Rome-IV-Diagnosekriterien für den funktionellen Thoraxschmerz

Klinischer Hintergrund

Funktionelle Brustschmerzen sind ein diagnostischer Restposten unter den Patienten mit nicht-kardialem Brustschmerz (NCCP). Die Prävalenz des NCCP in erwachsenen Bevölkerungen wird auf 19-33 % geschätzt [2], und unter den Patienten, die zur ösophagealen Abklärung überwiesen werden, machen funktionelle Brustschmerzen etwa ein Drittel aus [2]. Bei den übrigen liegt in erster Linie eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) vor, in zweiter Linie ösophageale Motilitätsstörungen [2].

Die Rome-IV-Diagnosekriterien für funktionelle Brustschmerzen erfüllen zwei Funktionen: Sie grenzen eine Patientengruppe ab, deren Schmerzen nicht durch strukturelle, entzündliche oder motorische ösophageale Pathologie erklärt werden, und sie machen es zur ausdrücklichen Voraussetzung, dass solche Ursachen aktiv ausgeschlossen wurden, bevor die Diagnose gestellt wird. Das Instrument ist also eine Checkliste für den Diagnoseabschluss und keine Risikostratifizierung. Der Kern liegt nicht in einer Risikostufe, sondern in einer logischen Konjunktion: Alle fünf Kriterien müssen erfüllt sein.

Berechnung der Rome-IV-Diagnosekriterien

Die Kriterien bestehen aus fünf binären Bedingungen, die alle erfüllt sein müssen (Ja = 1), damit die Diagnose gestellt werden kann:

$$\text{FCP-Diagnose} = C_1 \land C_2 \land C_3 \land C_4 \land C_5$$

wobei:

• $C_1$ = Brustschmerz oder Unbehagen in der Mittellinie, nicht von brennender Qualität
• $C_2$ = kardiale Ursachen der Schmerzen wurden ausgeschlossen
• $C_3$ = gastroösophageale Refluxkrankheit wurde als Ursache ausgeschlossen
• $C_4$ = größere ösophageale Motilitätsstörungen und mukosabezogene Ösophaguserkrankungen (z. B. eosinophile Ösophagitis) wurden ausgeschlossen
• $C_5$ = Kriterien in den letzten 3 Monaten erfüllt, mit Symptombeginn $\geq$6 Monate vor der Diagnose

Die Diagnose ist nur bestätigt, wenn alle Variablen 1 sind. Fehlt ein Kriterium, ist die Diagnose nicht gestellt, und das Instrument lässt keinen Raum für eine Kategorie „wahrscheinlich“ oder „möglich“.

Die Kriterien wurden 2016 vom Komitee der Rome Foundation für funktionelle Ösophaguserkrankungen als Teil einer Übersicht über fünf funktionelle ösophageale Diagnosen veröffentlicht [1]. Anders als Rome III, das den Zustand als „funktionellen Brustschmerz mutmaßlich ösophagealen Ursprungs“ bezeichnete und nicht verlangte, dass eosinophile Ösophagitis, größere Motilitätsstörungen oder eine kardiale Ursache ausgeschlossen wurden, hat Rome IV diese Ausschlusskriterien eingeführt [2]. Die Anforderung an die Symptomhäufigkeit (mindestens eine Episode pro Woche) wurde aus einer normativen Umfrage unter 1.162 Erwachsenen in den USA ohne bekannte gastroösophageale Erkrankungen abgeleitet [2].

Die Ableitungsgrundlage ist konsensbasiert und nicht statistisch. Es gibt keine Kohorte, in der die Kriterien gegen einen diagnostischen Goldstandard kalibriert wurden. Das Komitee formulierte die Kriterien auf der Grundlage gesammelter klinischer Expertise und pathophysiologischen Verständnisses, wobei viszerale Hypersensitivität und Hypervigilanz als zentrale Mechanismen angenommen werden [1].

Interpretation in der Praxis

Da die Kriterien eine binäre Diagnose darstellen (erfüllt oder nicht), gibt es keine Risikostufen. Sind alle fünf Kriterien erfüllt, kann die Diagnose funktionelle Brustschmerzen gestellt und eine Behandlung mit Neuromodulatoren als erste Wahl erwogen werden [2,5].

Die diagnostische Stufenfolge, die zur Erfüllung der Kriterien erforderlich ist, ist selbst ein klinischer Prozess: zuerst die kardiale Abklärung, danach ein PPI-Therapieversuch, obere Endoskopie mit ösophagealen Biopsien, Refluxdiagnostik (vorzugsweise mit drahtloser pH-Kapsel über 96 Stunden ohne PPI) und schließlich die hochauflösende Ösophagusmanometrie [2]. Eine ineffektive ösophageale Motilität und eine fragmentierte Peristaltik schließen die Diagnose nicht aus, da sie nach Rome IV nicht als größere Motilitätsstörungen gelten [2].

