dyspepsie ist in dieser Altersgruppe nicht definiert.

Die Formulierung, dass die Symptome nach adäquater Abklärung nicht vollständig durch eine andere Erkrankung erklärt werden dürfen, lässt Raum für klinische Auslegung, was als adäquate Abklärung gilt. In der Schweizer Kohorte erhielten alle Patienten vor der Diagnosestellung eine Ösophagogastroduodenoskopie mit Biopsien, unauffällige Blutuntersuchungen und ein negatives Zöliakiescreening [4]. In anderen Gesundheitssystemen mit anderem Zugang zur fachärztlichen Versorgung kann das Abklärungsniveau variieren, was beeinflusst, welche Kinder tatsächlich die Diagnose erhalten.

Die Überlappung zwischen funktioneller Dyspepsie und Reizdarmsyndrom ist häufig. In der Kohorte von Edwards erfüllten 58,5 Prozent die Kriterien für beide Diagnosen nach Rome IV [6]. Dies erschwert die klinische Klassifikation und kann dazu führen, dass derselbe Patient je nach betonter Symptomdomäne unterschiedliche Diagnosen erhält.

PDS und EPS können beim selben Kind gleichzeitig vorliegen, und der Rechner unterscheidet die Untergruppen nicht. Die behandelnde Person sollte beachten, dass die Untergruppen eine unterschiedliche Pathophysiologie und möglicherweise ein unterschiedliches Ansprechen auf die Behandlung aufweisen können, auch wenn dies in der verfügbaren Literatur nicht gezeigt werden konnte [4].

Die Kriterien sind nicht als Screeninginstrument zum Ausschluss einer organischen Erkrankung gedacht. Alarmzeichen (Red Flags) wie unbeabsichtigter Gewichtsverlust, Dysphagie, wiederholtes Erbrechen oder blutiges Erbrechen sollten unabhängig davon, ob die Rome-IV-Kriterien der funktionellen Dyspepsie erfüllt sind, eine erweiterte Abklärung veranlassen [4].

Quellen

1. Hyams JS et al. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology 2016. PMID: 27144632
2. Vernon-Roberts A et al. Systematic Review of Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders (Rome IV Criteria). J Clin Med 2021. PMID: 34768604
3. Koppen IJ et al. The pediatric Rome IV criteria: what's new? Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2017. PMID: 28092724
4. Légeret C et al. Effectivity of treatment for children with functional dyspepsia. Sci Rep 2022. PMID: 35087113
5. Gordon M et al. ESPGHAN and NASPGHAN 2023 protocol for paediatric FAPD treatment guidelines (standard operating procedure). BMJ Paediatr Open 2023. PMID: 38128947
6. Edwards T et al. Classification of pediatric functional gastrointestinal disorders related to abdominal pain using Rome III vs. Rome IV criterions. BMC Gastroenterol 2018. PMID: 29549882