Rome-IV-Kriterien für die funktionelle Diarrhoe

Klinischer Hintergrund

Die Rome-IV-Kriterien für die funktionelle Diarrhö dienen einer einzigen Entscheidung: chronisch weichen oder wässrigen Stuhl ohne dominierende Schmerzen vom Reizdarmsyndrom mit Diarrhö als Leitsymptom (IBS-D) abzugrenzen. Die Trennlinie ist klinisch relevant, weil sich IBS-D und funktionelle Diarrhö in der Pathophysiologie und damit in der Behandlungsstrategie unterscheiden, auch wenn die Überlappung groß ist [2]. Ohne ein strukturiertes Kriterium wird die Abgrenzung subjektiv: Viele Patienten mit funktioneller Diarrhö berichten über ein gewisses Maß an Bauchschmerzen, und ohne einen definierten Schwellenwert dafür, wann Schmerzen „dominierend“ werden, bleibt der Patient in einer Grauzone, in der die Diagnose unsicher davon abhängt, wen der Patient aufsucht.

Die Kriterien sind außerdem so konstruiert, dass sie als symptombasierte Diagnose funktionieren, die gestellt werden kann, wenn vernünftige organische Ursachen einer chronischen Diarrhö ausgeschlossen wurden, statt eine umfassende Abklärung zum Ausschluss aller denkbaren Ursachen zu verlangen. Das macht sie zu einem Instrument für die hausärztliche und die ambulante fachärztliche Versorgung, nicht für das akute Management.

Berechnung nach Rome IV

Die Rome-IV-Kriterien für die funktionelle Diarrhö verlangen, dass alle drei Bedingungen erfüllt sind:

1. Weicher (breiiger) oder wässriger Stuhl bei ≥75 % der Stuhlgänge, beurteilt anhand der Bristol-Stuhlformen-Skala ohne Anwendung von Antidiarrhoika.
2. Stuhlgänge treten ohne dominierende Bauchschmerzen oder störenden Blähbauch auf. Bauchschmerzen können vorkommen, sollen aber nicht die dominierende Beschwerde sein.
3. Beginn vor ≥6 Monaten, mit erfüllten Kriterien in den letzten 3 Monaten.

Die Kriterien wurden 2016 im Rome-IV-Konsens zu den Darmerkrankungen (Bowel Disorders) veröffentlicht [1]. Sie sind eine Überarbeitung von Rome III, wobei eine normative Bevölkerungsuntersuchung in den USA die Grundlage für die Schwellenwerte der Symptomhäufigkeit bildete [3]. Die zentrale Änderung von Rome III zu Rome IV bestand darin, dass das Reizdarmsyndrom nun Bauchschmerzen im Durchschnitt an mindestens einem Tag pro Woche in den letzten drei Monaten verlangt und dass „Unbehagen“ als Kriterium gestrichen wurde, weil der Begriff zwischen den Sprachen schwer einheitlich zu übersetzen war [3]. Die Folge ist, dass Patienten mit weichem Stuhl, aber ohne Schmerzen, die die Schwelle für das Reizdarmsyndrom erreichen, nun stattdessen unter die funktionelle Diarrhö fallen, und die beiden Diagnosen schließen sich formal gegenseitig aus [1, 2].

Die praktische Anwendung beruht auf der eigenen Symptomschilderung der Patienten, üblicherweise über einen strukturierten, auf der Bristol-Stuhlformen-Skala basierenden Fragebogen, um den Anteil weicher Stühle zu quantifizieren [2].

Interpretation in der Praxis

Das Ergebnis ist binär: Entweder sind alle drei Kriterien erfüllt, und die Diagnose funktionelle Diarrhö kann gestellt werden, oder sie sind es nicht. Der Rechner liefert also keinen Risikoscore, sondern eine diagnostische Klassifikation.