In einer retrospektiven Studie an 102 Patienten, die die Rome-IV-Kriterien erfüllten (74 Frauen, mittleres Alter 49 Jahre), sprachen nach 3 Monaten 47 % auf Citalopram 20 mg und 56 % auf Amitriptylin 50 mg an, verglichen mit 11 % ohne Behandlung [3]. Eine Metaanalyse von drei randomisierten Studien fand, dass Neuromodulatoren die Brustschmerzen bei Patienten mit funktionellen Brustschmerzen um 52-71 % verringerten [5].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Rome-IV-Kriterien sind, wie andere Rome-Kriterien auch, kein statistisch abgeleitetes Instrument und haben daher keine herkömmlichen Maße der Diskrimination (C-Statistik, AUC) oder Kalibrierung. Eine externe Validierung gegen einen unabhängigen diagnostischen Endpunkt liegt nicht vor.

Die Studie, die einer populationsbezogenen Prävalenzschätzung am nächsten kommt, ist die von Josefsson et al., die in einer bevölkerungsbasierten Umfrage unter 5.177 Erwachsenen in den USA, Großbritannien und Kanada eine Symptomprävalenz von 5,2 % für Brustschmerzen und von 17,0 % für mindestens ein ösophageales Symptom fand [4]. Diese Zahlen spiegeln jedoch Symptome wider und nicht die vollständig diagnostizierten funktionellen Brustschmerzen, und sie berücksichtigen die Ausschlusskriterien von Rome IV nicht.

In klinischen Kohorten sind funktionelle Brustschmerzen nach der GERD die zweithäufigste Ursache des ösophagealen NCCP und machen etwa ein Drittel der Patienten aus [2]. Von den Patienten mit NCCP haben 50-60 % eine GERD und 15-18 % eine ösophageale Motilitätsstörung [2]. In der Manometrie zeigen bis zu 70 % der NCCP-Patienten eine normale ösophageale Funktion [2], was die Auffassung stützt, dass funktionelle Brustschmerzen in der Praxis eine Diagnose sind, die nach normalen Befunden in einer Reihe von Untersuchungen gestellt wird.

Einschränkungen

Die Kriterien gelten nicht für Patienten mit bestehender kardialer Erkrankung, die die Symptome erklären kann, und ebenso nicht für Patienten mit nachgewiesener GERD, eosinophiler Ösophagitis oder einer größeren ösophagealen Motilitätsstörung. Die Diagnose zu stellen, ohne diese Zustände vollständig ausgeschlossen zu haben, ist die häufigste Fehlanwendung des Rechners.

Die Anforderung eines Symptombeginns mindestens 6 Monate vor der Diagnose wurde in Rome IV für alle funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen eingeführt und kann in der klinischen Praxis restriktiv sein [2]. Ein Patient, der offensichtlich funktionelle Brustschmerzen hat, aber 4 Monate nach Symptombeginn ärztliche Hilfe suchte, erfüllt $C_5$ formal nicht, obwohl eine Wartezeit von 6 Monaten die diagnostische Sicherheit kaum verbessert.

Brennender Schmerzcharakter spricht eher für funktionelles Sodbrennen als für funktionelle Brustschmerzen und ist ein ausdrückliches Ausschlusskriterium ($C_1$). Der diagnostische Grenzwert zwischen „brennend“ und „nicht brennend“ ist jedoch subjektiv und kann zwischen Untersuchern variieren, insbesondere bei Patienten mit gemischten Schmerzmustern.

Die Diagnose hängt außerdem von einer vollständigen ösophagealen Abklärung ab, die nicht alle Patienten durchlaufen. Bei Patienten, bei denen keine Refluxdiagnostik oder Manometrie durchgeführt wurde, können die Kriterien formal nicht erfüllt werden, unabhängig davon, wie stark der klinische Verdacht ist. Das setzt der Nützlichkeit des Instruments in Einrichtungen ohne Zugang zu hochauflösender Manometrie oder drahtloser pH-Messung eine praktische Grenze.

Quellen

1. Aziz Q et al. Functional Esophageal Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1368-1379. PMID: 27144625
2. Fass R, Shibli F, Tawil J. Diagnosis and Management of Functional Chest Pain in the Rome IV Era. J Neurogastroenterol Motil 2019;25(4):487-498. PMID: 31587539
3. Voulgaris T et al. Efficacy of citalopram or amitriptyline versus no treatment in patients with functional chest pain. Ann Gastroenterol 2023;36(1):42-47. PMID: 36593804
4. Josefsson A et al. Oesophageal symptoms are common and associated with other functional gastrointestinal disorders (FGIDs) in an English-speaking Western population. United European Gastroenterol J 2018;6(10):1461-1469. PMID: 30574316
5. Yeh JH et al. Central neuromodulators for patients with functional esophageal disorders: A systematic review and meta-analysis. Dig Liver Dis 2024;56(10):1675-1682. PMID: 38851975