Rome-IV-Kriterien für das funktionelle Sodbrennen

Klinischer Hintergrund

Das funktionelle Sodbrennen ist eine der funktionellen ösophagealen Diagnosen in Rome IV und erfüllt eine spezifische Funktion: Patientinnen und Patienten, deren Sodbrennen nicht auf gastroösophagealem Reflux beruht, von jenen abzugrenzen, deren Symptome einen refluxbedingten Mechanismus haben. Die Entscheidung ist klinisch wichtig, weil sich die Behandlung grundlegend unterscheidet. Patientinnen und Patienten mit Refluxkrankheit, einschließlich der nicht-erosiven Variante und der Refluxhypersensitivität, können von Säurehemmung oder Antireflux-Chirurgie profitieren, während das funktionelle Sodbrennen in erster Linie mit Neuromodulatoren und verhaltensorientierten Maßnahmen behandelt wird [2,3].

Die Herausforderung besteht darin, dass der Ausschluss einer Refluxkrankheit objektive physiologische Untersuchungen erfordert und nicht allein die klinische Beurteilung oder das Ausbleiben eines Ansprechens auf säurehemmende Behandlung. Die Rome-IV-Kriterien operationalisieren diese Anforderung und legen ausdrücklich fest, welche Bedingungen erfüllt sein müssen, damit die Diagnose gestellt werden kann [1,2].

Berechnung der Rome-IV-Kriterien für das funktionelle Sodbrennen

Anders als ein punktebasiertes Risikostratifizierungsinstrument sind die Rome-IV-Kriterien für das funktionelle Sodbrennen ein konsensbasiertes diagnostisches Protokoll, bei dem alle fünf Bedingungen gleichzeitig erfüllt sein müssen. Der Kalkulator rechnet daher nach:

$$\text{Diagnose} = \begin{cases} \text{Funktionelles Sodbrennen bestätigt} & \text{falls alle 5 Kriterien} = 1 \ \text{Kriterien nicht erfüllt} & \text{sonst} \end{cases}$$

Die fünf Kriterien sind:

1. Brennendes retrosternales Unbehagen oder Schmerzen (Ja/Nein)
2. Keine Symptomlinderung trotz optimaler säurehemmender Behandlung (PPI) (Ja/Nein)
3. Keine Belege dafür, dass GERD oder eosinophile Ösophagitis das Symptom verursacht (Ja/Nein)
4. Keine größere ösophageale Motilitätsstörung (Ja/Nein), definiert als Fehlen von Achalasie, Obstruktion des Abflusses am gastroösophagealen Übergang (EGJ), diffusem Ösophagusspasmus, Jackhammer-Ösophagus oder fehlender Peristaltik
5. Kriterien in den letzten 3 Monaten erfüllt, mit Symptombeginn mindestens 6 Monate vor der Diagnose und einem Auftreten mindestens zweimal pro Woche (Ja/Nein)

Die Kriterien wurden 2016 als Teil des Rome-IV-Kompendiums veröffentlicht, das Rome III aus dem Jahr 2006 aktualisierte [1]. Das Rome-IV-Komitee bestand aus internationalen Experten der Neurogastroenterologie und definierte funktionelle gastrointestinale Erkrankungen als Störungen der Darm-Hirn-Interaktion. Für die ösophagealen Diagnosen bestand die größte Änderung darin, dass die Refluxhypersensitivität (früher hypersensitiver Ösophagus genannt) aus dem GERD-Spektrum herausgenommen und den funktionellen ösophagealen Diagnosen zugeordnet wurde, jedoch als eigenständige Entität neben dem funktionellen Sodbrennen [3,4]. Die Trennlinie zwischen beiden ist entscheidend: Bei der Refluxhypersensitivität liegt trotz normaler Säureexposition eine positive Symptom-Reflux-Assoziation vor, während das funktionelle Sodbrennen voraussetzt, dass keine solche Assoziation besteht [3,4].

Interpretation in der Praxis

Da die Kriterien binär sind (alle oder keines), gibt es bei der Interpretation nur zwei Möglichkeiten:

Eine Patientin oder ein Patient, die oder der die Kriterien 1 und 2, aber nicht Kriterium 3 erfüllt, hat kein funktionelles Sodbrennen, und der Bedarf an weiterer Abklärung bleibt bestehen. Gerade in dieser Situation können ergänzende Impedanz-pH-Parameter wie mean nocturnal baseline impedance (MNBI) und der post-reflux swallow-induced peristaltic wave (PSPW)-Index helfen, die Refluxhypersensitivität vom funktionellen Sodbrennen abzugrenzen [4].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Rome-IV-Kriterien beruhen auf einem Konsens und wurden nicht aus einer spezifischen Kohorte mit herkömmlicher statistischer Validierung abgeleitet. Für die Kriterien als Ganzes gibt es weder eine C-Statistik noch eine Kalibrierungsanalyse, da sie eine Definition und kein Vorhersagemodell darstellen. Ihre Leistungsfähigkeit muss daher indirekt beurteilt werden, anhand von Studien, die vergleichen, wie gut sie das funktionelle Sodbrennen von der Refluxhypersensitivität und der nicht-erosiven Refluxkrankheit trennen.