Sind sämtliche Kriterien erfüllt, bedeutet die Diagnose, dass die weitere organische Abklärung individualisiert werden kann. Bei Patienten mit chronisch weichem Stuhl, die die Kriterien erfüllen und keine Alarmsymptome haben (Gewichtsverlust, Blut im Stuhl, Fieber, nächtliche Symptome, Anämie), kann ein symptomatischer Therapieversuch unternommen werden, ohne dass eine Koloskopie erforderlich ist, sofern Alter oder Risikoprofil diese nicht begründen [2].

Wird das Kriterium der fehlenden dominierenden Schmerzen nicht erfüllt, fällt der Patient aus der funktionellen Diarrhö heraus und sollte stattdessen gegen IBS-D beurteilt werden, das Bauchschmerzen im Durchschnitt an mindestens einem Tag pro Woche in den letzten drei Monaten verlangt [1, 3]. Ein Blähbauch kann bei funktioneller Diarrhö vorkommen, soll aber nicht dominieren; in der Praxis haben Studien gezeigt, dass ein Blähbauch bei Patienten mit funktioneller Diarrhö ebenso häufig und ebenso belastend ist wie bei Patienten mit IBS-D, weshalb die klinische Trennlinie bei den Bauchschmerzen und nicht beim Blähbauch gezogen wird [2].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Rome-IV-Kriterien sind konsensbasiert und nicht aus einer prospektiven Kohorte mit einem definierten Endpunkt abgeleitet und können daher nicht wie ein Vorhersagemodell gegen einen Goldstandard validiert werden. Ihre Leistungsfähigkeit lässt sich stattdessen anhand der diagnostischen Stabilität im Zeitverlauf und der Überlappung mit angrenzenden Diagnosen beurteilen.

In einer prospektiven Längsschnittstudie mit 1.372 Erwachsenen, die die Rome-IV-Kriterien für eine der fünf funktionellen Darmerkrankungen erfüllten, erfüllten 199 Personen (14,5 %) zu Studienbeginn die Kriterien für funktionelle Diarrhö [4]. Bei der 12-Monats-Nachuntersuchung behielten jedoch nur 35,5 % dieser Personen die Diagnose bei, was bedeutet, dass fast zwei Drittel in eine andere Kategorie gewechselt waren, meist zum Reizdarmsyndrom [4]. Dem stehen 70,6 % beim Reizdarmsyndrom gegenüber, die nach 12 Monaten bei derselben Diagnose blieben [4]. Die funktionelle Diarrhö war somit eine der am wenigsten stabilen Diagnosen der Kohorte. Gleichzeitig hatten Patienten mit Reizdarmsyndrom signifikant höhere Grade von Angst, Depression und somatoformen Symptomen als die übrigen funktionellen Darmerkrankungen, was dafür spricht, dass das Reizdarmsyndrom eine klinisch eigenständige Entität ist und nicht Teil eines Kontinuums [4].

In einer Vergleichsstudie an einer gastroenterologischen Tertiärversorgungsambulanz in den USA (Beth Israel Deaconess Medical Center, Oktober 2017 bis Juli 2018) wurden 97 Patienten identifiziert, die die Rome-IV-Kriterien für funktionelle Diarrhö (n=48) oder IBS-D (n=49) erfüllten [2]. Alle IBS-D-Patienten berichteten über Bauchschmerzen, verglichen mit 77,1 % der Patienten mit funktioneller Diarrhö, aber der Unterschied in der Schmerzintensität war graduell und nicht qualitativ [2]. Ein Blähbauch war in beiden Gruppen gleich häufig und gleich ausgeprägt [2]. Der Anteil der Patienten mit Angst (37,5 % vs. 34,7 %) und Depression (18,8 % vs. 22,5 %) unterschied sich zwischen den Gruppen nicht signifikant [2]. Die Autoren zogen den Schluss, dass die beiden Zustände wahrscheinlich ein Kontinuum und keine getrennten Diagnosen darstellen und dass der Hauptunterschied im Schweregrad der Schmerzen und im Belastungsgrad des Stuhldrangs liegt und nicht im Vorhandensein [2].

Ein systematischer Review mit Metaanalyse von 57 bevölkerungsbasierten Studien zeigte, dass die Prävalenz des Reizdarmsyndroms von 9,2 % mit Rome III auf 3,8 % mit Rome IV sank, was widerspiegelt, dass Rome IV restriktiver ist [5]. Die niedrigere Prävalenz wurde teilweise so gedeutet, dass die Rome-IV-Kriterien in Bevölkerungsstudien zu viele Personen ausschließen, doch die klinische Anwendung wird dadurch beeinflusst, dass einige Patienten, die früher als Reizdarmsyndrom klassifiziert wurden, nun stattdessen die Kriterien für die funktionelle Diarrhö erfüllen [5].

Einschränkungen

Diagnostische Instabilität. Die geringe Stabilität im Zeitverlauf, bei der nur etwa ein Drittel nach 12 Monaten bei der Diagnose bleibt, ist die deutlichste Einschränkung [4]. Das bedeutet, dass eine zu einem bestimmten Zeitpunkt gestellte Diagnose einer funktionellen Diarrhö nicht als dauerhaft angenommen werden kann. Der Patient sollte neu bewertet werden, wenn sich das Symptommuster ändert, insbesondere wenn Bauchschmerzen hinzukommen oder zunehmen, was einen Übergang zum Reizdarmsyndrom bedeuten kann.

Die Abgrenzung zum IBS-D ist graduell und nicht kategorisch. In der Vergleichsstudie berichteten über drei Viertel der Patienten mit funktioneller Diarrhö über Bauchschmerzen, allerdings mit geringerer Intensität als beim IBS-D [2]. Die praktische Auslegung dessen, was „dominierende“ Schmerzen sind, bleibt subjektiv und kann zwischen Untersuchern variieren. Das Kriterium eines fehlenden dominierenden Blähbauchs hat kaum diskriminierenden Wert, da ein Blähbauch in beiden Gruppen gleich häufig sind [2].

Organische Ursachen müssen ausgeschlossen werden. Die Kriterien gelten für die funktionelle Diarrhö, das heißt eine Diarrhö ohne identifizierbare organische Ursache. In der Vergleichsstudie wurden 19 von 118 Patienten wegen organischer Ursachen ausgeschlossen, davon 11 mit Zöliakie, 3 mit mikroskopischer Kolitis und 1 mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung [2]. Das unterstreicht, wie wichtig es ist, dass eine organische Erkrankung ausgeschlossen oder unwahrscheinlich ist, bevor die Rome-IV-Kriterien angewendet werden. Insbesondere die mikroskopische Kolitis und die Zöliakie können eine funktionelle Diarrhö imitieren und erfordern eine gezielte Abklärung.

Nicht anwendbar bei akuter Diarrhö. Die Anforderung eines Symptombeginns ≥6 Monate schließt akute und subakute Diarrhö aus, bei der infektiöse, medikamentöse und entzündliche Ursachen häufig sind und primär in Betracht gezogen werden müssen.

Rome IV als solches. Die restriktiveren Kriterien in Rome IV ergeben eine niedrigere Bevölkerungsprävalenz als Rome III, was zu der Diskussion geführt hat, ob sie für den epidemiologischen Gebrauch zu eng gefasst sind [5]. In der klinischen Arbeit ist dies weniger problematisch, beeinflusst aber den Vergleich mit älteren Studien.

Quellen

1. Mearin F, Lacy BE, Chang L et al. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1393-1407. PMID: 27144627
2. Singh P, Lee HN, Rangan V et al. Similarities in Clinical and Psychosocial Characteristics of Functional Diarrhea and Irritable Bowel Syndrome With Diarrhea. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;18(2):399-405.e1. PMID: 31442602
3. Schmulson MJ, Drossman DA. What Is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil 2017;23(2):151-163. PMID: 28274109
4. Goodoory VC, Houghton LA, Black CJ et al. Characteristics of, and natural history among, Individuals with Rome IV functional bowel disorders. Neurogastroenterol Motil 2022;34(5):e14268. PMID: 34532930
5. Oka P, Parr H, Barberio B et al. Global prevalence of irritable bowel syndrome according to Rome III or IV criteria: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020;5(10):908-917. PMID: 32702295