Die kritische Prüfung von Rome IV hat sich auf zwei Bereiche konzentriert. Erstens gelten die Kriterien zum Ausschluss von GERD als zu restriktiv, da sie sich in der Praxis auf die Säureexpositionszeit (acid exposure time, AET) als einziges Refluxmaß stützen und Impedanz-pH-Parameter wie MNBI und PSPW-Index nicht systematisch einbeziehen [4]. Frazzoni et al. zeigten in einer multizentrischen Studie, dass die kombinierte Bewertung von PSPW-Index und MNBI die Refluxhypersensitivität vom funktionellen Sodbrennen mit einer AUC von 0,957 trennte, was darauf hindeutet, dass die konventionellen Rome-IV-Kriterien einen Teil der Patientinnen und Patienten mit Refluxhypersensitivität als funktionelles Sodbrennen fehlklassifizieren können [4].

Zweitens wurde das Kriterium des ausbleibenden Symptomansprechens auf PPI infrage gestellt. Das Rome-IV-Komitee vertrat die Auffassung, dass ein ausbleibendes PPI-Ansprechen einen hohen negativen prädiktiven Wert für GERD hat, aber Frazzoni et al. weisen darauf hin, dass das PPI-Ansprechen ein unzuverlässiger Marker ist: Patientinnen und Patienten mit Refluxhypersensitivität können trotz refluxvermittelter Symptome kein PPI-Ansprechen zeigen, insbesondere wenn die Symptome durch schwach saure Refluxepisoden ausgelöst werden, die von PPI nicht beeinflusst werden [4].

Epidemiologisch macht das funktionelle Sodbrennen einen erheblichen Anteil der Patientinnen und Patienten mit PPI-refraktärem Sodbrennen aus. In Studien mit Impedanz-pH-Messung bei PPI-Nonrespondern wird die Prävalenz des funktionellen Sodbrennens auf etwa 20 bis 30 % der endoskopienegativen Patientinnen und Patienten geschätzt, während die Refluxhypersensitivität einen ähnlichen oder etwas größeren Anteil ausmacht [3]. Beide Zustände überlappen häufig mit anderen funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen, insbesondere dem Reizdarmsyndrom und der funktionellen Dyspepsie, und sind mit psychiatrischer Komorbidität verbunden [2,3].

Einschränkungen

Die Rome-IV-Kriterien für das funktionelle Sodbrennen gelten nicht für Patientinnen und Patienten mit erosiver Ösophagitis (Los-Angeles-Klassifikation Grad B oder höher), Barrett-Ösophagus oder anderer struktureller ösophagealer Erkrankung. Sie gelten ebenfalls nicht für Kinder, bei denen stattdessen die pädiatrischen Rome-IV-Kriterien verwendet werden.

Die wichtigsten Fallstricke in der klinischen Anwendung sind:

Sich auf ein ausbleibendes PPI-Ansprechen als alleinigen Ausschluss von GERD zu verlassen. Der Kalkulator verlangt den objektiven Ausschluss durch eine normale Endoskopie mit Biopsien und eine normale pH- oder Impedanz-pH-Messung mit negativer Symptom-Reflux-Assoziation. Ein ausbleibendes PPI-Ansprechen allein hat einen geringen prädiktiven Wert, um das funktionelle Sodbrennen von der Refluxhypersensitivität oder der nicht-erosiven Refluxkrankheit abzugrenzen [2,4].

Keine Impedanz-pH-Messung zu verwenden. Die konventionelle pH-Messung ohne Impedanz übersieht schwach saure und nicht saure Refluxepisoden, wodurch eine Refluxhypersensitivität als funktionelles Sodbrennen fehlklassifiziert werden kann. Die Impedanz-pH-Messung erhöht die diagnostische Sicherheit, besonders wenn die AET grenzwertig ist (zwischen 4 und 6 %) [3,4].

Die eosinophile Ösophagitis zu übersehen. Rome IV verlangt ausdrücklich den Ausschluss einer eosinophilen Ösophagitis, was ösophageale Biopsien voraussetzt. Eine Endoskopie ohne Biopsien genügt nicht, da eine eosinophile Ösophagitis bei normalem Aussehen der Schleimhaut vorliegen kann [2,3].

Motilitätsstörungen nicht auszuschließen. Eine hochauflösende Manometrie ist erforderlich, um Achalasie, Obstruktion des Abflusses am gastroösophagealen Übergang (EGJ), diffusen Ösophagusspasmus, Jackhammer-Ösophagus und fehlende Peristaltik auszuschließen. Bis zu 75 % der Patientinnen und Patienten mit Achalasie können sich mit Sodbrennen oder Brustschmerzen vorstellen, weshalb der Ausschluss klinisch relevant ist [3].

Die Diagnose nicht neu zu bewerten. Funktionelle ösophageale Diagnosen sind nicht statisch. Das Symptomprofil kann sich im Zeitverlauf ändern, und eine Patientin oder ein Patient, die oder der anfangs die Kriterien für das funktionelle Sodbrennen erfüllt, kann später eine objektivierbare Refluxkrankheit entwickeln.

Quellen

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV, Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology 2016. PMID: 27144617
2. Yamasaki T, O'Neil J, Fass R. Update on Functional Heartburn. Gastroenterol Hepatol 2017. PMID: 29339948
3. Sawada A, Sifrim D, Fujiwara Y. Esophageal Reflux Hypersensitivity: A Comprehensive Review. Gut Liver 2023. PMID: 36588526
4. Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N et al. Critical appraisal of Rome IV criteria: hypersensitive esophagus does belong to gastroesophageal reflux disease spectrum. Ann Gastroenterol 2018. PMID: 29333061